A`dan Z`ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www
advertisement
A’dan Z’ye İlaç Rehberi Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik Ahmet Emre AZAKLI | www.aeazakli.com 2013 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Başlarken … Değerli meslektaşım ; Şüphesiz ki uygulamalarımızın büyük bölümü farmakolojik bilgi birikimine dayanıyor. Bu birikimi rutin temeller üzerine oturtmak yerine, klinik durumu ve bu durumun ihtiyaçlarını göz önüne alarak sahip olunan bilgiler dahilinde tedavileri şekillendirmek gerekiyor. Elinizdeki rehberin hazırlanma amacı da klinik ortamda en sık muhattap olduğumuz ilaçlar hakkında temel bilgileri birarada sunmak, bu bilgilerin klinik uygulamadaki işlevselliğine de bu yolla ayna olarak yeni bir bakış açısı kazandırabilmektir. ‘Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan santsal güçtür.’ Gücünüzün her daim artması dileklerimle ! Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Teknikeri 1 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 TANITIM A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi’nde öncelikle en sık karşılaşıp uygulamalarımıza dahil ettiğimiz ilaçların etken madde ve ticari isimlerini birarada bulunduran tablo ile karşılacaksınız. Bu tablo, daha önceden aşina olunan bir ilaçla farklı bir isim altında karşılaştığınızda ya da ilaçları etken maddesiyle anarak anlatım oluşturan kaynaklardan yararlanırken faydanıza olacaktır. Tablonun devamında klinik uygulamalarda kullandığımız ilaçları alfabetik sırayla ve daima aklımıza gelen ilk ismiyle anarak açıklamaya çalışacağız. Bu rehberin farkı, olabildiğince anlaşılması zor tıbbi terimlerle donatılmış katı bilgilerden ziyade; daha anlaşılır, daha özet, bilgiye ulaşımı kolaylaştıran bir anlatıma sahip olmasıdır. İlaçlarla ilgili temel bilgilerin yanısıra, klinik uygulamaları kaliteli hale getirecek kaynak kitaplarda yer almayan önerilerle de karşılaşacaksınız. 2 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Etken Madde Ticari İsim Buscopan Butopan Geralgine Novalgine Perfalgan Ventolin Combivent Rapifen Amidovin Cordalin Cordarone Aminocardol Carena Filinsel Tracrium Dematrac Nimbex Dantrolen Onadron Deksamet Dekort Diazem Digoxin Diltizem Avil Benison Dikloron Dobutrex Dobutabag Dobuject Dobcard Dopamin Efedrin Adrenalin Brevibloc Asetaminofen (Parasetamol) Albuterol (Salbutamol) Alfentanil Amiodaron Aminofilin Atrakuryum Dantrolen Dekzametazon Diazepam Digoksin Diltizem Difenhidramin Diclofenac Dobutamin Dopamin Efedrin Epinefrin Esmolol 3 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Etomidate Hypnomidate Neotab Famodin Fentanyl Epanutin Anexate Lasix Desal Furomid Urever Perlinganit Nevparin Kalsiyum Ketamin Aritmal Magnezyum Prednol Metpamid Primperan Dormicum Mivacron Morfin Naloksan Neostigmine Nitroderm Nipruss Steradin Zofer Zofran Pavulon Aldolan Dolantin Potasyum Klorür Rytmonorm Protamin Propofol Etomidate Famotidin Fentanil Fenitoin Flumazenil Furosemid Gliserol Trinitrat Heparin Kalsiyum Ketamin Lidocaine Magnezyum Metilprednizolon Metoklopramid Midazolam Mivakuryum Morfin Naloksan Neostigmine Nitrogliserin Nitroprussid Noradrenalin/Norepinefrin Ondansetron Pankuronyum Petidin Potasyum Klorür Propafenon Protamin Propofol 4 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Ranitidin Remifentanyl Rokuronyum Sodyum Bikarbonat Suksinilkolin Tiyopental Tramadol Ulcuran Ultiva Esmeron Sodyum Bikarbonat Lytshenon Penthotal Contramal Norcuron Blok-L Vekuronyum 5 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Açıklanacak İlaçlar Adrenalin ................................................................................................................................................. 8 Aldolan-Dolantin(Petidin, Meperidin) ..................................................................................................... 9 Aminocardol-Carena (Aminofilin, Teofilin)............................................................................................ 10 Anexate (Flumazenil) ............................................................................................................................. 10 Aritmal (Lidocaine) ................................................................................................................................ 10 Arveles (Dexketoprofen Trometamol) .................................................................................................. 11 Atropin................................................................................................................................................... 11 Avil-Benison (Feniramin-Difenhidramin) ............................................................................................... 12 Brevibloc (Esmolol) ................................................................................................................................ 12 Buscopan-Butopan-Spazmol ( Parasetamol+Hyoscine) ........................................................................ 13 Contramal-Ultramex (Tramadol) ........................................................................................................... 14 Cordarone-Cordaline (Amiodaron)........................................................................................................ 14 Dantrolen............................................................................................................................................... 14 Dekort-Deksamet-Onadron (Deksametazon)........................................................................................ 15 Dematrac-Tracrium (Atrakuryum)......................................................................................................... 15 Desal-Lasix (Furosemid)......................................................................................................................... 16 Diazem-Diapam ..................................................................................................................................... 16 Digoxin ................................................................................................................................................... 17 Diclomec-Dikloron (Diklofenak) ............................................................................................................ 17 Diltizem-Dilticard (Diltiazem) ................................................................................................................ 18 Dobutamin............................................................................................................................................. 18 Dopamin ................................................................................................................................................ 18 Dormicum (Midazolam)......................................................................................................................... 19 Dramamine (Dimenhidrinat) ................................................................................................................. 19 Efedrin ................................................................................................................................................... 19 Epanutin (Fenitoin) ................................................................................................................................ 20 Esmeron (Rokuronyum) ........................................................................................................................ 20 Etomidate-Hypnomidate ....................................................................................................................... 20 Fentanyl ................................................................................................................................................. 21 Geralgine-Novalgine .............................................................................................................................. 21 Ketamin ................................................................................................................................................. 21 Lysthenon (Süksinilkolin) ....................................................................................................................... 22 Magnezyum ........................................................................................................................................... 23 6 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Metpamid-Primperan (Metoklopramid) ............................................................................................... 23 Mivacron (Mivakuryum) ........................................................................................................................ 23 Morfin .................................................................................................................................................... 24 Naloksan ................................................................................................................................................ 24 Neostigmine .......................................................................................................................................... 24 Nimbex (Sisatrakuryum) ........................................................................................................................ 25 Nipruss (Sodyum Nitroprussid) ............................................................................................................. 25 Nitroderm-Nitronal (Nitrogliserin) ........................................................................................................ 25 Norcuron- Blok L (Vekuronyum)............................................................................................................ 26 Pavulon (Pankuronyum) ........................................................................................................................ 26 Penthotal (Tiyopental)........................................................................................................................... 26 Perlinganit (Gliserol Trinitrat) ................................................................................................................ 27 Prednol (Prednisolon)............................................................................................................................ 27 Propofol ................................................................................................................................................. 27 Protamine .............................................................................................................................................. 28 Rapifen (Alfentanyl)............................................................................................................................... 28 Sodyum Bikarbonat ............................................................................................................................... 28 Ulcuran-Ranitab (Ranitidin) ................................................................................................................... 29 Ultiva (Remifentanyl)............................................................................................................................. 29 Zofer-Zofran (Ondansetron) .................................................................................................................. 29 7 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Adrenalin Adrenalin, vücudun gerilim anında hareket geçen sempatik sinir sistemini taklit eder. Yani sempatomimetik etkilidir. Bu etkiler şöyle sınıflandırılır: Beta-1 Sempatik Etki: Kalbin kasılma gücünün ve atım sayısının artırılması, dolayısıyla kalp debisinin artırılması. Beta-2 Sempatik Etki: Bronşiyal dilatasyon oluşturması. Alfa Sempatik Etki: Periferik vazokonstrüksiyon oluşturması. Bu üç etki incelendiğinde, klinik yararlanımlardan şöyle bahsedebiliriz : 1. Adrenalin uyguladığımız arrest hastalarda, özellikle asistol durumunda elektriksel aktivitenin düzenlenmesine beta-1 sempatik etki ile katkı sağlayacaktır. Yani myokardın kasılmasını artırarak, bir elektriksel aktivite meydana getirmeye çalışacaktır. 2. Anaflaktik reaksiyon gelişen bir hastada, yüksek ihtimalle şiddetli bronkospazmlar görünür. Bu durumda, adrenalinin beta-2 sempatik etkisi bu spazmı bronşiyal dilatasyon yardımıyla çözme noktasında imdadımıza yetişecektir. 3. Adrenalinin vazokonstüksiyon oluşturan alfa sempatik etkisi, özellikle vital organlarda kanın dolaşımının hızlanmasını sağlayacaktır. Bu da organların korunmasını kolaylaştıracaktır. Dolayısıyla kalp durmalarında, ağır anaflaktik reaksiyonlarda, kontrol altına alamadığımız pulmoner (yani akciğerle ilgili) komplikasyonlarda adrenalin uygulayabilmemiz söz konusu olacaktır. Ancak gerekliliğini çok iyi tayin etmek gerekir, çünkü çok keskin etkili ve tehlikeli bir ilaçtır. Adrenalin’in çeşitli formları vardır. Bunlar 0,25 mg/1 ml , 0,5 mg/1 ml ya da 1 mg/1 ml şeklindedir. Adrenalin’in cc’sinde 1 mg olan formu ( 1 mg/1 ml) 1:1000’lik adrenalin olarak isimlendirilir. Aynı mantıkla devam edersek, cc’de 0,5 mg olan form 1:2000’lik olur. Cc’de 0,25 mg olan form ise 1:4000’lik olur. Genelde kaynaklarda bu hesaplama doğrultusunda doz önerimleri yapılır ve 1:10000’lik adrenaline göre dozlar belirlenir. 1:10000’lik adrenalin elde etmek için; (0,1 mg/cc) 1 mg/1 ml olan form = 9 cc SF ile 10’a tamamlanır. 0,5 mg / 1 ml olan form = 4 cc SF ile 5’e tamamlanır. 0,25 mg / 1 ml olan form = 1,5 cc SF ile 2,5’a tamamlanır. Yani özetle amacımız cc’sinde 0,1 mg bulunan adrenalin oluşturmaktır. Bu sayede de doz hesaplarını daha kolay yapmak mümkün olacaktır. 8 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Erişkin hastalarda arrest durumlarında 3-5 dakikalık aralıklarla 1’er mg’lık IV uygulamalar yapılabilir. Şayet hastada anaflaktik bir reaksiyon durumu ya da akut bir pulmoner sıkıntı varsa intramuskuler yolla 0,2-0,5 mg aralığında adrenalin uygulamak mümkündür. Bir defada uygulanan doz 1 mg’ı asla geçmemelidir. Ayrıca da subkutan uygulamalar, bu tip olgularda terkedilmiştir. Sebep olarak da, reaksiyon durumlarında meydana gelen emilim bozuklukları gösterilmiştir. Çocuklarda ise uygulamada doz hesabına daha ciddi yaklaşmak gerekir. Bolus adrenalin dozu çocuklarda 0,01 mg/kg olarak belirtilmektedir. Aldolan-Dolantin(Petidin, Meperidin) Aldolan(Dolantin), tüm operatif dönemlerde narkotik analjezik etkisinden yararlanılan bir ajandır. Özellikle hipovolemi düzeyinin yüksek olduğu hastalarda, hipotansiyonu alevlendirmesi beklenen bir etkidir. Hipotansif etkisini, meydana getirdiği periferik vazodilatasyon açıklamaktadır. Uyanık hastalarda uygulandığında, doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapma ihtimali de mevcuttur. Narkotik analjeziklerin uygulandığı hastalarda mutlaka destek amaçlı antiemetik ( bulantıyı önleyecek ) ajanların da verilmesi tavsiye edilir. Bu kural Dolantin için de geçerlidir. Aldolan erişkin ya da çocuk hastalarda kilogram başına IM 0,5-1 mg ; IV olarak da 0,2-0,5 mg uygulanabilir. Herhangi bir kontrendikasyon yoksa, ek bir parasetamol ya da nonsteroid antiinflamatuar ajanla çok kaliteli bir postoperatif analjezi desteği sağlanmış olacaktır. Aldolan, histamin salınımına sebep olduğundan anaflaktik reaksiyonları beraberinde getirebilir. Böyle bir durumda tedaviye antihistaminik ajanların eklenmesi, durumu çözecektir. Uyanık opere edilen hastalarda ya da postoperatif dönemde meydana gelen titremelerde minik dozlarda IV Dolantin (20-25 mg) titremeyi ortadan kaldırmaktadır. Özellikle hipoksiden korunması gereken hastalarda, iyi bir alternatiftir. Uygulanmaması gereken hasta grubu, hipovolemik ve kardiyak rezervi sınırlı olan hastalardır. Bunun dışında sakınılmasını gerektiren ciddi bir klinik duruma geniş kaynaklarda yer verilmemektedir. Büyük dozlarda hipotansiyon ve taşikardi yapması nedeniyle, Aldolan anestezi sağlamakta kullanılamaz. 9 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Aminocardol-Carena (Aminofilin, Teofilin) Aminocardol bronşların genişlemesini sağlayarak, solunum sisteminde ciddi rahatlama sağlar. (Bronkodilatördür.) Özellikle bronkospazm durumlarında ya da pulmoner sorunu olan hastaların oluşabilecek komplikasyonlara karşı korunması amaçlı profilaktik (sorun oluşmadan) tedavisi amaçlı tercih edilir. Direk olarak bir anda damardan verilmesi tehlikeli komplikasyonları beraberinde getirebileceğinden, infüzyon şeklinde verilmesi tercih edilir. 1 ampulü toplamda 240 mg’dır. Ortalama 5-6 mg/kg dozla uygulanır. En çok, meydana getirebileceği kardiyak yan etkilerden endişe edilir. Mutlaka monitorize hastalarda uygulanması önerilir. Uygulama sonrası hipotansiyon, baş ağrısı, konvülsiyon, hiperventilasyon, susuzluk hissi oluşabilecek bulgulardır. Anexate (Flumazenil) Anexate, bir benzodiazepin antagonisti olarak tanımlanır. Dormicum’un etkisini sonlandırma amaçlı tercih ederiz. Klinik uygulamalarda Çok yavaş ve sulandırılarak uygulanması gereken bir ajandır. Doz ihtiyacına, yapılacak titrasyonlara hastanın yanıtı değerlendirilerek karar verilir. Genelde 0,5 mg/5 ml formundaki ampuller mevcuttur. İlacın her cc’sinde bulunan 0,1 mg dozaj 15’er saniyelik dilimlerde uygulanır. Her uygulama sonrası hastanın yanıtı değerlendirilir. Ortalama olarak 0,3-0,6 mg’lık dozlar yeterli olur. Anexate için maksimum belirtilen total doz 0,01 mg/kg’dır. Uygulama hızlı gerçekleştirilirse derin bradikardi oluşma tehlikesi vardır. Ayrıca çekilme reaksiyonları ve şiddetli anksiyete görülebilir. Yüzde kızarma, bulantı ve çarpıntı hissi de yine beklenen oluşabilecek yan etkilerdendir. Semptomatik şekilde tedavi edilmeye çalışılabilir. Aritmal (Lidocaine) Aritmal, antiaritmik olarak kullanılan bir ajandır. Ayrıca içeriğindeki lidocaine’in lokal anestezik etkisinden de yararlanılır. Klinik anestezi uygulamalarında, özellikle iv enjeksiyonu ağrılı olan ilaçların öncesinde ya da beraberinde uygulanması büyük faydalar getirmektedir. Bu amaçla kullanımında %2’lik (20 mg/cc) formundan 1-2 cc’lik miktar yeterli olmaktadır. 10 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Endikasyon dahilindeki aritmilerde başlangıç dozu 1 mg/kg iken, infüzyon dozu 20-50 mcgr/kg/dk’dır. Aritmal’in diğer bir kullanım alanı, özellikle uyanık ekstübasyon döneminde IV olarak uygulandığında havayolu irritasyonunu azaltması ve tüpün tolerasyonunu sağlamasıdır. Hasta yeterli anestezi derinliğindeyken tüpün içerisine de 20-30 mg lidocaine uygulanması, oluşabilecek havayolu irritasyonlarını önleyebilmektedir. Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında, özellikle havayolunu ilgilendiren işlemlerde (endoskopi vb.) kilogram başına 0,5-1 mg uygulanan aritmal, gerekli rahatlığı sağlamada narkotik analjezik ve sedatiflere destek verecektir. %2’lik ampul cc’de 20 mg lidocaine bulundururken, %10’luk ampul ise cc’de 100 mg lidocaine bulundurur. Karışıklık oluşması mutlaka önlenmelidir. Ön tedavi yapılmadığı takdirde Aritmal uygulaması sonrası derin bradikardi oluşabilir. Aritmalin kontrendike (kullanılmaması gereken) olduğu durumlar; sinoatriyal, atrioventriküler ve intraventriküler bloklardır. Dar QRS’lerde aritmal uygulamak kontrendikedir. Arveles (Dexketoprofen Trometamol) Nonsteroid antiinflamatuar gruptaki analjezik ilaçlardan biridir. Özellikle intraoperatif süreçte idame sıvısıyla birlikte gönderildiğinde, tedaviye narkotik analjeziklerin de dahil edilmesi sonucunda hastanın son derece ağrısız uyanmasını sağlayabilen değerli bir ajandır. Arveles totalde 50 mg olan 2 ml’lik bir ilaçtır. Erişkin bir hastada tek uygulamada tüm ilaç IV-infüzyon şeklinde ya da IM verilebilir. Hasta çok yaşlıysa doz kiloya göre düşürülebilir. Bulantıyı, kusmayı, baş dönmesini, anksiyeteyi tetikleyebilme ihtimali zayıf da olsa vardır. Özellikle mide rahatsızlıkları olan bir hastada uygulanması sakıncalıdır, bu hastalarda diğer alternatif analjezikler düşünülmelidir. Kardiyak, renal ve hepatik sorunları olan olgularda da kontrendikedir. Antikoagülan tedavi gören hastalarda da olabildiğince uygulamaktan kaçınmak gerekir. Atropin Antikolinerjik ve spazmolitik etkili bir ilaçtır. Vagal etkinliğin arttığı durumlarda oluşan bradikardiyi giderir. Ayrıca yüksek orandaki sekresyonların azaltılmasına, solunum yollarının rahatlamasına yardımcı olur. Atropin’in kilo başına uygun dozu 0,01-0,02 mg/kg’dır. Erişkin bir insana 0,5 mg taban dozun altında uygulandığında, kendi başına bradikardi yapma özelliği vardır. Erişkin uygulamalarda tek uygulamada minimal doz 0,5 mg olmalıdır. Çocuklarda ise IV 0,01 11 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 mg/kg, IM 0,02 mg/kg olarak önerilmektedir. Etki süresi IV uygulandığında 20-30 dakikadır. Atropin, ateşli hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır. Atropin’in çeşitli formları bulunsa da, 0,5 mg’lık ampul SF ile 5 ml’e tamamlandığında cc’de 0,1 mg bulunan etkin bir pediatrik form elde edilebilir. Böylece doz kontrolü daha rahat sağlanacaktır. Avil-Benison (Feniramin-Difenhidramin) Avil, bir antihistaminiktir. Histaminin vücutta yüksek düzeyde salınımı, alerjik tabloların oluşmasına sebep olur. Bu durumu tedavi etmenin yolu da antihistaminik ajanlardan geçer. Anestezi uygulamalarında gerek ilaçların alerjik etkilerini, gerek de oluşacak öksürük, hapşırma gibi durumların alerjik kökenli olanlarını Avil ile çözmek mümkündür. Avil’in uyku hali yapıcı etkisi, özellikle sedasyon uygulamalarında destekleyici ilaç olarak kullanılmasını teşvik edebilir. Dormicum ve fentanyl kombinasyonuna eklenecek Avil, hem sedasyonun düzeyini artırır, hem de alerjik etkilere yönelik bir önlem görevi üstlenir. Avil, erişkin ya da çocuk hastalarda 0,5-1 mg/kg aralığında güvenle uygulanabilir. Rutin olarak alerjik öyküsü olan hastalarda, KBB hastalarında, üst havayolu ile ilgili girişimlerde uygulanması gereken ilaçlardan bir tanesidir. 1 ampul avil 2 cc olup 45,5 mg’lık formda bulunur. Uyanık hastalarda iv puşe uygulanması; etkinin keskinleşmesine, ani bir hipotansiyona ve ajitasyona sebep olabilir. Genelde bu şekilde uygulanması düşünülüyorsa, uygulanacak miktarın uygun oranda sıvıyla dilüe edilerek yavaş yapılması tercih edilebilir. Ani alerjik reaksiyon durumlarında, alerjik sebeplere bağlı bronkospazmlarda, öksürük krizlerinde ilk akla gelmesi gereken ilaç Avil’dir. Daima hazır halde bekletilmesi gereken ilaçlardan bir tanesidir. Brevibloc (Esmolol) Esmolol’ün geniş kaynaklarda selektif beta-1 adrenerjik reseptör blokeri olan bir antiaritmik ilaç olarak tanımlanır. Bunun anlamı, kalbin sol ventrikül hızının kontrol altına alınması gereken durumlarda faydalı olabilmesidir. Anestezi açısından bakıldığında uygulama dönemlerinde meydana gelen sinüs taşikardisi ve hipertansiyon gibi durumlarda kullanılabilir bir ilaçtır. Ancak profilaktik anlamda kullanımı önerilmez. Yani mevcut klinik tablo ortaya çıkmadan önlem amaçlı bir hastaya Esmolol uygulanmamalıdır. Anestezi derinliğinin yeterli olduğundan, ek bir klinik sebep varolmadığında ve müdahaleler yetersiz kaldığında Esmolol kalbin yükünü azaltmak üzere tercih edilebilir. 12 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Mutlaka dilüe edilerek uygulanması gereken ilaçlardan biridir. Dozaj bilgilerine değinilecek olursa; - Anestezi esnasında yapılacak olan işlemlerdeki kardiyak yanıtları kısa süreli tedavi etme gayesiyle uyguluyorsak önerilen doz bolus olarak 0,2-0,5 mg/kg’dır. Ancak çok yavaş bir uygulama tavsiye edilir. İlacın sulandırılması ve ufak titrasyonlarla verilmesi, bu tavsiyeyi eyleme dökme noktasında yarar sağlayacaktır. - Amaç Esmolol ile uzun süreli bir tedavi ise, infüzyon yaklaşımı gerekir. 1 dakika gibi bir sürede uygulanacak 0,5 mg/kg Brevibloc’u takiben, terapötik etki için 50 mcgr/kg/dk sürekli infüzyon uygulanır. 5 dakikalık süreç sonunda istenen klinik yanıt alınamazsa, yükleme dozu anestezist tarafından tekrarlanabilir. Uygulanabilecek maksimum infüzyon dozu 200 mcgr/kg/dk’dır. Artımların 5 dakikalık süreçler sonunda en fazla 50’şer mcgr olacak şekilde yapılması tavsiye edilir. Esmolol kardiyak kökenli bir ilaç olduğundan, hastanın durumuna uygunluğu açısından kullanım öncesi ciddi şekilde uygunluğu sorgulanması gereken bir ilaçtır. Ani ve derin bradikardiye, hatta hastanın arrest olmasına sebep olunabilir. Mutlaka geniş zaman diliminde ve sulandırılmış şekilde klinik yanıt izlenerek uygulanmalıdır. Kan basıncı artışı hastadaki hipotermiye ve doğal olarak vazokonstrüksiyona bağlıysa, sorun Esmolol ile çözülmemelidir. Bronkospastik hastalığı olan kişilerde asla tercih edilmemelidir. Katekolamin tedavisi gören hastalarda etkisi şiddetli ve tehlikeli olabilir, bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Buscopan-Butopan-Spazmol ( Parasetamol+Hyoscine) Buscopan, etkisini spazmodik durumları çözerek gösterir ve analjezi oluşturur. 1 ampulü 20 mg’dır. 12 yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde 1 ampul olarak IV-yavaş ya da IM uygulanabilir. Günlük olarak tavan dozu 100 mg’dır, daha fazlası önerilmez. Ağız kuruluğu, taşikardi ve gastrointestinal bir takım şikayetlere sebep olabilir. Mide şikayetlerini beraberinde yapılacak bir Ulcuran ile önlemek söz konusu olabilir. Antihistaminikler ile birlikte uygulandığında, oluşturduğu antikolinerjik etki (ağız kuruluğu vb.) daha şiddetli bir hal alabilir. Bunun dışında bilinen pek fazla ciddi ve tehlikeli etkileri yoktur. 13 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Contramal-Ultramex (Tramadol) Contramal, bugün anestezi uygulamalarında birçok merkezin sık ve rutin tercih ettiği kuvvetli analjeziklerden biridir. Postoperatif dönem ağrılarının tedavisini gayet başarılı şekilde çözmektedir. Gerek erişkin, gerek çocuk hastalarda güvenle tercih edilebilmektedir. 12 yaşın altındaki çocuklarda güvenlik emniyeti net değildir. Bunun dışında kilogram başına 1 mg’lık bir IV doz ile analjezi sağlamak mümkündür. En önemli dezavantajı hipotansiyona ve bulantıya sebep olabilmesidir. Oluşturduğu bulantı için birlikte uygulanan bir antiemetik, iyi bir önlem olacaktır. Nadir de olsa görülebilecek diğer yan etkiler; halüsinasyon, konvüzyon, ishal, baş ağrısı, kaşıntı, ürtiker, kabızlık ve ağız kuruluğudur. Cordarone-Cordaline (Amiodaron) Amiodaron, bir antiaritmiktir. Kullanılabildiği başlıca durumlar; ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Ayrıca da koroner hastalığı olanlarda ve/veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda kullanılabilmektedir. Dozaj olarak; erişkin hastalarda 10 dk’da 150 mg uygulamayı takiben 6 saat süre ile 1 mg/kg olarak uygulanabilir. Gerekli oldukça toplamda 2 gram olacak şekilde 150 mg ek dozlar yapılabilir. Nabızsız VF ya da VT için ilk uygulanan doz 300 mg ilacın 20-30 ml sudaki salin veya dekstroz çözeltisi içinde dilüe edilerek hızlı infüzyon olarak verilmesidir. Çocuklarda nabızsız VF/VT için 5 mg/kg, perfüze olan taşikardi için yükleme dozu 5 mg/kg IV, maksimum doz ise 15 mg/kg/gün şeklindedir. Amiodaron’un en sık bilinen yan etkileri hipotansiyon ve bradikardidir. QT aralığını uzatan ilaçlarla birlikte Amiodaron kullanımı önerilmez. Dantrolen Ulaşılması gerçekten güç, maddi olarak zorlayıcı bir ilaç olan Dantrolen; malign hipertermi krizinde en etkin silahtır. Bunun yanında tiroid krizi ve nöroleptik malign sendromlarda da endike olan bir ilaçtır. Dantrolen malign hipertermi krizinde atak son bulana dek, her beş dakikalık süreçte kilo başına 2,5 mg hesabıyla uygulanır. Maksimum verilebilecek doz da 10 mg/kg’dır. Dantrolen elimize 60 cc’lik suda çözünmek üzere 20 mg’lık lipofilize tozlar halinde paketlenmiş şekilde ulaşmaktadır. Uygulanacak doza göre tarafımızdan hazırlanması gerekir. 14 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Malign hipertermi, 24 saat içinde tekrarlayabilme özelliğine sahiptir. Bu sebeple 24-48 saatlik süreç içerisinde her 6 saatte bir defa 1 mg/kg IV dantrolen vermek gerekir. Uygulamada dikkat edilmesi gereken özelliği ise, özellikle periferik venlerde flebite neden olmaktadır. Bu sebeple mümkünse santral yoldan uygulanması tavsiye edilmektedir. Akut uygulama sonrası hastada ileri düzey solunum yetmezliği ve kas güçsüzlüğü görülebilir. Gerekli olduğu durumlarda, derhal uygulanması hayati önem arzeden yararlı bir ilaçtır. Dekort-Deksamet-Onadron (Deksametazon) Deksametozon’un anestezi uygulamasındaki en önemli işlevi, ödeme yöneliktir. Bir kortikosteroid olan Dekort, özellikle havayolu ile ilgili önlemler çerçevesinde son derece avantajlı bir ilaçtır. Entübasyonun postop dönemdeki oluşabilecek olumsuz etkileri, özellikle üst havayolu girişimlerinde postop ödemin önlenmesi, ilaç ve transfüzyon alerjileri gibi durumlarda tercih edilmesi uygundur. Dozaj olarak kilo başına 0,2 mg’lık IV doz yeterli kabul edilmektedir. Bir karşılaştırma yapılacak olursa; Prednol’ün etkisi Dekort’a oranla hızlı başlar ancak kısa sürer. Dekort’un etkisi daha geç başlar, ancak daha uzun sürer. Uygulamada dikkat edilmesi gereken hususlara değinecek olursak; - - Canlı aşı uygulaması, gebelik, aşırı duyarlılık, akut enfeksiyon, Herpes Zoster, peptik ülser, osteoporosis, psikoz, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, diyabet, yaşlılık ve tüberkülozda kullanılmamalıdır. Barbitüratlar ve fenitoinle birlikte kullanılmamalıdır. Dekort uygulanan hastalar hipertansiyon, gastrointestinal şikayetler, hiperglisemi ve göziçi basıncı artma durumlarına yönelik takip edilmelidir. Dematrac-Tracrium (Atrakuryum) Atrakuryum, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. En bariz özelliği, metabolizasyonunun karaciğer ve böbrekten bağımsız olmasıdır. Büyük oranda atılımından iki ayrı işlem sorumludur: - Ester hidrolizi; asetilkolinesteraz ya da psödokolinesteraz ile değil de nonspesifik esterazlarla katalize olur. Hoffman elimimasyonu; fizyolojik ısı ve ph’ta kendiliğinden, enzimlerden bağımsız bir kimyasal parçalanmadır. 15 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Atrakuryum’un bu özelliği, onu özellikle karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih haline getirmektedir. Kullanılmaması gereken hasta grubu ise, astımlı hastalardır. Hatta astım öyküsü olmayan vakalarda bile ciddi bronkospazmların bildirilmişliğinden geniş kaynaklar söz etmektedir. Hipotansiyon ve taşikardiye sebep olabilse de, yavaş uygulamalar bunun önüne geçilmesini mümkün kılmaktadır. Kilogram başına 0,5 mg’dan fazla verilmediği sürece de zaten kardiyak yan etkiler pek görülmemektedir. Önerilen uygun doz 0,5 mg/kg’dır. Histamin salınımını tetikleyen bir ajan olması nedeniyle, beraberinde bir antihistaminik uygulanması yarar sağlayabilir. Atrakuryum, Tiyopental ile geçimsizdir, birlikte kullanılmamaları önerilir. Desal-Lasix (Furosemid) Furosemid, anestezi uygulamalarında sık başvurulan bir diüretiktir. Özellikle kompleks vakalarda idrar çıkışının yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. Her bir ampulü 2 ml ilaçtan oluşup, 20 mg etken madde barındırır. Erişkin hastalarda genellikle yarım ampul iv-puşe, yarım ampul de sıvı içerisinde gönderilerek yanıt beklenir. İhtiyaç duyulması halinde pediatrik başlangıç dozu 0,2 mg/kg’dır. Doz maksimum 1 mg/kg olacak şekilde yanıt alınamazsa artırılabilir. Uygulama sonrası elektrolit kaybı, dehidratasyon, hipokalemi, hipotansiyon, hiperürisemi ve hiperglisemi gibi etkiler görülebilir. Diazem-Diapam Diazem, benzodiazepinler arasındadır. Trankilizan ve anksiyolitik etkilidir. Ancak analjezik bir etkisi mevcut değildir. Diazem’in dezavantaj sayılabilecek bir özelliği; suda erirliğinin olmaması ve venöz irritasyona sebep olmasıdır. Bu nedenle daha çok oral, IM ya da rektal uygulanması tercih edilir. Bu da Diazem’in tercih sıklığını son yıllarda açıkçası azaltmıştır. Dormicum, daha iyi bir alternatif olarak öngörülmektedir. Dozaj olarak; premedikasyonda oral 0,2-0,5 mg/kg ; sedasyon amaçlı IV 0,04-0,2 mg/kg tercih edilebilir. Hastada myastenia gravis ya da dar açılı glokom mevcutsa uygulanması kontrendikedir. 16 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Digoxin Digoxin, kardiyak yetmezliğin olduğu hastalarda kullanım endikasyonuna sahip bir kardiyak ajandır. Özellikle kullanıldığı kardiyak durumlar; supraventriküler fibrilasyon, flatter veya artmış kalp atım hızının birlikte bulunduğu tüm form ve safhalardaki akut veya kronik kalp yetmezliği durumları; ayrıca da paroksismal supraventriküler taşikardidir. Digoxin gerekli durumlarda son derece yavaş uygulanması gereken bir ajandır. Uygulaması 5-10 dakikalık süreçlere yayılabilir. Erişkin hastalarda acil dijitalizasyon gerektiği durumda 0,5-1 ml ön doz ve devamında 4-6 saatlik aralıklarla 0,25-0,5 mg kullanılabilir. Çocuklarda ise; 24 saatte 3’e bölünmüş dozlar IV olarak 15-30 mcgr/kg hesabıyla uygulanır. Digoxin’in tercih edilemeyeceği kardiyak durumlar; tam veya ikinci derece AV blok, aşırı sinüs bradikardisi, sinüs arresti ve ventriküler fibrilasyondur. Digoxin ile dijitalize ettiğimiz hastalarda kesinlikle parenteral kalsiyum verilmez. Hastada koroner yetmezlik, renal ya da hepatik fonksiyonlarda bozukluk, elektrolit dengesizliği gibi ek klinik tablolar mevcutsa; digoxin dozunu da mutlaka azaltmamız gerekir. Ek sorunu olsun olmasın, uyguladığımız hasta yaşlı (geriatrik) bir hasta ise; doz yine azaltılmalıdır. Diclomec-Dikloron (Diklofenak) Dikloron, kullanımı yaygın bir analjeziktir. Analjezik etkisinin yanında antipiretik, antienflamatuar ve antiromatizmal etkileri de vardır. Yalnızca IM uygulanır, IV uygulanması söz konusu değildir. Özellikle kısa operasyonların hemen başında, uzun operasyonlarda ise bitime son 15-20 dakika kala uygulanması etkisini belirgin şekilde hastaların faydasına sunacaktır. Erişkin hastalarda 1 ampul (75 mg/3 ml) IM olarak rahatlıkla uygulanabilir. Çocuklarda kullanımı yaygın değildir, özellikle 7 yaş ve altında önerilmez. Spesifik olarak batınla ilgili operasyonlarda, sezaryen girişimlerinde analjezik etkisi çok belirgindir. Astım hastaları ile kanamalı hastalarda ya da kanama eğiliminin artma durumu olan hastalarda kontrendike kabul edilir. Bir hastaya diüretik ya da antikoagülan uygulandıysa, analjezi amaçlı diklofenak tercih edilmemelidir. Nadiren de olsa uygulama sonrası epigastrik ağrı, geğirme, bulantı, diyare, baş ağrısı, deri döküntüleri, periferik ödem, transaminaz yükselmesi ve alerjik belirtiler görülebilir. 17 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Diltizem-Dilticard (Diltiazem) Diltizem, bir kalsiyum kanal blokeridir. Bu sebeple de anestezideki esas kullanım amacı hipertansiyondur. Ayrıca anjina pektoriste de olumlu etkileri görülür. Supraventriküler taşiaritmilerde akla ilk gelmesi gereken ilaç Diltizem’dir. Diltizem kilogram başına 0,25-0,35 mg aralığında IV uygulanabilir. Tedavi esnasında çok derin hipotansiyon ve bradikardiye sebep olabileceği, kardiyak yetmezliği olan hastalarda uygulanmaması gerektiği, sistolik kan basıncının 90 mmHg altında olduğu durumlarda kontrendike olduğu hatırda tutulmalıdır. Diltizem uygulanan hastalar aritmi yönünden mutlaka takip altında tutulmalıdır. Tüm kalsiyum kanal blokeri ilaçlar, anesteziklerle ve kas gevşeticilerle etkileşim içine girebilir. Onların etki şiddetini artırabilir. Uygulamalarda bu durum da göz önünde bulundurulmalıdır. Diltizem 25 mg’lık ampullerde, 5 ml sulandırma sıvısıyla hazırlanır. Her bir cc’deki 5 mg ilaç, titre edilerek uygulanır. Uygulamada etkisi saniyeler içinde görülmektedir. Dikkatli olunmazsa hazin sonuçlar doğurabilecek ilaçlardan bir tanesidir. Dobutamin Dobutamin, pozitif inotropik sempatomimetiktir. Yani kalp kasının kasılma kuvvetini artıran ve uyaran bir ilaçtır. Dobutamin, dolum basınçlarını arttırmaz, diğer pozitif inotroplara göre minimal düzeyde taşikardi oluşturur ve kalp debisini kan basıncında belirgin değişiklik olmadan artırır. Dobutamin, hastalara infüzyon şeklinde uygulanır ve önerilen dozu 2-20 mcgr/kg/dk’dır. Gerekirse belli oranda artış ya da azalış yapılabilir. Maksimum düzey 40 mcgr/kg/dk’dır. Dopamin Dopamin, kan basıncının artırılmasının istendiği olgularda kullanılır.Antihipotansif kardiyotoniktir. Kan basıncının artışı, kalp debisinin artışına oranla daha baskındır. Ayrıca da düşük dozlarda renal kan akımını belirgin şekilde artırır. Bu özelliği postop hastalarda renal düzelimi sağlamak için sıkça kullanılır. Dopamin, dobutaminin aksine ventrikül doluş basınçlarını etkilemez ya da daha sık olarak görüldüğü gibi arttırır. Bu nedenle vazokonstriktif özelliğini dengelemek üzere bir vazodilatör ile kullanımı gerekli olabilir. 18 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Bir hastada kardiyojenik şokun sebebi hipovolemi ise, öncelikle bu durum düzeltilmelidir. Gerekli olduğu durumda Dopamin infüzyonu başlanmalıdır. Dopamin hastalara sek şekilde uygulanamaz. Ciddi oranlarda dilüe edilmesi gerekir. Genelde sıvılarla birlikte verilir. Hastanın klinik durumuna göre 2-20 mcgr/kg/dk doz aralığında uygulanır. Dormicum (Midazolam) Dormicum, açık ara en sık tercih edilen benzodiazepindir. Premedikasyonda sakinlik için, sedasyon uygulamalarında özellikle amnezik ve sedatif etkisinden yararlanmak için sıkça başvurulan bir ajandır. Güvenlik emniyeti ufak yaşlardaki hastalardan, geriatrik hastalara kadar uzanmaktadır. Sedatif ve anksiyolitik etkisi Diazem’in iki katıdır. Rahatlıkla IV ve sek şekilde (5 mg/5 ml olan form) kullanılabilir. Çünkü suda erime özelliği vardır ve venöz irritasyon oluşturmaz. (Diazem oluşturur.) Dormicum, etkileri doz odaklı bir ilaçtır. İlk uygulandığı süreçte belli bir miktarda apneye sebep olabilir. Yüksek dozlarda ciddi solunum depresyonu da görülebilir. Özellikle geriatrik hastalarda sadece 1 mg uygulanan Dormicum dahi solunumu deprese edebilir. En önemli avantajları kısa etkili oluşu, etkisinin hızlı başlaması, güvenlik emniyetinin genişliği, her türlü uygulama olanağına sahip oluşu (oral, iv , im vb.) gibi özelliklerdir. Dormicum genellikle doza yanıtın hastaya göre değiştiği bir ilaç olsa da geniş kaynaklarda tavsiye edilen uygulama dozajları ortalama olarak oral 0,25-0,75 mg/kg, IM 0,05-0,15 mg/kg, IV 0,05-0,15 mg/kg, rektal 0,5-1 mg/kg uygulanabilir. Dramamine (Dimenhidrinat) Dramamine, etkili bir antiemetiktir. Postop inatçı bulantılarda alternatif ilaç olarak kullanılabilir. Uygulama dozu IV ya da IM 1 mg/kg’dır. Epilepsi, eklampsi ve 6 yaşından küçük çocuklarda uygulanması uygun değildir. Efedrin Efedrin, sempatomimetik ajandır. Anestezi uygulamasında temel olarak kan basıncını yükseltici etkisi nedeniyle tercih edilir. Bunun yanında solunum rahatsızlıklarındaki bronskospazmların semptomatik tedavisinde kullanılabilir. 19 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 1 ampul efedrin 0,05 gram yani 50 miligramdır. 10 ml sulandırma sıvısı ile dilüe edildiğinde cc başına 5 mg etken madde düşer. Kullanımı bu şekilde önerilir. Her 1 cc IV uygulama sonrası, hastanın yanıtı değerlendirilir. Spinal anestezi uygulamalarında, profilaktik kullanım hipotansiyon ve ani bulantıyı önleme özelliğine sahiptir. 5 ya da 10 mg profilaktik efedrin ve antiemetik uygulaması, bu hastalarda işlem esnasında rutin şekilde tavsiye edilir. Hemodinamik sebeplerle oluşan hipotansiyon için öncelikle volüm tamamlama yoluna gidilmesi gerekir. Epanutin (Fenitoin) Epanutin antiepileptik ve antikonvülsif bir ajandır. Nöroanestezi uygulamalarında ve epilepsi öyküsü olan hastaların anestezi uygulamalarında hazır şekilde bulundurulması gerekir. 1 ampul Epanutin 5 ml’dir ve totalde 250 mg’dır. Sinüs bradikardisi mevcut olan hastalarda kullanımı kontrendikedir. Esmeron (Rokuronyum) Esmeron, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. Kilogram başına 0,5 mg hesabıyla uygulanır. Ortalama 25-30 dakikalık bir etki süresine sahiptir. İdame olarak erişkinlerde 10 mg’lık ek dozlar uygulanabilir. Çocuklarda idame olarak ilk uygulanan dozun 4’te 1’i uygulanabilir. Rokuronyum hiç metabolize olmaz. Başlıca karaciğerden ve bir miktar da böbreklerden atılır. Hamilelikte ve karaciğer yetmezliğinde etki süresinin biraz uzadığı görülür. Rokuronyum ayrıca hafif vagolitik eğilime de sahiptir. Etomidate-Hypnomidate Etomidate, genel anesteziktir. Antiemetik ve analjezik etkisi yoktur. Ayrıca postop bulantıkusmayı tetikleme özelliği de bildirilmiştir. Etomidate, indüksiyonda istemsiz kasılmalara (myoklonus) sebep olabilir. Bu kasılmalar, birlikte uygulanan opioidler ile kontrol altına alınabilir. Kardiyovasküler sisteme olan etkilerinin minimal olması, onu özellikle kardiyak sorunları olan hastalarda kullanım noktasında avantajlı hale getirir. Ayrıca Etomidate, histamin salınımına da sebep olmaz. 20 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Etomidate; serebral metabolik hızı, serebral kan akımını ve kafa içi basıncını azaltır. (Tiyopentalle aynı oranda!) Uzun süreli infüzyonu önerilmez çünkü fatal bir tablo olan adrenokortikal supresyona yol açabilir. Anestezi indüksiyonunda 0,2-0,5 mg/kg doz hesabıyla uygulanabilir. Fentanyl Fentanyl, anestezi uygulamalarında özellikle indüksiyon safhasında en sık kullanılan narkotik analjeziktir. Öyle güçlü bir etkiye sahiptir ki, bu etkinin morfin’in 100 misli olduğu ifade edilir. Büyük dozlarda derin analjezi ve bilinç kaybı oluşturan bir analjeziktir. Bu tabloya solunum depresyonu da eşlik eder. Ancak bu solunum depresyonu morfin’le kıyaslanırsa daha kısa sürer. Bu özellikleri çerçevesinde, hemodinamik etkilerinin daha az olması sebepli anestezi oluşturma amacıyla da kullanılabilir. Bu uygulama özellikle kardiyovasküler cerrahide tercih edilmektedir. Fentanyl’in nadiren de olsa görülen önemli bir yan etkisi vardır: Torakal kasları da kapsayan bir rijidite meydana gelebilir. Bu durumda hastanın yapay olarak dahi ventile edilmesi mümkün olmaz. Sakin şekilde bronkodilatörlerin ve kas gevşeticilerin uygulanması, gerekirse havayolu girişimi kurtarıcı olacaktır. Fentanil 2 mcgr/kg doz hesabıyla anestezi indüksiyonunda uygulanabilir. İnfüzyon dozu ise ortalama 2-4 mcgr/kg/st şeklinde ayarlanabilir. Geralgine-Novalgine Analjezik, antipiretik ve antienflamatuar etkili bir ilaçtır. Geralgine, tüm yaştan hastalarda postop analjeziye de önemli ölçüde yarar sağlayan bir ilaçtır. Uygulamada bir anaflaktik reaksiyona sebep olmamak ve ilacın keskin hipotansiyon etkisine hastayı maruz bırakmamak dışında tehlike teşkil edecek bir durum söz konusu değildir. Erişkin hastalarda 1 ampul, idame sıvısının içinde gönderilebilirken; çocuklarda kiloya uygun olarak yarım ya da daha az miktarda ampul ile analjezi sağlanmaya çalışılabilir. Uygulamalar ortalama 6 saatte bir tekrarlanabilir. Ketamin Ketamine, genel anesteziktir. İntravenöz yolun yanında intramuskuler de uygulanabilen bir anestezik olması, özellikle damar yolu sıkıntısı olan bebeklerde bir avantaj sayılabilir. Genel olarak Ketamin’in solunum depresyonu yapmamasından bahsedilir. Ancak özellikle çok 21 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 küçük çocuklarda, sekresyon miktarının artmasına ve bu sekresyonların havayoluna kaçmasına sebep olarak şiddetli spazmodik durumları da tetikleyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yüksek dozlarda solunum depresyonu da görülebilir, kesin olarak solunumu deprese etmez denebilecek bilinç kapanıklığı oluşturan bir ilaç yoktur. Ketamine, birçok özelliğiyle diğer anesteziklerden ayrılır. Bu özelliklerin en başında hemodinamik parametrelere olan farklı etkisi gelir. Arteriyel kan basıncını, kalp hızını ve kalp debisini artırır. Özellikle yoğun kanaması olan ya da hemodinamik anlamda bulguları bozuk olan hastalar için bu özellik son derece avantajlıdır. Kafa içi basıncına yönelik bir endişenin taşınmadığı genel durumu bozuk hastalarda iyi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Analjezi, amnezi ve bilinçsizlik durumlarının üçünü birlikte sağlayabilmesi (dissosiyatif anestezi) ; bugün Ketamin’i ideal anestezik kriterine en yakın hale getirmektedir. Kafa içi basıncını artırması, nöroanestezide kullanımını kontrendike hale getirir. Potent bir bronkodilatör olması da, özellikle astım hastalarında tercih edilmesini sağlar. Ketamin IV olarak 1-2 mg/kg ; IM olarak da 3-5 mg/kg hesabıyla uygulanabilmektedir. Lysthenon (Süksinilkolin) Günümüzdeki tek depolarizan kas gevşeticidir. Yıkılımı kandaki psödokolinesteraz enzimiyle mümkün olmaktadır. Bu enzimin yetersizliğinde, blok yıkılamaz. Hastaya taze kan transfüzyonu yapılması gerekir. Lysthenon, anaflaktik reaksiyona sebep olabilir. Ayrıca özellikle çocuklarda uygulamayı takiben derin bradikardi oluşabilir. Erişkinlerde ise ilk uygulamayı takip eden 6-8 dakikalık süreç sonrasındaki ikinci doz bradikardiyi tetikleyebilir. Kardiyak etkileri son derece karmaşık bir kas gevşeticidir. Uygulama esnasında gözle görülebilen fasikülasyonlar oluşabilir. Bu fasikülasyonlar, uygulama öncesinde verilecek çok minik miktarda bir nondepolarizan kas gevşeticiyle önlenebilir olsa da; bu uygulama verilmesi gereken süksinilkolin dozunu artırır. Bu durumda ortalama 1,5 mg/kg uygulama yapmak gerekir. Postoperatif dönemde kas ağrıları, yine tipik olarak görülebilen bir durumdur. İntraoküler basıncın artışını tahrik edebilir, özellikle oftalmik olgularda kullanımı sorgulanmalıdır. Lysthenon uygulanan bir hastada; kas sertliği, laringoskopi esnasında ağzı açmada problem gibi durumlarla karşılaşıyorsak malign hipertermi kriziyle karşı karşıya olma ihtimalimiz vardır. Süksinilkolin, MH için iyi bir tetikleyicidir. Hastaya uygulanacak hiperventilasyon ile oluşabilecek kafa içi basıncı artışı önlenebilir. Ayrıca süksinilkolin bazı hastalarda hafif düzeyde histamin salınımını mümkün kılabilir. 22 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Süksinilkolin için önerilen genel doz 1-1,5 mg/kg IV’dir. Magnezyum Hipomagnezemi tedavisinde kullanımı uygundur. IV infüzyon şeklinde veriliyorsa, konsantrasyonu % 20’nin altında olmalıdır. IV enjeksiyon hızı ise dakikada 150 mg’ı geçmemelidir. Şayet hastada ağır bir eklampsi konvülsiyonu varsa, bu hızı da geçmek gerekebilir. Metpamid-Primperan (Metoklopramid) Metpamid, antiemetiktir. Bu etkisini, gastrik volümün boşaltılmasını hızlandırarak gösterir. Erişkin hastalarda 10 mg IV olarak uygulanabilir. Uyanık hastalarda bir miktar ajitasyon ve fenalık hissi yaratabileceği unutulmamalıdır. Etkisi 1-3 dakika içinde hızla başlar ve 1-2 saate kadar devam eder. Tok olduğu düşünülen, mide boşalmasını geciktiren bir durumu olan, gebelik mevcudiyeti olan hastalarda mutlaka profilaktik olarak uygulanması gerekir. Özellikle sezaryen operasyonlarında ve süresi uzun olan tüm operasyonlarda mutlaka kontrendike bir durum oladıkça tedavi içerisinde yerini almalıdır. Epilepsi, gastrointestinal kanama gibi durumlar; kullanımı için kontrendikedir. Metpamid’in çocuklardaki dozu 0,15 mg/kg’dır. Mivacron (Mivakuryum) Şu anda mevcut en kısa etki süreli nondepolarizan kas gevşeticidir. Mivacron da tıpkı Süksinilkolin gibi psödokolinesteraz tarafından parçalanır. Ancak bu parçalanma biraz daha uzun sürelidir. Bebeklerde ve erişkin hastalarda etki daha hızlı başlar ancak süresi daha kısadır. Ortalama 10-15 dakikalık etki süresine sahiptir. 0,15-0,2 mg/kg hesabıyla IV uygulanabilir. Mivacron’un metabolizma ve atılımı, karaciğer ve böbrekten bağımsızdır. Ancak karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda etki süresi uzayabilir. 23 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Morfin Morfin, narkotik analjeziktir. Hızlı ve yüksek doz uygulamalarında derin bradikardi ile hipotansiyona sebep olabilir. En bilinen dezavantajı, bulantı ve kusma aktivitesini tetiklemesidir. Histamin salınımına sebep olduğu bilinmektedir. Günlük doz erişkin hastalarda 10-15 mg, çocuklarda ise 0,1-0,2 mg/kg ‘dır. Son yıllarda alternatif analjezikler nedeniyle kullanımı azalmıştır. Naloksan Naloksan, opioidlerin aktivitesini geriye döndürür. Yani bir opioid (narkotik analjezik) antidotu olarak tanımlanabilir. Opioidlerin oluşturduğu analjeziyi sert bir şekilde geriye döndürmek, sempatik uyarıya neden olabilir. Hastada bu durumda taşikardi, hipertansiyon, opioid bağımlısı ise çekilme reaksiyonu, bazı olgularda da kusma görülebilir. Hastadaki klinik durumun narkotik analjeziklere bağlı olup olmadığını anlamanın yolu minik dozda (0,5 mcgr/kg) anexate uygulayıp yanıta bakmak olabilir. Bu işin şansa kalmadığı bir tekniktir. 1 ampul Naloksan’ın cc’sinde 0,4 mg etken madde bulunur. İlaç 0,04 mg/cc olacak şekilde sulandırılarak kullanılırsa; doz daha rahat ayarlanabilir. 0,5-1 mcgr/kg artışlar ile yeterli ventilasyon ve uyanıklık elde edilene kadar titrasyon yapılır. IV olarak uygulanan Naloksan’ın etki süresi ortalama 45 dakikadır. Alfentanyl haricindeki opioidlerin etki süresi bundan kısa olduğundan, durumun tekrarlama ihtimali zayıf olsa da; Naloksan’ın etkisi bittikten sonra hastanın tekrar narkotik etkisine girebileceği mutlaka hatırda tutulmalı ve tedbirli davranılmalıdır. Neostigmine Meydana getirilen nondepolarizan bloğun ortadan kaldırılması amacıyla uygulanmaktadır. Buradaki mekanizma asetilkolinin birikmesi ve son plaktan kas gevşeticinin uzaklaştırılması şeklindedir. Anestezi uygulamalarında ne kadar tek amaçlı rutin şekilde kullanılsa da, klinik uygulamalarda myastenia gravis ya da paralitik ileus gibi hastalıkların tedavilerinde de semptomatik olarak kullanıldığı geniş kaynaklarda yer almaktadır. Neostigmine’in aynı zamanda ilginç bir kullanım alanı daha vardır. Neostigmine 50 ila 100 mcgr kadar uygulandığında spinal anesteziye yardımcı bir mekanizmaya da sahiptir. 24 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Neostigmine için uygulanabilecek en yüksek doz 0,08 mg/kg’dır. Erişkin hastalarda güvenli uygulamalar için 5 mg tavan dozu geçmemeye özen göstermek gereklidir. Genelde rutin uygulamalarda dikkate alınmasa da her ilacın dozu hastaya özel hesaplanmalıdır. Bu doz neostigmine için 0.04 mg/kg’dır. Neostigmine’in bilinen en önemli yan etkisi meydana getirdiği bradikardidir. Bu bradikardi, beraberinde yapılan antikolinerjik ajan atropin ile tarafımızdan çözümlenmeye çalışılır. Bu bradikardinin meydana gelmesini önlemenin en güzel yanı ek ajandan ziyade, ilacı yavaş ve kontrollü uygulamaktır. Hesap edilen hastaya özel dozu 10 ml’e SF ile tamamlamak, akabinde de hastaya 5 dk gibi bir süreye yayılmış şekilde uygulamak refleks yanıtları engeller. Ayrıca hızlı uygulamalar sonrasında laringospazm, bronkospazm, postop kontrolü güç emezis, ajitasyon, derlenme odasından transferi geciktirecek sorunlar oluşacaktır. Mutlak surette basit tedbirlerle bunlar önlenebilir. Tükrük salgılanmasını korkunç şekilde tetikleme özelliği de atropin ile baskılanmaktadır ve hatırda tutulması gerekir. Nimbex (Sisatrakuryum) Orta etki süreli, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. Metabolizma ve atılımı tıpkı Atrakuryum gibidir. 0,1-0,15 mg/kg ‘lık bir IV dozu takiben 2 dakika içinde iyi entübasyon koşulları oluşur. Ortalama 30-40 dakikalık etki süresine sahiptir. Nimbex; bradikardi, hipotansiyon ve bronkospazmı tetikleyebilir. Nipruss (Sodyum Nitroprussid) Sodyum nitroprussid güvenilir bir antihipertansif ilaçtır. Her arteriel, hem de venöz damarlardaki düz kasları gevşetme özelliğine sahiptir. Genellikle 100 mcgr/ml konsantrasyona seyreltilir ve sürekli iv infüzyon şeklinde 0,5-10 mcgr/kg/dk dozda uygulanır. Bolus dozu 0,15 mg/kg’dır. İdamede ise 0,03 mg/kg hesapla uygulanabilir. Etki başlangıç süresi son derece hızlıdır (1-2 dk) Nitroderm-Nitronal (Nitrogliserin) Nitroderm, koroner bir vazodilatördür. Anjina pektoris, kardiyak yetmezlik gibi durumlarda son derece etkindir. Venöz damarların dilatasyonu, arteriyel damarlara oranla daha belirgindir. Etki mekanizması Nitroprussid’e benzer. Nitronal için önerilen başlangıç dozu 25 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 0,5-1 mg/st’dir. Nitroderm flasterler ise TTS5 ve TTS10 formda bulunur. Genelde tedaviye TTS5 ile başlanır. Norcuron- Blok L (Vekuronyum) Norcuron, nondepolarizan nöromuskuler blokerdir. 0,1 mg/kg hesabıyla uygulanır ve ortalama 40-45 dakikalık etki süresine sahiptir. Çok ciddi kardiyak yan etkiler görülmez. Ancak önemli bir detay olarak; vekuronyum, tiyopental ile birlikte uygulandığında çökelti oluşturarak IV yolu tıkayabilir. Bu durum da partiküllerin pulmoner embolizasyonuna neden olabilir. Ufak bir ihtimal olarak bronkospazmı tetikleme ihtimali de mevcuttur. Pavulon (Pankuronyum) Pavulon, en uzun etki süresine sahip nondepolarizan kas gevşeticidir. (Yaklaşık 60-80 dakika) 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında uygulanır ve hızlı etkiye sahiptir. Pavulon’un vagolitik etkisi belirgindir. Pavulon’un obez hastalarda entübasyon dozu bir miktar azaltılmalıdır. Kalp hızı artışının istenmediği hastalarda kullanımı sorgulanmalı ve mümkünse başka alternatiflere yönelinmelidir. Pavulon uygulamasında, anaflaktik reaksiyon ihtimali mevcuttur. Penthotal (Tiyopental) Penthotal, çok kısa etki süreli bir barbitürattır. Genel anestezi indüksiyonunda kullanılma özelliğine ilaveten, kafa içi basıncının artmış olduğu durumlarda tedavi amaçlı da uygulanmaktadır. Kan basıncını düşürücü etkisi, bulantı ve kusmayı tetikleyebilmesi, histamin salınımını artırması nedenli alerjik reaksiyonlara sebep olabilmesi bilinmesi gereken bazı önemli özellikleridir. Penthotal , genel anestezi indüksiyonunda erişkin hastalarda 5-7 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Çocuklarda ise 5-6 mg/kg , eğer rektal uygulanacaksa 25-30 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Her hastanın anestezik gereksinimi farklıdır bu sebeple uygulama dozları mutlaka hastaya göre şekillendirilmelidir. 26 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Perlinganit (Gliserol Trinitrat) Perlinganit, hipertansiyon durumunda kullanılan bir ilaçtır. Vazodilatasyon oluşturur ve hipotansiyonu sağlar, bu esnada da taşikardiye neden olur. Hipertansiyon ile geçici müdahale anlamında en sık başvurulan ilaçtır. Etki süresinin kısa olması, sürekli tekrarlayan dozları ya da infüzyonu gerekli kılar. Dakikada 10-200 mcgr/dk olarak uygulanabilir. Genellikle teknik 100 ml SF içerisine 1 ampul Perlinganit’in konması ve hastaya 1’er cc’lik titrasyonlarla uygulanması şeklindedir. Prednol (Prednisolon) Prednol bir kortikosteroittir. Anestezi uygulamalarında genellikle çeşitli sebeplere bağlı ödemle mücadele amaçlı kullanılır. Laringospazmın tedavisinde primer başvurulan ilaçtır. Prednol’ün çeşitli formları mevcuttur: 20,40,250 mg şeklinde. Genellikle kilogram başına 1 mg uygulanması önerilir. Gastrointestinal şikayetlere sebep olması nedeniyle, beraberinde ranitidin uygulaması ile midenin korunması amaçlanır. Prednol, genellikle diğer ilaçlarla kimyasal yapısı nedenli geçimsizdir. Başka ilaçlarla birlikte çekilmemesi gerekir. Laringospazmın ve ödemin profilaktik tedavisinde de kullanılmasında sakınca yoktur. Propofol En sık tercih edilen intravenöz anesteziktir. Hızlı uygulanması durumunda özellikle hemodinamik parametreleri tehlikeli ölçüde etkileyebilir, myokardiyal depresyona sebep olabilir. Sara öyküsü olan hastalarda ve 3 yaş ila altında kullanımı tartışmalı olan bir anesteziktir. Ayrıca yumurtadan yapılması nedeniyle bozulmaya meyili fazladır, çekildikten sonra 5 saat içinde kullanılmalıdır. Propofol’ün analjezik etkisi yoktur. Uygulama esnasında ciddi bir ağrıya sebep olabilir. Bunu önlemenin en güzel yolu yavaş uygulama, gerekliyse önceden iv lidokaine uygulama veya beraberinde bir narkotik analjezik uygulamadır. Ayrıca damar içi enjeksiyonda verilen serum yardımıyla dilüasyon sağlanması ağrıyı önleyeceği gibi, hemodinamik etkilerini de yavaşlık nedenli olumlu etkileyecektir. Analjezik etkisi yoktur ancak antiemetik etkisi belirgindir ve tercih sebebidir. Erişkin hastalarda 1.5-2.5 mg/kg, çocuk hastalarda ise 2-3 mg/kg doz hesabıyla uygulanabilir. 27 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Protamine Protamine, heparin antagonisti antikoagülandır. IV enjeksiyonla yavaş şekilde uygulanması gerekir. Genel bir kural olarak, protamin dozu verilen son heparin dozunun (IU olarak) % 50’si olmalıdır. Uygulamada hipotansiyon ve alerjik reaksiyona karşı tedbirli olunmalıdır. Rapifen (Alfentanyl) Rapifen, Fentanyl’e oranla daha kısa etki süresine sahip bir narkotik analjeziktir. Bu özelliği, onu kısa vakalarda daha kullanışlı bir hale getirmektedir. Kilogram başına ortalama 1 mcgr dozda uygulanması yeterli olmaktadır. Göğüs duvarı rijiditesi ihtimali, Fentanyl’e oranla çok daha düşük olsa da komplikasyon ihtimali Rapifen için de geçerlidir. Hastanın bulantı ve kusma yönünden takip edilmesi önem arz eder. Ayrıca hastada larenks spazmını tetikleyebileceği de hatırda tutulmalıdır. Ameliyathane dışı sedasyon uygulamalarında, Fentanyl’e oranla daha tercih edilebilir olduğunu söylemek yanlış değildir. Sodyum Bikarbonat Sodyum bikarbonat, metabolik asidoz tedavisinde kullanılır. Hastanın kan gazı sonuçları, sodyum bikarbonat açığını kolaylıkla işaret eder. Birkarbonat miktarı düşükse, ilacın uygulanması uygundur. Kan gazı bakma imkanının olmadığı durumlarda endikasyon olup olmadığını saptamak zordur. Özellikle arrest vakalarda CPR'ın ilk 10-15 dakikasında, kan gazı bakılamıyorsa yapılması önerilmez. Çünkü bu dönemde hipoksik, dolayısıyla bol karbondioksit biriktirmiş bir hasta söz konusu demektir. Bu durumda sodyum bikarbonat yapaılırsa hem serebral, hem de myokardiyal hasara neden olunur. Temel amaç, bu iki hasarın önüne geçmeye çalışmaktır. Bu süreç geçtikten ve solunum belli oranda sağlandıktan sonra kiloya 1 mmol'den Sodyum Bikarbonat IV uygulanabilir. 28 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Ulcuran-Ranitab (Ranitidin) Ulcuran, H2 reseptör blokeridir. Gastrik volümün asitliğini azaltır. 1 ampul Ulcuran 50 mg’dır. Erişkin hastalarda IV-puşe olarak güvenle uygulanabilir. Çocuklarda 0,25-1 mg/kg hesabıyla uygulamak uygundur. Ultiva (Remifentanyl) Ultiva, narkotik analjeziktir. Çok ciddi düzeyde kısa etki süresine sahip bir ajandır ve derlenme kalitesi en yüksek düzeyde olan narkotik analjeziktir. Çok ciddi düzeyde kardiyovasküler sisteme etkileri mevcuttur. İhtiyaçtan yüksek düzeyde uygulandığında kardiyak fonksiyonları deprese edecek kadar güçlü etkiye sahiptir. Derin hipotansiyon ve bradikardi yapma özelliği mevcuttur. Ultiva 2 mg’lık ve 5 mg’lık flakonlarda bulunmaktadır. Bu flakonlar, yüksek oranda sulandırılıp dilüe edilmiş şekilde kullanılmaktadırlar. Bazı klinisyenler Ultiva’nın IV-puşe uygulanmasını çok tehlikeli bulsa da, bazı klinisyenler düşük konsantrasyonlarda ve yavaş uygulamaların geri dönüşünün olumlu olacağını düşünmektedirler. Yükleme dozu IV 1 mcgr/kg’dır. İnfüzyon olarak 0,5-20 mcgr/kg/dk hesabıyla uygulanabilir. Uygulanan hastaların geriatrik olmaması, kardiyak açıdan yandaş hastalıkları bulunmaması, kronik hipertansiyon hastalığı olanlarda yüksek konsantrasyonlarda hipotansif anestezi uygulanmaması çok önemlidir. Ultiva, özellikle kontrollü hipotansiyona infüzyon şeklinde uygulandığında kaliteli şekilde imkan sağlamaktadır. Zofer-Zofran (Ondansetron) Zofer, santral etkili bir antiemetik ilaçtır. Genellikle postop bulantı ve kusmaların semptomatik ya da profilaktik tedavilerinde son derece yararlıdır. Her bir ampul 8 mg’dır. Erişkinlerde 4-8 mg IV uygulama tek seferde yapılabilir. Pediatrik hastalarda ise 0,1 mg/kg hesabıyla uygulama yapılabilir. Gebelerde uygulanması kontrendikedir. 29 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com 2013 Tüm Yayın ve Çalışmalar 1) Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı 2) Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik Pediatrik Anestezi Kılavuzu 3) Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik Travma ve Yanık Kılavuzu 4) Stajyer Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik Genel Anestezi Rehberi 5) 2012 Yılı Tüm Derlemeler Kılavuzu 6) A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi Sürekli güncellenen spesifik konulardaki derleme ve ders notları için www.aeazakli.com adresini ziyaret edebilirsiniz. 30
