Hepsi Bir Arada - Anest. Ahmet Emre Azaklı
advertisement
WWW.AHMETEMREAZAKLI.COM Hepsi Bir Arada ! Ahmet Emre AZAKLI’ya Ait Yayınlanmış Tüm Online Mesleki Çalışmalar ( Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı, Travma Kılavuzu, Pediatrik Anestezi Kılavuzu, İlaç Rehberi, Solunum Kılavuzu, İlaç Hesaplamaları, Özet Tüm İlaçlar Tablosu, Sıvı Hesaplamaları ) 2013 AHMET EMRE AZAKLI | WWW.AHMETEMREAZAKLI.COM Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI İçindekiler ANESTEZİYE GİRİŞ .............................................................................. 4 ANESTEZİ RİSKİNİN BELİRLENMESİ .................................................................................................................... 4 SIVI VE GIDA ALIMININ SINIRLANDIRILMASI ...................................................................................................... 5 PREMEDİKASYON ................................................................................................................................................ 5 GENEL ANESTEZİ ................................................................................. 9 ANESTEZİ İNDÜKSİYONU ..................................................................................................................................... 9 ANESTEZİ İDAMESİ............................................................................................................................................ 11 AYILMA DÖNEMİ VE EKSTÜBASYON YAKLAŞIMLARI ....................................................................................... 12 GENEL ANESTEZİDE KULLANILAN AJANLAR .................................................................................................... 14 İDEAL BİR ANESTEZİK İLAÇTA ARANAN ÖZELLİKLER ...................................................................................... 14 İNHALASYON ANESTEZİKLERİ ........................................................................................................................... 15 INTRAVENÖZ ANESTEZİKLER ............................................................................................................................ 21 KAS GEVŞETİCİLER ........................................................................................................................................... 26 HAVAYOLU YÖNETİMİ .......................................................................... 30 HAVAYOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI ............................................................................................................ 31 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON ........................................................................................................................... 33 HAVA YOLUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ZOR ENTÜBASYON DURUMU .......................................................... 33 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN UYGULANMASI ............................................................................................. 34 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONUN FİZYOPATOLOJİK ETKİLERİ ........................................................................... 36 ENTÜBASYONA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ..................................................................................................... 37 LARİNGEAL MASK AİRWAY (LMA) VE UYGULANMASI.................................................................................... 39 SIVI VE KAN ÜRÜNLERİ ........................................................................ 41 KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR ............................................................................................................................ 42 KOLLOİD SOLÜSYONLAR .................................................................................................................................. 43 VENÖZ KANÜLLER VE ÖLÇÜLERİ ...................................................................................................................... 44 KAN TRANSFÜZYONU ....................................................................................................................................... 44 SIVI VE KAN TEDAVİSİNİ SONLANDIRMA KRİTERLERİ ...................................................................................... 44 KAN ÜRÜNLERİ ................................................................................................................................................. 45 BÖLGESEL ANESTEZİ ............................................................................ 46 RIVA ( REJYONEL INTRAVENÖZ ANESTEZİ ) .................................................................................................... 46 SPİNAL ANESTEZİ.............................................................................................................................................. 47 EPİDURAL ANESTEZİ ......................................................................................................................................... 49 BÖLGESEL ANESTEZİDE TAKİP VE TEDAVİ PRENSİPLERİ .................................................................................. 51 ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI ............................................................... 55 MİDE İÇERİĞİ ASPİRASYONUNUN TEDAVİSİ ....................................................................................................... 56 KARDİYOVASKÜLER SİSTEMLE İLGİLİ BAŞLICA KOMPLİKASYONLAR................................................................. 57 MEKANİK HATA VE YETERSİZLİKLERE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR ................................................................... 58 DERİN VEN TROMBOZU VE PULMONER EMBOLİ ................................................................................................. 59 LARİNGOSPAZM ................................................................................................................................................ 59 BRONSKOSPAZM ............................................................................................................................................... 62 MALİGN HİPERTERMİ ........................................................................................................................................ 63 ANESTEZİDE ÖZEL YAKLAŞIMLAR ............................................................ 65 TOK HASTAYA YAKLAŞIM ................................................................................................................................ 65 PEDİATRİK HASTALARA YAKLAŞIM .................................................................................................................. 66 ALERJİK REAKSİYONLARDA HASTAYA YAKLAŞIM ........................................................................................... 67 CERRAHİYE ÖZEL ANESTEZİK YAKLAŞIMLAR ................................................ 71 KALP VE DAMAR CERRAHİSİNDE ANESTEZİ ..................................................................................................... 71 1 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİDE ANESTEZİ ........................................................................................ 81 ÜROLOJİK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ ................................................................................................................. 83 KBB GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ...................................................................................................................... 87 OBSTETRİK CERRAHİDE ANESTEZİ.................................................................................................................... 98 PEDİATRİK CERRAHİDE ANESTEZİ .................................................................................................................. 103 TRAVMA-YANIK VE ANESTEZİ ........................................................................................................................ 128 TRANSPLANTASYON GİRİŞİMLERİNDE ANESTEZİ ............................................................................................ 145 2 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Başlarken … Değerli meslektaşım; Piyasada birçok geniş kaynak yer almasına rağmen, özellikle anestezi teknisyen ve teknikerlerine yönelik spesifik kaynakların azlığı; yapılan uygulamalarla ilgili temel hususları barındıran sade bir kaynak açığını işaret etmektedir. Bu düşünce ile 2010 yılında ‘Teorik Bilgiler El Kitapçığı’ adı altında elinizde bulunan kitapçığın ilk halini oluşturdum. Ancak geçen süreçte uygulamalarda oluşan bazı değişimler, yeni teknikler, terkedilen alışkanlıklar paralelinde 2013 yılında bu kitapçığı güncelleme kararı alarak elinizdeki kılavuzu ortaya çıkarmış oldum. Anestezide pratik kadar, neyin ne için yapıldığının farkında olunmasını sağlayacak teorik bilgi de çok önemlidir. Özel anlarda, acil kararlar almamız gerekirken bu kararları sağlam temellere dayandırabilmek adına ‘sürekli mesleki gelişim’ kaçınılmazdır. Hazırladığım bu kılavuzun uygulamalarınızda ufacık da olsa bir ışık tutabilmesi, beni ziyadesiyle memnun edecektir. Her zaman söylediğim gibi ; ‘Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal güçtür.’ Gücünüzün hiç tükenmemesi, aksine her daim artması dileklerimle. Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Teknikeri 3 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Anesteziye Giriş Anestezi alacak bir hastanın anestezi uzmanı tarafından görülmesi, ayrıntılı olarak fizik muayene ve tetkiklerle değerlendirilmesi preoperatif dönemin önemli bir unsurudur. Anestezi uzmanı (yokluğunda anestezi teknikeri) hastayı en az 1 gün önce görmelidir. Bu görüşmede anestezi riski belirlenmeli, anestezik yöntem ve ilaçlara karar verilmeli, hasta bilgilendirilmeli ve rahatlatılmalıdır. Hastaya ameliyat öncesi dönemde kendi iyiliği için uyması gereken öneriler tekrarlanmalı, anestezi yönetimi planı son şeklini almalıdır. Anestezi Riskinin Belirlenmesi Anestezi riskinin belirlenmesinde en sık kullanılan uygulama Amerikan Anesteziyoloji Derneği tarafından 1961 yılında ortaya konan ve benimsenen uygulamadır. Bu uygulamada hasta genel durumu ve risklere göre sınıflandırılır: ASA I : Herhangi bir sistemik hastalığı olmayan, cerrahi dışında problem taşımayan hastalar bu grupta değerlendirilir. ASA II : Hafif sistemik soruna sahip olan hastalar bu grupta değerlendirilir. Bu sorun cerrahi nedene bağlı olabilir ya da cerrahi nedenden bağımsız da olabilir. Örneğin anemisi olan hastalar bu gruba dahil edilebilir. ASA III : Hastanın aktivitesinde sınırlanma vardır ancak bu sınırlanma tam anlamıyla güçsüz bırakacak durumda değildir. Hipovolemisi olan bir hasta da bu gruba örnek gösterilebilir. ASA IV : Hayatı tehdit eden ve güçsüz bırakan hastalığa sahip hastalar bu gruba dahildir. Böbrek yetmezliği olan hastalar örnek gösterilebilir. ASA V : Cerrahi uygulansa da uygulanmasa da 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen, cerrahinin son ümit olarak uygulandığı hastalar bu gruba girmektedir. ASA VI : Yukarıdaki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmiştir. Bu gruba da organ alınmaya uygun, beyin ölümü gelişmiş hastalar girmektedir. 4 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Ayrıca ASA E olarak adlandırılan bir gruba acil koşullarda alınan hastalar dahildir. Sıvı ve Gıda Alımının Sınırlandırılması Ameliyata girecek hastaların bir süre önceden aç kalması istenir. Bu isteğin altında yatan temel nokta gastrik içeriğinin aspirasyonunun engellenmeye çalışılmasıdır. Bu süre sağlık profesyonellerince iyi ayarlanmalıdır. Eğer hasta normalden uzun süre aç ve susuz bırakılırsa mide sıvısı volümü artacaktır. Mide sıvısı volümünün artmasıyla pH düşecek, sonucunda asitlik artacaktır. Bu durumda yine bir aspirasyon riski oluşacak, hastanın aç-susuz bırakılmasının anestezi ekibine olumlu bir geri dönüşü olmayacaktır. Gereğinden fazla aç ve susuz bırakmanın olumsuz etkisine hipoglisemi ve açlık hissinin yarattığı rahatsızlık da eklendiğinde problemler belirginleşecektir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda geniş kaynaklarda yer alan tavsiyelere göre 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Erişkin hastalarda ise açlık süresi ortalama 6-8 saat olarak bildirilmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlanması konusunda hastalar mutlaka iyi bir şekilde aydınlatılmalı, ameliyathaneye gelen hastanın aç ve susuz kalma süresi mutlaka anestezi ekibi tarafından sorgulanmalıdır. Premedikasyon Premedikasyon, hastanın rahatlığını sağlama ve anestezi uygulama dönemlerinde avantajlar sağlama yönünden oldukça önemli bir uygulamadır. Temel amaç, anksiyete ve korkuyu azaltmaktır. Bunun yanında metabolik hızı ve oksijen tüketimini azaltmak, sekresyonları azaltmak, amnezi sağlamak, ajanların ve girişimlerin istenmeyen refleks kardiyovasküler yanıtlarını engellemek, analjezi sağlamak, aspirasyon riskini azaltmak ve postoperatif bulantı ve kusmayı önlemek gibi avantajları vardır. 5 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Premedikasyonda kullanılan çeşitli ajanlar vardır. Bu ajanlar narkotik analjezikler, antikolinerjikler, sedatifler, trankilizanlar, hipnotikler ve antiemetikler olarak sayılabilir. Benzodiazepinler anksiyeteyi gidermek ve sedasyon sağlamak için sıkça tercih edilen ajanlardır. Heyecan ve endişenin giderilmesinde mevcut ilaçlar arasında en iyileri olduğu söylenebilir. Bu etkilerinin yanında amnezi yapma, antikonvülzif ve kas gevşetici etkileri de bulunmaktadır. Bu sebeple premedikasyonda ciddi anlamda yararlı ajanlardır. Benzodiazepinler grubunun üyeleri diazepam, lorazepam, midazolam ve flunitrazepam’dır. Diazepam IM olarak 5-10 mg dozda verilebilmektedir. Ancak suda çözünürlüğü az olduğundan IM enjeksiyonda ağrıya ve IV enjeksiyonda tromboflebite yol açabilir. Bu sebeple oral yolla verilmesinde de bir sakınca yoktur. Lorazepam oral ya da IM 2-4 mg verilir. Flunitrazepam oral ya da IM 1-2 mg dozda verilir. Midazolam günümüzde en yaygın olarak kullanılan benzodiazepindir. Sedatif ve anksiyolitik etkisi diazepamın iki katıdır. Hızlı etkilidir ve postoperatif yan etkileri azdır. Midazolam hastalara 0.1 mg/kg IM, 0.05 mg/kg IV veya oral olarak 0.1-0.2 mg/kg dozda verilebilir. Benzodiazepin antagonisti Flumazenil’dir. (Anexate) Anexate 5 ml’lik ampullerde toplam 0,5 mg olarak bulunur. Her bir cc’de 0,1 mg Flumazenil vardır. Başlangıç dozu olarak IV olarak 0,2 mg Anexate 15 saniyelik bir süre içerisinde uygulanır. Hastanın yanıtına göre, 1’er cc’lik eklemelerle istenen klinik tablo elde edilmeye çalışılır. Hızlı uygulandığında derin bradikardi yapma özelliği olan bir antidot olduğundan, uygulama esnasında agresif tutumlardan sakınmak gerekir. Hastada etkinin bitmesiyle yine titrasyonlar tekrar edilebilir. Bazı narkotikler de premedikasyonda kullanılmaktadır. Morfin : Tüm opioidlerde olduğu gibi Morfin’in de solunum depresyonu yapma etkisi vardır. Bu sebeple uygulamada çok dikkatli olmak gerekir. Morfin, bulantı ve kusmaya yol açabilir. Bunun yanında kafa içi basıncının fazla olduğu hastalarda ve beyin cerrahisi hastalarında tercih edilmez. Morfin uygulanan hastalarda uyanmanın geç olacağı, hipotansif olabileceği ve bulantı-kusmanın fazla olabileceği mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve gerekli tedbirler alınmalıdır. Morfin hastalara 0.15 mg/kg IV veya 10 mg SC verilebilir. 6 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Dolantin : Dolantin, postoperatif analjezide daha sık kullanılan bir ajandır. Hastalarda hipotansiyon, terleme, taşikardi, baş dönmesi ve kusma etkisi olabildiği bildirilmiştir. Uygulama dozu olarak genellikle IM 50-100 mg verilebilir. Premedikasyonda narkotik olarak Fentanyl de 0.05-0.10 mg IM olarak uygulanabilmektedir. Ancak etki süresinin diğerlerinden kısa olması kullanımını seyrekleştirmekte, daha çok genel anestezi indüksiyonunda narkotik analjezik olarak kullanımı uygun görülmektedir. Antikolinerjikler’den anestezi uygulamalarında sık başvurduğumuz ajan Atropin’dir. Atropin, premedikasyonda IM olarak 0.4-0.6 mg uygulanabilir. Bilinen en önemli etkisi sekresyonları azaltmak olan Atropin, hipotansiyon ve bradikardiyi önlemekte de iyi bir ajandır. Vagolitik etkisi bronş spazmını da önler. Kesinlikle ateşli hastalara uygulanmamalıdır. Aspirasyon riskini azaltan ilaçlar da premedikasyonda önemli yere sahiptir. Bu ilaçları gerek midesinin dolu olma ihtimali bulunan acil vakalarda, gerek aspirasyon riskinin yüksek olduğu özel hastalarda (gebeler, bilinci bulanık hastalar, diyabetik hastalar, şişman hastalar, karaciğer hastaları, travma olguları vb.) kullanmak gerekebilir. Mide volümünü ve asitliğini düzenlemeye yönelik kullanılabilecek ajanlar antiasitler, antikolinerjikler, gastrokinetik ilaçlar ve H2 reseptör blokerleridir. Mide asidinin nötralizasyonu için 15 mL magnezyum trisilikat (suspansiyon) veya tercihen 0.3 M sodyum sitrat (berrak sıvı) anestezi indüksiyonundan 1520 dk önce verilebilir. Midenin boşalması için verilen metoklopramid (10 mg) oral yolla 30-60 dk, IV yolla 1-3 dk içinde etkili olur. Antiemetik etkisi belirgin değildir. Histamin H2 reseptör blokerleri gastrik asit yapımını azaltarak mide pH’sını yükseltirler. Ameliyattan önceki gece ve ameliyat sabahı olmak üzere iki doz halinde ve parenteral uygulanmaları daha iyidir. Simetidin (150-300 mg) ve ranitidin (50-100 mg) parenteral yolla 1 saat içinde pH’yı yükseltir. Ancak simetidinin anestezik ilaçların etkisini uzatmak, aritmi, hipotansiyon, santral sinir sistemi depresyonu gibi yan etkileri vardır. Buna karşın ranitidin daha potent, daha spesifik ve daha uzun etkili olup yan etkileri daha azdır. Oral yolla simetidin 200-400 mg, ranitidin 100-200 mg verilebilir. 7 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Premedikasyon Uygulamasında Bazı Önemli Hususlar Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden ilaç seçimi ve doz hesabında çok dikkat edilmelidir. Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur. Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir. Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir. Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi basıncını artırabileceğinden atropinden kaçınılmalıdır. Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir. Ağrılı durumlarda veya çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır. Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı, premedikasyona antihistaminik eklenmelidir. Premedikasyon uygulamaları, daha çok uzman hekimlerin inisiyatifinde olsa da; uzman hekim bulunmayan merkezlerde anestezi teknikerlerinin yönlendirmeleri söz konusu olabilecektir. 8 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Genel Anestezi Genel anestezi; tam bir duyusuzluk ve hissizlik sağlayan, geçici bilinç kaybı, refleks-aktivite azalması, kas gevşemesi, stabil vital bulgularla seyretmesi gereken geçici değişikliklerdir. Sırasıyla kortikal ve psişik merkezler, subkortikal merkezler, bazal ganglionlar ve serebellum, spinal kord ve son olarak medüller merkezler etkilenir. Bu etkilenme inici bir depresyon tablosu şeklindedir. Genel anestezi uygulaması temel olarak 3 dönemden oluşmaktadır: 1. Anestezi indüksiyonu 2. Anestezi idamesi 3. Anestezinin sonlandırılması Anestezi İndüksiyonu İndüksiyon dönemi, anestezi uygulama dönemleri arasında oldukça önemli bir yere sahiptir. Bunun sebebi kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde meydana gelen değişikliklerdir. Bu değişiklikler bazı teknik ve tedbirlerle olabildiğince minimalize edilmeli ve kontrol altında tutulmalıdır. Ayrıca indüksiyon dönemi hastanın hatırlayacağı tek dönemdir. Bu sebeple hasta için en kolay şekilde geçmesi hedef edinilmelidir. Anestezi teknisyen ve teknikerlerinin bu aşamada en fazla dikkat etmesi gereken noktalar malzemelerin tam olarak hazır bulunması, anestezi makinesinin kontrol edilmiş olması ve acil durumda kullanılması gereken ilaç malzemelerin kolay ulaşılabilir/hazır olmasıdır. Bu anestezi güvenliğinde en önemli kriterlerdir. Anestezi indüksiyonu çeşitli şekillerde uygulanabilmektedir: IV İndüksiyon En yaygın uygulamadır. IV ajanla indüksiyonu gerçekleştirmek, ardından inhalasyon ajanına ya da damar yolundan idame anestezik ve narkotik ilaçlara geçmek şeklinde bir yol izlenir. Her hastanın ilaç gereksiniminin farklı olduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. IV yapılan enjeksiyonlar daima yavaş olmalıdır. Bunun sebebi, yavaşlığın oluşabilecek solunum ve dolaşım depresyonunu azaltmasıdır. Bunun yanında damar yolundan verilen bir ilaç ya da sıvıyı geri almak söz konusu değildir. Her ilacın antagonisti de bulunmamaktadır. 9 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI İnhalasyon İndüksiyonu Küçük çocuklarda, şoktaki hastalarda, çok yaşlı olan ve damar yolu bulunması problemli hastalarda kullanılabilecek bir alternatif yoldur. Hastalarla işbirliği yapmak zorunludur. Çocuklarda balon şişireceğiz şeklindeki telkin yolu, erişkin hastalarda güzel nefes alma şeklinde olabilir. Uygulanacak ajanın keskin kokulu olmaması şarttır. Örnek olarak bu yöntemde en sık hoş kokusu ve irritan olmayışı nedeniyle sevofluran kullanılmaktadır. İzofluran ise keskin kokusu nedeniyle tercih edilmemektedir. İnhalasyon indüksiyonunun soluk tutma, laringeal spazm, tükrük sekresyonunda artma gibi sakıncaları vardır. Ayrıca aspirasyon riskinin çok yüksek düzeyde olduğu da hatırda tutulmalıdır. Erişkin ya da çocuk, bir hastaya IV indüksiyon yapma şansı mevcutsa kesinlikle ilk seçenek inhalasyon indüksiyonu olmamalıdır. İnhalasyon İndüksiyonunu Hızlandıran Etkenler 1. Ajanın inspiratuvar yoğunluğu 2. İnspirasyon havasındaki karbondioksit miktarı (Ventilasyon ve serebral kan akımını artırarak etkili olur.) 3. Kontrole ve istemli hiperventilasyon 4. Şok , dehidratasyon 5. Yaş (Yaşlılarda dolaşımın vital organlara yönelmesi,bebeklerde kardiyak output ve alveolar ventilasyonun yüksekliği) 6. Yüksek gaz akımlı anestezi devreleri İnhalasyon İndüksiyonunu Yavaşlatan Etkenler 1. Solunum yolu obstrüksiyonu, laringospazm, bronşial sekresyonlar, soluk tutma,öksürük,amfizem 2. İlaçlara bağlı dolaşım depresyonu 3. Anksiyete,tirotoksikoz,şişmanlık 4. Kas kitlesinin fazla olduğu hastalar ve çocuklar (Vital olmayan organların dolaşımının artması) 10 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Anestezi İdamesi İdame dönemi yeterli anestezi derinliğinin oluştuğu zaman diliminden, cerrahinin bitişine dek süren zaman dilimidir. Bu zaman diliminde hasta mutlaka her yönden izlenmeli, stabilizasyonu sağlayacak tedavi ve işlemler anestezi teknikeri tarafından uygulanmalıdır. Anestezi derinliği korunmalı, homeostazis sürdürülmelidir. İzlenen temel parametreler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. EKG Oksijen saturasyonu Kan basıncı Volüm Koagülasyon durumu Vücut sıcaklığı ETCO2 Genelde büyük kanamalar beklenmeyen, standart cerrahiler uygulanacak hastalara noninvaziv denilen girişimsel olmayan monitorizasyon yöntemi uygulanır. İnvaziv yani girişimsel olan monitorizasyon yöntemleri de çok ufak yaştaki ya da çok ileri yaştaki hastalarda, çok ciddi kanamaların olabileceği beklenen hastalarda ya da cerrahinin gerçekten çok uzun süreceği ve hemodinaminin de ciddi anlamda tehdite uğradığı olgularda uygulanabilmektedir. İnvaziv monitorizasyon uygulamasında anlık vital bulgular monitörlere yansımaktadır. İdame esnasında ETCO2 çıkışının görülmesi solunumsal açıdan ciddi veriler sağlamaktadır. Çıkışın görülmediği durumlarda tüp trakeada değil demektir. End tidal karbondioksit çıkışı çok düşükse hiperventilasyon, çok yüksekse hipoventilasyon durumlarından şüphe etmek gerekir. Bu durumda tidal volüm ve solunum sayısı gibi faktörlerin gözden geçirilmesi gerekir. Eski yıllarda kilo başına 10-12 ml tidal volümler kullanılırmış. Daha sonra anlaşılmış ki, tidal volüm kilo başına 10 ml’in altına indirildiğinde(bir erişkinde ortalama total 500 ml kadar) mevcut gaz akımı her iki akciğere de daha uniform bir dağılım sağlamaktadır. Bu sebeple çok ciddi tidal volümlerden kaçınmak 11 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI gerekir. Bu havanın hapsolmasında iyi bir önleyici olmaktadır. Solunum sayısı da 8-14 aralığında hastaya uygun şekilde düzenlenmelidir. End tidal karbondioksitin 35-40 aralığında tutulması ideal olarak bildirilmekte, bu değer tidal volüm ve solunum sayısının belirlenmesine ışık tutabilmektedir. Ayılma Dönemi ve Ekstübasyon Yaklaşımları Cerrahi girişimin sonunda anestezik gazların kesilmesi ve %100 oksijen ile hastanın ventile edilmesi ayılma dönemini ifade eder. Ekstübasyon, en az entübasyon kadar hayati bir işlem olup parametrelerin değerlendirilmesi ve hastanın stabilizasyonuyla kombine olarak yapılması gerekir. En az indüksiyon safhası kadar öneme sahip olan bir dönemdir. Hasta entübe edilmişse ve solunum fonksiyonlarının tamamen baskılanması ile idame sağlanmışsa dönemin önemi daha da artacaktır. Hastanın hemodinamik anlamda korunduğu, postoperatif komplikasyonlara yönelik alınacak önlemlerin artırılacağı, en az travmayla atlatacağı bir dönem yaşatılacağı bir safha olmalıdır. Komplikasyonların en fazla görülebildiği dönemdir. Laringospazm, bronkospazm, hipertansiyon ya da hipotansiyon atakları, bradikardi, taşikardi, titreme, emezis gibi problemler önlem alınmadığı zaman ciddi sıkıntılar doğurabilmektedir. Hastayı uyandırma işlemi, anestezide aslında en önemli dönemdir. Sakin ve titiz çalışmak sorunları büyük ölçüde önler. Herşeyden önce (yapıldıysa) yapılan kas gevşeticinin etki süresini dolup dolmadığı sorusunun cevap bulması gerekir. Süresi dolmadıysa tüm anestezikleri kesmek son derece vahşi bir yaklaşım olur. Çünkü hasta uyanır ancak motor refleksler önlendiğinden cevap veremez. O esnada yaşadığı sıkıntı öyle büyük bir hal alabilir ki, panik nedenli kalp ritmlerinde dahi ölümcül olabilecek değişiklikler oluşabilir. Uyandırdırılan hastada herşeyden önce kas gevşetici etkenli bir hareketsizlik olmadığını kesin olarak bilmek gerekir. Hastalarda idame genelde gazlarla ya da sadece iv anesteziklerin damaryolundan sürekli verilmesiyle (Total İntravenöz Anestezi-TIVA) sağlanır. TIVA uygulanan hastalarda ilaçların yavaş yavaş kesilmesi gerekir. Bu süreçte bir yandan balonla efora bakılır, refleks aktivite değerlendirilir. Balonda ufak kıpırdanmalarla karakterize spontan solunum görüldüğünde hastanın net olarak gözlerini açmasını beklemeye gerek yoktur. Çok kaliteli bir oral aspirasyonu takiben, baş hiperekstansiyona alınır ve tüp tek hamlede, nazikçe çekilir. Hatta derin sayılabilecek durumlarda ekstübe edilen hastalar için önceden uygulanan 12 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI antikolinerjik ajan (atropin) çok önemlidir. Bu da sekresyonları azaltır ve rahat bir çalışma sahası sağlamış olur, spazmodik durumlar engeller. Gaz ile uyutulan hastalarda uygulanabilen ve kaynaklarda yer aldığı pek görülmeyen özel bir teknik vardır. İnhalasyon anestezikleri tam olarak kesilmez, bu esnada efektif spontan solunumu getirmek amaçlı karbondioksit uyarımı yapılır. Yani solunum sayısını azaltıp karbondioksiti artırarak hastanın spontan solunum gerçekleştirmesi beklenir. İnhalasyon anestezikleri eşliğinde hasta hem uyur, hem de rahat solumaya başlar. İşte bu esnada oral aspirasyon yapılır, tüp tek hamlede kibarca çekilir ve 1 saniye geciktirmeden baş ekstansiyona alınır. Tüm gazlar kapatılıp 3 dakika %100 oksijen varlığında hiperekstansiyonda beklenir. Bu esnada anormal bir durum olmadıkça asla oral aspirasyon yapılmaz, yapılması durumunda spazm beklenir. 3 dakikanın sonunda hastayı uyarılmaya başlanır ve yüksek ihtimalle de rahat şekilde uyanır. Yani anestezist hastayı derinken ekstübe etmiş, tüpten kurtarmış olur. Bu teknikte dikkatli biçimde herşeyi sırasıyla uygulamak gerekir. Uygun yaklaşımla, ayılma dönemi spazmları büyük ihtimalle engellenmiş olacaktır. Bazı anestezistler hastaların iyice uyandığında ekstübe edilmesi gerektiğini savunur. Bu teknikte ise gazlar komple kapatılır. Balonda ufak kıpırdanmalar görüldüğünde reverse ( atropin+neostigmine ) uygulanır. Spontan solunum geldiğinde hastaya seslenilir, bu esnada da oral aspirasyon yapılır. Spontan solunum iyice kuvvetlendiğinde ve hasta tepki verdiğinde tüp tek hamlede çekilir. Bu esnada hemen oral aspirasyon yapılmalı ve %100 oksijen uygulanmalıdır. Yine de diğer tekniğe oranla bu teknikte her zaman spazma girme ihtimali daha fazladır. Uyandırılan hastanın solunum ve oksijenasyonunun yeterli olduğu, kardiyovasküler bulgularının stabil olduğu görüldüğünde ayılma odasına transfer yapılabilir. Bu dönemde bazı hastalarda havayolu obstrüksiyonu , hipoksi , hiperkapni ve aspirasyon gibi hayatı tehdit edici durumlar olabilir. Hastanın vücudunda hala önemli oranda anestezik maddenin bulunduğu hatırdan çıkarılmamalıdır. Hastanın bilinci ve koruyucu refleksleri tam olarak geri döndüğünde odasına/yoğun bakım ünitesine transferine izin verilebilir. Bu da ortalama 20 dakikalık bir sürece tekabül etmektedir. 13 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Genel Anestezide Kullanılan Ajanlar İdeal Bir Anestezik İlaçta Aranan Özellikler Hızlı ve kısa etkili olmalıdır. Enjeksiyonu ağrısız olmalıdır. Histamin salınımına sebep olmamalıdır. İnhalasyon yoluyla uygulanacaksa kesakin kokulu ve irritan olmamalıdır. Yanıcı ve patlayıcı özellikte olmamalıdır. Metabolize olmamalıdır. Toksik etkili olmamalıdır. Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini minimal düzeyde etkilemelidir. Serebral kan akımı ve metabolizmayı azaltmalıdır. Analjezik ve kas gevşetici etkisi olmalıdır. İstenmeyen postoperatif etkileri olmamalıdır. Bizlere olumsuz etkileri olmamalıdır. Elde edilmesi kolay olmalıdır. Ekonomik olmalıdır. Hala ideal anestezik arayışları sürmektedir. 14 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI İnhalasyon Anestezikleri Gaz halde olanlar; dietil eter, trikloretilen, kloroform, siklopropan, azot protoksit ve ksenondur. Günümüzde bunlardan yalnızca azot protoksiti kullanıyoruz. Sıvı halde olanlar; halotan, enfluran, metoksifluran, izofluran, sevofluran ve desflurandır. Sıvı halde olan inhalasyon anesteziklerine volatil anestezikler de denmektedir. Minimum Alveoler Konsantrasyon (MAC) İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği ve dozu MAC ile ifade edilmektedir. 1 MAC, 1 atm basınç altında hayvan ve insanların %50’sinde ağrılı bir uyarana karşı hareket şeklindeki bir yanıtı engellemek için gerekli olan inhalasyon anestezik konsantrasyonudur. MAC değeri birçok sebepten etkilenebilir. Ajan Halotan Sevofluran İzofluran Desfluran Yenidoğan Bebek Küçük Çocuk 0,87 1,1-1,2 0,87 3,2 3,2 2,5 1,60 1.8-1.9 1,3-1,6 8-9 9-10 7-8 ( Ajanların yaklaşık MAC değerleri ) MAC Değerini Azaltan Faktörler İnhalasyon anesteziklerinin birlikte kullanımı Hiponatremi Opioidler Barbitüratlar Benzodiazepinler Kalsiyum-kanal blokerleri Akut alkol intoksikasyonu Gebelik Yüksek yaş Hipotermi/Hipertermi Antihipertansifler 15 Erişkin 0,75 2,0 1,2 6,0 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI MAC Değerini Artıran Faktörler Kronik alkolizm Amfetamin Efedrin Kokain MAC Değerini Etkilemeyen Faktörler Hipokarbi ve hiperkarbi Metabolik asidoz veya alkaloz Cinsiyet Anestezi süresi Tiroid fonksiyonu Hiperkalemi İnhalasyon Anesteziklerinin Etki Mekanizması İnhalasyon anestezikleri beyinde belli bir konsantrasyona ulaştıklarında anestezi meydana getirirler. Öncelikle bir buhar basıncı oluşturarak alveollere, alveollerden kana ve sistemik dolaşımla esas organ beyne ulaşırlar. Beyinde belli konsantrasyon yani belli bir parsiyel basınç oluştuğunda anestezik etki oluşur. Oluşan anestezinin derinliğini gösteren en iyi parametre oluşan bu parsiyel alveoler basınçtır. Bu basınç şu etkenlerden etkilenebilir : İnspire edilen gaz konsantrasyonu Alveoler ventilasyon Fonksiyonel rezidüel kapasite Anesteziklerin alveollerden kana ve daha sonra dokuya geçişi Azot Protoksit (N2O) 1. Renksiz, kokusuz, anestezide kullanılan tek inorganik yapıdaki gazdır. 2. Volatil anesteziklerin aksine oda ısısında gaz haldedir. 3. Kan:Gaz partisyon katsayısı düşük olduğundan alınımı ve eliminasyonu diğer inhalasyon anesteziklerine göre daha hızlıdır. 4. Vücuttan atılımı ekshalasyon yoluyla olmaktadır. 16 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 5. Analjezik özelliği vardır ancak anestezik etkisi zayıftır. 6. MAC değeri yüksektir, uygulamada diğer anesteziklerle birlikte kullanılır. 7. Serebral kan akımını ve oksijen tüketimini artırır. 8. Renal ve hepatik kan akımını azaltır. 9. Bulantı ve kusmaya sebep olabilir. 10.ICP’de hafif yükselmeye sebep olur. BOS hacmini artırır. 11.Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli değişiklik yapmaz. 12.Erişkinlerde pulmoner vasküler direnci artırabilir. 13.Solunum sistemini deprese eder, ancak bu etkisi diğer volatil ajanlara göre zayıftır. 14.Takipne ve tidal volümde azalmaya sebep olur. 15.Kas gevşetici etkisi yoktur. 16.Hava içeren kapalı boşluklara diffüze olabilmektedir. Pnömotoraks, tıkanmış orta kulak, barsak gazı, hava embolisi, pnömosefali durumlarında kullanılması durumunda bu bölgelerde gaz hacmini belirgin şekilde artırır. Mümkünse kaçınılmalıdır. 17.Uzun süren ameliyatlardaa endotrakeal tüpün kafının basıncını artırabilir, kafın rutin aralıklarla kontrol edilmesi gerekir. 18.Pulmoner hipertansiyon hastalarında kullanılmamalıdır. 19.N20 kesildikten sonra hastaya 5 dakika süre ile %100 O2 verilmelidir. Azot protoksit hemodinamik parametrelere önemli düzeyde etkilerde bulunmaz. Ancak kendine ait bilinmesi mutlaka gerekli bariz özellikleri mevcuttur: a) b) c) Difüzyon hipoksisine sebep olmak B12 vitamini ile etkileşim kurmak Çekilme sendromuna yol açmak Azot protoksitin kapalı boşluklara diffüze olma özelliği, onun kullanım alanını sınırlamaktadır. Pnömotoraks, emboli gibi durumlarda kullanımı kontrendikedir. Laparoskopik cerrahide de kullanımı önerilmez. Azot protoksit, anestezi idamesi esnasında kanda yüksek konsantrasyonda ve yüksek parsiyel basınçta bulunur. Birden kesildiğinde hızla alveollere geçecektir. Bu durumda oksijenin yerini işgal ederek, hipoksiye sebep olacaktır. Bu olaya difüzyon hipoksisi diyoruz. Difüzyon hipoksisinin ortaya çıkmasını önlemenin tek yolu, ajanı vermeyi bıraktıktan sonra %100 oksijen ile hastanın en az üç dakika solutulmasıdır. 17 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Uzun süre azotprotoksit kullanılan bir hastada, bu ajanın B12 vitamin düzeyinde düşüşe sebep olduğu bildirilmiştir. Ancak bu durum ajan kesildikten sonra ortalama 72 saat içinde tamamen düzelmektedir. Yine uzun süreli kullanım sonrası ajan kesildikten sonra hastaların bazılarında çekilme reaksiyonlarının görüldüğü bildirilmiştir. Hastada şiddetli üşüme, titreme, motor aktivitede olumsuzluklar gibi durumlarla karakterize bu reaksiyonların tedavisinde Dolantin gibi bazı narkotik analjezik ilaçların etkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca subanestezik dozda azotprotoksitin, yavaş yavaş azaltılan dozlarda uygulanması da olumlu bir tedavi şekli olmaktadır. Halotan 1. Işıktan etkilenir, dolayısıyla renkli şişelerde bulundurulur. 2. Serebral kan akımını artırır. 3. ICP artışına sebep olur. Bu etki hiperventilasyon uygulanarak bir nebze azaltılabilir. 4. Tüm volatil anestezikler gibi serebral aktivite ve metabolizmayı, oksijen tüketimini azaltmaktadır. 5. Doza bağlı miyokardiyal depresyona ve bunun sonucu kan basıncında düşmeye yol açar. Ayrıca sağ atriyal basıncını artırır. 6. Koroner vazodilatasyon yapar. 7. Sistemik kan basıncındaki düşme sonucu koroner kan akımı azalır. 8. Hepatik ve renal kan akımını azaltır. 9. Bradikardi ve aritmiye neden olabilir.(Sinoatriyal düğüm iletiminin yavaşlamasıyla) 10.1.5 mcgr/kg dozun üzerinde epinefrin kullanımından kaçınılmalıdır. 11.Hızlı ve yüzeyel solunuma sebep olur. Bu durumda alveoler ventilasyon düşerek PaCO2 ‘nin yükselmesine neden olur. 12.Havayolu reflekslerini baskılar, bronkodilatasyon yapar. 13.Astma bağlı bronkospazmı çözebilir. 14.Pulmoner komplikasyonlara yol açabilir. 15.İskelet kası gevşemesi sağlar ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. 16.Malign hipertermiyi tetikleyebilir. 17.Uterus kontraktilitesini azaltır. 18.%15-20 oranında karaciğerde metabolize olur. 19.Halotan, genel anestezi indüksiyonunda %2.4 , idamede ise %0.5-1.5 arasındaki konsantrasyonlarda kullanılır. 18 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Metoksifluran 1. 2. 3. 4. 5. Bilinen en potent inhalasyon anesteziğidir. Anestezi indüksiyonu ve derlenme uzun sürede olur. %50-75 oranında metabolize olmaktadır. Nefrotoksisiteye sebep olur. Günümüzde kullanılmamaktadır. Enfluran 1. SSS etkileri halotana benzer. 2. Serebral kan akımı ve ICP’yi artırır. 3. Yüksek konsantrasyonlarda ve hipokapni varlığında epileptik aktiviteyi artırmaktadır. Bu sebeple epilepsi anamnezi olan hastalarda kullanılmamalıdır. 4. Kalp atım hızını artırır. 5. Ortalama kan basıncını düşürür. 6. Aritmi yapıcı etkisi yoktur. 7. Solunum sayısının artmasının yanısıra tidal volüm ve dakika ventilasyonu azaldığı için PaCO2 yükselir. 8. Hiperkapni ve hipoksiye yanıt azalır. 9. Mukosiliyer aktivite azalır ve bronkodilatasyon yapar. 10.İskelet kaslarını gevşetir. 11.Malign hipertermiyi tetikleyebilir. 12.Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir. 13.Karaciğer fonksiyonunu etkilemez. 14.Uterus kaslarında hafif gevşeme yapar. 15.Göziçi basıncını halotandan daha fazla düşürür. 16.%2-5 oranında metabolize olması sonucu nefrotoksik olan florür metaboliti ortaya çıkar. Ancak florür düzeyi böbrek fonksiyon bozukluğu olan veya uzun süreli izoniyazid tedavisi alanlarda yükselir. İzofluran 1. Keskin kokuludur. 2. Uyuma ve uyanma halotan ile enflurana göre daha hızlıdır. 3. Serebral kan akımını ve ICP’yi artırır. Ancak bu etki diğer iki volatil anesteziğe göre daha azdır ve hiperventilasyon uygulanarak giderilebilir. 19 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 4. Serebral metabolik oksijen tüketimini en fazla düşüren ve serebral akımı ile arasındaki dengeyi en iyi koruyan volatil anesteziktir. 5. Beyni iskemiye karşı koruduğuna dair çalışmalar vardır. Nöroanestezide tercih edilen bir volatil anesteziktir. 6. Kalp atım sayısını değiştirmez veya hafif artırır. 7. Minimal kardiyak depresyon yapar ve kardiyak debi korunur. 8. Kan basıncını düşürür. 9. Hafif derecede koroner dilatasyon yaparak koroner çalma sendromuna yol açabilir. 10.Solunum sistemine etkileri halotan ve enflurana benzer. Ancak enfluran kadar takipne yapmaz. 11.Etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Üst hava yollarında irritasyona neden olmaktadır. 12.İskelet kaslarını gevşetir. 13.Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir ancak olumsuz bir etkisi yoktur. 14.Çok az metabolize olur, önemsizdir. (%2) Desfluran 1. Buhar basıncı yüksek olduğundan özel vaporizatör gerektirmektedir. 2. Kan ve dokulardaki çözünürlüğü düşük olduğu için hızlı indüksiyon ve derlenme sağlar. Ancak etkinliği düşüktür. 3. Keskin kokulu ve irritandır. 4. Kardiyovasküler etkileri izoflurana benzer. 5. Doza bağlı olarak sistemik vasküler direnci, bunun sonucu ortalama kan basıncını düşürmektedir. 6. Kardiyak debi etkilenmez veya hafif azalır. Ancak desfluran konsantrasyonunun hızla yükseltilmesi sempatik aktivasyona yol açar ve kalp atım hızı, kan basıncı ve katekolamin düzeyinde geçici bir artış gözlenir. Bu etkiler izofluran kullanıldığında da görülmesine karşın daha az şiddettedir. 7. Solunum sistemi ve SSS etkileri de izoflurana benzer. 8. Hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yoktur. 9. İskelet kasında gevşemeye yol açar. 10.Çok düşük oranda metabolize olur (% 0.02) 20 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Sevofluran 1. Kan:Gaz partisyon katsayısı desflurandan biraz yüksek, etkinliği ise enflurana yakındır. 2. Hoş kokulu olması ve solunum yollarında irritasyon yapmaması, alveoler konsantrasyonun hızlı yükselmesi nedeniyle anestezi indüksiyonu için özellikle çocuklarda uygun bir volatil anesteziktir. 3. Vital kapasite solunumu ile hızlı anestezi indüksiyonu sağlayabilmektedir. 4. Serebral kan akımı ve ICP’yi hafif şekilde artırır. 5. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltır ve epileptik aktiviteye yol açmaz. 6. Sistemik vazodilatasyon ve kan basıncındaki düşüş izofluran ve desflurana göre daha azdır. 7. Myokardiyal kontraktiliteyi hafif oranda deprese eder. 8. Kalp atım hızını pek etkilemediği için kardiyak debi izofluran ve desflurandaki gibi korunamaz. 9. Tidal volüm, solunum sayısı ve ekspiryum sonu volümü en az etkileyen volatil anesteziktir. 10.Solunum depresyonu ve bronkodilatör etkisi izofluran ile eşdeğer orandadır. 11.Çocuklarda indüksiyon sırasında entübasyon için yeterli kas gevşemesi sağlamaktadır. 12.Renal ve hepatik kan akımını hafif derecede azaltır. 13.Klinik sorun yaratacak kadar nefrotoksisite olmaz, ancak az da olsa vardır. 14.Sevofluran, kapalı sistem ve düşük akımlı anestezi uygulamalarında uygun bir seçenek değildir. Intravenöz Anestezikler Intravenöz anestezik ilaçlar, isim olarak sadece IV uygulanır gibi gözükseler de bunun yanında IM, rektal, oral hatta transkütan veya transmukozal uygulanabilmeleri de söz konusudur. Başlıca etkileri doza bağlı olarak SSS depresyonu sonucu gözlenen sedasyon ve hipnozdur. Bu ajanlar bir defa uygulandıktan sonra geri alınamazlar. O sebeple uygulama öncesinde anestezi teknikeri mutlaka mg/cc cinsinden gerekli hesaplamayı yapmalı, uygulamada yavaş olunmalıdır. 21 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Intravenöz anesteziklerin uygulaması basittir, etkileri hızlı başlar, yanma ve çevre kirliliği riski taşımazlar. Ancak dezavantaj olarak doku hasarına sebep olabilirler ve en kötüsü derlenme sırasında gecikme hatta eksitasyona sebep olabilirler. Barbitüratlar Uzun etki süreliler fenobarbital ve barbital sodyum, orta etki süreliler amobarbitol, kısa etki süreliler pentobarbitol ve sekobarbitol, çok kısa etki süreliler tiopental, tiamilal ve metohekzital’dir. Barbitüratlarla İlgili Bilinmesi Gerekenler Serebral oksijen tüketimini azaltırlar. Depolarizan ve nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini artırırlar. Solunum merkezini deprese ederler. Solunumun hızından çok derinliğini azaltırlar. 22 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Hızlı veya yüksek doz uygulaması apneye yol açar. Çok yüksek dozlarda bile laringeal refleksleri baskılamazlar. Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranının yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar. Etkilerinin sonlanması redistribüsyon ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan çizgili kaslara, daha sonra da yağ dokusuna tekrar dağılmaları ile meydana gelir. IV bolus verilimini takiben uzun süreli bir etki isteniyorsa, tekrarlayan boluslar veya infüzyon şeklinde uygulanmaları gereklidir. Not : 7-8-9. maddeler tüm IV anestezikler için geçerlidir. Barbitüratlar içinde yalnızca sıklıkla kullanılan Tiyopental’e değinilecektir. Tiyopenthal (Penthotal) Tiyopental, çok kısa etki süreli bir barbitürattır. Maksimum serebral alınımı 30 saniye içinde olur. Atılımı böbreklerden olur. Yaşlılarda etki gücü artar ve süresi uzar. Çünkü santral kompartmanlardan perifere geçişi yavaşlar. Çocuklarda ise etki süresi çok kısalır. Anestezi indüksiyonunda kullanıldığı gibi artmış kafa içi basıncı tedavisinde de endikedir. Penthotal, porfiria hastalarında ve genel anestezinin kontrendike olduğu hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır. Intraarteriyel enjeksiyonu oldukça tehlikelidir. Vazokonstrüksiyona ve şiddetli ağrıya sebep olur. Gangren ve sinir hasarı oluşması muhtemeldir. Eğer arter enjeksiyonu yapılırsa enjeksiyon yerinden lidokain verilmesi ve sempatik ganglion blokajı özellikle vazokonstrüksiyonu engellemeye yardımcı olacaktır. Tiyopental ; Kompansatuar taşikardi gelişimine sebep olur. Kan basıncını düşürür. Miyokardiyal depresyon ve yüksek dozlarda kardiyovasküler kollaps gelişir. 23 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Solunum depresyonu, apne, laringospazm, bronkospazm gözlenebilir. Hepatik kan akımında hafif azalmaya sebep olur. Bulantı ve kusmaya neden olabilir. Histamin salınımına yol açar ve kronik atopisi olan hastalarda 1/30.000 oranında anaflaksi riski vardır. Penthotal , genel anestezi indüksiyonunda erişkin hastalarda 5-7 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Çocuklarda ise 5-6 mg/kg , eğer rektal uygulanacaksa 25-30 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Her hastanın anestezik gereksinimi farklıdır bu sebeple uygulama dozları mutlaka hastaya göre şekillendirilmelidir. Sık Kullanılan Diğer IV Ajanlar Propofol 1. Anestezi indüksiyonu, idamesi ve sedasyon amacıyla kullanılır. 2. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kaybı (bir kol-beyin dolaşım zamanı) ve hızlı uyanma (2-8 dk) sağlar. 3. Büyük oranda idrarla atılır. 4. Serebral kan akımını, oksijen tüketimini ve kafa içi basıncını azaltır. 5. Analjezik özelliği yoktur. 6. Epilepsi anamnezi olan hastalarla kullanımı tartışmalıdır. 7. Kardiyovasküler sistemi deprese ederek dozla ilişkili olarak kan basıncı ve kardiyak debiyi düşürür. 8. Kalp atım hızını pek etkilemez veya hafif azaltır. 9. Doza bağlı olarak tidal volüm ve solunum sayısını azaltır. 10.Üst hava yolu reflekslerini deprese eder. 11.Histamin salınımına neden olmaz, hafif bir bronkodilatasyon sağlar. 12.Göziçi basıncını azaltır. 13.Hepatik ve renal yan etkisi gözlenmemiştir. 14.Antiemetik ve antiprüritik özellikleri vardır. 15.İndüksiyonda zaman zaman kas seyirmesi, spontan istemsiz hareketler, hıçkırık gibi yan etkiler görülebilir. 16.IV uygulama sırasında irritasyona ve ağrıya sebep olur. Önceden verilen opioidler veya birlikte verilen lidokain ağrıyı azaltabilir. 17.Solüsyon bakteriyel üremeye uygun olduğundan, 6 saat içinde tüketilmelidir. Propofol erişkin hastalarda 1.5-2.5 mg/kg , çocuklarda 2-3 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. 24 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Ketamin 1. Klinik olarak dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun gelişmesine yol açar. 2. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk) 3. Im enjeksiyon sonrası etki 3-5 dakikada başlar, 15 dakikada maksimuma ulaşır. 4. Tekrarlayan dozları ve infüzyonu vücutta birikmesine sebep olur. 5. Serebral kan akımını, metabolizma hızını, ICP’yi artırır. Bu nedenle intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalarda kullanımı önerilmez. 6. Diğer anestezik ilaçların aksine kalp atım hızı, kardiyak debi, sistemik ve pulmoner arter basınçlarını artırır. Bu etki hipovolemik şoktaki hastaların indüksiyonunda ketamin tercih edilmesini sağlar. 7. Kalp hastalığı ve hipertansiyonu olan hastalarda myokardın oksijen gereksinimini artırdığı ve yüksek dozlarda da myokardı deprese ettiği unutulmamalıdır. 8. Solunum hızını, tidal volüm ve hiperkarbiye cevabı hafif derece deprese eder. 9. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır. 10.Bronşları dilate eder, hava yolu direncini azaltır. Bronşial astımlı hastalarda bu özellikleri sebebiyle tercih edilir. 11.Ketamin sekresyon artışına sebep olur. Bu sebeple premedikasyonda antikolinerjik uygulaması yarar sağlayacaktır. 12.Kas tonusu artışı, miyoklonik hareketler, nistagmus, çift görme, blefarospazm, göz içi basıncı artışı gözlenir. 13.Bazı psikomimetik yan etkiler görülebilir. Kabus görme gibi bu etkiler premedikasyon ve indüksiyon sonrası verilen benzodiazepinler ile azaltılır. 14.Yanık hastalarının pansumanlarında vs. tekrarlayan uygulamalar için kullanılabilir ancak tolerans geliştiği unutulmamalıdır. Ketamin, indüksiyonda 0.5-2 mg/kg IV veya 3-5 mg/kg IM verilir. Çocuklarda ise IV 1-2 mg/kg, IM 6-10 mg/kg, rektal 10 mg/kg verilebilir. 25 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Etomidate 1. Yüksek lipit erirliği vardır. Hızlı indüksiyon (30 sn içinde bilinç kaybı) ve hızlı uyanma sağlar. 2. Analjezik etkisi yoktur. 3. Serebral kan akımı, metabolizma hızı ve ICP’yi düşürür. 4. Epilepsi anamnezi olan hastalarda eşiği düşürüp epileptik aktiviteyi artırdığı için dikkatli kullanılmalıdır. 5. Kalp atım hızı, sistemik kan basıncı ve kardiyak debiye etkileri minimaldir. 6. Nadiren aritmiye neden olur. 7. Histamin salınımına yol açmaz. 8. Solunumu barbitürat ve benzodiazepinlerden daha az etkiler. 9. İndüksiyon dozlarında bile geçici apne görülmeyebilir. 10.Küçük venlere verildiğinde ağrı,enjeksiyondan sonra istemsiz hareketler ve miyoklonus gözlenebilir. Önceden veya birlikte verilen fentanil gibi opioidler ile bu etkiler azaltılabilir. 11.Postop bulantı ve kusma diğer anesteziklere göre daha sık görülür. Etomidate, anestezi indüksiyonunda 0.2-0.6 mg/kg dozunda uygulanmaktadır. Kas Gevşeticiler Kas gevşeticiler, yalnızca kas paralizisi sağlarlar. Amnezi, analjezi ve bilinç kaybı oluşturmazlar. Yetersiz anestezinin önlenmesinde kullanılmamalıdırlar. Kas gevşetici ajanlar, sinir-kas kavşağında asetilkolinin reseptöre bağlanmasını etkilerler. Etki mekanizmalarına göre depolarizan ve nondepolarizan olarak iki grupta incelenirler. Kas Gevşetici Endikasyonları Hızlı ve atravmatik endotrakeal entübasyon Cerrahi işlemin güvenli, rahat, hızlı yapılması Anestezik madde gereksiniminin azalması Kas kasılması olan hastalıklar Yapay solunum 26 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 1. Depolarizan Kas Gevşeticiler Bu grubun tek temsilcisi süksinilkolin ( Lysthenon) ‘dir. Süksinilkolin kavşak sonrası asetilkolin reseptörlerinin alfa altünitelerine sıkıca bağlanarak asetilkolini taklit eder. Bunun sonucunda depolarizasyon oluşarak iyon kanalları açık kalır ve yeni uyarılara kas hücresi yanıt vermez. Kas paralizisi oluşur. Süksinilkolin, hızlı entübasyon gerektiren olgularda ve kısa süreli kas gevşekliğinde tercih edilir. Doz 1-2 mg/kg’dır. Süksinilkolinin etki süresini uzatan etmenler : 1. Siroz 2. Gebelik 3. Yaşamın ilk 6 ayı 4. Hipotermi 5. Renal yetmezlik 6. Asetilkolin esteraz ajan kullanımı : Ekotiofat, prostigmin, neostigmine 7. Antibiyotikler 8. Antidisritmikler 9. Antihipertansifler 10.İnhalasyon anestezikleri 11.Lokal anestezikler 12.Lityum ve magnezyum Süksinikolinin yan etkileri : 1. Bradikardi 2. Hiperkalemi 3. Beyin hasarı, parapleji, hemipleji, iskelet kas travması, yukarı motor nöron hasarı, kafa travması, serebrovasküler hasar ve parkinson hastalığında süksinilkolin kullanımından kaçınmak gerekir. 4. Fasikülasyonlara bağlı kas ağrısı 5. Allerjik reaksiyon 6. Malign hipertermi 7. Myotonide kontraksiyon artar. 8. Myoglobinüri 9. İntraoküler basınç artar. 10.Gastrik basınç artar. 27 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 11.ICP artar. 2. Nondepolarizan Kas Gevşeticiler Postsinaptik kolinerjik reseptörlere bağlanır ve asetilkolinin sodyum kanallarını aktive etmesini engeller. Sonuçta depolarizasyon oluşmaz. Nondepolarizan Kas Gevşeticilerin Sınıflandırılması Kısa Etki Süreliler : Etkileri 1-2 dakikada başlar ve 10-20 dakika sürer. Mivakuryum (Mivacron) bu gruba girer. Orta Etki Süreliler : Etki başlangıcı 2-3 dakika, süresi 40 – 90 dakikadır. Atrakuryum (Tracrium), Sisatrakuryum (Nimbex), Rokuronyum (Esmeron), Vekuronyum (Norcuron) bu gruba girer. Uzun Etki Süreliler : Etki başlangıcı 4-6 dakika, süresi 90-180 dakikadır. Doksakuryum (Nuromax), Pankuronyum, Pipekuronyum(Arduan), Tubokürarin ve Metokürin bu gruba girer. Nondepolarizan Kas Gevşetici Seçimi En sık kullanılan kas gevşetici Vekuronium’dur. Sık kullanımının sebebi hızlı ve orta süreli etkisiyle birlikte çok iyi entübasyon koşulları sağlamasıdır. Renal yetmezlikte vekuronium veya atrakurium, M. Gravis’te gerekli ise 1/5-1/10 dozda vekuronium veya atrakurium, hepatik yetmezlikte atrakurium, vasküler cerrahide kan basıncını korumak için pankuronium, hızlı indüksiyon için atrakurium veya vekuronium tercih edilmektedir. 28 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI ( Klinik ortamda aktif olarak kullandığımız kas gevşeticiler ve temel dikkat noktaları) 29 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Havayolu Yönetimi Havayolu önde burun ve ağız boşluğu ile başlar, burun boşluğu arkada nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır. Bunlar birleşerek hipofarinks adıyla devam ederler. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte sert ve yumuşak damak, altta ise dille çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır. Vücudumuzdaki en kuvvetli sfinkter yapısında olan larinks, hipofarinks seviyesinde epiglot ile fonksiyonel olarak 2’ye ayrılır. Epiglot yutkunma sırasında glottisi kapatarak boğulmayı önlerken, solunum ve konuşma sırasında ise açık kalır. Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise ösefagus olarak devam eder. Kıkırdak,ligamentler,kas ve muköz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve epiglot tek, aritenoid,kornikulat ve kuneiform ise larinksin çift kıkırdaklarıdır. Erişkinde C3-C6 , çocuklarda C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Erkekte uzunluğu 44 mm,çapı 36 mm ; kadında uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm’dir. Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte ise krikoid halka seviyesindedir. Üst havayolları = Ağız, burun, farenks, larenks Alt havayolları = Trakea, bronşiyal ağaç, akciğerler 30 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Havayolu Açıklığının Sağlanması Hastanın akciğerleri ile gaz kaynağı (O2) arasında açık (patent) yol sağlama ve akciğerleri aspirasyondan koruma işlemlerine havayolu yönetimi denir. Anestezi altında veya şuuru kapalı hastada üst hava yollarındaki kas tonusu azalır, dil ve epiglot arkaya düşer, hava yolu kapanabilir. Temel anlamda ventilasyona başlarken havayolunu açmanın en önemli manevrası, hastaya baş-çene pozisyonunun verilmesidir. Baş-çene pozisyonu agresif yapıldığında servikal hasarlara da sebep olabilecek, önem bir manevradır. Bu manevra ile dilin arkaya düşmesi ve epiglotun havayolunu kapatması önlenmiş olmaktadır. Ventilasyonun sürekliliği için de çene öte doğru itilmektedir. Bu hem havayolunun açılması noktasında yararlıdır, hem de ayılma safhasında hastaya ağrılı uyaran verme zorunluluğu olduğunda kullanılması gereken en doğru manevradır. 31 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Havayolu açıklığını sağlamada birçok teknik kullanılabilmektedir. Bu tekniklerinden en sık kullanılanları maske ile ventilasyon, endotrakeal entübasyon ve LMA ile idamedir. Havayolu güvenliğinin en yüksek düzeyde olduğu teknik, endotrakeal entübasyondur. Genelde kısa sürecek, aspirasyon riski barındırmayan, genellikle kas gevşemesi gerekmeyen hastalarda LMA ile idame de tercih edilebilmektedir. Çok daha kısa süren ve aspirasyon riski barındırmayan işlemlerde maske ile ventilasyon da tercih edilebilmektedir. Airway; havayolu yönetiminde en etkin araçtır. Özellikle ventilasyon anlamında ciddi yararlar sağlar. Maske ile ventilasyonunda güçlük yaşanan hastalarda, genellikle primer tercih sebebidir. Ayrıca ayılma safhasında da ağız açıklığını kontrol altında tutabilmek için genellikle kullanılır. Havayolu refleksleri yerine gelmiş, uyanık hastalarda ısrarla çıkarılmaması ciddi sorunlar meydana getirebilmektedir. Bulantı, öğürme, laringospazm olası karşılaşılacak sorunlardır. 32 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Endotrakeal Entübasyon Endotrakeal entübasyon, hava yolunun açıklığının sağlandığı, spontan solunumu olmayan/yetersiz hastalarda ventilasyonun sağlandığı, aspirasyonu önleyebilen işlemdir. Hava Yolunun Değerlendirilmesi ve Zor Entübasyon Durumu (Modifiye Mallampati Testi) Class 1:Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer görülür. Class 2:Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür. Class 3:Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür. Class 4:Sadece sert damak görülür. (Tiromental Uzaklık) Tiromental uzaklık <6 cm ise zor, 6 – 6.5 cm ise şüpheli , >6.5 cm ise kolay entübasyona işaret eder. 33 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Sternomental mesafe 12.5 cm’den fazla ise zor entübasyona işaret eder. (Sternomental Mesafe) Endotrakeal Entübasyonun Uygulanması 1. AŞAMA : Dudaklara ve dişlere dikkat ederek laringoskopun ağza yerleştirilmesi ve dilin sola itilmesi hareketi. 2. AŞAMA : Dili güvenli şekilde sola aldıktan sonra köke doğru ilerlerken tek amaç epiglotu görmektir. 34 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 3. AŞAMA : Epiglot 'u gördükten sonra ona doğru ilerleyip açıklığını sağlamaya çalışmak gerekir. Valekula denilen epiglotun köküne doğru ilerleyip, kalkması sağlanır. 4. AŞAMA : Laringoskopa dar açılar yaptırmadan, direk olarak dik şekilde epiglot kökünden kaldırılır ve vokal kordlar görülmeye çalışılır. Bu süreçte trakea yüksekse, parmak ile yan basılar gerekebilir. 35 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 5. AŞAMA : Açık şekilde, görmeyi hedeflenen vokal kordlar karşımıza çıkar. Tüpü kaydırmadan, gözümüzü ayırmadan ve herhangi bir dokuya travma oluşturmadan sakince iletletmek gerekir. 6. AŞAMA : Tüpün yerleşiminin kontrolü yapılır. ( Oskültasyon ve end tidal karbondioksit çıkışı ) 7. AŞAMA : Tüpün seviyesinin uygunluğunun kontrolü yapılır. – Her iki akciğerin oskültasyonu ile! ( Genelde tüpün iletletilme oranı bayanlarda 21 cm, erkeklerde 23 cm, çocuklarda [yaş/2]+12 ) ( Resimlerin daha büyük halleri için www.ahmetemreazakli.com adresini ziyaret edebilirsiniz. ) Endotrakeal Entübasyonun Fizyopatolojik Etkileri Kardiyovasküler sistem Taşikardi (20 atım/dak) Kan basıncı artışı (50/30 mmHg) Aritmi 36 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Solunum sistemi Hipoksi Hiperkapni (3 mmHg/dak) Laringospazm, bronkospazm Mukozada kuruma, siliyer aktivitede azalma İntrakraniyal basınç artışı İntraoküler basınç artışı GIS etkileri Aspirasyon Mideye hava kaçması Entübasyona Bağlı Komplikasyonlar Entübasyon yapılırken Diş, dudak, farenks, larenks, burun ve göze direkt travma Servikal vertebra kırık çıkığı Mediastinal amfizem Retrofaringeal abse ve travma Gastrik içerik aspirasyonu Yanlışlıkla özofagus entübasyonu Çenede sublüksasyon Entübasyon süresince Tüpün daralması veya tıkanması Trakea veya bronş ruptürü Yumuşak dokuda ülserasyon, kanama, ödem ve enfeksiyon Ekstübasyon sırasında Glottik hasar Havayolu obstrüksiyonu (larenks spazm ve ödemi) Bronkospazm Gastrik içerik aspirasyonu 37 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Postoperatif dönemde Boğaz ağrısı Glottik ödem, stenoz, trakeomalazi Solunum sistemi kolonizasyonu, enfeksiyonu, sinüzit Vokal kord paralizi Mukozada ülserasyon, TÖ fistül oluşumu Hava yolu açıklığı, sağlanabilmektedir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. endotrakeal tüp dışında şu aygıtlarla da Airway (oral, nazal) Yüz maskesi COPA (cuffed oropharyngeal airway) LMA (laryngeal mask airway) Kombitüp Endotrakeal tüp Trakeotomi Endotrakeal tüpün seçimi Genellikle erişkin erkek hastalarda 8.0-8.5 , erişkin bayan hastalarda 7.0-7.5 numaralı tüpler tercih edilmektedir. Ancak kesin kural bulunmamakla birlikte hastaya en uygun boyutta tüp seçilmelidir. Genellikle bayan hastalarda tüpün 21 cm kadar, erkek hastalarda 23 cm kadar ilerletilmesi gerekir. Ancak her iki akciğer de oskülte edildikten sonra gerekirse tüpün seviyesi azaltılır ya da artırılır. Çocuklarda endotrakeal tüpün seçimi (Yaş/4)+4 hesabıyla yapılırken , tüpün ilerletilmesi (yaş/2)+12 formülüyle hesaplanır. Oskültasyonla kontrol etmek esastır. 38 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Laringeal Mask Airway (LMA) ve Uygulanması LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. LMA uygulanan hastanın takibinde; - Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır. Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi 39 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır. 40 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Sıvı ve Kan Ürünleri Operasyon süresinde homeostazisi sağlamak anestezi ekibinin görevidir. Bu dengenin sağlanması vücudun kaybettiklerini yerine koymakla mümkündür. Anestezi sırasındaki sıvı tedavisi 3 kaybı hedef almaktadır : İlk olarak hastamızın belirttiğimiz süre içerisinde aç ve susuz kaldığını, buna bağlı bir hipovolemi oluştuğunu düşünürüz. Bunun yanında ameliyat süresince gerekli bir sıvı idamesi, ek olarak da cerrahiden kaynaklı kaybın yerine konması olarak 3 kayıp noktasını belirtebiliriz. Ağırlık İlk 10 kg İkinci 10 kg 20 kg üzeri Hız 4 ml/kg/st 2 ml/kg/st 1 ml/kg/st Tablodan yararlanarak; 70 kg olan bir hastanın idame sıvı ihtiyacını hesaplarsak, (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st Bu hastanın 8 saatlik bir açlık süresi olduğunu düşünürsek; 110x8 = 880 ml açlık süresi ile orantılı açığı var demektir. Doku travması Ek sıvı gereksinimi Minimal (Herni tamiri) Orta (Kolesistektomi) Büyük (Kolon cerrahisi) 0-2 ml/kg 2-4 ml/kg 4-8 ml/kg Görüldüğü gibi verilecek sıvının miktarının hesabını yapılacak operasyonun büyüklüğü de etkilemektedir. Operasyon büyüdükçe sıvı kaybı artacağından, yerine konması gereken sıvı miktarı da doğru orantılı olarak artmaktadır. 41 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Sıvılar temel olarak kristalloid ve kolloid sıvılar olarak 2 kısımda incelenmektedir. İdeal olarak transfüzyon riskine karşı tercih edilen anemi tehlike oluşturacak sınıra gelene kadar kan kayıpları normovolemi sağlanacak şekilde kristalloid veya kolloidler ile karşılanır. Kristalloid 1: 3-4 Kolloid 1:1 Kan 1:1 Burada kan kaybı karşısında ilgili sıvının normovolemiyi hangi miktarda karşılayabildiği matematiksel bir oranla anlatılmaya çalışılmıştır. Görüldüğü gibi kristalloidler kan kaybının 3-4 katı şeklinde uygulanmalı, kolloidler ve kan kan kaybı kadar uygulanmalıdır. Ameliyat öncesi hematokrit değerleri normal olan hastalarda genellikle kan hacminin %10-20 kaybı halinde kan transfüzyonu önerilir. Kabul edilebilir Hb düzeyi 7-8 g/dL’dir. Kristalloid Solüsyonlar 1. 2. 3. 4. 5. %5 dekstroz %0.9 NaCl Ringer Laktat Plasmalyte Isolyte Kristalloid solüsyonların avantajları ; Kolay ulaşılabilen sıvılardır. Hızlı intravasküler volüm ekspansiyonu sağlarlar. Düşük maliyetlidirler. Kan viskozitesini düşürürler ve kapiller kan akımının artmasına zemin hazırlar. Kristalloid solüsyonların dezavantajları ; Hızla ekstravasküler alana geçişleri söz konusudur. 42 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Büyük volüm gereksinimi vardır. Kanamanın 3-4 katı oranında verilmeleri gerekir. Pulmoner ve periferal ödeme sebep olabilirler. Anafilaktik reaksiyonlara sebep olabilirler. Oksijen taşıma kapasitelerinin yoktur. Dilüsyonel koagülopatiye sebep olabilirler. İntraoperatif sıvı kayıplarında izotonik replasman tipi solüsyonlar kullanılır. En sık laktatlı ringer tercih edilir. Bir hastaya 3-4 litre kristalloid solüsyon verilmesine rağmen hemodinamik açıdan yanıt alınamıyorsa, tedaviye kolloidlerin eklenmesinin gerektiği anlaşılmalıdır. Kolloid Solüsyonlar Doğal: 1. Albumin 2. Taze donmuş plazma Sentetik: 1. Dekstran solüsyonları 2. Jelatin preparatları 3. Nişasta Kolloid Solüsyonların Avantajları Kalp debisini artırmakta en etkin sıvılardır. Damar içinde daha fazla ve uzun süre kalırlar. Kolloid Solüsyonların Dezavantajları Akut böbrek yetmezliği (Dekstran) Trombosit İnhibisyonu (Dekstran) Kanama bozuklukları (Hetastarch) Alerjik reaksiyonlar (Albumin , Hetastarch , Dekstran) 43 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Venöz Kanüller ve Ölçüleri 14G = 270-300 ml/dk (Turuncu) 16G = 180-200 ml/dk (Gri) 18G = 80-90 ml/dk (Yeşil) 20G = 50-55 ml/dk (Pembe) 22G = Mavi 24G = Sarı 26G = Mor Özellikle kanamanın fazla olacağı düşünülen hastalarda veya hemodinamik değişikliklerin yüksek oranda olduğu hastalarda kalın damar yolları ekstra olarak bulunmalıdır. Kan Transfüzyonu Kanamalar, kan kaybının oranı neticesinde sınıflandırılabilmektedir. Bu sınıflandırma ve etkileri aşağıdaki gibidir : I.Derece Kanama = %15 II. Derece Kanama = %15-30 (Taşikardi , anksiyete , hafif hipotansiyon) III.Derece Kanama = %30-40 (Taşikardi , takipne , ajitasyon , hipotansiyon) IV.Derece Kanama = %40 (Taşikardi , hipotansiyon , idrar miktarının azalması , mental depresyon) Transfüzyonda zamanlama için en önemli kriter Hb’dir. Hb : 10 mg/dL Ender transfüzyon gerektirir. Hb : 7-10 mg/dL Duruma göre transfüzyon yapılabilir. Hb : 7 mg/dL Hemen her zaman transfüzyon gereklidir. Sıvı ve Kan Tedavisini Sonlandırma Kriterleri SVB 15 mmHg Kalp indeksi > 3 L/dk/m2 Kan laktat düzeyi < 4 mmol/L Baz açığı (+3)-(-3) Oksijen kullanımı VO2 > 100 ml/dk/m2 Mixt venöz oksijen satürasyonu 44 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Yaş Kan hacmi Yenidoğan Prematür Miadında 95 ml/kg 85 ml/kg Bebek 80 ml/kg Erişkin Erkek Kadın 75 ml/kg 65 ml/kg Kan Ürünleri Tam kan Eritrosit solüsyonu Taze donmuş plazma Trombosit solüsyonu 45 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Bölgesel Anestezi Bölgesel anestezi yöntemlerinde hastada bilinç kaybı olmaması hedeflenir. Anestezi belli bir bölgede etkili olur ve duyu hissi ortadan kalkar. Motor blok olabilir ya da olmayabilir. Lokal anestezi, oldukça küçük bölgelerde etkili olan bir anestezi yöntemidir. Küçük bir et beninin alınması için o bölgenin uyuşturulması lokal anesteziye örnektir. Bu anestezi yöntemini anestezi uzmanı ve beraberinde anestezi teknikeri olmaksızın cerrah kendisi de uygulayabilmektedir. Rejyonel anestezi ise daha büyük alanları etkileyen, anestezi uzmanı tarafından uygulanması gereken anestezi yöntemidir. Anestezi teknisyen ve teknikerlerinin sıkça karşılaşıp takip etmesi gereken hastalar spinal ve epidural anestezi uygulanmış hastalar olacaktır. Lokal / Bölgesel Anestezi Yöntemleri Topikal veya yüzeyel anestezi (cilt, mukoza) İnfiltrasyon anestezisi (kesi, yara yeri) Saha bloğu (ameliyat yeri çevresi) RIVA (sistemik dolaşımdan izole edilen ekstremite) Periferik sinir blokları (sinir, gangliyon, pleksus, intratekal, epidural aralıklara) Santral bloklar (intratekal ve epidural) RIVA ( Rejyonel Intravenöz Anestezi ) 46 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Turnike uygulanabilecek hastalara uygulanabilecek bir anestezi yöntemidir. Turnike süresi cerrahi için yeterli olmalıdır. (Üst ekstremite için 1.5-2 st, alt ekstremite için 2-2.5 st) Lokal anestezik uygulandıktan sonra turnike zorunlu olarak 30-45 dakika açılamaz. En önemli nokta turnikede kaçak olmaması gereğidir. Turnikede kaçak olması durumunda anestezik madde sistemik dolaşıma katılacaktır ve bu durum çok ciddi komplikasyonlara sebep olabilecektir. Spinal Anestezi Spinal anestezi, lokal anestezik maddenin beyin omurilik (BOS) sıvısının bulunduğu intratekal bölgeye verilmesi oluşan anestezi yöntemidir. Spinal kordun arka boynuzu etkilenir ve duyusal, sempatik, motor lifler bloke olur. 3-4 saat etkisi sürebilir. Spinal anestezide geçilen katmanlar; Cilt-cilt altı Supraspinöz lig. İnterspinöz lig. Lig. flavum Epidural aralık Dura-araknoid membranlar Subaraknoid mesafe Spinal anestezi uygulamasında olabildiğince ince iğneler kullanılmaya çalışılır. Bunun nedeni BOS akışını minimalize etmek ve postoperatif dural delinmeye bağlı baş ağrısını önlemektir. Hastalara ameliyathaneden transfer esnasında postop dönemi bol sıvı tüketerek ve sırtüstü dinlenerek geçirmeleri tavsiye edilmelidir. Spinal Anestezi Uygulanabilecek Operasyonlar Alt ekstremite cerrahisi Perine cerrahisi Alt karındaki cerrahi girişimler Ağrı giderilmesi Vajinal doğum ve C/S Spinal Anestezinin Avantajları Çabuk uygulanır. Başarı yüksektir. Daha etkindir. 47 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Daha az ilaç kullanılır. Kısa zamanda etki başlangıcı görülür. Perineal relaksasyon sağlar. Spinal Anestezinin Dezavantajları Dolaşım ve solunum yetmezliği gelişebilir. Postop dönemde baş ağrısı görülebilir. Nörolojik komplikasyonlar görülebilir. Hipotansiyon insidansı yüksektir. Enfeksiyona neden olunabilir. Motor blok oluşturur. Perineal paralizi oluşturur. Spinal Anestezikler Bupivakain Lidokain Prokain Tetrakain ve Ropivakain Spinal Anestezinin Görülebilecek Yan Etkileri Hipotansiyon (sempatik denervasyon ile) Bradikardi (T1-T4 akseleratör liflerin tutulması ile) Koroner kan akımda azalma Serebral, renal, hepatik dolaşımda bozulma Solunumsal etkiler Baş ağrısı Nörolojik komplikasyonlar Hipotermi, titreme Bulantı-kusma Sırt-bel ağrısı İdrar retansiyonu (S2-4) GIS etkileri (T5-L1) Nöroendokrin blok (T5) Enfeksiyon 48 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Epidural Anestezi Dura mater delinmeden, hemen mevcut olan potansiyel boşluk epidural boşluktur. Bu aralık foramen magnum ile sakrokoksigeal membran aralığına denk gelmektedir. İçeriğinde yağ dokusu, spinal sinirler, damarlar, lenfatikler ve fibröz uzantılar mevcuttur. Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta bloke edilmesiyle gerçekleştirilir. Uygulama esnasında lokal anestezikler ve opioidler kullanılır. Duyusal ve sempatik lifler bloke olurken, motor sinirler kısmen ya da tamamen bloke olabilir. Epidural anestezi, teknik açısından spinal anesteziye göre daha zordur. Epidural aralıkta olunduğunun kesin bir göstergesi bulunmamaktadır. Cilt ile epidural aralık arası mesafe açısından doğru tahmin yapabilmek başarıyı getirecektir. Tahmini olarak belirtmek gerekirse ; Bebek/çocuk 10-18 mm 49 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 6 ay-10 y 1 mm/kg Erişkin 4-5 cm Epidural Anestezi Endikasyonları 1. Cerrahi endikasyonlar 2. Alt karın, pelvik ve alt ekstremite cerrahisinde 3. Genel ve spinal anestezi kontraendike olduğunda 4. Yüzeyel genel anesteziyle kombine 5. Obstetrik endikasyonlar 6. Ağrısız doğum 7. C/S 8. Preeklampsi ve eklampside HT ve stres kontrolünde 9. Terapötik endikasyonlar 10.Akut ve kronik ağrı tedavisi 11.Periferik damar hastalıklarında sempatektomi 12.Pankreatit vb visseral ağrı tedavisi Epidural Anestezinin Avantajları Tromboemboli riski Baş ağrısına neden olmaz. Yükselme riski Stabil hemodinami. Solunum depresyonu Motor blok Nörolojik sekel Epidural Anestezinin Dezavantajları Daha zor bir tekniktir. Daha fazla ilaç gerektirir. Sistemik toksisiteye sebep olunabilir. Bazen başarısız olabilir. Etki başlaması geçtir. Kateter sorunları olulabilir. Hematoma neden olabilir. 50 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Epidural Anestezikler Klorprokain Lidokain Mepivakain Bupivakain Ropivakain Epidural Anestezide Görülebilecek Komplikasyonlar Başarısız blok Epidural vene giriş (Bloody tap) Sistemik enfeksiyon Epidural abse Dura delinmesi İğneden BOS gelmese de kateter subaraknoidde olabilir. 18 G ile %70 baş ağrısına sebep olur. Önemli Noktalar Sıvı yükleme : 10-20 mL/kg Baş 45 derece kaldırılmalıdır. Bradikardi : Atropin Hipotansiyon [ α-adrenerjik (fenilefrin), β-adrenerjik (efedrin), Epinefrin (5-10 mcg/kg) ] Bölgesel Anestezide Takip ve Tedavi Prensipleri Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir. Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı merkezlerde spinal blok uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne geçilmeye çalışılmaktadır. 51 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri sıralarsak ; Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır. Hipotansiyon durumunda efedrin uygulaması ; kademeli şekilde uygulanmalıdır. Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir. Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir. Bu agresif tedaviler emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa hasta KARDİYAK ARREST’ e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta takibi süresince devam etmelidir. Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım çok yanlıştır. Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla BOS’un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS’tan yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün olabilir. Seviyenin yükselmesi durumunda hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması ve oksijen desteği önemlidir. Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır. Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye tedavisi uygulanabilecektir. 52 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli, kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon ( antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak başarı oranı maalesef çok azdır. Hastanın pompaya sokulmasının geriye dönüş noktasında yararlı olabileceği belirtilmektedir. Santral Bloklarda Kesin Kontrendikasyonlar 53 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Spinal ve epidural anestezi kombine şekilde de uygulanabilmektedir. Buna kombine spinal-epidural anestezi denmektedir. 1. Hızlı etki başlangıcı lehimizedir. 2. Motor blok avantajı vardır. 3. Epidural kateter ile uzun süreli anestezi ve/veya postoperatif analjezi imkanı sağlar. 4. Yanlışlıkla subaraknoid kateter yerleşimini tespit etmek güçtür. 54 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Komplikasyonları Anestezi altındaki bir hastanın tüm yaşamsal fonksiyonları anestezi ekibinin sorumluluğundadır. Uygulama esnasında, ayılma odasında, postoperatif dönemde hatta aylar sonra dahi oluşabilen, öngörülmemiş-planlanmamış durumları komplikasyon olarak nitelendirmekteyiz. Anestezide oluşabilecek komplikasyon ; hastanın durumuna, anestezi ekibinin deneyim ve eğitimine, kullanılan anestezi yöntemine, cerrahi işlemin süresine, tipine, olanaklara ve izlem yöntemlerine bağlıdır. Her sistemi ilgilendirebilecek komplikasyonlar olabilir. Bazı komplikasyonların önlenmesi çok basit yöntemlerle mümkünken, bazılarının önlenmesi güçtür. Anestezi yöntemi genel de olsa rejyonel de olsa, enjeksiyon yerindeki ağrıdan ölüme kadar uzanan yelpazede pek çok komplikasyonla uğraşmak durumunda kalabiliriz. Rejyonel anestezi kısmında ilgili komplikasyonlara değinmiştik. Bu kısımda sadece genel anestezi ile ilgili komplikasyonlar incelenecektir. Genel anestezi, özellikle kardiyovasküler sistemde ve solunum sisteminde ortaya çıkabilecek ve kontrolümüz altına alınmayı bekleyen değişiklikleri barındırır. Meydana gelen solunum depresyonu, yeterli ventilasyon sağlanmaması durumunda ciddi sıkıntılar getirecektir. Yeterli ventilasyon hangi nedenlerle sağlanamayabilir diye düşünüldüğünde akla gelen ilk ihtimaller hava yolu obstrüksiyonları, devrelerde olabilecek kaçaklar olarak sayılabilir. Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, hava yolu yönetimini çok iyi bilmek ve kullanılan aygıtların çalışırlığının güvenliğini sağlamaktır. Vital parametreler sıkıca takip edilmeli, her türlü sorun göz önünde bulundurulmalıdır. Operasyon süresince endotrakeal tüpün hava yoluna yeterli oranda gazı ulaştırdığından emin olmalı, herhangi bir kıvrılma-tüpün yabancı cisimle tıkanması-ısırılması ve kafın aşırı şişirilmesi gibi durumların olmadığından her daim emin olunmalıdır. Devrede kaçak olup olmadığı kontrol edilmeli, endotrakeal tüpün anestezi sistemiyle bağlantılı olup olmadığı görülmelidir. Bunların yanında lazer uygulanan hastalarda tüpün yanması ve hava yolunda ciddi yaralanmaların 55 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI meydana gelmesi de söz konusudur. Son yıllarda bu operasyonlarda özel tüpler kullanılsa da, bize düşen gerekli tedbirleri almaktır. Yapılan entübasyonun yerinde olduğu mutlaka onaylanmalıdır. Yanlışlıkla ösefagus entübasyonu yapılır ve farkedilmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelecektir. Aspirasyon ve bronkospazm da çok önemli ve hızla kontrol altına alınması gereken komplikasyonlardır. Midesi dolu olan hastalarda ; havayolu irritasyonuna bağlı kusmalar sık görülmektedir. Mide içeriğinin aspirasyonu bu durumda muhtemeldir. Hasta kustuğu zaman hala entübe edilmemişse hemen yan tarafına çevrilmeli, ağız içi aspire edilmelidir. Eğer ETT yerinde ve balonu da şişirilmiş vaziyetteyse tüpün etrafı iyice temizlenmelidir. Hasta koruyucu refleksler tam olarak yerine gelmeden ekstübe edilmemelidir. Acil durumdaki hastalarda ve obstetrik hastalarda Sellick manevrası ya da krikoid bası uygulanmalıdır. Mide içeriği aspirasyonunun tedavisi 1. 2. 3. 4. 5. 6. Oksijen verilmesi Solunumun desteklenmesi Trakeal aspirasyon Kalp yetmezliğinin tedavisi Bronkodilatör verilmesi Sıvı-elektrolit dengesinin korunması Ekstübasyonla ilgili olarak da bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Hastaların çoğunda ekstübasyon sırasında kan basıncı ve kalp atım hızında artış görülür. Bu dönemde görülebilecek diğer komplikasyon da laringospazmdır. Vagus siniri tarafından uyarılan bu koruyucu reflekse servikal vertebranın hareketi, ağrı, sekresyonlarla vokal kordların irritasyonu, yüzeyel anestezi altındaki hastaya verilen ani stimülasyon sebep olabilir.Glottisin irritasyonunu önlemek için hasta yan yatırılmalıdır ve orofarinks iyice temizlenmelidir. İnatçı durumlarda süksinilkolin kullanılabilir. 56 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Larinks ödemi, pulmoner ödem, larinks travması, aspirasyon bu dönemde görülebilecek diğer komplikasyonlardır. Basit tedbirler ve dikkatli davranmakla bunların önüne geçilebilir. Şimdiye kadar incelediğimiz komplikasyonlar solunum sistemini etkileyen komplikasyonlardı. Bunların yanında kardiyovasküler sistemle ilgili olaylar da gelişebilmektedir. Kardiyovasküler komplikasyonlar sistemle ilgili başlıca Hipotansiyon Hipertansiyon Perioperatif miyokardiyal iskemi Aritmiler Hipotansiyona sebep olabilen durumlar 1. Hipovolemi 2. Tüm inhalasyon ajanlarının ve intravenöz ajanların çoğunun myokard kontraktilitesini deprese etmesiyle sol ventrikülün yeteri kadar kan pomplayamaması durumu. 3. Kalbe ve büyük damarlara bası olduğu zaman sağ ve sol ventrikül diyastolde dolamaz, yetersiz atım hacmi ve hipotansiyon oluşur. 4. Sol ventrikül kasının yeterince kasılmaması (Myokard fonksiyonunun bozulması) En sık sebepleri sıralarsak ; İlaçlar (Anestezik, analjezik, depresan, vazodilatör) İlaç aşırı dozajı, aşırı duyarlılık Sempatik blokaj (Spinal, epidural) IPPV Bazı pozisyonlar, pozisyon değişiklikleri Hasta ile ilgili sorunlar Kardiyak, pulmoner, endokrin sorunlar Cerrahi nedenler Kanama, sıvı kaybı, v. cava inferior'a bası 57 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI vagal uyarılar, akrilik çimento Yetersiz replasman Hipertansiyona sebep olabilen durumlar 1. Esansiyel 2. Entübasyona bağlı 3. Yetersiz anestezi 4. Hiperkapni 5. Hipoksemi 6. Farmakolojik nedenler 7. Feokromasitoma 8. Mesane distansiyonu 9. Aortik kros klemp 10.Ekstübasyona bağlı 11.Postpartum En sık nedenleri sıralarsak ; Yetersiz anestezi Bazı ilaçlar (Ketamin, vazopressörler) Hipoksi, hiperkapni Volüm yüklenmesi Aortanın kros klemplenmesi Bazı uyarılar (Laringoskopi, entübasyon) Ağrı, mide ve mesane distansiyonu CPB, büyük damar cerrahisi kan basıncının yükselmesine sebep olabilir. Mekanik hata ve yetersizliklere bağlı komplikasyonlar da oluşabilir ; 1. 2. 3. 4. 5. O2 kesilmesi, yanlış bağlantılar Gaz boruları, ETT, devrelerde tıkanma Pozisyon ile ilgili sorunlar İv hatlarda sorunlar, hava kaçması Turnike açılması 58 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Derin ven trombozu ve pulmoner emboli Risk faktörleri : Uzun süre yatma ve kalp hastalıkları Şişmanlık İleri yaş Kontraseptifler Enfeksiyon Metabolik bozukluklar Koagülasyon özelliğinde artma Bunların önlenmesi için ; 1. 2. 3. 4. 5. Bacakların yüksekte tutulması Elastik bandaj Antikoagülasyon Makromoleküllü solüsyonlar Erken mobilizasyon gerekir. Laringospazm Laringospazm, adından da anlaşılacağı gibi larinksin bir çeşit spazmıdır. Ortaya çıkışının sebebi, superior laringeal sinirin belli bir sebeple uyarılması sonucu larinks kaslarını kuvvetlice kasmasıdır. Tüm mesele, bu sinirin uyarılmasıdır. Bu uyarıyı sağlayan etken takılan havayolu aracı da olabilir, mevcut sekresyon da olabilir. Havayolundaki irritabiliteyi sağlayacak her şeyi, potansiyel etken saymamız mümkündür. Hastaların tıbbi geçmişi de, spazmodik durumların riski açısından fikir verebilmektedir. Örneğin yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu (en erken 4-6 hafta önce) havayolundaki aktiviteyi artıracaktır. Artmış havayolu aktivitesi, artmış sekresyon demektir ki bu da risk faktörlerinin başında gelir. Yine havayolunun duyarlılığını artıracak kronik hastalıklar (KOAH gibi) risk faktörüdür. Laringospazm tablosuna, özellikle pediatrik hastalarda daha sık rastlandığı geniş kaynaklarda özellikle belirtilmektedir. Ancak erişkin hastalarda da gerekli önlemler alınmadığı takdirde, laringospazm tablosunun ortaya çıkması son derece muhtemeldir. 59 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Laringospazmın ortaya çıkışını besleyen en önemli sorunun irritasyon olduğu göz önüne alınırsa, özellikle havayolunu ilgilendiren cerrahi girişimlerinde ciddi riskler taşıdığını göz önünde bulundurmamız gerekir. Özellikle tonsillektomi, adenoidektomi, tiroid cerrahisi,servikal dilatasyon vb. girişimlerde tetikte olmak ve gerekli profilaktik tedavileri olay gelişmeden mümkün olduğunca uygulamak gerekir. Gastösefageal reflü hastalarında ve uzun uvulalı hastalarda kolay laringospazm gelişebileceğini de hatırda tutmak gerekir. Laringospazm, geniş kaynaklarda iki şekilde incelenmektedir: - Gerçek (Tam) Laringospazm - Parsiyel Laringospazm Gerçek yani tam laringospazmda havayolu anatomisine ait tüm yapılar öyle bir kasılmıştır ki, tamamen kapanmış haldedirler. Bu hastalarda göğsün hareketini klinik olarak gözleyebiliriz. Ancak asla ses duyulmaz. Buna ‘sessiz toraks’ ismi verilmektedir. Hastanın inspirasyonu ve ekspirasyonu balona yansımayacaktır. Kısmi yani parsiyel laringospazm ise, aslında klinik ortamda karşılaştıklarımızın %85-90’ıdır. Spazmodik solunum sesi, hastanın zor durumda olduğunu belli edercesine duyulur. Göğüste bir hareket etme savaşı vardır. Solunum çabası çok daha nettir. Balona yansıma vardır ancak gerçekten yetersiz olduğu nettir. Her iki laringospazm tipinde de hipoksi, siyanoz gibi net belirtiler görülür. Kontrol altına alınamadığında durum kardiyak arreste kadar gidebilmektedir. Laringospazm nasıl önlenebilir ? Aslında laringospazmı, hatta tüm komplikasyonları önlemenin en iyi yolu obsesif ve hassas bir çalışma sergilemektir. Her türlü sorunu göz önünde bulundurmak, her ihtimali değerlendirmek gerekir. Anestezi yönetiminde, her saniye derinliğin kontrolü elde tutulmalıdır. Ne çok derin, ne de çok yüzeysel bir anestezi yönetimi ile üst havayolu irritasyonunun önlenmesini içeren tüm tedbirler, en iyi korunma metodudur. Laringospazmın oluştuğu an, trakeal entübasyon yaptığımız hastalarda genellikle ekstübasyonun yapıldığı dönemdir. Ekstübasyonun karakteri, durumu direk etkilemektedir. Geniş kaynaklar, iki çeşit ekstübasyonun bu durumu engellediğinden bahsederler. Ya hasta çok derin anestezi altında olacak, ya da tamamen havayolu refleksleri dahi yerine gelmiş şekilde uyanık olacak … Ve bu iki 60 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI dönemin arasında yapılan tüm ekstübasyon tekniklerinin tehlikelerinden söz ederler. Klinik anlamda gözlemlendiğinde, ek bir durum yoksa, derin ekstübasyonun yararlanımları kesinlikle daha fazladır. Üst havayolunun irrite edilmeden sağlam şekilde aspirasyonu, oluşacak sekresyonlara yönelik ek önlemler ve hastaya tüpün hissettirilmemesiyle sağlanan rahat bir havayolu; aslında laringospazm için alınabilecek en doğru önlemdir. Hastanın irrite edildiği her saniye, superior laringeal sinir uyarılmış olacak ve laringeal kaslar kasılacaktır. Laringospazmın temel mekanizması bilindiğinde, anestezist tarafından tüm önlemler zaten alınmış olacaktır. Laringospazmın farmakolojik tedavisinde yer alan ajanlar mevcuttur. Birinci ve en önemli ajan, %100 oksijendir. %100 oksijenle pozitif ventilasyon, en güzel ilaçtır. Çünkü bu süreçte kasılan kasa, gevşemesi için de süre tanınmış olmaktadır. Olayı tedavi eden aslında oksijen değildir, oksijen varlığında hastaya ya da kasa tanınan süredir. Ve bu durum kaynaklarda asla yer almaz. Kaynaklar, oksijenin laringospazmı tedavi eden bir çeşit steroid gibi olduğunu ima ederler. Bu yanlış bir yaklaşımdır. Tedavi içeriğindeki diğer önemli ajan ise lidocain’dir. Bazı anesteziyologlar lidocaini topikal olarak uygulamanın, iv uygulamadan daha etkin olacağını savunurlar. Ancak açık olan, her iki uygulamanın da sonuç olarak olumlu olmasıdır. 1-1.5 mg/kg IV lidocaine; laringospazm tedavisinde etkindir. Ayrıca steroidler ve onların gastrik yan etkilerini önleyecek ranitidin gibi ajanlar da mutlaka tedavi planına dahil edilmelidir. Hastanın klinik durumuna göre ek ajanlar da, uygun dozlarda tatbik edilebilir. (Sedatifler, antiemetikler, antihistaminikler, analjezikler vb. ) Laringospazm tablosunda, havayolunun kontrol altına alınamaması ve ventilasyonun tüm tedbirlere rağmen alınamaması durumu söz konusu olabilir. Bu durumda yapılması gereken, hastayı anestezi yönünden derinleştirerek havayolunun müdahaleye eforla yanıtını önlemeye çalışmak olmalıdır. Propofol, bu durumlarda ilk tercih edilmesi gereken iv anesteziktir. Tabii tablo damaryolu bulunmayan, pediatrik bir hastada indüksiyon evresinde de meydana gelmiş olabilir. Bu durumda en anlamlı yaklaşım, inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunu artırmak olmalıdır. 61 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Laringospazm tablosunda iv ya da inhaler anesteziklerin de kontrol altına alamadığı havayolu sorunu durumlarında, devreye kas gevşeticiler de sokulabilir. Kısa etki süreli depolarizan bir nöromuskuler bloker olan süksinilkolin, bu durumlarda en sık kullanılan ajandır. Laringospazm tedavisinde ve alınan önlemlerde en temel amaç, havayolunun sürekliliğinin ve kontrolünün sağlanmasıdır. Anestezik Ajanların Laringospazm Yönünden Karşılaştırılması Tiyopental ile laringospazm sıklığı en fazla, Propofol ile de en az bildirilmiştir. Ketamin, direk olarak laringospazma etki etmese de sekresyon miktarını artırdığı için sıkıntılı bir ajan olarak varsayılabilir. İnhalasyon anestezikleri içinde laringospazm insidansı en yüksek ajan desflurandır. Daha sonra sıralama; isofluran > enfluran > halotan = sevofluran şeklindedir. Bronskospazm Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur. Ancak laringeal uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar bronkospazm insidansını artıran temel etkenlerdir. Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir. Çünkü kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça tehlikelidir. Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar, bronşların genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler. Ayrıca bronkospazmda da sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir. Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse, öncelikle o çözümlenmelidir. Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine mutlaka bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır. 62 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi , ETCO2 dalgalarının değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri aşama durumlarda adrenalin uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik reaksiyonların ortaya çıkardığı bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması hayatidir. Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm adayıdır. Bu hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır. Malign Hipertermi Malign hipertermi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç komplikasyondur. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir. Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI’dır. MH tablosunda sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir. Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu, aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi, ateş ve titremedir. Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve süksinilkolin’dir. MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar;osteogenesis imperfecta, konjenital pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir. Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları - Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım çağırılmalıdır. 63 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI - Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır. Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir. - IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir. - Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir. - Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır. - Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol, furosemid gibi diüretiklerdir. - Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal insülin ile tedavi etmek gerekir. - Steroidler mutlaka kullanılmalıdır. - Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır. Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir. 64 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Anestezide Özel Yaklaşımlar Tok Hastaya Yaklaşım Genel anestezi uygulanacak hastaların üst havayolu refleksleri kaybolduğundan, tok olmaları ciddi komplikasyonları beraberinde getirmektedir. Preoperatif 6-8 saatlik bir açlık yeterli görülmektedir. Pediatrik hastalarda ise 4-6 saatlik bir açlık süresi idealdir. Pediatrik hastalar son 3-4 saate kadar partikül içermeyen berrak sıvılarla desteklenebilir. Oral alımı belirtilen sürelerde olmasa dahi bazı hastalar tok kabul edilerek uygulamalar devam ettirilmelidir. Açlık süresi yeterli olmayan hastalar için hemen başlaması gereken bir cerrahi hususunda zorunluluk yoksa, süreç tamamlanmalıdır. Ancak acil durumlarda tok hastaya anestezi yaklaşımı özel bir konudur. Öncelikle gastrik volümün boşalmasını hızlandıran ‘Metoklopramid’, gastrik volümün asitliğini azaltan ‘Ranitidin’ grubu ajanlar premedikasyon olarak uygulanır. Vakit varsa, nazogastrik ya da orogastrik sonda ile de girişimsel olarak volüm azaltılmaya çalışılmalıdır. Anestezi indüksiyonunda mutlaka çalışır halde aspiratör ve kalın aspirasyon sondaları bulundurulmalıdır. İndüksiyon hızlı olmalıdır. Endotrakeal entübasyon olabildiğince seri yapılmalı ve hastanın kusmasına izin verilmemelidir. Gastrik volümün akciğerlere kaçmasını önleyen en önemli metodlardan biri krikoid kıkırdağa basılmasıyla sağlanan Sellick Manevrası’dır. Kullanılan kas gevşetici en az sürede etki eden ve en kısa etki süresine sahip ajan olmalıdır. Süksinilkolin, 30 saniye içinde entübasyon koşullarını sağlayabilen depolarizan bir nöromuskuler blokerdir. Dolayısıyla kullanımı mümkündür. İndüksiyon esnasında hastanın hafif ters trendelenburg pozisyonda olması, gastrik volümün yukarı tırmanmasını önlemede etkili olacaktır. Doğru bir premedikasyon, hızlı indüksiyon, doğru havayolu yaklaşımı ve doğru pozisyon ile indüksiyon dönemi rahat atlatılabilir. Şayet boşaltılmadıysa, entübasyon sonrası ilk iş NG ya da OG sonda ile gastrik volümün boşaltılması olmalıdır. 65 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik Hastalara Yaklaşım Pediatrik hastalarda anestezi yaklaşımı çok özel bir konudur. Pediatrik hastalar, hipoksiye kesinlikle tolerans sahibi değildir. Ve hipoksi durumunda ortaya çıkan siyanoz geç bulgudur. Dolayısıyla havayolu yönetimindeki ufak bir hata, çok ciddi hatta fatal sonuçlar getirebilmektedir. Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir. Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması, mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir. Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2 çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır. Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde edilebilmektedir. (Yaş/2) +12. Havayolu açısından oldukça narin olan, hipoksiye de asla toleransı olmayan pediatrik hastaların ekstübasyonları da ciddi önem arzeder. KBB cerrahisi sonrası ekstübasyon yaklaşımı çok daha önemlidir. Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir. 66 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer almalıdır.Pediatrik hastalar çabuk ısı kaybettiğinden, mutlaka oda ısısı uygun olmalı, gerekirse ek ısıtıcılarla hasta desteklenmelidir. Alerjik Reaksiyonlarda Hastaya Yaklaşım Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi, çalışma sahasında kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep olabilmektedir. Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin anestezi uzman doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen hastayı bu form ile birlikte anestezi teknikeri olarak kendi açımızdan da değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir. 67 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir. Bunun anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla karşılaşma riskimiz mevcuttur. Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda yer almaktadır. Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma varan tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür. Önemli belirtiler ; Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem göze batabilir. Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans dozlarda ve hastaya uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.) Mevcut hipotansiyona eşlik edebilen sinüs taşikardisi, Bronkospazm, Arteriyel hipoksemi, Aritmiler, Vücut ısısında düşmeler, Hastada bulantı/kusma, Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar … Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı olmalıdır. Aksi halde hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak ciddi problemler yaşanması olasıdır. Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar - IV anestezikler İnhalasyon anestezikleri Kas gevşeticiler Lokal anestezikler Protamin* Plazma genişleticiler Kontrast maddeler 68 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir rakamdan bahsetmiyoruz) anaflaktik reaksiyona sebep olabildiği bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka hatırda tutulmalıdır. Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin’in reaksiyon yaratabileceği önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin histamin salınımına yol açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine oranla yüksektir. Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri ifade edilir. Aralarında en önemlisi Süksinilkolin’dir. Süksinilkolin ; Ciltte döküntülere sebep olabilir. Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi olan hastalarda şiddetli reaksiyon görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!) Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve hipotansiyonu şiddetle görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu hastalarda tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu reaksiyonu primer çözen ilaçlar, antihistaminikler olarak belirtilirler. Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu içermeyen veya amid tipi lokal anesteziklerin kullanımı daha uygundur. Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IVinfüzyon uygulandığında şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş da uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve yaygın döküntü eşlik edebilir. Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında dezavantajlı bir uygulamadır. 69 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Tedavi Yaklaşımları Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir. Hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri şekilde kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve hemen tedavisine geçilmelidir. Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100 ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır. ( Aminofilin dozu: 3-5 mg/kg ) Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini almalıdır. Ne tip yararlar sağlayacaktır ? - Mediatör salınımını azaltacak, Bronş düz kaslarını gevşetecek, Kan basıncı ve kardiyak output’u toparlayacak. Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.05 mg/kg doz aralığında uygulanması uygundur. Diğer önerilenler ; Difenhidramin (50-75 mg IV) Hidrokortizon (200 mg’a kadar IV) veya metilprednizolon (1-2 mg/kg) Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır. Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz. Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık personelince yakınen tanınmalıdır. 70 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Cerrahiye Özel Anestezik Yaklaşımlar Kalp ve Damar Cerrahisinde Anestezi Tüm Dünya’da en önemli ölüm nedeni kalp hastalıklarıdır. Kardiyovasküler cerrahide anestezi uygulaması son derece önemli ve bilgi gerektiren bir uygulamadır. Kardiyovasküler sistem kalp , kan ve damarlardan oluşmaktadır. Kalp , akciğerlerin arasında mediastende bulunur. Dıştan içe doğru 4 tabakadan oluşmaktadır. 1. 2. 3. 4. Perikard Epikard Endokard Myokard Perikard , kalbi içine alan fibröz kesedir. Epikard , myokardın dış yüzeyini örten ince tabakadır. Endokard , myokardın iç yüzeyine örten ince tabakadır. Myokard ise kalbin duvarını oluşturan kalın kas tabakasıdır. Kalp , atrium ve ventrikül denen 2’şer odacıktan oluşmaktadır. Kalbin dolaşımı pompalaması sistemik ve pulmoner olmak üzere 2 şekilde olmaktadır. Pulmoner dolaşımdan kasıt , sağ ventrikülden pompalanan kanın AC’lerde oksijenlenip sol atriuma gelmesidir. Sistemik dolaşım ise sol ventrikülden pompalanan kanın vücudun geri kalanına gitmesidir. Genel Dolaşım Prensibi Genel dolaşım prensibinin bilinmesi , kalbin çalışma sisteminin anlaşılabilmesi adına son derece önemlidir. 71 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Vena cava superior ve vena cava inferiordan gelen kirli kan sağ atrium tarafından alınır. Buradan sağ ventriküle geçer. Pulmoner arterlerle AC’lere pompalanan kan temizlendikten sonra pulmoner venler yardımıyla sol atriuma gelir. Buradan sol ventriküle geçen kan , AORTA verilir ve AORTtan tüm vücuda yayılır. Kalpte kan hareketini kapakçıklar belirlemektedir. Sağ atrium ile sağ ventrikül arasında triküspit (3’lü) kapak , sol atrium ile sol ventrikül arasında mitral (2’li) kapak bulunur. Atriumları birbirinden ayıran yapıya intraatrial septum , ventrikülleri birbirinden ayıran yapıya da intraventriküler septum adı verilir. Kanın kalpten dolaşıma fırlatılması sırasında damarlardaki direnç nedeniyle oluşan basınca KAN BASINCI (Tansiyon) denir. Duyulan sesler Korotkoff Sesleri olup ilk duyulan sistolik , ikinci duyulan diyastolik korotkoff sesi olarak adlandırılır. Kardiyopulmoner Bypass (CPB) CPB olayında venöz kan bir rezervuarda toplanır. Bu rezervuarda kan oksijenlenir ve karbondioksit uzaklaştırılır. Bu aşamadan sonra da oksijenli kan büyük bir artere , genellikle de AORT’a geri verilir. CPB , avantajları ve dezavantajları olan ancak uygulaması hayat kurtarıcı bir operasyondur. Avantajları ; yapay perfüzyon , yapay ventilasyon , kansız cerrahi alan , hareketsiz kalp ve organların korunabilmesidir. Dezavantajları ; non-fizyolojik bir olay olması , kan basıncının normal sınırların altında seyretmesi , dolaşımın nonpulsatil olması , kanın pıhtılaşması , inflamatuvar yanıt ve organ hasarı/hipotermidir. Venöz kanın tamamının kalp-akciğer makinesine dönmesine TOTAL , bir kısmının kalp-akciğer makinesine dönmesine de PARSİYEL bypass denir. 72 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI CPB ‘ın Bileşenleri : Venöz rezervuar Oksijenatör Soğutucu-Isıtıcı Pompa Arteriyel Filtre CPB devresi kullanılmadan önce hava kabarcıklarını uzaklaştırmak amacıyla 1500-2000 ml PRIME SOLÜSYONU kullanılır. Prime solüsyonları genellikle dengeli tuz solüsyonlarıdır. Prime solüsyonuna bazı ilaveler yapılır. Bunlardan en özellikli olanlarına değinecek olursak ; Böbrek fonksiyonlarını koruma amaçlı; MANNİTOL Çocuklarda ve anemik erişkinlerde hemodilüsyonu önlemek için; KAN İlaveten şunlar da eklenebilmektedir : Albumin Taze Donmuş Plazma Tam Kan , Eritrosit Süspansiyonu Heparin (500-1000Ü) Bikarbonat K+ (Eğer kardiyoplejik kullanılacaksa) Not : Bypass başlamadan önce priming solüsyonu mutlaka vücut ısısına kadar ısıtılmalıdır. CPB bileşenlerini sırayla inceleyelim : Rezervuar Hastadan gelen sistemik venöz kan burada toplanır. Kan rezervuara yer çekimiyle gelir. Dolayısıyla hasta ile rezervuar arasındaki yükseklik farkı önemlidir. Kanın seviyesi son derece önemlidir. Çünkü kritik düzeye ulaşması durumunda ana pompaya hava girecektir ve bu da fatal hava embolisine yol açacaktır. 73 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Oksijenatör Kan venöz rezervuardan oksijenatöre gelir. Uzun süreli bypass girişimlerinde membran oksijenatörler tercih edilir. Membran oksijenatörlerde kan ile oksijen silikon bir membran yüzeyde karşılaşırlar. Oksijenasyon , membran kalınlığıyla ters orantılıdır. Uzun süreli bypass girişimlerinde tercih edilmelerinin sebebi , kanın şekilli elemanlarını bubble oksijenatörlere göre daha az travmatize etmeleridir. Ancak bypass süresi 2 saatten kısaysa , iki oksijenatör arasında çok önemli bir klinik fark yoktur. Oksijenatörün gaz akımı , hastanın kan gazlarını stabil tutacak düzeyde ayarlanır. Genellikle kanın her litresi için 1-2 L/dk oksijen yeterli olmaktadır. Yetersiz gaz akımı , asit-baz dengesi bozuklarına ; fazlası da mikroembolilere neden olur. Yüksek akımla verilen oksijen , karbondioksiti uzaklaştırarak parsiyel karbonsioksit basıncını düşürebilir. Bu sebeple %2 karbondioksit eklenmiş oksijen kullanılmalıdır. Isı Değiştirici Kan oksijenatörden ısı değiştiriciye gelir. Burada kan hem ısıtılabilir , hem de soğutulabilir. (4-42 santigrat derece) Pompa 2 çeşit pompa vardır. Bunlar roller ve santrifugal pompalardır. En sık kullanılan ana pompa , ROLLER pompa olup devamlı non-pulsatil akım oluşturur. (Hemoliz) SANTRİFUGAL pompa ise basınca duyarlıdır. Kanı roller pompadan daha az travmatize eder. Arteriyel Filtre CPB’ye giren partikülleri ve havayı yakalar. Sistemik emboliyi önler. 74 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Sistemik Hipotermi ve Myokardın Korunması Hipotermi , oksijen tüketimini ve hücre metabolizmasını azaltır. Sistemik dolaşımın yetersiz olduğu zamanlarda organ fonksiyonlarının korunmasını sağlar. CPB sırasında vücut ısısı 20-28 santigrat dereceye düşürülür. Her 10 santigrat derecelik düşüş , metabolik oksijen gereksinimini yarıya düşürür. Derin hipotermi , vücut ısısının 15-18oC dereceye düşürülmesidir. Bu sırada hem kalp , hem de CPB durdurulur. Bu yöntem 60 dk’dan daha uzun süre sirkülatüar arrest sağlar. Kalp cerrahisinde myokard hasarı kaçınılmazdır. Ancak burada önemli olan , hasarın minimal ve geri dönüşümlü olabilmesidir. Myokard hasarı , temelde myokardın oksijen gereksinimiyle myokarda sunulan oksijen miktarı arasındaki dengenin bozulmasına bağlıdır. Yetersiz myokardiyal koruma , genellikle bypass sonunda düşük kardiyak debi – EKG’de iskemi ve kardiyak aritmilere neden olur. Hipotermi kalp-akciğer makinesiyle kombine veya ayrı bir ısı değiştirici ile sağlanabilir. Kardiyak cerrahi işlem biter bitmez hasta ısıtılmaya başlanmalıdır. Vücut ısısı normale dönünceye kadar kesinlikle bypass sonlandırılmamalıdır. Cross Klemp : Aorta cross klemp konması koroner kan akımını tamamen durdurur. Bunun güvenli olduğu süre hastadan hastaya değişir. Genelde 2 saati aşmasını istememekteyiz. Myokardı korumanın yollarından sistemik ve topikal hipotermiye değindik. Diğer bir myokard dostu ise kardiyoplejidir. Cerrahi işlemin rahatlığı için kalbin tamamen hareketsiz ve kansız olması cerrahlar tarafından istenir. Bu sırada myokardın enerji tüketimini en aza indirgemek için elektriksel ve mekanik aktivitenin durdurulması hedeflenir. Bu ya aorta cross klemp konmasıyla , ya da ilaç ve soğuk etkisiyle sağlanır. Günümüzde soğuk farmakolojik kardiyopleji tercih edilmektedir. 75 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Myokarda Neler Hasar Verir ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fibrilasyon Ventrikülün gerilmesi Hipoperfüzyon Reperfüzyon hasarı İskemi ve süresi Koroner ve greft spazmı Cerrahi manipülasyon Kardiyopleji K Diyastolik Arrest Na Ozmolaritenin korunması Ca Hücresel bütünlüğün sağlanması Mg Aşırı Ca girişinin engellenmesi HCO3 Asidozun önlenmesi Mannitol / Steroidler Ödemin azaltılması Glukoz Enerji CPB – Fizyolojik Etkileri 1. CPB’nin başlangıcı katekolaminler , kortizol , arginin , vazopresin ve angiotensin içeren stres hormonlarının artışıyla karakterizedir. Anestezikler ve hipotermi ile bu önlenebilir. 2. İnflamatuvar yanıt gelişir. 3. Kompleman , koagülasyon , fibrinoliz ve kallikrein sistemlerinin aktivasyonu. 4. Farmakokinetik değişiklikler. Preop Değerlendirme Bu hastalar genellikle ciddi kardiyak sorunlara sahiptir ve sıklıkla başka sistemik hastalıkları da vardır. Kalpteki hastalık her ne olursa olsun mutlaka kalbin pompa fonksiyonu ve rezervi belirlenmelidir. 1. Anjinal ağrıların derecesi / şekli 2. Efor kapasitesi 3. Kateterizasyon ve anjiografi ile odacıkların basınçları 76 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 4. Kardiyak output Hastanın preoperatif dönemde almakta olduğu ilaçlar sürdürülmelidir. Akut konjestif kalp yetmezliği , atrial fibrilasyon veya flatterde ventrikül hızının kontrolü için veriliyorsa dijital de kesilmemelidir. Ancak toksisiteye ve potasyumla etkileşme olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır. Aspirin; unstabil anjina yoksa pre-op dönemde 7 gün önceden kesilmelidir. Bunun sebebi aspirinin trombosit fonksiyonlarını etkilemesidir. Digoksin; operasyon gününe dek sürdürülür. Warfarin; cerrahiden 48 saat önce sonlandırılmalıdır. Diğer ajanlar hastanın aç kalma süresi başlayana dek sürdürülür. Hastanın böbrek fonksiyonları çok iyi değerlendirilmelidir. Girişim sırasında ABY gelişmemesi için önlem alınmalıdır. Premedikasyon Kardiyak cerrahi hastalarında premedikasyonun önemi kat kat fazladır. Hedefimiz sedasyon ve analjezi sağlamaktır. Oral 2-3 mg lorazepam veya 5-10 mg diazepam ile IM 0.1-0.2 mg/kg morfin iyi bir kombinasyondur. Damar Yolu Büyük miktarda / hızlı kan – sıvı vermek gerekebilir. Geniş çaplı periferik ve santral venöz kateterler şarttır. İlaçların infüzyonu için (özellikle dopamin ve adrenalin gibi vazopressörler) santral venöz yol tercih edilmelidir. Genellikle çok lümenli santral venöz kateterler tercih edilir. 77 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Monitorizasyon 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Arteriyel basınç mutlaka direkt olarak ölçülmelidir. Dalgalar görülmelidir. EKG (Genellikle DII ve V5) Santral venöz ve pulmoner arter basınç izlemi İdrar çıkışı miktarı Vücut sıcaklığı Laboratuar Arteriyel kan gazı ACT İndüksiyon Yavaş ve kontrollü indüksiyon şarttır. Hangi ajanın kullanıldığından çok nasıl kullanıldığı önemlidir. İlaçlar titre edilerek küçük dozda verilmelidir.Hipertansiyon , taşikardi , aritmi , hipotansiyondan kaçınılmalıdır. İndüksiyondan sonra ; 1. 2. 3. 4. Arteriyel kan gazı ACT Elektrolitler Serum glukoz seviyesi kontrol edilmelidir. Anestezi Yöntemi En sık kullanılan anestezi yöntemi yüksek doz opioid anestezisidir. Fentanyl ve sufentanil hızlı verildiklerinde göğüs duvarında rijiditeye sebep olurlar. Bu sorun oksijenlenmeyi bozacaktır. Yapabileceklerimiz : 1. Hastayı iyi bir şekilde sedatize etmek 2. Bir süre %100 oksijen 3. Önceden düşük dozda nondepolarizan kas gevşetici 78 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Antikoagülasyon CPB için şarttır. Heparin 300-400 Ü / kg (100 Ü = 1 mg) uygulanır. (ACT>450 sn olmalıdır) Heparin dışındaki antikoagülanlar ; bivalirudin , argatroban , iloprost’tur. Heparinizasyondan sonra kanülasyon şarttır ! KARDİYOPULMONER BYPASS UYGULAMASINDA AŞAMA AŞAMA YAPILACAK OLAN İŞLEMLERİN ÖZETİ CPB Öncesi : 1. 2. 3. 4. 5. ACT kontrol edilir. Eğer mümkünse serebral fonksiyonlar monitorize edilir. Kardiyopleji sistemi hazırlanır. Sternotomi sırasında akciğerler boşaltılmış olmalıdır. Heparin (300 unite/kg) IV uygulanır ve 3 saniye sonra ACT kontrol edilir. ACT 400 saniyeden uzun ise CPB için hazırlıklar tamamdır. Heparine direnç enderdir. Bu direnç antitrombin III eksikliğinde çıkar. 6. Eğer uygulanıyorsa azot protoksit kapatılır. CPB Sırasında : 1. Ventilasyon sonlandırılır , hasta ventilatörden ayrılır. 2. Kardiyoplejik solüsyonun basınç kafı 150 mmHg’da tutularak infüzyona başlanır. 3. Pulmoner arter kateteri yerleştirilmişse 5-10 cm geri çekilerek arter travması engellenir. 4. ACT ve kan gazları her 30 dakikada bir kontrol edilir. 5. Kan basıncı değişikliklerine göre vazodilatör veya vazokonstriktör ajanlar uygulanır. 6. Hemoglobin 7 g/dL’nin altında tutulmalıdır. 7. Pentotal infüzyonu yararlıdır. 8. Derin hipotermik arrest uygulaması sırasında kortikosteroid (metilprednizolon 50 mg/kg) 9. Mannitol 0.5 g/kg 10.Fenitoin 10-15 mg/kg 79 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 11.Kalsiyum kanal blokerleri (Nimodipin) , NMDA antagonistlerinin (Ketamin) yararlı olduğu bildirilmiştir. CPB Sonlandırılması : 1. 2. 3. 4. 5. Kan gazları , hemoglobin ve K+ normal sınırlarda olmalıdır. Isınma sağlanmalıdır. Aortik cross klemp kaldırılmalıdır. Akciğer ventilasyonu başlamalıdır. Atelektazileri ve hava embolisini engellemek amacıyla çok iyi ekspansiyon sağlanmalıdır. 6. Nitroprussid ve nitrogliserin ısının homojen yayılımına yardımcı olur. CPB’den ayırırken : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Vücut ısısı en az 370C olmalı Kalp ritmi stabil olmalı A-V blok varsa K+ bakılmalı , gerekirse tedavi edilmeli Kalp hızı 80-100 atım/dk Asidoz , hiperkalemi , hipokalsemi tedavi edilmeli Htc %22-25 olmalı %100 oksijen ile oksijenasyon değerlendirilmeli Protamin 1-1.3 mg : her 100 Ü heparine uygulanmalıdır. Hastanın transferi sırasında ; 1. 2. 3. 4. Hasta stabil olmalıdır. Monitorizasyon sürdürülmelidir. Solunum kontrole olmalıdır. Oksijen desteği sürdürülmelidir. Geriatrik Hastalarla İlgili Bazı Hatırlatmalar Yaşlı hastalarda konjestif kalp yetmezliği, kardiak iskemi, amfizem, serebrovasküler yetmezlik ve genel debilite yüksek insidansta olduğundan minör cerrahi işlemler bile daha komplikedir. Preanestezik değerlendirme postoperatif demans, konfüzyon veya letarjiyi değerlendirmek amacıyla hastanın temel mental durumunu içermelidir. 80 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Respiratuar depresyon ve hipotansiyondan kaçınmak için premedikasyon dozu ayarlanmalıdır. Yaşlı hastalarda anestezik gereksinimi daha az olduğundan anestezik dozajları da düzenlenmelidir. Bu yaş grubundaki hastaların vasküler tonusu düşüktür ve kan basıncındaki düşmeyi kompanse edemeyebilirler. Vazodilatör anestezikler verilmeden önce sıvı yüklemesi yapılmalıdır; vazopressörlere de gerek olabilir. Subaraknoid blok uygulamasından önce fenilefrin infüzyonunun hazırlanması tavsiye edilmektedir. Dişlerin yokluğu ve yüz kaslarının tonusundaki azalma maskenin iyi oturmasını zorlaştırır ancak entübasyonu kolaylaştırır. Gastroözefageal sfinkter yetmezliği veya özefageal reflu ile olan hiartal herni pulmoner aspirasyona predispozisyon yaratır. Elektrokoter kalp pili fonksiyonunu değiştirebilir. Çoğunlukla, elektrocerrahi durumlarında pil ritmi dikkatle izlenmelidir. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahide Anestezi Plastik ve rekonstrüktif cerrahi girişimleri her yaştan hastaya uygulanabilmektedir. Genellikle yüzeyel dokuları ilgilendiren girişimlerdir. İşlemin kolaylaştırılması için kanamanın azaltılması ile eklenen veya taşınan dokunan iyi kanlanması birbirine karşıt beklentilerdir. Kanamanın azaltılması için turnike veya vazokonstriktör kullanımı gerekebilir. Bazı cerrahi girişimlerin aşamalı olarak yapılması , kısa aralıklarla anestezi verilmesini gerektirebilir. Bu gibi durumlarda halotan vb. ilaçlardan kaçınmak gerekir. Tavşan dudağı , yarık damak , sindaktili ve hipospadias gibi konjenital anomalili hastalarda diğer sistemleri ilgilendiren sorunlar da olabilir. Dudak ve Damak Yarığı Dudak yarığı (tavşan dudağı) genellikle çocuk 10 haftalık iken , yarık damak ise 6-12 ay içerisinde onarılır. Ameliyat sırasında ve sonrasında havayolunun kontrolünde ciddi sorunlar çıkabilir. Ek olarak diğer anomaliler , beslenme bozuklukluğu , anemi , rinore , aspirasyon pnömonisi ve dental bozukluklar bulunabilir. 81 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Nazal ve oral kavitelerin ilişkisi nedeniyle kronik nezle ve otit vardır. Bu durum üst solunum yolu enfeksiyonu ile karıştırılmamalıdır. Dudak yarığı geniş veya iki taraflı olduğunda görüşü engelleyerek , yarık damak da laringoskop bleydinin defekt içine girmesi ile entübasyonda güçlüğe neden olabilir. Bu çocuklarda işlemi zorlaştıracak diğer anomaliler de birlikte olabilir. İndüksiyon inhalasyon yoluyla yapılır. Maske ile ventilasyon yapılabiliyorsa kas gevşetici verilir. Trakeaya sekresyon ve kan kaçağını önlemek için gerekli önlemler alınır. Tercihen C veya V şekilli tüpler kullanılarak tüpün alt çeneye tespiti hem dudağın tüp etkisi ile deformasyonunu , hem de kaza ile çıkmasını önler. Postoperatif obstrüksiyonu önlemek için işlem sonunda dile bir askı dikişi konur. Kanama kontrolü için topikal adrenalin kullanılacaksa gerekli önlemler alınır. Mikrocerrahi Teknik gelişmeler sonucu ameliyat mikroskopu giderek daha fazla kullanılmaya başlanmış ve mikrocerrahi olanağı sağlamıştır. KBB , oftalmoloji , jinekoloji , plastik cerrahi , vasküler cerrahi ve giderek daha fazla olmak üzere kopmuş uzuvlar ve parmakların reimplantasyon cerrahisinde kullanılmaktadır. Bu girişimler uzun süren , tam hareketsizlik ve kansız bir saha isteyen girişimlerdir. Reimplantasyon girişimleri , iskemiye dayanma süresi sınırlı olduğundan (önkol için 12 saat , parmaklar için 24 saat) genelde acil koşullarda yapılır. Çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Diğerlerine göre daha fazla metabolize olması ve hepatit olasılığı nedeniyle halotan , inorganik flor açığa çıkması nedeniyle enfluran uygun olmayabilir. Günümüzde en iyi seçenek izofluran gibi görünmektedir. Sempatik blokaj gerekiyorsa hasta uyanmadan önce stellat gangliyon veya lumbal sempatik zincir bloke edilebilir. Pek pratik olmamakla birlikte bupivakainle tekrarlanan sinir blokları da saatlerce süren anestezi sağlayabilir. Ancak analjezik ve sedatif ilaçla desteklenmelidir. 82 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Son zamanlarda supraklavikular veya aksiler yaklaşımla kateter yerleştirilerek yapılan sürekli brakiyal pleksus bloğunun üst ekstremite girişimleri için çok uyun olacağı belirtilmektedir. Alt ekstremite girişimlerinde de sürekli spinal veya epidural blok ile paravertebral blok kombine edilebilir. Bu şekilde yaralanmadan sonra gelişen vazospazm da çözülmektedir. Ancak peroperatif antikoagülasyon gerektiğinde bu yöntemler sakıncalı olabilir. Bir diğer sakınca da uyanık hastanın saatlerce hareketsiz yatmasının yarattığı rahatsızlıktır. Girişim süresince hematokriti %30 düzeyinde tutacak şekilde hemodilüsyon , zedelenmiş dokunun perfüzyonunu koruyabilir. Anastomozları bozacağından postoperatif titremeye izin verilmemelidir. Titremenin önlenmesinde en etkin yol iv 25-50 mg dolantin verilmesidir. Ürolojik Girişimlerde Anestezi Ürolojik girişimlerde anestezi, uygulandığı hasta grubunun büyük oranda geriatrik olması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bunun yanında çocuk ve genç yaştaki hastalarda da birçok ürolojik girişim uygulanabilmektedir. Operasyonların bir kısmı günübirlik anestezi kapsamına girerken; bir kısmı da geniş sistemik etkilere sahip, özel bir anestezi yönetimi isteyecek düzeyde olabilmektedir. Girişim esnasındaki pozisyondan, hastanın sahip olduğu özelliklere kadar birçok konu; anestezi yönetiminin oluşturulmasında direk öneme sahiptir. Ürolojik girişimlerde bölgesel anestezi uygulamaları sıklıkla ve rahatlıkla uygulanabilmektedir. Kardiyak ve pulmoner yönden de en az etkiye sahip bir anestezi arayışına girdiğimi zaman, rejyonel anestezi metodları çoğu zaman kurtarıcı olabilmektedir. Ancak bazı geniş kapsamlı, rejyonel anestezi ile kontrolün sağlanamayacağı olgularda genel anestezi zorunlu seçimdir. Genel anestezi uygulamalarında, üroloji açısından en temel konumuz pozisyondur. Temel anlamda iki tip pozisyon kullanılmaktadır: 1. Böbrek pozisyonu 2. Litotomi pozisyonu 83 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Her iki pozisyon da anatomik yapısı gereği pulmoner ve kardiyak anlamda, kontrol altına almamızı gerektiren etkilere sahiptir. Gerek böbrek pozisyonunda, gerek de litotomi pozisyonunda vital kapasite azalmaktadır. Bunun yanında kardiyak anlamda da venöz dönüşün engellenmektedir. Özellikle yan pozisyonda vena cava üzerine bir bası olması durumunda, çok ciddi bir hipotansiyon durumuyla karşılaşılması muhtemeldir. Hastanın da hipovolemik olması, durumu daha da içinden çıkılmaz bir hale sokacaktır. O halde pozisyonlarda anestezi tek. yaklaşım prensipleri nasıl olmalıdır sorusu akla gelir: Pozisyonların abartılı düzeylerde olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Bası noktaları gözden geçirilmeli ve mevcut süreç de en minimal düzeyde tutulmaya çalışılmalıdır. Solunumsal fonksiyonların kontrolü mutlaka elde tutulmalıdır. Yeterli tidal volümün varlığından ve pulmoner ventilasyon ölçüsünün yeterliliğinden emin olunmalıdır. Hemodinamik stabilizasyon noktasında her zaman belirtilen nokta, hastalara verilen pozisyonların ani olmaması şeklindedir. Ani pozisyon değişimleri de çok ciddi komplikasyonlar meydana getirebilir. Bu ciddi komplikasyon, hastanın kardiyak arreste girmesine kadar uzanmaktadır. Basit bir örnek vermek gerekirse; litotomi pozisyonunda bacakların kaldırılması venöz dönüşü artırır. Aniden bacaklar indirildiğinde venöz dönüşün birden azalması, şiddetli bir hipotansiyonu da beraberinde getirecektir. Volüm anlamında gerekli önlemler alınır, gerekliyse profilaktik olarak vazokonstrüksiyonu sağlayacak ajanlar uygulanır, pozisyonlarda agresif bir tutum sergilenmezse gerekli önlemler alınmış olacaktır. Ürolojik cerrahide, refleks yanıt anlamında uğraşıldığında tedbirli olmamız gereken iki bölge mevcuttur. Bunlardan ilki böbrek damarlarının yoğun olarak yer aldığı böbrek pedikülü, diğeri de spermatik kord yani meni kanalıdır. Bu bölgelerde baskı ya da çekme hareketleri olduğunda refleks bir hipotansiyon oluşabilmektedir. Cerrahi ekibin uyarılmasıyla genelde ortadan kalktığı belirtilse de, durumun şiddetlenmesi noktasında vazopresör ilaç (Efedrin) uygulamak gerekecektir. Genel olarak pozisyon ve refleks yanıt, en sıkıntılı durumları kapsamaktadır. Basit önlemlerle üstesinden gelinebilecek durumlar olmasının yanında; hastalarda titremeye, ıkınmaya izin vermek cerrahi ekibin işini zorlaştıracaktır. 84 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Uğraşılan alanın da darlığı göz önüne alınarak, anestezi derinliğinin mutlaka yeterli düzeyde olmasının dönüşünün olumlu olacağı kesindir. Önemli operasyonlara özgü bazı yaklaşımlardan bahsedelim : Radikal Nefrektomi: Nefrektomi operasyonları, ciddi kanama ihtimalinin bulunduğu önemli üroloji operasyonlarıdır. Hastayı, uyguladığımız anestezi ile bir bütün olarak ele almak gerekir. Verdiğimiz pozisyon, sahip olduğu yandaş hastalıklar vb. Önemli olan iki temel nokta mevcuttur. Birincisi, operasyon esnasında vena cava inferior’un itilmesi sırasında geçici bir kan basıncı düşmesi yaşanabilir. Buna karşı önlem sahibi olunması gerekir. Cerrahi takip şarttır. Diğer önemli nokta da, kalacak tek böbrekte refleks bir vazokonstrüksiyonun önlenmesi amacıyla diseksiyon öncesinde hastaya mannitol başlanmasıdır. Bunlar dışında standart tekniklerle güvenli bir anestezi vermek mümkün olacaktır. Postoperatif analjezi çok yüksek düzeyde gerekmektedir. Radikal Orşiyektomi: Nefrektomi operasyonu için söylediğimiz yeterli replasman, vena cava inferiorun itilmesi gibi durumlar bu operasyon için de geçerlidir. Diseksiyon öncesinde vazospazmın önlenmesinde mannitolün kullanımı yine geniş kaynaklarca önerilmektedir. Bunların dışında operasyona özel olarak bilinmesi gereken özel bir husus vardır: Orşiyektomi operasyonu geçirecek hastalardan bazıları, preoperatif dönemde bleomisin denen antitümöral bir ilaç kullanmaktadır. Bu ilacı kullananlarda, operasyon esnasında da yoğun bir replasman yapılmasına bağlı solunum yetmezliği tabloları gelişebilmektedir. Bu noktada anestezi teknisyen ya da teknikerine düşen; oksijen yoğunluğunu çok yüksek tutmamaktır. Ayrıca geniş kaynaklar PEEP uygulamasının da yararlı olacağından bahsetmektedirler. Yine bu hastaların postoperatif dönemde yoğun ağrılarla baş etmek zorunda olacaklarını belirtmek ve gerekli önlemlerin alınmasını vurgulamak gerekir. Radikal Retropübik Prostatektomi: Bu hastalarda cerrahiye bağlı 1500 ml’e varan kanamalar görülebilmektedir. Bu sebeple monitorizasyonda direk arteriyel basıncın da takip edilmesi önerilir. Rejyonel blok, alternatif anestezi metodudur. Postoperatif derin ven trombozu, kanama gibi komplikasyonlara ihtimal varolsa da bizim konumuz dışıdır. Özetle; Kanama ihtimali değerlendirilmeli, 85 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Refleks yanıtlar yönünden cerrahi ekiple işbirliği kurulmalı, Preoperatif öyküye önem vermeli ve intraop takipte göz önünde bulundurmalı, Mekanik ventilasyon anlamında özel tedbirleri ihmal etmemeli. İrrigasyon Solüsyonları ve TUR Sendromu Özellikle TURP (Transüretral prostat rezeksiyonu) ve TURT (Transüretral tümör rezeksiyonu) esnasında irrigasyon sıvıları kullanılır. Bu sıvılar, hem cerrahi ekibin görüşünü kolaylaşırma özelliğine sahiptir; hem de bölgedeki kan ve dokuları yıkama konusunda yardımcı olurlar. Genellikle kullanım noktasında 1 saatlik bir sürenin güvenilir olduğu belirtilmektedir. Bu süreçte absorbe olan sıvının, normal diürezle uzaklaştırıldığı kabul edilir. Ancak bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonları uygulamayı takiben 15 dakika içinde görebileceğimiz gibi, 24 saat içinde de görebilmekteyiz. Yüksek miktarda irrigasyon sıvısının sistemik dolaşıma katılmasıyla meydana gelen komplikasyonlar zinciri … Ne tip tehlikeleri olabilir ? Kullanılan irrigasyon sıvısı yüksek oranda dekstroz içeriyorsa, bu diyabet hastaları için ciddi risk teşkil edecektir. Distile su kullanımı, hemolize sebep olabilmektedir. İzoozmotik solüsyonların tercih edilmesi bu riski ortadan kaldırmaktadır. Ciddi hipervolemi, kardiyak ve pulmoner sorunları beraberinde getirebilecektir. Durum postoperatif hipotansiyon ve hipovolemi ile baş gösterebilir. Verilen sıvının elektrolit değerlerinin uygun olmaması ve böyle bir sıvının sistemik dolaşıma katılması elektrolit bozukluklarına sebep olabilecektir. Bu da ciddi SSS harabiyetleri meydana getirebilir. Soğuk solüsyonlar ciddi hipotermiye sebep olabilir. Böyle bir durumda hastanın sistolik daha fazla olmak üzere kan basıncında ciddi bir artış, bradikardi (ancak nabız basıncının artması), siyanoz, solunumsal sıkıntılar (whezing) baş gösterecektir. 86 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Yapılabilecekler 1. Mevcut biriken volümün vücuttan atılması, sıvı kısıtlaması, hipoksiden kaçınma ilk yapılması gereken altın üçlüdür. 2. Koma ve nöbetlere yol açabilen semptomatik hiponatremi için; hipertonik salin solüsyonu. (100 ml/st’den hızlı olmamalı) 3. Nöbet aktivitesi için; küçük dozlarda midazolam veya tiyopental. 4. Antikonvülzan aktivite için; fenitoin ( 50 mg/dk’dan hızlı olmamak üzere) 5. Mental durum normalde dönene kadar aspirasyonun önlenmesi için endotrakeal entübasyon. KBB Girişimlerinde Anestezi KBB girişimleri bazı özellikleri nedeniyle diğer girişimlere göre farklılıklar taşımaktadır. Bu farklılıklardan en önde geleni, hava yolunu cerrahlarla paylaşma zorunluluğumuzdur. Hava yolundan uzak kalmamız, solunumla ilgili sıkıntıları çözmekte sıkıntı yaşamamıza sebep olabilecektir. KBB girişimlerini anestezi yönetimi açısından sıkıntıya sokan diğer bir nokta da hava yolu obstrüksiyonudur. Obstrüksiyonunun tanısı ve neden olan lezyonların cerrahi tedavisi KBB uygulamalarının önemli bir kısmını oluşturur. KBB Anestezisinde Temel İlkeler 1. Opioid türü premedikanlar koruyucu refleksleri deprese edebilir. 2. Endotrakeal tüpün kafı ne kadar iyi ölçüde şişirilmiş olursa olsun ameliyat sonunda veya kaza ile indirilen kafın üzerinde biriken sekresyon ve kan akciğerlere aspire edilebilir. 3. Kaf şişirilse de larenkse nemli bir rulo gaz yerleştirmekte yarar vardır. 4. Koruyucu reflekslerin hızlı şekilde dönebileceği bir anestezi yöntemi seçmekte fayda vardır. 5. Ekstübasyondan önce farenks aspire edilmeli ve refleks aktivitenin varlığı araştırılmalıdır. 87 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 6. Hasta hafif başaşağı ve yan pozisyonda tutularak izlenmelidir. Baş ve boyundaki büyük girişimlerin özellikleri Travma veya malignite nedeniyle yapılan maksillofasial girişimler ve larinjektomiler bu girişimlere örnek gösterilebilir. Bunlar lokalizasyon, girişimin süresi, kanama ve havayolunun kontrolü açısından özellik taşırlar. Solunum yolu irritabilitesi Bu bölgenin hastalıklarının büyük bir kısmında allerji ve enfeksiyon vardır. Solunum yolları duyarlıdır. Spazm açısından farmakolojik ve girişimsel önlemler yüksek düzeyde alınmalıdır. Antihistaminikler ve kortikosteroidler rutin uygulamaya dahil edilebilir. Yaş faktörü Çocuk hastalar : Anatomik, fizyolojik, farmakolojik ve psikolojik farklılıklara sahiptirler. Mevsimsel üst solunum yolu enfeksiyonu eğilimi fazladır. Yaşlı hastalar : Üstte değinildi. Mikroşirürji Kulakta ve larenksteki girişimlerde bu yöntem kullanılabilmektedir.Hasta tamamen hareketsiz olmalı, kanama minimal olmalı, girişim sonunda koruyucu refleksler kısa sürede dönmelidir. Topikal adrenalin kullanımı Topikal adrenalin kullanımındaki amaç ; kanamayı azaltmak ve temiz bir cerrahi alan sağlamaktır. Ancak topikal olarak uygulanan her ilacın mutlaka sistemik dolaşıma katılacağını unutmamak gerekir. Bu nedenle hele de yoğunluğa dikkat edilmediyse çok ciddi aritmilere sebep olunabilir. Özellikle de halotan anestezisinde ciddiyet fazla olacaktır ve anestezi ekibi bu duruma karşı tedbirli 88 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI olmak durumundadır. Topikal adrenalin uygulama yerinde vazokonstriksiyona sebep olur, bu da sistemik absorbsiyonu geciktirir. Lazer Kullanımı Lazer ışınlarının en çok kullanıldığı alanlardan biri mikroşirürji ile yapılan operasyonlardır. Lazer ışınları normal dokuya zarar vermez. Yanma ve tutuşmaya karşı önlemler alınmalıdır. Özellikle entübasyon tüpü ile ilgili önlemler çok önemlidir ve mümkünse özel yanıcı olmayan tüpler tercih edilmelidir. Kontrollü Hipotansiyon Baş-boyun kanserleri için yapılan büyük cerrahi girişimler İnce diseksiyon gerektiren girişimler Timpanoplasti gibi bazı kulak girişimleri Mikroşirürji tekniği uygulandığında KBB Operasyonlarında Anestezi Uygulamasında Dikkat Edilmesi Gerekenler Halojenli hidrokarbonlar, hiperkapni, katekolamin yüksekliği, adrenalin ventriküler aritmilere eğilimi artırır. topikal N2O kapalı boşluklara diffüze olur, orta ve iç kulak basıncını artırır. Dokular ödemli, travmatize ve duyarlıdır. Kolaylıkla obstrüksiyon gelişebilir. (Ödem, sekresyon ve kanın neden olduğu laringospazm, öksürük ve apne) Ekstübasyon, aspirasyondan sonra anestezi derin iken veya hasta iyice uyandıktan sonra yapılır. Lidokain verilmesi spazm olasılığını azaltır. Entübasyon sırasında travmatik ödem gelişti ise kortizon verilebilir. 89 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Direkt Laringoskopi ve Bronkoskopi Akut veya kronik havayolu obstrüksiyonu vardır. Preoperatif değerlendirmede, obstrüksiyonun derecesi önemlidir. Havayolu kontrol altına alınmalı ve kontrol sürdürülmelidir. Dişler, yumuşak dokular ve trakeobronşiyal ağaca travmayı önlemek için tam bir gevşeme gerekir. Aşırı premedikasyondan, solunumu deprese eden ilaçlardan kaçınılmalıdır. Vagal etkiyi ve sekresyonları azaltmak için atropin tercih edilebilir. Laringoskopi ve/veya biyopsi için ince bir tüple entübasyon ve solunumun kontrolü sağlanmalıdır. Bronkoskopide genellikle inhalasyon ajanları, bazen de fraksiyone iv anestezikler tercih edilir. Ikınma ve öksürük gevşetici veya derin inhalasyon anestezisi ile önlenebilir. İşlem, lokal veya topikal anestezi ile de yapılabilir. Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Nedenleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Krup Epiglottit Yabancı cisimler Papillomlar, tümörler Yanıklar Abseler Konjenital anomaliler Akut allerjik reaksiyonlar Anestezi Yönetimi Geçici havayolu sağlanması veya obstrüksiyon nedeninin kaldırılması için anestezi gerekebilir. Daralmanın derecesi önemlidir. İleri derecede olduğu hastalar ajite, hipoksi nedeniyle konfüzyon ve kooperasyonsuzluk gösterir.Obstrüksiyonu artıracağından kesinlikle sedatif veya narkotik verilmemelidir. Yapılacak tek şey oksijenasyonu sağlamaktır. 90 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI İndüksiyon, maske ile O2/N2O anesteziği ile ve rahat pozisyonda yapılmalıdır.Hastaya işlem anlatılmalı, bu sırada hasta rahat ve zorlamadan solumalıdır. Anestezik yoğunluğu giderek artırılır. Bu arada beklenmedik şekilde tam obstrüksiyon gelişirse bir airway, laringoskopla epiglotun kaldırılması, endotrakeal tüp veya ince bir bronkoskop ile aşılabilir. Bir aspirasyon sondası ve iyi çalışan bir aspiratör hazır olmalıdır. Havayolu kontrol altına alınıncaya kadar iv anestezik veya kas gevşetici verilmemeli, spontan solunum korunmalıdır. Yabancı Cisim Aspirasyonu Daha çok 5 yaş altındaki çocuklarda görülür. Hiç solunum sıkıntısı olmayabileceği gibi ciddi obstrüksiyon bulunabilir. Genellikle genel anestezi altında rijit bronkoskopi ile çıkarılır. Erişkinde iv, çocuklarda inhalasyon yolu ile indüksiyon tercih edilir. Havayolu obstrüksiyonu çok ciddi ise işlem topikal anestezi altında yapılır. Tonsillektomi Genellikle çocuklarda inhalasyon, erişkinde iv indüksiyon yapılır. Tüpün yeri sağa, sola değiştirilir veya şekillendirilmiş bir tüp orta hatta, oluklu dil basacağı altına yerleştirilir. Tüpün vücut ısısı ile yumuşayarak dil basacağı altında veya ucunda daralması ya da tıkanmasına dikkat edilmelidir. Önemli miktarda kan kaybı olabilir ve mideye gittiği için miktarı belirlenemeyebilir. Girişim sonunda yeterli kanama kontrolü, aspirasyon ve oksijenasyondan sonra ekstübasyon yapılır. Ekstübasyon sırasında larenks spazmı gelişebilir. (Lidokain faydalı olabilir) Ekstübasyondan sonra hasta tonsil pozisyonunda (yarı yüzükoyun, hafif başaşağı, boyun ekstansiyonda) tutulur. 91 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Posttonsillektomi Kanamaları Nadir ve yaşamı tehdit edebilen bir sorundur. Postoperatif 23. saat veya 5-7. günlerde ortaya çıkabilmektedir. Kanama ve ödem nedeniyle entübasyon güçlüğü ile karşılaşılabilir. Büyük miktarda kan yutabildiklerinden mide dolu kabul edilmelidir. Önceki anestezinin etkisi sürebilir. Hipovolemik olabilirler. İndüksiyondan önce bir iv hat açılır, transfüzyon gerekebilir. Güçlü bir aspiratör ve önceki boydan bir küçüğü boyda tüp hazırlanır. Oksijenasyondan sonra inhalasyon indüksiyonuna başlanır. Yeterli derinlik sağlandıktan sonra, entübasyon yapılır. Nazogastrik sonda ile mide boşaltılır. Konjenital Anomaliler Yarık damak ve dudak gibi anomalilerde havayolu sorunları ve entübasyon güçlüğü olacaktır. Bazı anomalilerde intrakranial basınç yüksek olabilir. Tümörleri geniş eksizyon gerektirebilir. Kraniofasial Travmalar Sıklıkla trafik kazaları sırasında gelişir. Ciddi nörolojik sorunlarla birlikte olabilir. En önemli sorun havayolunun güvence altına alınmasıdır.Bunun için dikkatli bir değerlendirme ve planlama gerekir. Deformite nedeniyle maske ile ventilasyon ve entübasyon çok güç olabilir. Kanama fazla olabilir. Ağır premedikasyondan kaçınılmalıdır. Girişim sırasında tüp tıkanabilir, kesilebilir, yanlışlıkla dokulara dikilebilir. çıkabilir, Maksillofasial Travmalar Ağız ve solunum yollarında kan, diş ve kemik parçaları, ödem vardır. Birlikte larenks, servikal vertebra, kafatası kırıkları, diğer sistemlerde travma ve kırıklar olabilir. Büyük miktarda kanama nedeniyle hasta anemik ve şokta olabilir. Mide gıda veya yutulmuş kanla dolu olabilir. Entübasyon girişiminden önce, servikal vertebra kırığı olmadığı belirlenmelidir. Burun çevresi bölgedeki kırıklarda nazal tüp sakıncalı olabilir. 92 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Doku bütünlüğü bozulduğu ve hareket sınırlılığı olduğu için görüş alanı sınırlı ve işlem güçtür. Tüple yabancı materyel aşağıya taşınabilir. Taze kanama ve laserasyonlar nedeniyle maske ile inhalasyon güçtür. Çenenin telle birbirine bağlandığı durumda, hastanın yanında bir tel makası hazır bulundurulmalıdır. Larinjektomi Havayolu değerlendirilmeli, güç entübasyon için hazırlık yapılmalıdır. I. II. III. Başlangıçta entübasyon, girişim sonuna doğru trakeostomi Girişimden hemen önce lokal veya genel anestezi altında trakeostomi Önceden yapılmış trakeostominin kullanılması, ile sağlanabilir. Bradikardi ve/veya hipotansiyon (karotid sinüs sendromu) görülebilir. Cerrahi uyarının kesilmesi ile geçmezse, atropin vermek gerekebilir. Boyun diseksiyonu sırasında sinir yapıları zarar görebilir. Hava embolisi olasılığı vardır. Kan kaybı fazla olacaktır. Kanamanın azaltılması için kontrollü hipotansiyon uygulanır. Boyun, Larenks ve Trakea Yaralanmaları Boyunda; dolaşım, solunum, sindirim ve sinir sistemlerinin çok önemli ve hayati kısımları toplu halde bulunur. Kaza, intihar veya cinayet teşebbüsü sonucu gelişen boyun yaralanmalarında, bu yapıların bir veya birkaçı travmatize olabilir.Açık veya kapalı ve değişik derecelerde doku hasarı olabilir. Hastalar, aksi gösterilmedikçe, servikal travmalı kabul edilmelidir. Birlikte amfizem, akciğer hasarı ve hematom bulunabilir. Hemen havayolu sağlanmalıdır. Açık venlerden hava embolisi olasılığı (hafif baş aşağı pozisyon) vardır. Kan, sekresyonlar ve diş kırıklarının aspirasyonu, airway konması ve dilin öne çekilmesi havayolunun açılmasını sağlayabilir. Bu 93 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI yetersizse veya anestezi verme zorunluğu varsa entübasyon veya trakeostomi yapılabilir. Kulak Ameliyatları Kulak ameliyatlarında emezis olasılığı yüksektir. Girişimlerin çoğu mikroskopla yapılır. Hasta hiç hareket etmemeli, ıkınma ve öksürmeden kaçınılmalıdır. Vagal uyarı ile bradikardi gelişebilir, atropin verilir. Kuru bir cerrahi alan tercih edilir (Hipotansif teknik, lokal vazopressör kullanımı) Azot protoksitin orta kulağa diffüzyonu orta kulak basıncını artırır. Burun ve Sinüs Ameliyatları Nazal fraktürlerin düzeltilmesi Polip eksizyonu Rinoplasti Sinüs ameliyatı Ciddi nazal obstrüksiyon maske ile havalandırmayı güçleştirir. Nazal polipli hastalarda allerji, astma, kistik fibrozis olasılığı yüksektir. Kanama olasılığı yüksektir. Birçok nazal girişim sedasyon ve lokal anestezi ile yapılabilir. Adrenalinli lokal anestezik, kokain kullanılması durumunda doza dikkat edilmelidir. Lokal anestezinin yeterli olmaması ve hastanın rahat hissetmemesi nedeniyle genel anestezi de yapılabilir. Entübasyon için şekilli oral tüp tercih edilir. Pediatrik KBB Cerrahisinde Yaklaşımlar ve Kolaylaştırıcı Teknikler KBB cerrahisinde uygulanan anestezinin yönetimi özellikle paylaşılan havayolunun kontrolü ve güvenliği açısından kendine has özellikler içermektedir. Uğraşılan dokularla karakterize ödem, postoperatif dönemde hastanın hissettiği hassasiyet, gastrik volüme doğru yol alan intraoperatif sıvılar (kan, sulandırma vb.) gibi durumlar anesteziyi sıkıntılı hale getirme özelliğine sahiptirler. 94 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik anestezide temel ve çok üzerinde durduğumuz bir konu vardır : ‘Hipoksiye toleransı olmayan hastalarımız’ Hipoksiye toleransın olmaması, bu konuda en ufak bir ihmalin facialar götürebileceğini göstermektedir. En önemlisi pediatrik olgularda siyanoz GEÇ bulgudur. Siyanozun ortaya çıkmış olması, ciddi bir sıkıntının mevcut olduğunu göstermelidir. Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir. Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması, mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir. Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2 çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır. Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde edilebilmektedir. (Yaş/2) +12. Peki pediatrik KBB cerrahisini anestezi açısından özel kılan nedir ? I. II. Havayolunun cerrahi ile irritasyonunun, dokularda meydana getirdiği ödem ve kanama. Gastrik volümde meydana gelen artış. (Normal gastrik volümün yenilenmesine ilaveten kan ve su gibi ürünlerin mideye gitmesi.) 95 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Ekstübasyon Yaklaşımı Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer almalıdır. Propofol+Ultiva anestezisi (TIVA) sonrasında ayılma dönemi daha rahattır. Primer propofol, en son ultiva kapatıldıktan sonra kısa sürede spontan solunumun gelmesi ile tüp çekilebilir. Uyanma daha hızlı ve güvenlidir. Hiperekstansiyona ihtiyaç duymama ihtimali de son derece yüksektir. Derin ekstübe edilen olgularda laringospazm ciddi anlamda önlenebilme özelliğine sahiptir. Postoperatif kusmaya yönelik ayılma öncesinde gastrik volümün boşaltılmasına ek olarak profilaktik antiemetikler son derece yararlıdır. 96 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Ciddi anlamda emezisi ve üst havayolu reflekslerinin inhibe olmasının sağlamayacak dozda narkotik analjezikler, mutlaka anestezi yönetimi içinde yer almalıdır. Postoperatif analjezi ne kadar iyi sağlanırsa, çocuk açısından da o kadar rahat bir cerrahi ve anestezi tecrübesi olacaktır. Steroidler ve antihistaminikler de ihtiyaç durumunda kullanılabileceği gibi, kullanımları rutinleştiği takdirde yararlı ajanlardır. Özellikle havayolu ödemi ve öksürük durumlarında, gerekli rahatlamayı sağlayarak analjeziye de olumlu katkıda bulunmaktadırlar. Pediatrik olgunun mutlaka ısıtılması, gerekirse sıvıların ısıtılarak tatbik edilmesi, yeterli replasmanın yapılması hemodinami açısından önemlidir. Özetle ; Atravmatik bir havayolu yönetimi, analjeziye ve emezise yönelik yapıcı önlemler, bazı profilaktik ajanların mutlak tatbiki, termoregülasyonun ve yeterli replasmanın sağlanması, hipoksiye olanak verilmemesi önemlidir. 97 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Obstetrik Cerrahide Anestezi Gebelik sırasında sistemlerde önemli değişiklikler meydana gelir. Solunum Sistemi Değişiklikleri Dakika ventilasyonu Alveoler ventilasyon Tidal volüm Respiratuar hız PaO2 İnspiratuar kapasite Havayolu rezistansı Total pulmoner rezistans Total komplians PaCO2 Total akciğer kapasitesi Fonksiyonel rezidüel kapasite %50 %70 %40 %15 %10 %5 %36 %50 %30 %10 %5 %20 Tabloyu incelediğimizde fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma olduğunu, dakika ventilasyonunda ise artma olduğunu görüyoruz. İşte bu iki değişikliği birlikte değerlendirdiğimizde inhalasyon anesteziklerinin indüksiyon hızında artma olduğu sonucuna varabiliriz. Çünkü inhalasyon anesteziğinin MAC değeri düşecektir. Fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalmayla birlikte oksijen tüketimindeki artmayı değerlendirirsek ulaşacağımız sonuç ise annenin oksijen rezervinin azalmış olduğu, bu durumda da hipoksiye daha uygun hale geldiği olacaktır. Bunların yanında solunum sistemiyle ilgili hatırlamamız gereken diğer nokta üst solunum yollarında oluşan ödemin entübasyonda sıkıntı yaratma ihtimali olmalıdır. 98 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Kardiyovasküler Değişiklikler Kan volümü Plazma volümü Eritrosit volümü Kardiak output Kalp hızı Total periferik kan basıncı Ortalama arteriel kan basıncı Santral venöz basınç %35 %45 %20 %40 %30 %15 %15 _- _- Gebelerde Supin Pozisyon Supin pozisyonda kalbe venöz dönüşün azalması nedeniyle hipotansiyon oluşur. Bu sebeple hastalar supin pozisyonda yatırılmamalıdır. Ameliyat masası 15-30o sola yatırılabilir. Gebenin sağ kalçası altına çeşitli yumuşak materyaller koyarak da sağ kalça kaldırılabilir. Gebelerde Aspirasyon Riski Tüm gebeler, sıvı veya solid materyal aspirasyon riski altındadırlar. Gebelerle İlgili Bazı Hatırlatmalar Gebelerde ekstradural basıncın artmasına bağlı olarak epidural anestezi uygulaması güçleşir. Gebelerde lokal anesteziklere karşı nörosensitivitenin artmasıyla lokal anestezik ihtiyacı azalır. AKŞ 12-14 saat sonunda hamile olmayanlardan 15-20 mg/dl daha düşüktür. Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabı, hamile olmayanlardan daha fazladır. Gebe kadın ötiroiddir. 99 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Sezaryen Anestezisi Sezaryende kullanılacak anestezi yöntemi anne için en güvenli, bebeğe en az zarar veren ve obstetrisyene en iyi çalışma imkanı verecek şekilde seçilmelidir. Premedikasyon Diazepam (2.5 mg-10 mg) İntravenöz fentanil (1 mcg/kg ) Anestezi Yöntemi Sezaryende genellikle bölgesel anestezi yöntemleri tercih edilebilir. Ancak daha önceden de bölgesel anestezi yöntemlerinde belirttiğimiz kontrendikasyonlardan herhangi birinin mevcut olması durumunda genel anestezi tercih edilebilir. Nonspesifik antiasid Metoklopramid Sol uterin deplasman 150 Prehidrasyon (500-1000 ml LR) Temel Monitorizasyon I. II. III. IV. FiO2 monitörü EKG Pulse Oksimetre NIBP ve gerekirse daha ileri parametreler izlenebilmektedir. 100 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI İndüksiyon Gebelerde indüksiyon döneminin önemi kat kat artmaktadır. Sistemlerde meydana gelen değişikliklerin kontrol altında tutulmaya çalışılması, zararlı etkilerin önlenmeye çalışılması ve bebeğin en az zarar görmesi temel hedeflerdir. Gebelerde hızlı indüksiyon yapılmalıdır. Aspirasyon riskini azaltmak için krikoid bası yapılır. Ajanların uygulanabilir dozajları : Tiyopental 4 mg/kg Ketamin 1-1.5 mg/kg Etomidat 0.3 mg/kg Propofol 2 mg/kg İdame Örnek bir anestezi planı çizmek gerekirse: Çıkımdan Önce; %50 O2-N2O + 0.5 MAC İsofluran Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum Çıkımdan Sonra Uterusun oksitosine cevabına göre volatil ajan kapatılır veya açılır. Saf O2 +N2O + Opioid tekniği kullanılır. Benzodiazepin eklenir. Oral gastrik tüp ile mide boşaltılır. Gebelerde Non-obstetrik Anestezi Gebelerde meydana gelen fizyolojik değişimler ve anesteziklerin fetus ila uterusa etkileri, bu dönem içinde uygulanacak olan anestezinin yönetimindeki ciddiyeti açıklamaktadır. Temel amacımız mevcut fizyolojik değişimleri kontrol altında tutan, uterus ve fetus üzerine minimal etki oluşturan bir anestezi ile 101 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI mortalite ve morbiditeyi azaltmak olmalıdır. Özellikle gebelere anestezi verilmesini gerektiren en sık durumlar akut batın ve travmadır. Bunların dışında da pek çok sebeple anestezi gereksinimi duyan hastalar karşımıza gelebilmektedir. Gebelerde anestezinin direk etkilediği iki sistem olan kardiyovasküler ve pulmoner sistemde meydana gelen fizyolojik değişimler anestezi yönetiminde de direk etki oluşturmaktadır. Özellikle yatar pozisyonda azalan fonksiyonel rezidüel kapasite, artan tidal volüm, artan kalp atım hızı (10-15 atım/dk), azalan sistolik ve diastolik kan basıncı öneme sahiptir. Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental’in plasental geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır. Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır. Gebelerde her dönem mevcut bir aspirasyon tehlikesi vardır. Premedikasyonda H2 reseptör blokerleri ve metoklopramid proflaktik olarak tercih edilmelidir. Ayrıca hızlı indüksiyon ve krikoid bası, aspirasyon için hazır teçhizat önemlidir. Gebelerdeki anestezi yönetiminde en önemli kural fötal etkilerden de dolayı hipoksi ve hipotansiyona izin vermemektir. Ayrıca normogliseminin de sağlanması önemlidir. Özellikle supin hipotansiyon sendromuna karşı önlem alınması, rejyonel uygulamalarda bolus kristalloid uygulaması gibi basit önlemler ciddi sonuçları ekarte edecektir. Eğer mümkünse gebeliğin 15 ila 56. günlerinde (organogenez) anesteziden kaçınılmalıdır. Santral sinir sisteminin miyelinizasyonunu kapsayan 7 ila 9. aylar arasında da anesteziden kaçınmak yararlı görünmektedir. Mümkünse cerrahi ertelenmelidir. Azotprotoksit kullanımı ilk 4 haftalık dönemde önerilmemekle birlikte, diğer dönemlerde de kullanımı 2 saatle sınırlanmalıdır. İnhalasyon anesteziklerinin 1 ila 1.5 konsantrasyonda kullanımları gerekli ve yeterlidir. 102 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik Cerrahide Anestezi ‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’ Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların kendilerine has özellikleridir. 0-28 Gün 28 Gün-1 Yaş 1-12 Yaş Yenidoğan Bebek Çocuk Solunum Sistemi Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki; yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12 yaşlarında 20’lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir. Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise, pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur. Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler sorunlar baş göstermektedir. Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma aşamasında bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir. Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve 103 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI tonsiller ile zayıf interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün olacaktır. Anatomi Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir. Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği …) Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir. Sert oluşu dikkate alınmalıdır. Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur. Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır. Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla geçmemesi önerilmektedir. Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler doğuracaktır. 5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi ödemi önleyecektir. Pediatrik anestezide denemeler değil, tek seferde doğru seçimler önemlidir. Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir basınç uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2 parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır. Kardiyovasküler Sistem Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde 104 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve hipotansiyonla ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik olgular için geçerli değildir. Çünkü damar yapıları hipovolemiye, vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle intravasküler kayıplar kendini klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir. Bu önemli bir detaydır. Yaş Yenidoğan 12 Aylık 3 Yaş 12 Yaş Solunum Hızı Kalp Hızı Sistolik KB 40 140 65 30 120 95 25 100 100 20 80 110 ‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’ Diastolik KB 40 65 70 60 Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir. Haliyle ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik ısı kayıplarını ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi engellenmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden geç uyanma, kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın değişmesi vb.) O halde özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak vermek gibi basit önlemlerle ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir. Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları hipoglisemiye eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte olmakta yarar var. Çünkü risk yüksektir. Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı , daha yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır. Pediatrik Anestezide Farmakolojik Yaklaşımlar Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye çalışacağız: 105 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek, haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir. Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki süresinin uzaması söz konusu olacaktır. Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir. Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi erişkinlere göre daha kısadır. Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa, kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır. Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9 Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır. 106 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim: Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır. Ketamin : Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde uzayabilmektedir. Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı olarak Ketamin’e dirençlidir. Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle, çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol, yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48 saatten fazla uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’ tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir. IV Anestezik Propofol Penthotal Ketamin İndüksiyon Dozu İnfüzyon Dozu 2-3 mg/kg (IV) 60-250 mcgr/kg/dk 5-6 mg/kg (IV) 25-30 mg/kg (Rektal) 1-2 mg/kg (IV) 6-10 mg/kg (IM) 25-75 mcgr/kg/dk 10 mg/kg (Rektal) ‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’ İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has anatomik özellikleridir. Belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo, durumu direk 107 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin organların kan akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince; anestezik konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır. Görüldüğü gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü oynamaktadır. Bu noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi kurmak hiç yanlış olmayacaktır: ‘ Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite, damarca zengin organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur. Bunun anlamı da indüksiyonun hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı tedbirli olunmalıdır. ’ Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon, taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur. Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek oluşmuş tablodan inceleyelim : Ajan Halotan Sevofluran İzofluran Desfluran Yenidoğan 0,87 3,2 1,60 8-9 Bebek 1,1-1,2 3,2 1.8-1.9 9-10 Küçük Çocuk 0,87 2,5 1,3-1,6 7-8 Erişkin 0,75 2,0 1,2 6,0 Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte, bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir. Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır. 108 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI 20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek) 1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu) 1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi) 1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan) Fentanyl 50-100 mcgr/kg (Temel anestezik) 2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu) Morfin 0,025-0,1 mg/kg (Analjezik) 0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon) Remifentanyl 0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu) ‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’ Alfentanyl Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir. Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır. Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır. Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir : Atrakuryum (Tracrium) Mivakuryum (Mivacron) Rokuronyum (Esmeron) Süksinilkolin (Lysthenon) Vekuronyum (Norcuron) 0.5 mg/kg (IV) 0,2-0,3 mg/kg (IV) 0,6-1,2 mg/kg (IV) 2-3 mg/kg (IV) 0,1 mg/kg (IV) Pediatrik Hastalarda Anestezi Uygulaması Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız. 109 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin, uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve teknikerlerin sorumluluğundadır. Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda lime sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını sağlayacak ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu etkileyecektir. Anestezi makinesinin hem otomatik, hem manuel kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir sürpriz yaşanmaması için çok anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak aspiratörlerin çalışır olması çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında aspiratör, çalışır şekilde hazır bekletilmelidir. Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih edilmelidir. Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir. Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda erişkin devreleri tercih edilmelidir. Çocuklarda I:E oranı 1:1’e yakın tutulmalıdır. Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı oksijen saturasyonu 87-92 aralığında tutulmalıdır. Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır laringoskop, uygun boyda tüpler, LMA’lar, uygun boyda guide, uygun boyda aspirasyon sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması için gerekli malzemeler vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım, malzemelerin acil bir anda birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla edinilebilecek şekilde olmalıdır. Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan, yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla ilaçların daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık esastır. Acil durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort, prednol, ulcuran ve aminocardol hazır bulundurulmalıdır. 110 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pre-Operatif Dönem Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları, alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi, edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir. Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır. Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi başlıklarla sunulmaktadır. Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum : Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu, spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun dozlarda antikolinerjik (Atropin …) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop antikolinerjik uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların nemlendirilmesi ve çocuğun derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen önemli uygulamalardır. Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım olacaktır. Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan 111 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2 hafta anestezi uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir. Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Anestezi İndüksiyonu Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır: Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan dozu aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca kiloya 4 ila 6 mg aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin dozu da yine 150 mg’ı aşmamalıdır. Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …) atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu dönemde kesinlikle izin verilmemelidir. İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak uygun olabilecektir. 112 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir. Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir. Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe edilemese bile mümkündür. Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir. 2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde, tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül, anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru yaklaşım olacaktır. Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4 Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.) 2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir: Yaş Prematüre Terminde Yenidoğan 3 Ay-1 Yaş 2 Yaş Boyut 2,5-3,0 3,0-3,5 4,0 4,5 Tip Kafsız Kafsız Kafsız Kafsız 113 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır: Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü sokmaya kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik alandır (Bkz.1. bölüm) Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon esnasında korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son ventilasyonu sağlayan tek gaz oksijen olsun. Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın hafif fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir. Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır. LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. LMA uygulanan hastanın takibinde; - Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır. 114 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır. LMA No 1 2 2,5 3 Vücut Ağırlığı (kg) Yenidoğan-6,5 6,5-20 20-30 >30 Kaf Volümü (ml) 4 10 14 20 Anestezi İdamesi İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan konsantrasyonunu azaltacaktır. İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir. 115 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir. Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır. Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında, 45-200 mg/dl değer aralığının (yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise ‘intraoperatif hiperglisemi’ olarak tanımlamaktadırlar. Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı da bilinen diğer bir farklılıktır. Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi gerekmektedir. Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü = ¼ SF + %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller, birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız: Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi güç tablolar oluşturulacaktır. 116 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile göstermeye çalışalım: 1 Günlük 2 Günlük 3 Günlük 4 Günlük 5 Gün-3 Hafta >3 Hafta Terminde (ml/kg/h) 1 2 3 4 5 4:2:1 Kuralı Prematüre (ml/kg/st) 2-3 3-4 4-6 6-8 6-8 5 Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır. Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır: Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar Şeklinde devam edecektir. Örnek olarak 5 kg’lık bir bebeği ele alalım : İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı) O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/2 + 20 + Diğer kayıplar = 60 +diğer kayıplar şeklinde olacaktır. Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir. 117 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde 20-30 ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir. Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır. Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır. Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür. Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir: İdrar çıkışı normal mi ? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.) Palpebral ödem mevcut mu ? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.) Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu ? Anestezinin Sonlandırılması Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir. Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili uygulamalardır. Pediatrik hastalar için anestezinin komplikasyondan söz ederiz: sonlanmasını takiben en çok 2 1. Laringospazm 2. Postentübasyon Krup Sendromu Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil, indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi, 118 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon, çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir. Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde bulundurmak gerekecektir. Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta tüpler ve kaf volümü kullanmaktır. Ekstübasyon Yaklaşımı Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır. Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. 119 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir durumdur. Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir. Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen (Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte bir tekrarlanabilir. Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur. Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle uygulanabilmektedir. Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir. Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür. Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli seçenekler mümkündür. Pediatrik vakalarda, sağlanabilmektedir. rejyonel yöntemlerle de postoperatif analjezi Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği istenebilir. 120 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir. Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar tehlikenin boyutunu artırmaktadır. Uygulanacak anestezinin güvenliği için; 1. Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. ) 2. Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları. 3. Oksijen kaynağı. 4. Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör. mutlaka hazır tutulmalıdır. Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir. Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak gerekmektedir. Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar da önlenecektir. Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir. Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır. Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil edilebilir.Sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk) 121 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir. Çocuk ve Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusitasyonla İlgili Temel Bilgiler Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır. Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun ‘ventilasyon problemleridir.’ Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda, maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır. Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde en temel, en önemli nokta ‘HAVA YOLU’dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır. Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır. Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir. Bebek ve Çocuklarda Kompresyon Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm’lik kompresyonlar uygulanmalıdır. Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile 2,5-3,0 cm’lik kompresyonlar uygulanır. 122 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki, kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid arterden izlenebilmektedir. Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg’a kadar yükseltilebilir. Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki, 123 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin, lidocine … ) Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları Atropin Adrenalin Bikarbonat Kalsiyum Klorür Lidokain Dopamin 0,02 mg/kg 0,1 mg/kg 1-2 mEq/kg 0,3 mg/kg 0,5-1 mg/kg 2-10 mcgr/kg/dk Yenidoğanda CPR Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ‘ventilasyon’un sağlanmasıdır. Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben solunum dakikada 30-40 hızda ve 15-20 ml tidal volümde devam edecektir. Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7’nin altında kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir. APGAR skorlaması tablodaki gibidir: 124 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde ventilasyona başlanır. Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır. Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100’ün altına düşerse seri şekilde ETE gerekir. Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada 30-60 aralığında tutulmalı, akciğerin de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir. İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60’ın da altına düştüyse, artık kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm’lik çökmelerle dakikada 100-150 kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse, solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir. İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven kullanılabilir. Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir. İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60’ın altında kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin’i yeterli ventilasyon sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi bir hasar anlamına gelmektedir. 125 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Adrenalin’in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler 1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000’lik adrenalin demektir. Biz 1/10000’lik adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml’e tamamlamalıyız demektir. Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/10 000’lik adrenalin olacaktır. Cc’ de 1 varken, 1/10.000 elde etmek için 10’a sulandırmış olduk. Sonra cc’deki miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani totalde 5’e sulandırmış olduk. Son olarak da cc’deki oranı 0,25’ e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / 10.000’lik adrenalin elde etmiş olalım. 126 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo 127 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Travma-Yanık ve Anestezi Travma; anestezistler açısından özel ve titiz yaklaşımlar gerektiren , son yıllarda en önemli ölüm nedenleri arasında sayılan acil tıbbi durumlardandır. Bu hastaların hayat kurtarıcı cerrahi müdahalelere ihtiyaç duymasının yanısıra, sağkalımı artırmak için profesyonel bir anestezi yönetimine ihtiyaçları vardır. Anestezi ekibi olarak sadece ameliyat anında ve sonrasında değil, hastaneye ulaştıktan itibaren hayat kurtarıcı olacak her türlü müdahale sorumluluğumuz altındadır. İlk birkaç saate ‘altın saatler’ denir ve alınacak önlemler, hasta için hayat kurtarıcı öneme sahiptir. Travma hastalarının incelenmektedir: değerlendirilmesi temel anlamda 3 aşamada Primer değerlendirme Sekonder değerlendirme Tanısal cerrahi girişim Bir travma hastasıyla karşılaşıldığında 2-5 dakika sürecek bir ilk değerlendirme yapılmalıdır. Bu aşamada öncelikle hastanın havayolu, solunumu ve dolaşımı değerlendirilmelidir. Resüsitasyon kurallarında yapılan son değişikliklerde, öncelik dolaşıma verilmiştir. Travma olgularında ise durum çok yönlü olabilir. Düzeltilmesi gereken birden fazla sistemik sıkıntı yer aldığı için, hızlı ve doğru kararlar alarak uygulamaya geçmek önemlidir. Bu sebeple, hastanın kardiyopulmoner resusitasyona ihtiyacı olup olmadığı en hızlı şekilde tanılanmalı; eğer ihtiyacı varsa vakit kaybetmeden CPR’a başlanmalıdır. 128 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Travmalı Hastada Havayolunun Değerlendirilmesi Travma hastalarında bilincin kapalı olduğu durumlar, genellikle havayolu müdahalesini zorunlu kılmaktadır. Bilincin açık olduğu hastalarda, havayolunun açık olduğu düşünülebilir. Yine de solunumsal eforlar yönünden takip edilmelidir. Bizleri ilgilendiren en önemli konu, havayolunu sağlarken hastaya ek travmalar yaşatmamaktır. Bu sebeple özellikle hastada servikal bir travma olup olmadığını araştırmamız gerekir. Geniş kaynaklarda servikal travmanın varlığına işaret eden beş temel bulgu belirtilmektedir: 1. 2. 3. 4. 5. Boyun ağrısı Şiddetli ağrı Herhangi bir nörolojik belirti ya da bulgu İntoksikasyon Olay yerinde bilinç kaybı Bu beş bulgunun varlığında, hastada servikal bir travma varmış gibi yaklaşmak, travmadaki en önemli kurallardan biridir. Yine de tüm vakalar içinde bakıldığında, bu kriterlere rastlasak bile durumun insidansı %2’dir. Burada esas konu, servikal hasarın yer alabileceğini düşündüğümüz travmalı hastalarda havayolu yönetiminin nasıl olması gerektiğidir. Havayolu yönetiminden bahsederken; başı eğ, çeneyi kaldır ve çeneyi it şeklinde bir teknik öne süreriz. Hastada servikal travma varsa, herşeyden önce 129 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI boynun ekstansiyonundan ve normal pozisyonu dışındaki tüm hareketlerinden kaçınmak gerekir. Sabitlenmesi ve müdahalelerin bu eksende yapılması hayati önem arzetmektedir. Özellikle travmanın boyutunun büyük olduğunu düşünüyorsak, ciddi bir aspirasyon riskinden söz etmek gerekir. Bu risk de havayolunu bir an evvel güvene alma gerekliliğini doğurmaktadır. Endotrakeal entübasyon ya da trakeostomi ile havayolu güvenliği hızla sağlanmalıdır. Baş ve boynun sabit tutularak endotrakeal entübasyon yapılması işleminde güçlükle karşılaşılması mümkündür. Yine de bir yardımcının hastanın başını sabit şekilde tutmaya çalışmasıyla, laringoskopi yapılması doğru manevralarla mümkündür. Mümkün olamadığı durumlarda önerilen yöntem kör nazal entübasyondur. Yüz ve kafa kırıklarının olduğu durumlarda da bunun kontrendike olduğunu belirtmekte yarar var. Bu durumda da fiber optik laringoskopların kullanımı, müdahaleyi mümkün kılacaktır. Hastaya zarar vermeyecek, havayolunun güvenliğini en hızlı şekilde sağlayabilecek tekniğe hızla karar vermek ve uygulamaya geçmek önemlidir. Travmalı Hastada Solunumun Değerlendirilmesi Solunumun değerlendirilmesi aşamasında en iyi teknik olarak ‘bak, dinle, hisset’ metodu önerilmektedir. Bunun yanında hastanın steteskopla solunum seslerinin değerlendirilmesi ve siyanoz yönünden incelenmesi de solunumunun yeterliliği konusunda ipuçları verebilmektedir. Hastaya bu dönemde yüksek konsantrasyonlarda oksijen desteği vermek gerekir. Anestezi teknikerinin en kısa zamanda kan gazı değerlerini elde etmesi ve ekipçe bu verilerle tedavinin sonraki aşamalarının kararının verilmesi önemlidir. 130 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Travmalı Hastada Dolaşımın Değerlendirilmesi Dolaşımın değerlendirilmesinde hastanın nabzı, dolaşımın yeterliliği, nabız dolgunluğu, kan basıncı ve perifer dokuların perfüzyonu yol göstericidir. Hastada hızlı ancak dolgun olmayan periferik nabızlar; perifer ekstremitelerde solukluk, siyanoz, soğukluk hissediyorsak muhtemel bir dolaşım yetersizliği söz konusu demektir. Bu gibi durumlarda ilk yapmamız gereken, varsa mevcut kanamaların durdurulmasıdır. Akabinde hastaya ihtiyacı olan sıvılar replase edilmeli, hemodinamik anlamda stabilizasyon sağlanmaya çalışılmalıdır. Anestezi ekibinin bu dönemde kalın periferik damaryolları açması, gerekli görülüyorsa santral kateterizasyon işleminin yapılması gerekmektedir. Travma Olgularında Sıvı Tedavisi Travma hastalarında, etkin ve en erken süreçte başlayacak sıvı tedavisi de çok büyük öneme sahiptir. Klinik durumu düzeltmenin yanında, kötüye gidişi de önleme şansımız etkin sıvı tedavileriyle artmaktadır. Sıvı tedavisi ilkelerinden en önemlisi, bu hastalara verilen sıvıların ısıtılarak tatbikinin gerekliliğidir. Hipovolemi ve travma, hipoterminin şiddetini artırır. Hipoterminin de asit-baz bozukluklarına, koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu) 131 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI ve myokardın fonksiyonuna zarar verme özelliği vardır. Dolayısıyla gerek hasta karşılandığında, gerek anestezi yönetiminde ısı konusuna önem gösterilmelidir. Durumun şiddetine göre tam kan transfüzyonu en erken dönemde başlamalıdır. Ancak çapraz karşılaştırma (cross match) ve grup tayini gibi ek işlemler belli bir süre almaktadır. Bu süreyi değerlendirmek için de karşımıza kristalloid ve kolloid solüsyonlar çıkmaktadır. Travma hastası için değerlendirdiğimizde, kolloid solüsyonların damar içi volümün düzenlenmesinde daha etkin oldukları görülmektedir. Bunun sebebi kristalloid sıvıların kayıp oranına 3-4 kat fazla verilmesi gerekliliği, damar içinde kalma süre ve miktarının kolloidlere oranla daha az olması gibi faktörlerdir. Kolloidler içinde Albümin’in koagülopatiyi tetiklemesi ihtimali vardır. Bu sebeple travma olgularında daha çok dekstran ve hetastarch (nişasta) solüsyonlara yöneliriz. Kristalloid solüsyonlar da elbette kolloid solüsyonlarla birlikte tedaviye dahil edilebilir, hatta tedavi sürecinin başında ilk seçeneklerdir. Ancak bazı özelliklerini tekrar irdeleyerek yarar-zarar oranına karar vermekte fayda var: Kristalloidlerin çoğu iv kompartmanda kalmaz. Dolayısıyla yeniden canlandırma amaçlı daha büyük miktarlarda uygulamamız gerekecektir. Aşırı miktarlarda uygulanmaları sistemik sıkıntılar getirebilir. Bu tip durumlarda tam kan, TDP, kristalloid gibi seçenekler değerlendirilmelidir. Laktatlı Ringer’in içerisinde kalsiyum vardır. Bu nedenle kan transfüzyonlarıyla daha az geçimlidir. Ayrıca serebral ödemi artırma özelliği daha belirgindir. Solüsyonlar dektroz içerdiği zaman, iskemik beyin hasarını artırma ihtimalleri vardır. Eğer hastada hipoglisemi tablosunu açıkça görmüyorsak, kullanımları pek önerilmez. Travma olgularında diğerlerine oranla yarar-zarar açısından en avantajlı olanlar %3 veya %7,5’lik salin gibi hipertonik solüsyonlardır. Travma hastalarında vereceğimiz sıvıların miktarına, hastanın kan basıncına ve nabız sayı ila dolgunluğuna bakarak ortalama kararlar verebiliriz. Ayrıca hastanın santral venöz basıncı ve idrar çıkışı da bize yol gösterici etkenlerdir. 132 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Hasta hipovolemik şoktaysa hemodinamiyi öncelikle etkin sıvı tedavisiyle sağlamak gerekir. Şayet çok derin bir hipotansiyon, arrest tablosuna giden bir durum belirlersek bu durumda vazopressörlere ihtiyaç duyabiliriz. Yine de öncelik sıvı açığını sıvı ile kapatarak, bunu yaşamsal fonksiyonlara yansıtmaya çalışmak olmalıdır. Agresif sıvı tedavisi yapılmasına rağmen inatçı bir şok tablosu seyrediyorsa ciddi sistemik bir problem mevcut olabilir. Bu problem geçirilen bir kalp krizi, omurilikte meydana gelen büyük ve kanamalı bir yaralanma, geç dönemde ortaya çıkacak septik şok gibi tablolar olabilir. İlgili uzman hekimlerce bu durumların tedavisi acil şekilde başlamalıdır. Hastanın birincil anlamda değerlendirilmesi, havayolu, sıvı açığı, periferik ve santral kateterizasyonlarının yapılması, kan gazı takibi gibi anestezi ekibinin sorumluluğunda olan temel konular bu şekildedir. Bu aşamaları takiben sekonder ve tersiyer değerlendirme denen aşamalar başlar. Stabil hale getirdiğimiz hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi, uzman hekimlerce sekonder değerlendirme adı altında yapılır. Gerekli fizik muayene ve tetkiklerin sonucuna göre, ileri tedaviler başlar. Tersiyer değerlendirme ise hasta taburcu olmadan, uzman hekim tarafından yapılan son değerlendirmedir. 133 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Travmaya Anestezik Yaklaşım Genel Yaklaşım Travma hastalarının anestezik yönetiminde en önemli 3 kural; düşük doz ilaç, yeterli volüm ve yeterli ısıdır. Travma hastalarının ameliyathane ortamında ne şekilde geleceği belirsizdir. Hastalar entübe olarak da gelebilir. Bu durumda anestezi teknikerinin ilk yapması gereken, endotrakeal tüpün yerinin doğruluğunu tespit etmektir. Mevcut damar yollarının çalışırlığının tespiti ve seri monitorizasyon da bu süreci takip edecektir. Anestezi teknikerinin alacağı önlemlerin başında, ‘aspirasyon’ gelir. Travma hastalarının indüksiyon esnasında kusma ihtimalleri yüksek olduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır. Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, başta da belirtiğimiz gibi düşük doz ilaç uygulamasıdır. Anestezikleri, düşük bir volüme enjekte ettiğimiz için hastanın yanıtı normalden şiddetli olabilir. Hatta zamanımız varsa, indüksiyon öncesinde volümü artırmaya çalışmak en anlamlı tedbirlerden biri olacaktır. Amneziyi oluşturacak miktarda iv anesteziği takiben kas gevşetici yapılır ve hastanın havayolu için gerekli işlemler devam eder. Hasta bu süreçte mutlaka ısıtılmaya başlamalıdır. Hipoterminin olumsuz etkileri için hasta hala risk altındadır. Verilen sıvılar mutlaka ısıtılmalıdır. Anestezi yaklaşımındaki farmakolojik ilkelere değinmemiz gerekirse; iv anestezik seçiminde tavsiye edilen 2 ajan vardır: etomidate ve ketamin. Kardiyovasküler sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih edilseler de, indüksiyon sonrası hangi ajan kullanılırsa kullanılsın mutlaka bir hipotansiyon 134 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI riski mevcuttur. Buna Ketamine de dahildir. Bu süreçte kardiyak arrest dahi gelişebilir. Özellikle hipovolemik hastalarda, kan basıncını düşürme tehlikesi olan tüm ajanlardan kasıtlı olarak kaçınmak gerekir. O sebeple, anestezi yaklaşımı büyük titizlik ve ciddiyetle ele alınmalı, sakin davranılmalı, aşırı ve hızlı dozlardan uzak durulmalıdır. Bazı çalışmalar travma hastalarının ihtiyaç duyduğu propofol dozlarının son derece (%80-90) azaldığını ortaya koymaktadır. Hastada kafa travmasından şüphe ediyorsak, ICP’nin azalması için indüksiyonda hiperventilasyona başvurulabilir. Genel durumu stabil olmayan hastalarda, anestezi ile hastayı hayatta tutma arasındaki dengeyi sağlam şekilde ele alabilmek gerekir. Standart/klasik bir anestezi metoduyla yaşamsal fonksiyonları kısa sürede tehlikeye sokmak olasıdır. Ancak hasta için de farkındalığı önleyecek bir anestezi uygulayabilmek gerekir. Bunun için çok düşük MAC değerlerinde (<0,5) volatil anesteziğe ilaveten örnek bir yaklaşım olarak 15 dakikalık periyotlarda uygulanacak 25 mg Ketamine önerilebilir. Uyanıklığı önleme amaçlı ek olarak anestezi yönetimine Dormicum da aralıklı ve minik dozlarda (1 mg) uygulanacak şekilde dahil edilebilir. Travma hastalarında pnömotoraks ciddi bir ihtimal olduğundan genellikle azot protoksitten kaçınmak, yerinde bir yaklaşım olacaktır. Klinik duruma göre anestezi teknikerinin en önemli sorumluluğu, olabildiğince kısa sürede invaziv monitorizasyonu mümkün kılmak ve takiplerini bu doğrultuda sürdürmektir. Hemogram takibi, kan gazı ve serum elektrolitleri takibi; rutin aralıklarla yapılmalı, anestezi yönetimi de elde edilen bulgulara göre devam ettirilmelidir. 135 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Özel Travma Konuları ve Anestezik Yaklaşımda Dikkat Edilmesi Gerekenler Ekstremite Travmaları Ekstremitelerde meydana gelecek travmalar, bu bölgelerdeki damarların da hasar almasına neden olarak ciddi kanamaları tetikleyebilir. Hasar alan ekstremitenin büyüklüğüne bağlı olarak, hastanın hipovolemi tablosuna gidişi hızlanabilir ve hemodinamik stabilizasyon güçleşebilir. Örnek olarak bir femur kırığının 3 üniteyi bulabilecek düzeyde gizli kanamaya sebep olabileceği bilinmektedir. Anestezi ekibinin bu durumlarda alacağı önlem yine daha çok hemodinami ile ilgilidir. Hastanın indüksiyonda hipovolemik olabileceği, operasyon gidişatında ciddi kanamalar meydana gelebileceği hatırda tutulmalı; bir takım önlemler komplikasyonlar gelişmeden alınmaya çalışılmalıdır. Ekstremite travmalarında ayrıyeten yağ embolisi riski de yüksektir. Özellikle pelvis ve uzun kemik kırıklarında bu tablo ile karşılaşılması olağandır. Bu durum kısa süre içerisinde çok ciddi sistemik sıkıntılar doğurur: kardiyak ritm bozuklukları, pulmoner yetmezlik vb. Yağ embolisi tanısı laboratuar bulguları ile konabilmektedir: Serum lipazından artış, idrarda yağ ve trombositopeni. Anestezi yönetiminde dokuların perfüzyonuna dikkat edilmesi, bunun için de titremeye olanak verilmemesi, hastanın ısıtılması, volüm takibi, gerekliyse invaziv takipler aralıksız sürdürülmelidir. 136 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Kafa ve Spinal Kord Travmaları Kafa travması neticesinde anestezi uygulaması ihtiyacı duyan bir hastada, tüm beyin cerrahisi olgularında olduğu gibi temel hedefimiz kafa içi basıncı (ICP) üzerine artırıcı müdahalelerde bulunmamaktır. Bu sebeple herşeyden önce anestezik olarak Ketamin kullanılması uygun değil, kontrendikedir. Hasta bize ulaştırıldığında ilk olarak mental durum üzerinden bir değerlendirme yapılabilir. Genellikle mental durumu bozuk olan bir hasta ile karşı karşıyaysak, muhtemel beyin hasarından söz edilebilir. Bu noktada iskemiye bağlı beyin hasarını önleme amaçlı, bu hastalarda hafif hipotermi uygulamak yanlış olmaz. Bu ilke ile diğer travma olgularından ayrılan en temel müdahaledir. Amaç beyni korumaktır. Geniş kaynaklarda kortikosteroidlerin kafa travması olgularında olumlu etkilere sahip olmadığı, hatta yararsız olduğunu belirtmektedir. Kullanılmaları pek tavsiye edilmemektedir. Kafa içi basıncının artmamasını sağlama amaçlı sıvı kısıtlamasına gidilmesi gerekliliğini belirtsek de, bu hipovolemik şoktaki bir hasta için doğru olmayacaktır. Böyle bir durumda en kötü ihtimalle hipovolemik şoku düzeltecek ve hemodinamik stabilizasyonu sağlayacak ölçüde replasmandan kaçınılmamalıdır. Uyanık entübasyon girişimi, kafa içi basıncında ciddi artışı tetikler. Gerçekten kaçınılması gerekir. Normal şartlar altında hastayı entübe ederken de refleks yanıtı ve ICP artışını azaltmak için preoksijenasyonda hiperventilasyon uygulanmalı, farmakolojik önlem amaçlı da iv lidocaine veya düşük dozda fentanyl kullanılmalıdır. Kafa travmalarında diüretiklerin tatbiki ICP kontrolü açısından önem taşır. Kontrendike bir durum olmadığında önerilen, kiloya 0,5 mg hesabıyla 137 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI mannitol’dür. Barbitüratların tatbiki ve istemli hipokapni de ICP kontrolünde etkin yöntemlerdir. Bu olgularda arteriyel hipertansiyondan kati surette kaçınılmalıdır. Unutulmamalıdır ki kan basıncının artışı, serebral kan akımının da artması, bu da ICP’nin artışı demektir. Karın Travmaları Karın travmalarında ilk muayenelerde bulgular gizlenebilmektedir. Ancak takılan NG ya da OG’den kan gelmesi, rektal kanama, karında sertleşme, irritasyon, radyolojik incelemede diyafragmanın hemen altında serbest hava, hematüri gibi bulgular ciddi travmaları işaret etmektedir. Bu travmaların anesteziyi ilgilendiren en önemli tarafı, diğer olgularda olduğu gibi hemodinamidir. Özellikle en çok yaralanan organ karaciğerdir ve kanama açısından önemine hakim olduğumuz bir organdır. Karnın açılmasıyla birlikte kanın serbest hale gelmesi, karın içindeki tampon görevinin bitmesine ve ani şekilde korkunç bir hipotansiyon atağına sebebiyet verebilir. Bu sebeple hastayı karşıladıktan itibaren etkin şekilde damar volümünü tamamlamamız gerekir. Azot protoksit, karın travmalarında tercih edilmemelidir. Bunun nedeni, barsak distansiyonunun artmasına sebep olmasıdır. Çocuklarda ufak çaplı durumlar bile, büyük travmalara neden olabilir. Çünkü karın duvarları gerçekten incedir. Dolayısıyla özellikle pediatrik olgularda durumun çok şiddetli olduğu düşünülecek şekilde tedbir alınmalı ve tedavi planları uygulanmalıdır. 138 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Masif (çok fazla, yoğun) kanamalarda resüsitasyon ile kan kaybını yakalamak gerekir. Bu süreçte cerrahi ekip aortik klemplemeye ihtiyaç duyabilir. Ve bu klemplemeler uzun sürdüğünde böbrek, karaciğer hatta barsaklar iskemik hasar alabilir. Bazı olgularda ise bu duruma alt ekstremitelerde oluşacak kompartman sendromu eşlik edebilir. Sonucu olarak da rabdomyoliz (iskelet kası dokusunda bozulma) ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Karşılaşabileceğimiz en ağır klinik tablolarda birisi bu durumdur. Oluşabilecek böbrek yetmezliğini önlemede iki öneri geniş kaynaklarda sunulmakta ancak tartışmalı oldukları da altına not düşülmektedir: replasman sıvısı ile birlikte mannitol desteği ve bir loop diüretiği kullanımı. Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, klempleme süresinin olabildiğince kısa tutulmasıdır. Bu da cerrahi ekibin insiyatifindedir. Barsak ödeminin engellediği durumlarda, karın 48 hatta 72 saat süre ile açık bırakılmak durumunda kalınabilir. İlk müdahalede kapanmaya zorlanması durumunda da karın içi basıncının artmasının çeşitli organlarda abdominal kompartman sendromuna yol açacağı bilinir. Göğüs Travmaları Göğüs travmaları; kalp, akciğer gibi iki önemli hayati organa direk etkileri nedeniyle oldukça tehlikeli ve ölümcül olabilen travmalardır. Ağır ventilasyon sıkıntıları, perfüzyonda meydana gelecek hasarlar, haliyle önemli derecede hipoksi mümkündür. Göğüs travmasının mevcut olduğu hastalarda pnömotoraksı tetikleyebilecek ve artırabilecek yegane ajan azot protoksittir. Kesinlikle kaçınılması gerekir. 139 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Çift lümenli tüplerle her iki akciğere de müdahale edilmesine olanak sağlayacak bir anestezi yönetimi oluşturmak gerekir. Bunun dışında travma olgularında saydığımız tüm ilkeler, göğüs travmalarında da geçerlidir. Muhtemel klinik tablolardan özet şekilde bahsetmemiz gerekirse; Tansiyon pnömorotoraks denen durumda hava inspirasyonla toraksa girerken, ekspirasyonla çıkamaz. Bu durumda en etkin tedavi metodu, kısa sürede hastaya göğüs tüpü takılmasıdır. Durumun tanısı aynı tarafta solunum seslerinin kaybolması, trakeanın karşı tarafa yer değiştirmesi ve boyun venlerinin dolgunluğu ile konabilir. Çoğul kosta kırıkları, akciğerde harabiyete, organ kanamalarına sebebiyet verebilir. Toraksın fonksiyonel olarak bütünlüğü bozulacağından yelken göğüse sebep olabilir. Hemotoraksı, pnömotorakstan ayıran en önemli yön perküsyonda mat(bas) sesi duyulmasıdır. [İçi dolu olan vücut kompartmanından vurma ile alınacak ses] Hemotoraks, hatta hematomediastinum(göğüs kafesinde akciğerlerden geriye kalan bölgede kan toplanması) hemorajik şokla sonuçlanabilir. Etkilenen akciğer seri şekilde çift lümenli tüple izole edilmelidir. Şayet bronşiyal kaçak iki akciğerde de mevcutsa önerilen teknik yüksek frekanslı jet ventilasyondur. Ventilasyon esnasında açık bir pulmoner vene hava girişi olabilir. Bu sebeple kaçakların kaynağı cerrahi ekip tarafından seri şekilde bulunmalıdır. Kalp tamponadı da erken dönemde acil tedavi gerektiren, fatal bir göğüs travmasıdır. Bu olgularda anestezi yönetiminde dikkat edilmesi gereken nokta, kardiyak sistemi desteklemektir. Kardiyak inotropizm, kronotropizm ve preload maksimum düzeyde tutulmalıdır. ( Yani, kalp kası lif hücreleri belirli frekansta, kendiliğinde ve yeterli düzeyde kasılmalı, hastada yeterli dolaşım sağlanmalıdır.) Dolayısıyla önerilen ajan da Ketamin’dir. Bunların dışında geç dönemde ‘Akut Respiratuar Distres Sendromu’ komplikasyon olarak gelişebilir. (ARDS) Pek çok sebebe bağlı olarak ortaya çıkma durumu vardır. Bu sebepler hastanın takip ve tedavisinde hekimlerce önlenmeye çalışılır. Olayın bizleri ilgilendiren tarafı, bu durumun erken dönemde yani operasyon odasında da ortaya çıkabilmesidir. Bu durumda sahip olduğumuz anestezi makinelerindeki ventilatörler maalesef yetersizdir. Yüksek 140 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI havayolu basınçlarında, yeterli gaz akımı sağlayan yoğun bakım ventilatörlerine ihtiyaç duyulabilir. Özetle ; Travma olgularında öncelikli amaç solunum ve dolaşımın düzenlenmesi, akabinde de sıvı resusitasyonunun başlamasıdır. Müdahaleler altın saatler içinde doğru ve hızlı şekilde uygulanmalıdır. Monitorizasyon olanakları doğrultusunda, klinik gözleme dayanarak en etkin önlemler alınmalıdır. Ketamine ve Etomidate kardiyak sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih sebebidir. Yine de travma hastalarında ciddi bir hipovolemi ve hipotansiyon ihtimali olduğunu unutmamak gerekir. Travma hastaları tok kabul edilmelidir. Verilen sıvılar ısıtılmalı, hasta hipotermiye karşı korunmalıdır. Servikal travma düşünülüyorsa, havayolu girişimlerinde ek sorunlara yol açılmamalıdır. Yanık ve Yanıklı Hastaya Yaklaşım Büyük yanıklar, vücutta çeşitli tepkilere yol açan ve doğru tedavi edilmediği durumlarda ölümcül olabilen travmalardır. Tedavide cerrahi ekibi ve anestezi ekibini ilgilendiren belli kıstaslar mevcuttur. Cerrahlar yanığa maruz kalan doku derinliğiyle yakından ilgilenirken; bizim için en önemli noktalar hastaya güvenli havayolunun sağlanması, yanıkların genişliği, sıvı tedavisinin planlanması gibi konulardır. Karşımıza çıkabilecek 141 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI hastalara yönelik uygulanacak tedavilere yol göstermesi açısından, bazı temel noktalara bu bölümde değinmeye çalışacağız. Yanığın Derece ve Genişliği Bir yanığın ciddi olduğunu söyleyebilmemiz erişkinde erişkinde vücudun %25’ini, çocuklarda ise %20’sini kapsayan 2. derece yanıktan veya tüm vücudun %10’unu kapsayan 3. derece yanıktan söz etmemiz gerekir. Ancak hasta 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el, yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla veya bir başka hastalıkla birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile ciddi yanık kabul edilir. Yanıklı Hastalarda Sıvı Tedavisi Özellikle büyük yanıklar sonrasında, erken dönemde kardiyak outputta düşme görülür. Bu düşmenin sebebi ise sıvı kaybıdır. Bu sıvı kaybı değişimi 8 ila 12 saatlik süreçte maksimum düzeydedir. 24. saatte yavaşlar ve artık ödem halini almaya başlar. 142 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Durum bu olunca, sıvı tedavisinin ilk 12 saatlik süreçte biraz daha agresif olması; sonraki süreçte de yavaşlatılması gerekir. Yanık hastalarında sıvı tedavisinin ölçüsünü belirleyen ‘Parkland Formülü’ vardır. Bu formüle göre [4 x kg x yanık yüzeyi] hesaplaması yapılır. Diğer bir uygulama ise kg x yüzey alanı olarak hesaplama yapmak ve kristalloid + kolloid + 2000 ml dekstroz vermektir. Genelde hesaplanan miktarın ilk yarısı 8 saatte, diğer yarısı da 16 saatte verilir. Kan, sıvı ve elektrolit replasmanları hastanın klinik durumuna göre ve laboratuar bulgularına göre şekillenmelidir. Yanık Hastalarında Anestezi Yönetimi Hasta mümkünse yatağında uyutulmalı ve ağrısız şekilde transferi sağlanmalıdır. Genelde kontrendike bir durum yoksa, analjezik bir premedikasyon yapmak büyük fayda sağlamaktadır. IM uygulanabilmesi nedeniyle Ketamine tercih sebebidir, özellikle çocuklarda bu bir avantajdır. Ancak kanama durumu beklenen bir olgu ile karşı karşıyaysak, Ketamine doğru bir tercih olmayabilir. Hiperdinamik bir dolaşıma neden olacaktır. Kas gevşetici olarak Pankuronyum da aynı sebepten ötürü bu tarz hastalar için önerilmez. Sekresyonların önlenmesinde Atropin uygulaması için bir sakınca yoktur. 143 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Kas gevşeticilerden Süksinilkolin katiyen uygulanmamalıdır. Ani potasyum yükselmesine sebep olabilmektedir, özellikle ilk 4 aylık süreçte bu etki aşırı belirgindir. Nondepolarizan kas gevşeticilerde ise bilinmesi gereken nokta, yanık hastalarındaki doz ihtiyacının normalden biraz daha fazlalaştığıdır. IV anestezikler düşük dozlarda ve yavaş uygulanmalıdır. Yanık hastalarında kontrendike bir durum yoksa kan kaybını önlemek amaçlı kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Özellikle büyük yanıklara sahip hastalarda ısı kaybını önlemeye çalışmak çok anlamlı olacaktır. Postoperatif analjezi, postoperatif bulantı-kusma ve öksürük tablosu için hasta uyanmadan gerekli girişimsel + farmakolojik tedbirler her vakada olduğu gibi alınmalıdır. Bu hastaların postop erken dönemde beslenmeye başlamaları önem taşır. Postoperatif hipoksi ve pulmoner şansı önleme amaçlı oksijen takviyesi belli bir süreçte devam etmelidir. 144 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Transplantasyon Girişimlerinde Anestezi Ülkemizde böbrek, karaciğer, kalp, akciğer, pankreas ve ince bağırsak nakilleri başarıyla yapılabilmektedir. Aynı zamanda kalp kapağı, kemik iliği, kemik, kornea ve deri olmak üzere doku nakilleri de yapılabilmektedir. Karaciğer Transplantasyonu Operasyonlarında Önemli Hususlar Karaciğer, son derece hayati bir organdır. Karaciğer hastalarında vücut ciddi anlamda su tutar ve bu da ödeme sebep olur. Ödem sebebiyle şişen organlarda sıvı birikir. Bu organlardan biri de akciğerlerdir. Dolayısıyla oksijenasyonda sıkıntılar mevcuttur. Bu duruma hepatopulmoner yetmezlik yani karaciğer yetmezliğine bağlı solunum yetmezliği diyebiliriz. Anestezi ekibine düşen, öncelikli olarak yeterli oksijenasyonun sağlanmasıdır. Karaciğer hastalarının önceden ısıtılmış ameliyathanelerde kabul edilmesi önemlidir. Karaciğer hastalarında ödeme bağlı olarak en ufak darbelerde bile çok ciddi kanamalar olabileceğinden NGS takarken son derece dikkatli olunması gerekir. Karaciğer hastalarında en ufak dozda bile solunum depresyonuna sebep olabileceklerinden preop sedatiflerden kaçınılmalıdır. Intrakraniyal basıncın artmış olması muhtemeldir çünkü beyin ödemi mevcudiyeti de vardır. Bu durumda alınması gereken önlem de ICP’yi artırmayacak anestezik ajanlarla indüksiyonun gerçekleştirilmesidir. Karaciğer hastalarında böbrek disfonksiyonu, diüretik kullanılması ve ventilasyon değişiklikleri sebebiyle sıvı-elektrolit ve asit-baz denge değişiklikleri olabilir. Bu sebeple parametrelerde değişiklik varsa düzeltilmeli, santral venöz basıncın ölçülmesi amacıyla santral kateter takılmalıdır. İndüksiyonda aspirasyonu önlemek amacıyla hızlı indüksiyon ve krikoid bası önerilir. Ameliyathanede ve kan bankasında çok ciddi miktarlarda ilgili kan ürünleri hazır bulunmalıdır. Karaciğer hastalarında inhalasyon ajanı olarak halotan kullanılmaz. 145 Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI Narkotik analjezik olarak Ultiva, kas gevşetici olarak da Tracrium karaciğer hastalarında tercih edilen ajanlardır. Norcuron, kc’de parçalanıp böbreklerden atıldığı için etkisiz olabileceğinden kullanılmaz. Böbrek Transplantasyonu Operasyonlarında Önemli Hususlar Böbrek transplantasyonlarında atılımı böbrekten olmayan anestezik ajanlar seçilmelidir. Narkotik analjezik olarak Ultiva, kas gevşetici olarak Tracrium tavsiye edilir. Monitorizasyonda her zaman arteriyel kateter takılmamaktadır. Böbrek hastalarının sıvı planı diğer hastalara oranla daha azdır. Sağlıklı böbrek takıldıktan ve boşaltım fonksiyonları yeterli düzeye geldikten sonra izleme göre gerekli sıvı tedavisi normal şekilde uygulanabilir. 146 Pediatrik Anestezi Kılavuzu ‘Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik’ Anest.Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com Yeni bir kılavuz, yeni bir bakış açısı … İstersek bir denize benzetelim, istersek bir okyanusa … Uğraştığımız iş; gerek teorik gerek pratik anlamda ciddi bir birikim gerektiren, son zamanlarda ‘teknisyen ve tekniker’ anlamında da teknik desteğin öneminin daha fazla anlaşıldığı bir hal almıştır. Süreç bu şekilde ilerlerken, mesleği ve ünvanı ileri taşımanın en temel koşulu; donanım anlamında yetersiz kalmamaktır. Ve daima ‘ bir önceki günden ilerde olmak ‘ hayat felsefesi haline getirilmelidir. Elinizdeki kılavuzun hazırlanma sürecinde bir anestezi çalışanının pediatrik hastalar konusunda ihtiyaç duyacağı tüm temel bilgiler, ciddi bir süzgeçten geçirilmiştir. Teknik detaylardan, gerekli ölçülerde medikal detaylara uzanan bir bilgi birikimi; bu kılavuzda açığa çıkarılmaya çalışılmıştır. Bu kılavuzun hazırlanmasında, içeriğinin anlaşılmasında zorlanılacak tıbbi terim karmaşası olabildiğince engellenmiş; anestezi çalışanlarının pediatrik anesteziye bakış açısı bir nebze artırılmak istenmiştir. Eğitimleri devam eden stajyerlerin, anestezi teknisyenlerinin ve anestezi teknikerlerinin, asistanlığının başında olan hekimlerin dahi ihtiyacını karşılayabilecek donanımdaki bu kılavuzun; mesleğe ve meslektaşa üstüne düşen katkıyı sağlayabilmesini diliyorum. ‘ Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal güçtür. ’ Gücünüzün her geçen gün artması dileklerimle … Anest. Ahmet Emre AZAKLI www.ahmetemreazakli.com Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 2 1.BÖLÜM Pediatrik Hastaların Anatomik ve Fizyolojik Özellikleri ‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’ Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların kendilerine has özellikleridir. 0-28 Gün 28 Gün-1 Yaş 1-12 Yaş Yenidoğan Bebek Çocuk a) Solunum Sistemi Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki; yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12 yaşlarında 20’lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir. Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise, pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur. Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler sorunlar baş göstermektedir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 3 Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma aşamasında bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir. Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve tonsiller ile zayıf interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün olacaktır. Anatomiye bağlı dikkat noktaları : - Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir. - Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği …) - Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir. Sert oluşu dikkate alınmalıdır. - Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur. Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır. - Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla geçmemesi önerilmektedir. - Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler doğuracaktır. - 5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi ödemi önleyecektir. Pediatrik anestezide denemeler değil, tek seferde doğru seçimler önemlidir. - Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir basınç uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2 parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır. b) Kardiyovasküler Sistem Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 4 yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve hipotansiyonla ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik olgular için geçerli değildir. Çünkü damar yapıları hipovolemiye, vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle intravasküler kayıplar kendini klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir. Bu önemli bir detaydır. Yaş Solunum Hızı Kalp Hızı Sistolik KB Diastolik KB Yenidoğan 12 Aylık 3 Yaş 12 Yaş 40 140 65 40 30 120 95 65 25 100 100 70 20 80 110 60 ‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’ a) Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir. Haliyle ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik ısı kayıplarını ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi engellenmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden geç uyanma, kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın değişmesi vb.) O halde özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak vermek gibi basit önlemlerle ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir. b) Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları hipoglisemiye eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte olmakta yarar var. Çünkü risk yüksektir. c) Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı , daha yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 5 2. BÖLÜM Pediatrik Anestezide Farmakolojik Yaklaşımlar Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye çalışacağız: Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi (intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek, haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir. Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki süresinin uzaması söz konusu olacaktır. Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir. Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 6 kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi erişkinlere göre daha kısadır. Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa, kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır. Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9 Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır. Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim: Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır. Ketamin : Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde uzayabilmektedir. Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı olarak Ketamin’e dirençlidir. Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle, çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol, yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48 saatten fazla uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’ tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 7 IV Anestezik İndüksiyon Dozu İnfüzyon Dozu Propofol 2-3 mg/kg (IV) 60-250 mcgr/kg/dk 5-6 mg/kg (IV) Penthotal 25-30 mg/kg (Rektal) 1-2 mg/kg (IV) Ketamin 6-10 mg/kg (IM) 25-75 mcgr/kg/dk 10 mg/kg (Rektal) ‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’ İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has anatomik özellikleridir. 1. bölümde belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo, durumu direk etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin organların kan akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince; anestezik konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır. Görüldüğü gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü oynamaktadır. Bu noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi kurmak hiç yanlış olmayacaktır: ‘ Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite, damarca zengin organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur. Bunun anlamı da indüksiyonun hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı tedbirli olunmalıdır. ’ Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon, taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur. Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek oluşmuş tablodan inceleyelim : Ajan Yenidoğan Bebek Küçük Çocuk Erişkin Halotan Sevofluran İzofluran Desfluran 0,87 1,1-1,2 0,87 0,75 3,2 3,2 2,5 2,0 1,60 1.8-1.9 1,3-1,6 1,2 8-9 9-10 7-8 6,0 Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 8 Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte, bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir. Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır. Alfentanyl Fentanyl Morfin Remifentanyl 20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek) 1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu) 1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi) 1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan) 50-100 mcgr/kg (Temel anestezik) 2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu) 0,025-0,1 mg/kg (Analjezik) 0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon) 0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu) ‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’ Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir. Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır. Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır. Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir : Atrakuryum (Tracrium) Mivakuryum (Mivacron) Rokuronyum (Esmeron) Süksinilkolin (Lysthenon) Vekuronyum (Norcuron) 0.5 mg/kg (IV) 0,2-0,3 mg/kg (IV) 0,6-1,2 mg/kg (IV) 2-3 mg/kg (IV) 0,1 mg/kg (IV) Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 9 3. BÖLÜM Pediatrik Hastalarda Anestezi Uygulaması Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız. Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık: Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin, uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve teknikerlerin sorumluluğundadır. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 10 Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda lime sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını sağlayacak ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu etkileyecektir. Anestezi makinesinin hem otomatik, hem manuel kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir sürpriz yaşanmaması için çok anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak aspiratörlerin çalışır olması çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında aspiratör, çalışır şekilde hazır bekletilmelidir. Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih edilmelidir. Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir. Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda erişkin devreleri tercih edilmelidir. Çocuklarda I:E oranı 1:1’e yakın tutulmalıdır. Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı oksijen saturasyonu 87-92 aralığında tutulmalıdır. Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır laringoskop, uygun boyda tüpler, LMA’lar, uygun boyda guide, uygun boyda aspirasyon sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması için gerekli malzemeler vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım, malzemelerin acil bir anda birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla edinilebilecek şekilde olmalıdır. Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan, yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla ilaçların daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık esastır. Acil durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort, prednol, ulcuran ve aminocardol hazır bulundurulmalıdır. Pre-Operatif Dönem Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 11 yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları, alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi, edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir. Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır. Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi başlıklarla sunulmaktadır. Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum : Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu, spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun dozlarda antikolinerjik (Atropin …) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop antikolinerjik uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların nemlendirilmesi ve çocuğun derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen önemli uygulamalardır. Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım olacaktır. Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2 hafta anestezi uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir. Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 12 kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir. Anestezi İndüksiyonu Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır: Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan dozu aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca kiloya 4 ila 6 mg aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin dozu da yine 150 mg’ı aşmamalıdır. Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …) atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu dönemde kesinlikle izin verilmemelidir. İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak uygun olabilecektir. Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir. Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir. Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 13 damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe edilemese bile mümkündür. Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir. 2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde, tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül, anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru yaklaşım olacaktır. Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4 Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.) 2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir: Yaş Boyut Tip Prematüre Terminde Yenidoğan 3 Ay-1 Yaş 2 Yaş 2,5-3,0 3,0-3,5 4,0 4,5 Kafsız Kafsız Kafsız Kafsız Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır: Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü sokmaya kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik alandır (Bkz.1. bölüm) Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 14 Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon esnasında korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son ventilasyonu sağlayan tek gaz oksijen olsun. Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın hafif fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir. Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır. LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen, yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda, havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. LMA uygulanan hastanın takibinde; - Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. - İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır. Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 15 olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan yapılmalıdır. LMA No 1 2 2,5 3 Vücut Ağırlığı (kg) Kaf Volümü (ml) Yenidoğan-6,5 6,5-20 20-30 >30 4 10 14 20 Anestezi İdamesi İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan konsantrasyonunu azaltacaktır. İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir. Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 16 Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır. Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında, 45-200 mg/dl değer aralığının (yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise ‘intraoperatif hiperglisemi’ olarak tanımlamaktadırlar. Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı da bilinen diğer bir farklılıktır. Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi gerekmektedir. Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü = ¼ SF + %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller, birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız: Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi güç tablolar oluşturulacaktır. Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile göstermeye çalışalım: Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 17 Terminde (ml/kg/h) Prematüre (ml/kg/st) 1 2-3 2 3-4 3 4-6 4 6-8 5 6-8 4:2:1 Kuralı 5 1 Günlük 2 Günlük 3 Günlük 4 Günlük 5 Gün-3 Hafta >3 Hafta Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır. Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır: 1. Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar 2. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar 3. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar Şeklinde devam edecektir. Örnek olarak 5 kg’lık bir bebeği ele alalım : İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı) O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/2 + 20 + Diğer kayıplar = 60 +diğer kayıplar şeklinde olacaktır. Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir. Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde 20-30 ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir. Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 18 Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır. Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür. Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir: - İdrar çıkışı normal mi ? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.) - Palpebral ödem mevcut mu ? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.) - Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu ? Anestezinin Sonlandırılması Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir. Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili uygulamalardır. Pediatrik hastalar için anestezinin komplikasyondan söz ederiz: sonlanmasını takiben en çok 2 1. Laringospazm 2. Postentübasyon Krup Sendromu Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil, indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi, mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon, çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir. Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 19 süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde bulundurmak gerekecektir. Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta tüpler ve kaf volümü kullanmaktır. Ekstübasyon Yaklaşımı Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır. Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir durumdur. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 20 Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir. Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen (Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte bir tekrarlanabilir. Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur. Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle uygulanabilmektedir. Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir. Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür. Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli seçenekler mümkündür. Pediatrik vakalarda, sağlanabilmektedir. rejyonel yöntemlerle de postoperatif analjezi Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği istenebilir. Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir. Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar tehlikenin boyutunu artırmaktadır. Uygulanacak anestezinin güvenliği için; - Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. ) Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 21 - Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları. - Oksijen kaynağı. - Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör. mutlaka hazır tutulmalıdır. Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir. Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak gerekmektedir. Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar da önlenecektir. Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir. Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır. Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil edilebilir.Sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk) Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 22 4.BÖLÜM Malign Hipertermi Malign hiperterminin tek bir bölüm altında inceleniyor olmasının sebebi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç komplikasyon olmasıdır. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir. Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI’dır. MH tablosunda sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir. Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu, aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi, ateş ve titremedir. Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve süksinilkolin’dir. MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar; osteogenesis imperfecta, konjenital pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir. Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları - Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım çağırılmalıdır. - Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır. Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir. - IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 23 - Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir. - Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır. - Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol, furosemid gibi diüretiklerdir. - Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal insülin ile tedavi etmek gerekir. - Steroidler mutlaka kullanılmalıdır. - Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır. Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir. Hastanın Takibi Monitorizasyon Isı (santral ve periferik) TA CVP Elektrolitler (Na, K, Cl, Ca, P) Koagülasyon İdrar Kan gazı Myoglobin SatO2 Serebral durum Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 24 5.BÖLÜM Çocuk ve Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusitasyonla İlgili Temel Bilgiler Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır. Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun ‘ventilasyon problemleridir.’ Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda, maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır. Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde en temel, en önemli nokta ‘HAVA YOLU’dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır. Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır. Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 25 Bebek ve Çocuklarda Kompresyon Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm’lik kompresyonlar uygulanmalıdır. Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile 2,5-3,0 cm’lik kompresyonlar uygulanır. Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki, kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid arterden izlenebilmektedir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 26 Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg’a kadar yükseltilebilir. Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki, belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin, lidocaine … ) Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları Atropin Adrenalin Bikarbonat Kalsiyum Klorür Lidokain Dopamin 0,02 mg/kg 0,1 mg/kg 1-2 mEq/kg 0,3 mg/kg 0,5-1 mg/kg 2-10 mcgr/kg/dk Yenidoğanda CPR Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ‘ventilasyon’un sağlanmasıdır. Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben solunum dakikada 30-40 hızda ve 15-20 ml tidal volümde devam edecektir. Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7’nin altında kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 27 APGAR skorlaması tablodaki gibidir: Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde ventilasyona başlanır. Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır. Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100’ün altına düşerse seri şekilde ETE gerekir. Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada 30-60 aralığında tutulmalı, akciğerin de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir. İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60’ın da altına düştüyse, artık kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm’lik çökmelerle dakikada 100-150 kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse, solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 28 İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven kullanılabilir. Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir. İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir. Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60’ın altında kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin’i yeterli ventilasyon sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi bir hasar anlamına gelmektedir. Adrenalin’in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler 1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000’lik adrenalin demektir. Biz 1/10000’lik adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml’e tamamlamalıyız demektir. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 29 Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/10 000’lik adrenalin olacaktır. Cc’ de 1 varken, 1/10.000 elde etmek için 10’a sulandırmış olduk. Sonra cc’deki miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani totalde 5’e sulandırmış olduk. Son olarak da cc’deki oranı 0,25’ e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / 10.000’lik adrenalin elde etmiş olalım. Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 30 Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 31 Bazı İlaçların Önerilen Pediatrik Dozları İlaç Asetaminofen Aminofilin Amoksisilin Ampisilin Atropin Sefazolin Seftriakson Simetidin Dantrolen Deksametazon Diazepam Diltizem Dopamin Efedrin Heparin Hidrokortizon Lidokain Mannitol Metilprednizolon Naloksan Neostigmine Ondansetron (Zofer) Penisilin Prednisolon Ranitidin Sodyum Bikarbonat Dozaj 10-20 mg/kg Yükleme dozu(>20dk) 5-6 mg/kg İdame dozu 0,5-0,9 mg/kg/st 50 mg/kg 50 mg/kg 0,01-0,02 mg/kg IV 0,02 mg/kg IM Minimum doz 0,1 mg Premedikasyonda 0,03-0,05 mg/kg 25 mg/kg 25-50 mg/kg 5-10 mg/kg Başlangıç dozu 2,5 mg/kg IV Maksimum doz 10 mg/kg IV 0,1-0,5 mg/kg IV 0,1-0,2 mg/kg Sedasyon IV 0,25 mg/kg IV ( 2 dakikadan uzun sürede) 2-10 mcgr/kg/dk 0,1-0,3 mg/kg IV 100 U/kg IV 1 mg/kg 1 mg/kg IV (Yükleme) 20-50 mcgr/kg/dk (İdame) 0,25-1 g/kg IV 2-4 mg/kg IV 0,01 mg/kg IV 0,04-0,07 mg/kg 0,1 mg/kg 50 000 U / kg 1 mg/kg 0,25-1 mg/kg 1 mEq/kg IV Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 32 Bizi düşünüp kendini geliştirmeye çalıştığın için sana çok teşekkür ederiz ‘ Bilgide sınır yoktur. Ne kadar öğrenirseniz öğrenin, geriye kalanlar her zaman bildiklerinizden daha fazlası olacaktır. ’ Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik Kılavuzlar by Ahmet Emre AZAKLI, Creative Commons Attribution-Gayriticari-NoDerivs 3.0 Unported License tarafından lisanslanmıştır. Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 33 Travma & Anestezi 'Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik' Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com Başlarken … Değerli meslektaşım; İnsan hayatını direk ilgilendiren; yapılan hataların öldürücü, doğruların ise hayat kurtarıcı olabileceği bir mesleğin uygulayıcılarıyız. ‘Travma ve Anestezi’ konusunda, teknisyen ve tekniker bazında bilgilendirme hedefi edinmiş bu ilk ve yeni kitapçıkta; hayat kurtarıcı olabilecek, karşımıza kötü şartlarda çıkabilecek hastalara yönelik en etkin müdahaleleri konu edinme hedefindeyim. Tüm meslektaşlarıma maksimum düzeyde yararlı olmasını umut ediyor, çalışmalarınızda üstün başarılar diliyorum. Ahmet Emre AZAKLI Anestezi ve Reanimasyon Teknikeri Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 1 Travma; anestezistler açısından özel ve titiz yaklaşımlar gerektiren , son yıllarda en önemli ölüm nedenleri arasında sayılan acil tıbbi durumlardandır. Bu hastaların hayat kurtarıcı cerrahi müdahalelere ihtiyaç duymasının yanısıra, sağkalımı artırmak için profesyonel bir anestezi yönetimine ihtiyaçları vardır. Anestezi ekibi olarak sadece ameliyat anında ve sonrasında değil, hastaneye ulaştıktan itibaren hayat kurtarıcı olacak her türlü müdahale sorumluluğumuz altındadır. İlk birkaç saate ‘altın saatler’ denir ve alınacak önlemler, hasta için hayat kurtarıcı öneme sahiptir. Travma hastalarının değerlendirilmesi temel anlamda 3 aşamada incelenmektedir: 1. Primer değerlendirme 2. Sekonder değerlendirme 3. Tanısal cerrahi girişim Bir travma hastasıyla karşılaşıldığında 2-5 dakika sürecek bir ilk değerlendirme yapılmalıdır. Bu aşamada öncelikle hastanın havayolu, solunumu ve dolaşımı değerlendirilmelidir. Resüsitasyon kurallarında yapılan son değişikliklerde, öncelik dolaşıma verilmiştir. Travma olgularında ise durum çok yönlü olabilir. Düzeltilmesi gereken birden fazla sistemik sıkıntı yer aldığı için, hızlı ve doğru kararlar alarak uygulamaya geçmek önemlidir. Bu sebeple, hastanın kardiyopulmoner resusitasyona ihtiyacı olup olmadığı en hızlı şekilde tanılanmalı; eğer ihtiyacı varsa vakit kaybetmeden CPR’a başlanmalıdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 2 Travmalı Hastada Havayolunun Değerlendirilmesi Travma hastalarında bilincin kapalı olduğu durumlar, genellikle havayolu müdahalesini zorunlu kılmaktadır. Bilincin açık olduğu hastalarda, havayolunun açık olduğu düşünülebilir. Yine de solunumsal eforlar yönünden takip edilmelidir. Bizleri ilgilendiren en önemli konu, havayolunu sağlarken hastaya ek travmalar yaşatmamaktır. Bu sebeple özellikle hastada servikal bir travma olup olmadığını araştırmamız gerekir. Geniş kaynaklarda servikal travmanın varlığına işaret eden beş temel bulgu belirtilmektedir: - Boyun ağrısı Şiddetli ağrı Herhangi bir nörolojik belirti ya da bulgu İntoksikasyon Olay yerinde bilinç kaybı Bu beş bulgunun varlığında, hastada servikal bir travma varmış gibi yaklaşmak, travmadaki en önemli kurallardan biridir. Yine de tüm vakalar içinde bakıldığında, bu kriterlere rastlasak bile durumun insidansı %2’dir. Burada esas konu, servikal hasarın yer alabileceğini düşündüğümüz travmalı hastalarda havayolu yönetiminin nasıl olması gerektiğidir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 3 Havayolu yönetiminden bahsederken; başı eğ, çeneyi kaldır ve çeneyi it şeklinde bir teknik öne süreriz. Hastada servikal travma varsa, herşeyden önce boynun ekstansiyonundan ve normal pozisyonu dışındaki tüm hareketlerinden kaçınmak gerekir. Sabitlenmesi ve müdahalelerin bu eksende yapılması hayati önem arzetmektedir. Özellikle travmanın boyutunun büyük olduğunu düşünüyorsak, ciddi bir aspirasyon riskinden söz etmek gerekir. Bu risk de havayolunu bir an evvel güvene alma gerekliliğini doğurmaktadır. Endotrakeal entübasyon ya da trakeostomi ile havayolu güvenliği hızla sağlanmalıdır. Baş ve boynun sabit tutularak endotrakeal entübasyon yapılması işleminde güçlükle karşılaşılması mümkündür. Yine de bir yardımcının hastanın başını sabit şekilde tutmaya çalışmasıyla, laringoskopi yapılması doğru manevralarla mümkündür. Mümkün olamadığı durumlarda önerilen yöntem kör nazal entübasyondur. Yüz ve kafa kırıklarının olduğu durumlarda da bunun kontrendike olduğunu belirtmekte yarar var. Bu durumda da fiber optik laringoskopların kullanımı, müdahaleyi mümkün kılacaktır. Hastaya zarar vermeyecek, havayolunun güvenliğini en hızlı şekilde sağlayabilecek tekniğe hızla karar vermek ve uygulamaya geçmek önemlidir. Travmalı Hastada Solunumun Değerlendirilmesi Solunumun değerlendirilmesi aşamasında en iyi teknik olarak ‘bak, dinle, hisset’ metodu önerilmektedir. Bunun yanında hastanın steteskopla solunum seslerinin değerlendirilmesi ve siyanoz yönünden incelenmesi de solunumunun yeterliliği konusunda ipuçları Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 4 verebilmektedir. Hastaya bu dönemde yüksek konsantrasyonlarda oksijen desteği vermek gerekir. Anestezi teknikerinin en kısa zamanda kan gazı değerlerini elde etmesi ve ekipçe bu verilerle tedavinin sonraki aşamalarının kararının verilmesi önemlidir. Travmalı Hastada Dolaşımın Değerlendirilmesi Dolaşımın değerlendirilmesinde hastanın nabzı, dolaşımın yeterliliği, nabız dolgunluğu, kan basıncı ve perifer dokuların perfüzyonu yol göstericidir. Hastada hızlı ancak dolgun olmayan periferik nabızlar; perifer ekstremitelerde solukluk, siyanoz, soğukluk hissediyorsak muhtemel bir dolaşım yetersizliği söz konusu demektir. Bu gibi durumlarda ilk yapmamız gereken, varsa mevcut kanamaların durdurulmasıdır. Akabinde hastaya ihtiyacı olan sıvılar replase edilmeli, hemodinamik anlamda stabilizasyon sağlanmaya çalışılmalıdır. Anestezi ekibinin bu dönemde kalın periferik damaryolları açması, gerekli görülüyorsa santral kateterizasyon işleminin yapılması gerekmektedir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 5 TRAVMA OLGULARINDA ETKİN SIVI TEDAVİSİ Travma hastalarında, etkin ve en erken süreçte başlayacak sıvı tedavisi de çok büyük öneme sahiptir. Klinik durumu düzeltmenin yanında, kötüye gidişi de önleme şansımız etkin sıvı tedavileriyle artmaktadır. Sıvı tedavisi ilkelerinden en önemlisi, bu hastalara verilen sıvıların ısıtılarak tatbikinin gerekliliğidir. Hipovolemi ve travma, hipoterminin şiddetini artırır. Hipoterminin de asit-baz bozukluklarına, koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu) ve myokardın fonksiyonuna zarar verme özelliği vardır. Dolayısıyla gerek hasta karşılandığında, gerek anestezi yönetiminde ısı konusuna önem gösterilmelidir. Durumun şiddetine göre tam kan transfüzyonu en erken dönemde başlamalıdır. Ancak çapraz karşılaştırma (cross match) ve grup tayini gibi ek işlemler belli bir süre almaktadır. Bu süreyi değerlendirmek için de karşımıza kristalloid ve kolloid solüsyonlar çıkmaktadır. Travma hastası için değerlendirdiğimizde, kolloid solüsyonların damar içi volümün düzenlenmesinde daha etkin oldukları görülmektedir. Bunun sebebi kristalloid sıvıların kayıp oranına 3-4 kat fazla verilmesi gerekliliği, damar içinde kalma süre ve miktarının kolloidlere oranla daha az olması gibi faktörlerdir. Kolloidler içinde Albümin’in koagülopatiyi tetiklemesi ihtimali vardır. Bu sebeple travma olgularında daha çok dekstran ve hetastarch (nişasta) solüsyonlara yöneliriz. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 6 Kristalloid solüsyonlar da elbette kolloid solüsyonlarla birlikte tedaviye dahil edilebilir, hatta tedavi sürecinin başında ilk seçeneklerdir. Ancak bazı özelliklerini tekrar irdeleyerek yarar-zarar oranına karar vermekte fayda var: - Kristalloidlerin çoğu iv kompartmanda kalmaz. Dolayısıyla yeniden canlandırma amaçlı daha büyük miktarlarda uygulamamız gerekecektir. Aşırı miktarlarda uygulanmaları sistemik sıkıntılar getirebilir. Bu tip durumlarda tam kan, TDP, kristalloid gibi seçenekler değerlendirilmelidir. - Laktatlı Ringer’in içerisinde kalsiyum vardır. Bu nedenle kan transfüzyonlarıyla daha az geçimlidir. Ayrıca serebral ödemi artırma özelliği daha belirgindir. - Solüsyonlar dektroz içerdiği zaman, iskemik beyin hasarını artırma ihtimalleri vardır. Eğer hastada hipoglisemi tablosunu açıkça görmüyorsak, kullanımları pek önerilmez. Travma olgularında diğerlerine oranla yarar-zarar açısından en avantajlı olanlar %3 veya %7,5’lik salin gibi hipertonik solüsyonlardır. Travma hastalarında vereceğimiz sıvıların miktarına, hastanın kan basıncına ve nabız sayı ila dolgunluğuna bakarak ortalama kararlar verebiliriz. Ayrıca hastanın santral venöz basıncı ve idrar çıkışı da bize yol gösterici etkenlerdir. Hasta hipovolemik şoktaysa hemodinamiyi öncelikle etkin sıvı tedavisiyle sağlamak gerekir. Şayet çok derin bir hipotansiyon, arrest tablosuna giden bir durum belirlersek bu durumda vazopressörlere ihtiyaç duyabiliriz. Yine de öncelik sıvı açığını sıvı ile kapatarak, bunu yaşamsal fonksiyonlara yansıtmaya çalışmak olmalıdır. Agresif sıvı tedavisi yapılmasına rağmen inatçı bir şok tablosu seyrediyorsa ciddi sistemik bir problem mevcut olabilir. Bu problem geçirilen bir kalp krizi, omurilikte meydana gelen büyük ve kanamalı bir yaralanma, geç dönemde ortaya çıkacak septik şok gibi tablolar olabilir. İlgili uzman hekimlerce bu durumların tedavisi acil şekilde başlamalıdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 7 Hastanın birincil anlamda değerlendirilmesi, havayolu, sıvı açığı, periferik ve santral kateterizasyonlarının yapılması, kan gazı takibi gibi anestezi ekibinin sorumluluğunda olan temel konular bu şekildedir. Bu aşamaları takiben sekonder ve tersiyer değerlendirme denen aşamalar başlar. Stabil hale getirdiğimiz hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi, uzman hekimlerce sekonder değerlendirme adı altında yapılır. Gerekli fizik muayene ve tetkiklerin sonucuna göre, ileri tedaviler başlar. Tersiyer değerlendirme ise hasta taburcu olmadan, uzman hekim tarafından yapılan son değerlendirmedir. Bu değerlendirmeler mesleğimiz konusuna dahil olmadığından, bundan sonraki satırlarda travmaya anestezik yaklaşımları incelemeye başlayacağız. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 8 TRAVMA OLGULARINDA TEMEL ANESTEZİK YAKLAŞIM PRENSİPLERİ Genel Yaklaşım Travma hastalarının anestezik yönetiminde en önemli 3 kural; düşük doz ilaç, yeterli volüm ve yeterli ısıdır. Travma hastalarının ameliyathane ortamında ne şekilde geleceği belirsizdir. Hastalar entübe olarak da gelebilir. Bu durumda anestezi teknikerinin ilk yapması gereken, endotrakeal tüpün yerinin doğruluğunu tespit etmektir. Mevcut damar yollarının çalışırlığının tespiti ve seri monitorizasyon da bu süreci takip edecektir. Anestezi teknikerinin alacağı önlemlerin başında, ‘aspirasyon’ gelir. Travma hastalarının indüksiyon esnasında kusma ihtimalleri yüksek olduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır. Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, başta da belirtiğimiz gibi düşük doz ilaç uygulamasıdır. Anestezikleri, düşük bir volüme enjekte ettiğimiz için hastanın yanıtı normalden şiddetli olabilir. Hatta zamanımız varsa, indüksiyon öncesinde volümü artırmaya çalışmak en anlamlı tedbirlerden biri olacaktır. Amneziyi oluşturacak miktarda iv anesteziği takiben kas gevşetici yapılır ve hastanın havayolu için gerekli işlemler devam eder. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 9 Hasta bu süreçte mutlaka ısıtılmaya başlamalıdır. Hipoterminin olumsuz etkileri için hasta hala risk altındadır. Verilen sıvılar mutlaka ısıtılmalıdır. Anestezi yaklaşımındaki farmakolojik ilkelere değinmemiz gerekirse; iv anestezik seçiminde tavsiye edilen 2 ajan vardır: etomidate ve ketamin. Kardiyovasküler sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih edilseler de, indüksiyon sonrası hangi ajan kullanılırsa kullanılsın mutlaka bir hipotansiyon riski mevcuttur. Buna Ketamine de dahildir. Bu süreçte kardiyak arrest dahi gelişebilir. Özellikle hipovolemik hastalarda, kan basıncını düşürme tehlikesi olan tüm ajanlardan kasıtlı olarak kaçınmak gerekir. O sebeple, anestezi yaklaşımı büyük titizlik ve ciddiyetle ele alınmalı, sakin davranılmalı, aşırı ve hızlı dozlardan uzak durulmalıdır. Bazı çalışmalar travma hastalarının ihtiyaç duyduğu propofol dozlarının son derece (%80-90) azaldığını ortaya koymaktadır. Hastada kafa travmasından şüphe ediyorsak, ICP’nin azalması için indüksiyonda hiperventilasyona başvurulabilir. Genel durumu stabil olmayan hastalarda, anestezi ile hastayı hayatta tutma arasındaki dengeyi sağlam şekilde ele alabilmek gerekir. Standart/klasik bir anestezi metoduyla yaşamsal fonksiyonları kısa sürede tehlikeye sokmak olasıdır. Ancak hasta için de farkındalığı önleyecek bir anestezi uygulayabilmek gerekir. Bunun için çok düşük MAC değerlerinde (<0,5) volatil anesteziğe ilaveten örnek bir yaklaşım olarak 15 dakikalık periyotlarda uygulanacak 25 mg Ketamine önerilebilir. Uyanıklığı önleme amaçlı ek olarak anestezi yönetimine Dormicum da aralıklı ve minik dozlarda (1 mg) uygulanacak şekilde dahil edilebilir. Travma hastalarında pnömotoraks ciddi bir ihtimal olduğundan genellikle azot protoksitten kaçınmak, yerinde bir yaklaşım olacaktır. Klinik duruma göre anestezi teknikerinin en önemli sorumluluğu, olabildiğince kısa sürede invaziv monitorizasyonu mümkün kılmak ve takiplerini bu doğrultuda sürdürmektir. Hemogram takibi, kan gazı ve serum elektrolitleri takibi; rutin aralıklarla yapılmalı, anestezi yönetimi de elde edilen bulgulara göre devam ettirilmelidir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 10 Özel Travma Konuları ve Anestezik Yaklaşımda Dikkat Edilmesi Gerekenler Ekstremite Travmaları Ekstremitelerde meydana gelecek travmalar, bu bölgelerdeki damarların da hasar almasına neden olarak ciddi kanamaları tetikleyebilir. Hasar alan ekstremitenin büyüklüğüne bağlı olarak, hastanın hipovolemi tablosuna gidişi hızlanabilir ve hemodinamik stabilizasyon güçleşebilir. Örnek olarak bir femur kırığının 3 üniteyi bulabilecek düzeyde gizli kanamaya sebep olabileceği bilinmektedir. Anestezi ekibinin bu durumlarda alacağı önlem yine daha çok hemodinami ile ilgilidir. Hastanın indüksiyonda hipovolemik olabileceği, operasyon gidişatında ciddi kanamalar meydana gelebileceği hatırda tutulmalı; bir takım önlemler komplikasyonlar gelişmeden alınmaya çalışılmalıdır. Ekstremite travmalarında ayrıyeten yağ embolisi riski de yüksektir. Özellikle pelvis ve uzun kemik kırıklarında bu tablo ile karşılaşılması olağandır. Bu durum kısa süre içerisinde çok ciddi sistemik sıkıntılar doğurur: kardiyak ritm bozuklukları, pulmoner yetmezlik vb. Yağ embolisi tanısı laboratuar bulguları ile konabilmektedir: Serum lipazından artış, idrarda yağ ve trombositopeni. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 11 Anestezi yönetiminde dokuların perfüzyonuna dikkat edilmesi, bunun için de titremeye olanak verilmemesi, hastanın ısıtılması, volüm takibi, gerekliyse invaziv takipler aralıksız sürdürülmelidir. Kafa ve Spinal Kord Travmaları Kafa travması neticesinde anestezi uygulaması ihtiyacı duyan bir hastada, tüm beyin cerrahisi olgularında olduğu gibi temel hedefimiz kafa içi basıncı (ICP) üzerine artırıcı müdahalelerde bulunmamaktır. Bu sebeple herşeyden önce anestezik olarak Ketamin kullanılması uygun değil, kontrendikedir. Hasta bize ulaştırıldığında ilk olarak mental durum üzerinden bir değerlendirme yapılabilir. Genellikle mental durumu bozuk olan bir hasta ile karşı karşıyaysak, muhtemel beyin hasarından söz edilebilir. Bu noktada iskemiye bağlı beyin hasarını önleme amaçlı, bu hastalarda hafif hipotermi uygulamak yanlış olmaz. Bu ilke ile diğer travma olgularından ayrılan en temel müdahaledir. Amaç beyni korumaktır. Geniş kaynaklarda kortikosteroidlerin kafa travması olgularında olumlu etkilere sahip olmadığı, hatta yararsız olduğunu belirtmektedir. Kullanılmaları pek tavsiye edilmemektedir. Kafa içi basıncının artmamasını sağlama amaçlı sıvı kısıtlamasına gidilmesi gerekliliğini belirtsek de, bu hipovolemik şoktaki bir hasta için doğru olmayacaktır. Böyle bir durumda en kötü ihtimalle hipovolemik şoku düzeltecek ve hemodinamik stabilizasyonu sağlayacak ölçüde replasmandan kaçınılmamalıdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 12 Uyanık entübasyon girişimi, kafa içi basıncında ciddi artışı tetikler. Gerçekten kaçınılması gerekir. Normal şartlar altında hastayı entübe ederken de refleks yanıtı ve ICP artışını azaltmak için preoksijenasyonda hiperventilasyon uygulanmalı, farmakolojik önlem amaçlı da iv lidocaine veya düşük dozda fentanyl kullanılmalıdır. Kafa travmalarında diüretiklerin tatbiki ICP kontrolü açısından önem taşır. Kontrendike bir durum olmadığında önerilen, kiloya 0,5 mg hesabıyla mannitol’dür. Barbitüratların tatbiki ve istemli hipokapni de ICP kontrolünde etkin yöntemlerdir. Bu olgularda arteriyel hipertansiyondan kati surette kaçınılmalıdır. Unutulmamalıdır ki kan basıncının artışı, serebral kan akımının da artması, bu da ICP’nin artışı demektir. Karın Travmaları Karın travmalarında Ancak takılan NG ya sertleşme, irritasyon, altında serbest hava, etmektedir. ilk muayenelerde bulgular gizlenebilmektedir. da OG’den kan gelmesi, rektal kanama, karında radyolojik incelemede diyafragmanın hemen hematüri gibi bulgular ciddi travmaları işaret Bu travmaların anesteziyi ilgilendiren en önemli tarafı, diğer olgularda olduğu gibi hemodinamidir. Özellikle en çok yaralanan organ karaciğerdir ve kanama açısından önemine hakim olduğumuz bir organdır. Karnın açılmasıyla birlikte kanın serbest hale gelmesi, karın içindeki tampon görevinin bitmesine ve ani şekilde korkunç bir hipotansiyon atağına sebebiyet verebilir. Bu sebeple hastayı Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 13 karşıladıktan itibaren etkin şekilde damar volümünü tamamlamamız gerekir. Azot protoksit, karın travmalarında tercih edilmemelidir. Bunun nedeni, barsak distansiyonunun artmasına sebep olmasıdır. Çocuklarda ufak çaplı durumlar bile, büyük travmalara neden olabilir. Çünkü karın duvarları gerçekten incedir. Dolayısıyla özellikle pediatrik olgularda durumun çok şiddetli olduğu düşünülecek şekilde tedbir alınmalı ve tedavi planları uygulanmalıdır. Masif (çok fazla, yoğun) kanamalarda resüsitasyon ile kan kaybını yakalamak gerekir. Bu süreçte cerrahi ekip aortik klemplemeye ihtiyaç duyabilir. Ve bu klemplemeler uzun sürdüğünde böbrek, karaciğer hatta barsaklar iskemik hasar alabilir. Bazı olgularda ise bu duruma alt ekstremitelerde oluşacak kompartman sendromu eşlik edebilir. Sonucu olarak da rabdomyoliz (iskelet kası dokusunda bozulma) ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Karşılaşabileceğimiz en ağır klinik tablolarda birisi bu durumdur. Oluşabilecek böbrek yetmezliğini önlemede iki öneri geniş kaynaklarda sunulmakta ancak tartışmalı oldukları da altına not düşülmektedir: replasman sıvısı ile birlikte mannitol desteği ve bir loop diüretiği kullanımı. Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, klempleme süresinin olabildiğince kısa tutulmasıdır. Bu da cerrahi ekibin insiyatifindedir. Barsak ödeminin engellediği durumlarda, karın 48 hatta 72 saat süre ile açık bırakılmak durumunda kalınabilir. İlk müdahalede kapanmaya zorlanması durumunda da karın içi basıncının artmasının çeşitli organlarda abdominal kompartman sendromuna yol açacağı bilinir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 14 Göğüs Travmaları Göğüs travmaları; kalp, akciğer gibi iki önemli hayati organa direk etkileri nedeniyle oldukça tehlikeli ve ölümcül olabilen travmalardır. Ağır ventilasyon sıkıntıları, perfüzyonda meydana gelecek hasarlar, haliyle önemli derecede hipoksi mümkündür. Göğüs travmasının mevcut olduğu hastalarda pnömotoraksı tetikleyebilecek ve artırabilecek yegane ajan azot protoksittir. Kesinlikle kaçınılması gerekir. Çift lümenli tüplerle her iki akciğere de müdahale edilmesine olanak sağlayacak bir anestezi yönetimi oluşturmak gerekir. Bunun dışında travma olgularında saydığımız tüm ilkeler, göğüs travmalarında da geçerlidir. Muhtemel klinik tablolardan özet şekilde bahsetmemiz gerekirse; Tansiyon pnömorotoraks denen durumda hava inspirasyonla toraksa girerken, ekspirasyonla çıkamaz. Bu durumda en etkin tedavi metodu, kısa sürede hastaya göğüs tüpü takılmasıdır. Durumun tanısı aynı tarafta solunum seslerinin kaybolması, trakeanın karşı tarafa yer değiştirmesi ve boyun venlerinin dolgunluğu ile konabilir. Çoğul kosta kırıkları, akciğerde harabiyete, organ kanamalarına sebebiyet verebilir. Toraksın fonksiyonel olarak bütünlüğü bozulacağından yelken göğüse sebep olabilir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 15 Hemotoraksı, pnömotorakstan ayıran en önemli yön perküsyonda mat(bas) sesi duyulmasıdır. [İçi dolu olan vücut kompartmanından vurma ile alınacak ses] Hemotoraks, hatta hematomediastinum(göğüs kafesinde akciğerlerden geriye kalan bölgede kan toplanması) hemorajik şokla sonuçlanabilir. Etkilenen akciğer seri şekilde çift lümenli tüple izole edilmelidir. Şayet bronşiyal kaçak iki akciğerde de mevcutsa önerilen teknik yüksek frekanslı jet ventilasyondur. Ventilasyon esnasında açık bir pulmoner vene hava girişi olabilir. Bu sebeple kaçakların kaynağı cerrahi ekip tarafından seri şekilde bulunmalıdır. Kalp tamponadı da erken dönemde acil tedavi gerektiren, fatal bir göğüs travmasıdır. Bu olgularda anestezi yönetiminde dikkat edilmesi gereken nokta, kardiyak sistemi desteklemektir. Kardiyak inotropizm, kronotropizm ve preload maksimum düzeyde tutulmalıdır. ( Yani, kalp kası lif hücreleri belirli frekansta, kendiliğinde ve yeterli düzeyde kasılmalı, hastada yeterli dolaşım sağlanmalıdır.) Dolayısıyla önerilen ajan da Ketamin’dir. Bunların dışında geç dönemde ‘Akut Respiratuar Distres Sendromu’ komplikasyon olarak gelişebilir. (ARDS) Pek çok sebebe bağlı olarak ortaya çıkma durumu vardır. Bu sebepler hastanın takip ve tedavisinde hekimlerce önlenmeye çalışılır. Olayın bizleri ilgilendiren tarafı, bu durumun erken dönemde yani operasyon odasında da ortaya çıkabilmesidir. Bu durumda sahip olduğumuz anestezi makinelerindeki ventilatörler maalesef yetersizdir. Yüksek havayolu basınçlarında, yeterli gaz akımı sağlayan yoğun bakım ventilatörlerine ihtiyaç duyulabilir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 16 Gebe Travma Hastalarına Yaklaşım Gebe travma hastalarında havayolu yönetiminin çok güç olabileceği, supin hipotansiyon sendromunun gelişebileceği, akciğer aspirasyonu riskinin çok yüksek düzeyde olabileceği mutlaka hatırda tutulmalıdır. Gebelerde kan plazma hacmi fizyolojik olarak artmaktadır. Hatta bu durumda dilüsyona bağlı anemiye sebep olmaktadır. Bu hastalarda kanamaya bağlı taşikardik yanıt gecikebilir. Kan hacminin 3’te biri kaybedilmedikçe yanıt alınamadığından, hemodinami noktasında tedbirler elde tutulmalıdır. Tromboembolizm, hipertansiyon ve diyabet riski bu hastalarda son derece yüksektir. Gebenin ihtiyaç durumunda bir en evvel entübe edilmesi, fetal hipoksiyi önleyerek fetüsün de yaşama şansını artıracaktır. SHS (Supin hipotansiyon sendromu)’ yi önlemek için gebe hastanın sağ kalçası biraz kaldırılmalıdır. Bu ameliyat masasının 25-30 derece kadar sola doğru yatırılmasıyla da mümkün olabilir. Böylece fetüs venöz dolaşımı engellemez ve hipotansiyonun önüne geçmiş oluruz. Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental’in plasental geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 17 Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır. Özetle ; Travma olgularında öncelikli amaç solunum ve dolaşımın düzenlenmesi, akabinde de sıvı resusitasyonunun başlamasıdır. Müdahaleler altın saatler içinde doğru ve hızlı şekilde uygulanmalıdır. Monitorizasyon olanakları doğrultusunda, klinik gözleme dayanarak en etkin önlemler alınmalıdır. Ketamine ve Etomidate kardiyak sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih sebebidir. Yine de travma hastalarında ciddi bir hipovolemi ve hipotansiyon ihtimali olduğunu unutmamak gerekir. Travma hastaları tok kabul edilmelidir. Verilen sıvılar ısıtılmalı, hasta hipotermiye karşı korunmalıdır. Servikal travma düşünülüyorsa, havayolu girişimlerinde ek sorunlara yol açılmamalıdır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 18 Yanık ve Yanıklı Hastaya Yaklaşım Büyük yanıklar, vücutta çeşitli tepkilere yol açan ve doğru tedavi edilmediği durumlarda ölümcül olabilen travmalardır. Tedavide cerrahi ekibi ve anestezi ekibini ilgilendiren belli kıstaslar mevcuttur. Cerrahlar yanığa maruz kalan doku derinliğiyle yakından ilgilenirken; bizim için en önemli noktalar hastaya güvenli havayolunun sağlanması, yanıkların genişliği, sıvı tedavisinin planlanması gibi konulardır. Karşımıza çıkabilecek hastalara yönelik uygulanacak tedavilere yol göstermesi açısından, bazı temel noktalara bu bölümde değinmeye çalışacağız. Yanığın Derece ve Genişliği Bir yanığın ciddi olduğunu söyleyebilmemiz erişkinde erişkinde vücudun %25’ini, çocuklarda ise %20’sini kapsayan 2. derece yanıktan veya tüm vücudun %10’unu kapsayan 3. derece yanıktan söz etmemiz gerekir. Ancak hasta 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el, yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla veya bir başka hastalıkla birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile ciddi yanık kabul edilir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 19 Yanıklı Hastalarda Sıvı Tedavisi Özellikle büyük yanıklar sonrasında, erken dönemde kardiyak outputta düşme görülür. Bu düşmenin sebebi ise sıvı kaybıdır. Bu sıvı kaybı değişimi 8 ila 12 saatlik süreçte maksimum düzeydedir. 24. saatte yavaşlar ve artık ödem halini almaya başlar. Durum bu olunca, sıvı tedavisinin ilk 12 saatlik süreçte biraz daha agresif olması; sonraki süreçte de yavaşlatılması gerekir. Yanık hastalarında sıvı tedavisinin ölçüsünü belirleyen ‘Parkland Formülü’ vardır. Bu formüle göre [4 x kg x yanık yüzeyi] hesaplaması yapılır. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 20 Diğer bir uygulama ise kg x yüzey alanı olarak hesaplama yapmak ve kristalloid + kolloid + 2000 ml dekstroz vermektir. Genelde hesaplanan miktarın ilk yarısı 8 saatte, diğer yarısı da 16 saatte verilir. Kan, sıvı ve elektrolit replasmanları hastanın klinik durumuna göre ve laboratuar bulgularına göre şekillenmelidir. Yanık Hastalarında Anestezi Yönetimi Hasta mümkünse yatağında uyutulmalı ve ağrısız şekilde transferi sağlanmalıdır. Genelde kontrendike bir durum yoksa, analjezik bir premedikasyon yapmak büyük fayda sağlamaktadır. IM uygulanabilmesi nedeniyle Ketamine tercih sebebidir, özellikle çocuklarda bu bir avantajdır. Ancak kanama durumu beklenen bir olgu ile karşı karşıyaysak, Ketamine doğru bir tercih olmayabilir. Hiperdinamik bir dolaşıma neden olacaktır. Kas gevşetici olarak Pankuronyum da aynı sebepten ötürü bu tarz hastalar için önerilmez. Sekresyonların önlenmesinde Atropin uygulaması için bir sakınca yoktur. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 21 Kas gevşeticilerden Süksinilkolin katiyen uygulanmamalıdır. Ani potasyum yükselmesine sebep olabilmektedir, özellikle ilk 4 aylık süreçte bu etki aşırı belirgindir. Nondepolarizan kas gevşeticilerde ise bilinmesi gereken nokta, yanık hastalarındaki doz ihtiyacının normalden biraz daha fazlalaştığıdır. IV anestezikler düşük dozlarda ve yavaş uygulanmalıdır. Yanık hastalarında kontrendike bir durum yoksa kan kaybını önlemek amaçlı kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Özellikle büyük yanıklara sahip hastalarda ısı kaybını önlemeye çalışmak çok anlamlı olacaktır. Postoperatif analjezi, postoperatif bulantı-kusma ve öksürük tablosu için hasta uyanmadan gerekli girişimsel + farmakolojik tedbirler her vakada olduğu gibi alınmalıdır. Bu hastaların postop erken dönemde beslenmeye başlamaları önem taşır. Postoperatif hipoksi ve pulmoner şansı önleme amaçlı oksijen takviyesi belli bir süreçte devam etmelidir. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 22 Sizin Notlarınız : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …….……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……….…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………….………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………………… Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 23 Olumlu / olumsuz eleştirileriniz ve sorularınız için websayfamın ziyaretçi defterinden ya da [email protected] adresinden bana ulaşabilirsiniz. Travma ve Anestezi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Sayfa 24 A’dan Z’ye İlaç Rehberi Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com 2013 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Başlarken … Değerli meslektaşım ; Şüphesiz ki uygulamalarımızın büyük bölümü farmakolojik bilgi birikimine dayanıyor. Bu birikimi rutin temeller üzerine oturtmak yerine, klinik durumu ve bu durumun ihtiyaçlarını göz önüne alarak sahip olunan bilgiler dahilinde tedavileri şekillendirmek gerekiyor. Elinizdeki rehberin hazırlanma amacı da klinik ortamda en sık muhattap olduğumuz ilaçlar hakkında temel bilgileri birarada sunmak, bu bilgilerin klinik uygulamadaki işlevselliğine de bu yolla ayna olarak yeni bir bakış açısı kazandırabilmektir. ‘Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla yaşatılabilmesini sağlayan santsal güçtür.’ Gücünüzün her daim artması dileklerimle ! Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Teknikeri 1 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 TANITIM A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi’nde öncelikle en sık karşılaşıp uygulamalarımıza dahil ettiğimiz ilaçların etken madde ve ticari isimlerini birarada bulunduran tablo ile karşılacaksınız. Bu tablo, daha önceden aşina olunan bir ilaçla farklı bir isim altında karşılaştığınızda ya da ilaçları etken maddesiyle anarak anlatım oluşturan kaynaklardan yararlanırken faydanıza olacaktır. Tablonun devamında klinik uygulamalarda kullandığımız ilaçları alfabetik sırayla ve daima aklımıza gelen ilk ismiyle anarak açıklamaya çalışacağız. Bu rehberin farkı, olabildiğince anlaşılması zor tıbbi terimlerle donatılmış katı bilgilerden ziyade; daha anlaşılır, daha özet, bilgiye ulaşımı kolaylaştıran bir anlatıma sahip olmasıdır. İlaçlarla ilgili temel bilgilerin yanısıra, klinik uygulamaları kaliteli hale getirecek kaynak kitaplarda yer almayan önerilerle de karşılaşacaksınız. 2 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Etken Madde Ticari İsim Buscopan Butopan Geralgine Novalgine Perfalgan Ventolin Combivent Rapifen Amidovin Cordalin Cordarone Aminocardol Carena Filinsel Tracrium Dematrac Nimbex Dantrolen Onadron Deksamet Dekort Diazem Digoxin Diltizem Avil Benison Dikloron Dobutrex Dobutabag Dobuject Dobcard Dopamin Efedrin Adrenalin Brevibloc Asetaminofen (Parasetamol) Albuterol (Salbutamol) Alfentanil Amiodaron Aminofilin Atrakuryum Dantrolen Dekzametazon Diazepam Digoksin Diltizem Difenhidramin Diclofenac Dobutamin Dopamin Efedrin Epinefrin Esmolol 3 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Etomidate Hypnomidate Neotab Famodin Fentanyl Epanutin Anexate Lasix Desal Furomid Urever Perlinganit Nevparin Kalsiyum Ketamin Aritmal Magnezyum Prednol Metpamid Primperan Dormicum Mivacron Morfin Naloksan Neostigmine Nitroderm Nipruss Steradin Zofer Zofran Pavulon Aldolan Dolantin Potasyum Klorür Rytmonorm Protamin Propofol Etomidate Famotidin Fentanil Fenitoin Flumazenil Furosemid Gliserol Trinitrat Heparin Kalsiyum Ketamin Lidocaine Magnezyum Metilprednizolon Metoklopramid Midazolam Mivakuryum Morfin Naloksan Neostigmine Nitrogliserin Nitroprussid Noradrenalin/Norepinefrin Ondansetron Pankuronyum Petidin Potasyum Klorür Propafenon Protamin Propofol 4 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Ranitidin Remifentanyl Rokuronyum Sodyum Bikarbonat Suksinilkolin Tiyopental Tramadol Ulcuran Ultiva Esmeron Sodyum Bikarbonat Lytshenon Penthotal Contramal Norcuron Blok-L Vekuronyum 5 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Açıklanacak İlaçlar Adrenalin ................................................................................................................................................. 8 Aldolan-Dolantin(Petidin, Meperidin) ..................................................................................................... 9 Aminocardol-Carena (Aminofilin, Teofilin)............................................................................................ 10 Anexate (Flumazenil) ............................................................................................................................. 10 Aritmal (Lidocaine) ................................................................................................................................ 10 Arveles (Dexketoprofen Trometamol) .................................................................................................. 11 Atropin................................................................................................................................................... 11 Avil-Benison (Feniramin-Difenhidramin) ............................................................................................... 12 Brevibloc (Esmolol) ................................................................................................................................ 12 Buscopan-Butopan-Spazmol ( Parasetamol+Hyoscine) ........................................................................ 13 Contramal-Ultramex (Tramadol) ........................................................................................................... 14 Cordarone-Cordaline (Amiodaron)........................................................................................................ 14 Dantrolen............................................................................................................................................... 14 Dekort-Deksamet-Onadron (Deksametazon)........................................................................................ 15 Dematrac-Tracrium (Atrakuryum)......................................................................................................... 15 Desal-Lasix (Furosemid)......................................................................................................................... 16 Diazem-Diapam ..................................................................................................................................... 16 Digoxin ................................................................................................................................................... 17 Diclomec-Dikloron (Diklofenak) ............................................................................................................ 17 Diltizem-Dilticard (Diltiazem) ................................................................................................................ 18 Dobutamin............................................................................................................................................. 18 Dopamin ................................................................................................................................................ 18 Dormicum (Midazolam)......................................................................................................................... 19 Dramamine (Dimenhidrinat) ................................................................................................................. 19 Efedrin ................................................................................................................................................... 19 Epanutin (Fenitoin) ................................................................................................................................ 20 Esmeron (Rokuronyum) ........................................................................................................................ 20 Etomidate-Hypnomidate ....................................................................................................................... 20 Fentanyl ................................................................................................................................................. 21 Geralgine-Novalgine .............................................................................................................................. 21 Ketamin ................................................................................................................................................. 21 Lysthenon (Süksinilkolin) ....................................................................................................................... 22 Magnezyum ........................................................................................................................................... 23 6 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Metpamid-Primperan (Metoklopramid) ............................................................................................... 23 Mivacron (Mivakuryum) ........................................................................................................................ 23 Morfin .................................................................................................................................................... 24 Naloksan ................................................................................................................................................ 24 Neostigmine .......................................................................................................................................... 24 Nimbex (Sisatrakuryum) ........................................................................................................................ 25 Nipruss (Sodyum Nitroprussid) ............................................................................................................. 25 Nitroderm-Nitronal (Nitrogliserin) ........................................................................................................ 25 Norcuron- Blok L (Vekuronyum)............................................................................................................ 26 Pavulon (Pankuronyum) ........................................................................................................................ 26 Penthotal (Tiyopental)........................................................................................................................... 26 Perlinganit (Gliserol Trinitrat) ................................................................................................................ 27 Prednol (Prednisolon)............................................................................................................................ 27 Propofol ................................................................................................................................................. 27 Protamine .............................................................................................................................................. 28 Rapifen (Alfentanyl)............................................................................................................................... 28 Sodyum Bikarbonat ............................................................................................................................... 28 Ulcuran-Ranitab (Ranitidin) ................................................................................................................... 29 Ultiva (Remifentanyl)............................................................................................................................. 29 Zofer-Zofran (Ondansetron) .................................................................................................................. 29 7 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Adrenalin Adrenalin, vücudun gerilim anında hareket geçen sempatik sinir sistemini taklit eder. Yani sempatomimetik etkilidir. Bu etkiler şöyle sınıflandırılır: Beta-1 Sempatik Etki: Kalbin kasılma gücünün ve atım sayısının artırılması, dolayısıyla kalp debisinin artırılması. Beta-2 Sempatik Etki: Bronşiyal dilatasyon oluşturması. Alfa Sempatik Etki: Periferik vazokonstrüksiyon oluşturması. Bu üç etki incelendiğinde, klinik yararlanımlardan şöyle bahsedebiliriz : 1. Adrenalin uyguladığımız arrest hastalarda, özellikle asistol durumunda elektriksel aktivitenin düzenlenmesine beta-1 sempatik etki ile katkı sağlayacaktır. Yani myokardın kasılmasını artırarak, bir elektriksel aktivite meydana getirmeye çalışacaktır. 2. Anaflaktik reaksiyon gelişen bir hastada, yüksek ihtimalle şiddetli bronkospazmlar görünür. Bu durumda, adrenalinin beta-2 sempatik etkisi bu spazmı bronşiyal dilatasyon yardımıyla çözme noktasında imdadımıza yetişecektir. 3. Adrenalinin vazokonstüksiyon oluşturan alfa sempatik etkisi, özellikle vital organlarda kanın dolaşımının hızlanmasını sağlayacaktır. Bu da organların korunmasını kolaylaştıracaktır. Dolayısıyla kalp durmalarında, ağır anaflaktik reaksiyonlarda, kontrol altına alamadığımız pulmoner (yani akciğerle ilgili) komplikasyonlarda adrenalin uygulayabilmemiz söz konusu olacaktır. Ancak gerekliliğini çok iyi tayin etmek gerekir, çünkü çok keskin etkili ve tehlikeli bir ilaçtır. Adrenalin’in çeşitli formları vardır. Bunlar 0,25 mg/1 ml , 0,5 mg/1 ml ya da 1 mg/1 ml şeklindedir. Adrenalin’in cc’sinde 1 mg olan formu ( 1 mg/1 ml) 1:1000’lik adrenalin olarak isimlendirilir. Aynı mantıkla devam edersek, cc’de 0,5 mg olan form 1:2000’lik olur. Cc’de 0,25 mg olan form ise 1:4000’lik olur. Genelde kaynaklarda bu hesaplama doğrultusunda doz önerimleri yapılır ve 1:10000’lik adrenaline göre dozlar belirlenir. 1:10000’lik adrenalin elde etmek için; (0,1 mg/cc) 1 mg/1 ml olan form = 9 cc SF ile 10’a tamamlanır. 0,5 mg / 1 ml olan form = 4 cc SF ile 5’e tamamlanır. 0,25 mg / 1 ml olan form = 1,5 cc SF ile 2,5’a tamamlanır. Yani özetle amacımız cc’sinde 0,1 mg bulunan adrenalin oluşturmaktır. Bu sayede de doz hesaplarını daha kolay yapmak mümkün olacaktır. 8 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Erişkin hastalarda arrest durumlarında 3-5 dakikalık aralıklarla 1’er mg’lık IV uygulamalar yapılabilir. Şayet hastada anaflaktik bir reaksiyon durumu ya da akut bir pulmoner sıkıntı varsa intramuskuler yolla 0,2-0,5 mg aralığında adrenalin uygulamak mümkündür. Bir defada uygulanan doz 1 mg’ı asla geçmemelidir. Ayrıca da subkutan uygulamalar, bu tip olgularda terkedilmiştir. Sebep olarak da, reaksiyon durumlarında meydana gelen emilim bozuklukları gösterilmiştir. Çocuklarda ise uygulamada doz hesabına daha ciddi yaklaşmak gerekir. Bolus adrenalin dozu çocuklarda 0,01 mg/kg olarak belirtilmektedir. Aldolan-Dolantin(Petidin, Meperidin) Aldolan(Dolantin), tüm operatif dönemlerde narkotik analjezik etkisinden yararlanılan bir ajandır. Özellikle hipovolemi düzeyinin yüksek olduğu hastalarda, hipotansiyonu alevlendirmesi beklenen bir etkidir. Hipotansif etkisini, meydana getirdiği periferik vazodilatasyon açıklamaktadır. Uyanık hastalarda uygulandığında, doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapma ihtimali de mevcuttur. Narkotik analjeziklerin uygulandığı hastalarda mutlaka destek amaçlı antiemetik ( bulantıyı önleyecek ) ajanların da verilmesi tavsiye edilir. Bu kural Dolantin için de geçerlidir. Aldolan erişkin ya da çocuk hastalarda kilogram başına IM 0,5-1 mg ; IV olarak da 0,2-0,5 mg uygulanabilir. Herhangi bir kontrendikasyon yoksa, ek bir parasetamol ya da nonsteroid antiinflamatuar ajanla çok kaliteli bir postoperatif analjezi desteği sağlanmış olacaktır. Aldolan, histamin salınımına sebep olduğundan anaflaktik reaksiyonları beraberinde getirebilir. Böyle bir durumda tedaviye antihistaminik ajanların eklenmesi, durumu çözecektir. Uyanık opere edilen hastalarda ya da postoperatif dönemde meydana gelen titremelerde minik dozlarda IV Dolantin (20-25 mg) titremeyi ortadan kaldırmaktadır. Özellikle hipoksiden korunması gereken hastalarda, iyi bir alternatiftir. Uygulanmaması gereken hasta grubu, hipovolemik ve kardiyak rezervi sınırlı olan hastalardır. Bunun dışında sakınılmasını gerektiren ciddi bir klinik duruma geniş kaynaklarda yer verilmemektedir. Büyük dozlarda hipotansiyon ve taşikardi yapması nedeniyle, Aldolan anestezi sağlamakta kullanılamaz. 9 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Aminocardol-Carena (Aminofilin, Teofilin) Aminocardol bronşların genişlemesini sağlayarak, solunum sisteminde ciddi rahatlama sağlar. (Bronkodilatördür.) Özellikle bronkospazm durumlarında ya da pulmoner sorunu olan hastaların oluşabilecek komplikasyonlara karşı korunması amaçlı profilaktik (sorun oluşmadan) tedavisi amaçlı tercih edilir. Direk olarak bir anda damardan verilmesi tehlikeli komplikasyonları beraberinde getirebileceğinden, infüzyon şeklinde verilmesi tercih edilir. 1 ampulü toplamda 240 mg’dır. Ortalama 5-6 mg/kg dozla uygulanır. En çok, meydana getirebileceği kardiyak yan etkilerden endişe edilir. Mutlaka monitorize hastalarda uygulanması önerilir. Uygulama sonrası hipotansiyon, baş ağrısı, konvülsiyon, hiperventilasyon, susuzluk hissi oluşabilecek bulgulardır. Anexate (Flumazenil) Anexate, bir benzodiazepin antagonisti olarak tanımlanır. Dormicum’un etkisini sonlandırma amaçlı tercih ederiz. Klinik uygulamalarda Çok yavaş ve sulandırılarak uygulanması gereken bir ajandır. Doz ihtiyacına, yapılacak titrasyonlara hastanın yanıtı değerlendirilerek karar verilir. Genelde 0,5 mg/5 ml formundaki ampuller mevcuttur. İlacın her cc’sinde bulunan 0,1 mg dozaj 15’er saniyelik dilimlerde uygulanır. Her uygulama sonrası hastanın yanıtı değerlendirilir. Ortalama olarak 0,3-0,6 mg’lık dozlar yeterli olur. Anexate için maksimum belirtilen total doz 0,01 mg/kg’dır. Uygulama hızlı gerçekleştirilirse derin bradikardi oluşma tehlikesi vardır. Ayrıca çekilme reaksiyonları ve şiddetli anksiyete görülebilir. Yüzde kızarma, bulantı ve çarpıntı hissi de yine beklenen oluşabilecek yan etkilerdendir. Semptomatik şekilde tedavi edilmeye çalışılabilir. Aritmal (Lidocaine) Aritmal, antiaritmik olarak kullanılan bir ajandır. Ayrıca içeriğindeki lidocaine’in lokal anestezik etkisinden de yararlanılır. Klinik anestezi uygulamalarında, özellikle iv enjeksiyonu ağrılı olan ilaçların öncesinde ya da beraberinde uygulanması büyük faydalar getirmektedir. Bu amaçla kullanımında %2’lik (20 mg/cc) formundan 1-2 cc’lik miktar yeterli olmaktadır. 10 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Endikasyon dahilindeki aritmilerde başlangıç dozu 1 mg/kg iken, infüzyon dozu 20-50 mcgr/kg/dk’dır. Aritmal’in diğer bir kullanım alanı, özellikle uyanık ekstübasyon döneminde IV olarak uygulandığında havayolu irritasyonunu azaltması ve tüpün tolerasyonunu sağlamasıdır. Hasta yeterli anestezi derinliğindeyken tüpün içerisine de 20-30 mg lidocaine uygulanması, oluşabilecek havayolu irritasyonlarını önleyebilmektedir. Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında, özellikle havayolunu ilgilendiren işlemlerde (endoskopi vb.) kilogram başına 0,5-1 mg uygulanan aritmal, gerekli rahatlığı sağlamada narkotik analjezik ve sedatiflere destek verecektir. %2’lik ampul cc’de 20 mg lidocaine bulundururken, %10’luk ampul ise cc’de 100 mg lidocaine bulundurur. Karışıklık oluşması mutlaka önlenmelidir. Ön tedavi yapılmadığı takdirde Aritmal uygulaması sonrası derin bradikardi oluşabilir. Aritmalin kontrendike (kullanılmaması gereken) olduğu durumlar; sinoatriyal, atrioventriküler ve intraventriküler bloklardır. Dar QRS’lerde aritmal uygulamak kontrendikedir. Arveles (Dexketoprofen Trometamol) Nonsteroid antiinflamatuar gruptaki analjezik ilaçlardan biridir. Özellikle intraoperatif süreçte idame sıvısıyla birlikte gönderildiğinde, tedaviye narkotik analjeziklerin de dahil edilmesi sonucunda hastanın son derece ağrısız uyanmasını sağlayabilen değerli bir ajandır. Arveles totalde 50 mg olan 2 ml’lik bir ilaçtır. Erişkin bir hastada tek uygulamada tüm ilaç IV-infüzyon şeklinde ya da IM verilebilir. Hasta çok yaşlıysa doz kiloya göre düşürülebilir. Bulantıyı, kusmayı, baş dönmesini, anksiyeteyi tetikleyebilme ihtimali zayıf da olsa vardır. Özellikle mide rahatsızlıkları olan bir hastada uygulanması sakıncalıdır, bu hastalarda diğer alternatif analjezikler düşünülmelidir. Kardiyak, renal ve hepatik sorunları olan olgularda da kontrendikedir. Antikoagülan tedavi gören hastalarda da olabildiğince uygulamaktan kaçınmak gerekir. Atropin Antikolinerjik ve spazmolitik etkili bir ilaçtır. Vagal etkinliğin arttığı durumlarda oluşan bradikardiyi giderir. Ayrıca yüksek orandaki sekresyonların azaltılmasına, solunum yollarının rahatlamasına yardımcı olur. Atropin’in kilo başına uygun dozu 0,01-0,02 mg/kg’dır. Erişkin bir insana 0,5 mg taban dozun altında uygulandığında, kendi başına bradikardi yapma özelliği vardır. Erişkin uygulamalarda tek uygulamada minimal doz 0,5 mg olmalıdır. Çocuklarda ise IV 0,01 11 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 mg/kg, IM 0,02 mg/kg olarak önerilmektedir. Etki süresi IV uygulandığında 20-30 dakikadır. Atropin, ateşli hastalarda kesinlikle uygulanmamalıdır. Atropin’in çeşitli formları bulunsa da, 0,5 mg’lık ampul SF ile 5 ml’e tamamlandığında cc’de 0,1 mg bulunan etkin bir pediatrik form elde edilebilir. Böylece doz kontrolü daha rahat sağlanacaktır. Avil-Benison (Feniramin-Difenhidramin) Avil, bir antihistaminiktir. Histaminin vücutta yüksek düzeyde salınımı, alerjik tabloların oluşmasına sebep olur. Bu durumu tedavi etmenin yolu da antihistaminik ajanlardan geçer. Anestezi uygulamalarında gerek ilaçların alerjik etkilerini, gerek de oluşacak öksürük, hapşırma gibi durumların alerjik kökenli olanlarını Avil ile çözmek mümkündür. Avil’in uyku hali yapıcı etkisi, özellikle sedasyon uygulamalarında destekleyici ilaç olarak kullanılmasını teşvik edebilir. Dormicum ve fentanyl kombinasyonuna eklenecek Avil, hem sedasyonun düzeyini artırır, hem de alerjik etkilere yönelik bir önlem görevi üstlenir. Avil, erişkin ya da çocuk hastalarda 0,5-1 mg/kg aralığında güvenle uygulanabilir. Rutin olarak alerjik öyküsü olan hastalarda, KBB hastalarında, üst havayolu ile ilgili girişimlerde uygulanması gereken ilaçlardan bir tanesidir. 1 ampul avil 2 cc olup 45,5 mg’lık formda bulunur. Uyanık hastalarda iv puşe uygulanması; etkinin keskinleşmesine, ani bir hipotansiyona ve ajitasyona sebep olabilir. Genelde bu şekilde uygulanması düşünülüyorsa, uygulanacak miktarın uygun oranda sıvıyla dilüe edilerek yavaş yapılması tercih edilebilir. Ani alerjik reaksiyon durumlarında, alerjik sebeplere bağlı bronkospazmlarda, öksürük krizlerinde ilk akla gelmesi gereken ilaç Avil’dir. Daima hazır halde bekletilmesi gereken ilaçlardan bir tanesidir. Brevibloc (Esmolol) Esmolol’ün geniş kaynaklarda selektif beta-1 adrenerjik reseptör blokeri olan bir antiaritmik ilaç olarak tanımlanır. Bunun anlamı, kalbin sol ventrikül hızının kontrol altına alınması gereken durumlarda faydalı olabilmesidir. Anestezi açısından bakıldığında uygulama dönemlerinde meydana gelen sinüs taşikardisi ve hipertansiyon gibi durumlarda kullanılabilir bir ilaçtır. Ancak profilaktik anlamda kullanımı önerilmez. Yani mevcut klinik tablo ortaya çıkmadan önlem amaçlı bir hastaya Esmolol uygulanmamalıdır. Anestezi derinliğinin yeterli olduğundan, ek bir klinik sebep varolmadığında ve müdahaleler yetersiz kaldığında Esmolol kalbin yükünü azaltmak üzere tercih edilebilir. 12 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Mutlaka dilüe edilerek uygulanması gereken ilaçlardan biridir. Dozaj bilgilerine değinilecek olursa; - Anestezi esnasında yapılacak olan işlemlerdeki kardiyak yanıtları kısa süreli tedavi etme gayesiyle uyguluyorsak önerilen doz bolus olarak 0,2-0,5 mg/kg’dır. Ancak çok yavaş bir uygulama tavsiye edilir. İlacın sulandırılması ve ufak titrasyonlarla verilmesi, bu tavsiyeyi eyleme dökme noktasında yarar sağlayacaktır. - Amaç Esmolol ile uzun süreli bir tedavi ise, infüzyon yaklaşımı gerekir. 1 dakika gibi bir sürede uygulanacak 0,5 mg/kg Brevibloc’u takiben, terapötik etki için 50 mcgr/kg/dk sürekli infüzyon uygulanır. 5 dakikalık süreç sonunda istenen klinik yanıt alınamazsa, yükleme dozu anestezist tarafından tekrarlanabilir. Uygulanabilecek maksimum infüzyon dozu 200 mcgr/kg/dk’dır. Artımların 5 dakikalık süreçler sonunda en fazla 50’şer mcgr olacak şekilde yapılması tavsiye edilir. Esmolol kardiyak kökenli bir ilaç olduğundan, hastanın durumuna uygunluğu açısından kullanım öncesi ciddi şekilde uygunluğu sorgulanması gereken bir ilaçtır. Ani ve derin bradikardiye, hatta hastanın arrest olmasına sebep olunabilir. Mutlaka geniş zaman diliminde ve sulandırılmış şekilde klinik yanıt izlenerek uygulanmalıdır. Kan basıncı artışı hastadaki hipotermiye ve doğal olarak vazokonstrüksiyona bağlıysa, sorun Esmolol ile çözülmemelidir. Bronkospastik hastalığı olan kişilerde asla tercih edilmemelidir. Katekolamin tedavisi gören hastalarda etkisi şiddetli ve tehlikeli olabilir, bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Buscopan-Butopan-Spazmol ( Parasetamol+Hyoscine) Buscopan, etkisini spazmodik durumları çözerek gösterir ve analjezi oluşturur. 1 ampulü 20 mg’dır. 12 yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde 1 ampul olarak IV-yavaş ya da IM uygulanabilir. Günlük olarak tavan dozu 100 mg’dır, daha fazlası önerilmez. Ağız kuruluğu, taşikardi ve gastrointestinal bir takım şikayetlere sebep olabilir. Mide şikayetlerini beraberinde yapılacak bir Ulcuran ile önlemek söz konusu olabilir. Antihistaminikler ile birlikte uygulandığında, oluşturduğu antikolinerjik etki (ağız kuruluğu vb.) daha şiddetli bir hal alabilir. Bunun dışında bilinen pek fazla ciddi ve tehlikeli etkileri yoktur. 13 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Contramal-Ultramex (Tramadol) Contramal, bugün anestezi uygulamalarında birçok merkezin sık ve rutin tercih ettiği kuvvetli analjeziklerden biridir. Postoperatif dönem ağrılarının tedavisini gayet başarılı şekilde çözmektedir. Gerek erişkin, gerek çocuk hastalarda güvenle tercih edilebilmektedir. 12 yaşın altındaki çocuklarda güvenlik emniyeti net değildir. Bunun dışında kilogram başına 1 mg’lık bir IV doz ile analjezi sağlamak mümkündür. En önemli dezavantajı hipotansiyona ve bulantıya sebep olabilmesidir. Oluşturduğu bulantı için birlikte uygulanan bir antiemetik, iyi bir önlem olacaktır. Nadir de olsa görülebilecek diğer yan etkiler; halüsinasyon, konvüzyon, ishal, baş ağrısı, kaşıntı, ürtiker, kabızlık ve ağız kuruluğudur. Cordarone-Cordaline (Amiodaron) Amiodaron, bir antiaritmiktir. Kullanılabildiği başlıca durumlar; ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Ayrıca da koroner hastalığı olanlarda ve/veya sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda kullanılabilmektedir. Dozaj olarak; erişkin hastalarda 10 dk’da 150 mg uygulamayı takiben 6 saat süre ile 1 mg/kg olarak uygulanabilir. Gerekli oldukça toplamda 2 gram olacak şekilde 150 mg ek dozlar yapılabilir. Nabızsız VF ya da VT için ilk uygulanan doz 300 mg ilacın 20-30 ml sudaki salin veya dekstroz çözeltisi içinde dilüe edilerek hızlı infüzyon olarak verilmesidir. Çocuklarda nabızsız VF/VT için 5 mg/kg, perfüze olan taşikardi için yükleme dozu 5 mg/kg IV, maksimum doz ise 15 mg/kg/gün şeklindedir. Amiodaron’un en sık bilinen yan etkileri hipotansiyon ve bradikardidir. QT aralığını uzatan ilaçlarla birlikte Amiodaron kullanımı önerilmez. Dantrolen Ulaşılması gerçekten güç, maddi olarak zorlayıcı bir ilaç olan Dantrolen; malign hipertermi krizinde en etkin silahtır. Bunun yanında tiroid krizi ve nöroleptik malign sendromlarda da endike olan bir ilaçtır. Dantrolen malign hipertermi krizinde atak son bulana dek, her beş dakikalık süreçte kilo başına 2,5 mg hesabıyla uygulanır. Maksimum verilebilecek doz da 10 mg/kg’dır. Dantrolen elimize 60 cc’lik suda çözünmek üzere 20 mg’lık lipofilize tozlar halinde paketlenmiş şekilde ulaşmaktadır. Uygulanacak doza göre tarafımızdan hazırlanması gerekir. 14 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Malign hipertermi, 24 saat içinde tekrarlayabilme özelliğine sahiptir. Bu sebeple 24-48 saatlik süreç içerisinde her 6 saatte bir defa 1 mg/kg IV dantrolen vermek gerekir. Uygulamada dikkat edilmesi gereken özelliği ise, özellikle periferik venlerde flebite neden olmaktadır. Bu sebeple mümkünse santral yoldan uygulanması tavsiye edilmektedir. Akut uygulama sonrası hastada ileri düzey solunum yetmezliği ve kas güçsüzlüğü görülebilir. Gerekli olduğu durumlarda, derhal uygulanması hayati önem arzeden yararlı bir ilaçtır. Dekort-Deksamet-Onadron (Deksametazon) Deksametozon’un anestezi uygulamasındaki en önemli işlevi, ödeme yöneliktir. Bir kortikosteroid olan Dekort, özellikle havayolu ile ilgili önlemler çerçevesinde son derece avantajlı bir ilaçtır. Entübasyonun postop dönemdeki oluşabilecek olumsuz etkileri, özellikle üst havayolu girişimlerinde postop ödemin önlenmesi, ilaç ve transfüzyon alerjileri gibi durumlarda tercih edilmesi uygundur. Dozaj olarak kilo başına 0,2 mg’lık IV doz yeterli kabul edilmektedir. Bir karşılaştırma yapılacak olursa; Prednol’ün etkisi Dekort’a oranla hızlı başlar ancak kısa sürer. Dekort’un etkisi daha geç başlar, ancak daha uzun sürer. Uygulamada dikkat edilmesi gereken hususlara değinecek olursak; - - Canlı aşı uygulaması, gebelik, aşırı duyarlılık, akut enfeksiyon, Herpes Zoster, peptik ülser, osteoporosis, psikoz, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, diyabet, yaşlılık ve tüberkülozda kullanılmamalıdır. Barbitüratlar ve fenitoinle birlikte kullanılmamalıdır. Dekort uygulanan hastalar hipertansiyon, gastrointestinal şikayetler, hiperglisemi ve göziçi basıncı artma durumlarına yönelik takip edilmelidir. Dematrac-Tracrium (Atrakuryum) Atrakuryum, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. En bariz özelliği, metabolizasyonunun karaciğer ve böbrekten bağımsız olmasıdır. Büyük oranda atılımından iki ayrı işlem sorumludur: - Ester hidrolizi; asetilkolinesteraz ya da psödokolinesteraz ile değil de nonspesifik esterazlarla katalize olur. Hoffman elimimasyonu; fizyolojik ısı ve ph’ta kendiliğinden, enzimlerden bağımsız bir kimyasal parçalanmadır. 15 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Atrakuryum’un bu özelliği, onu özellikle karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih haline getirmektedir. Kullanılmaması gereken hasta grubu ise, astımlı hastalardır. Hatta astım öyküsü olmayan vakalarda bile ciddi bronkospazmların bildirilmişliğinden geniş kaynaklar söz etmektedir. Hipotansiyon ve taşikardiye sebep olabilse de, yavaş uygulamalar bunun önüne geçilmesini mümkün kılmaktadır. Kilogram başına 0,5 mg’dan fazla verilmediği sürece de zaten kardiyak yan etkiler pek görülmemektedir. Önerilen uygun doz 0,5 mg/kg’dır. Histamin salınımını tetikleyen bir ajan olması nedeniyle, beraberinde bir antihistaminik uygulanması yarar sağlayabilir. Atrakuryum, Tiyopental ile geçimsizdir, birlikte kullanılmamaları önerilir. Desal-Lasix (Furosemid) Furosemid, anestezi uygulamalarında sık başvurulan bir diüretiktir. Özellikle kompleks vakalarda idrar çıkışının yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. Her bir ampulü 2 ml ilaçtan oluşup, 20 mg etken madde barındırır. Erişkin hastalarda genellikle yarım ampul iv-puşe, yarım ampul de sıvı içerisinde gönderilerek yanıt beklenir. İhtiyaç duyulması halinde pediatrik başlangıç dozu 0,2 mg/kg’dır. Doz maksimum 1 mg/kg olacak şekilde yanıt alınamazsa artırılabilir. Uygulama sonrası elektrolit kaybı, dehidratasyon, hipokalemi, hipotansiyon, hiperürisemi ve hiperglisemi gibi etkiler görülebilir. Diazem-Diapam Diazem, benzodiazepinler arasındadır. Trankilizan ve anksiyolitik etkilidir. Ancak analjezik bir etkisi mevcut değildir. Diazem’in dezavantaj sayılabilecek bir özelliği; suda erirliğinin olmaması ve venöz irritasyona sebep olmasıdır. Bu nedenle daha çok oral, IM ya da rektal uygulanması tercih edilir. Bu da Diazem’in tercih sıklığını son yıllarda açıkçası azaltmıştır. Dormicum, daha iyi bir alternatif olarak öngörülmektedir. Dozaj olarak; premedikasyonda oral 0,2-0,5 mg/kg ; sedasyon amaçlı IV 0,04-0,2 mg/kg tercih edilebilir. Hastada myastenia gravis ya da dar açılı glokom mevcutsa uygulanması kontrendikedir. 16 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Digoxin Digoxin, kardiyak yetmezliğin olduğu hastalarda kullanım endikasyonuna sahip bir kardiyak ajandır. Özellikle kullanıldığı kardiyak durumlar; supraventriküler fibrilasyon, flatter veya artmış kalp atım hızının birlikte bulunduğu tüm form ve safhalardaki akut veya kronik kalp yetmezliği durumları; ayrıca da paroksismal supraventriküler taşikardidir. Digoxin gerekli durumlarda son derece yavaş uygulanması gereken bir ajandır. Uygulaması 5-10 dakikalık süreçlere yayılabilir. Erişkin hastalarda acil dijitalizasyon gerektiği durumda 0,5-1 ml ön doz ve devamında 4-6 saatlik aralıklarla 0,25-0,5 mg kullanılabilir. Çocuklarda ise; 24 saatte 3’e bölünmüş dozlar IV olarak 15-30 mcgr/kg hesabıyla uygulanır. Digoxin’in tercih edilemeyeceği kardiyak durumlar; tam veya ikinci derece AV blok, aşırı sinüs bradikardisi, sinüs arresti ve ventriküler fibrilasyondur. Digoxin ile dijitalize ettiğimiz hastalarda kesinlikle parenteral kalsiyum verilmez. Hastada koroner yetmezlik, renal ya da hepatik fonksiyonlarda bozukluk, elektrolit dengesizliği gibi ek klinik tablolar mevcutsa; digoxin dozunu da mutlaka azaltmamız gerekir. Ek sorunu olsun olmasın, uyguladığımız hasta yaşlı (geriatrik) bir hasta ise; doz yine azaltılmalıdır. Diclomec-Dikloron (Diklofenak) Dikloron, kullanımı yaygın bir analjeziktir. Analjezik etkisinin yanında antipiretik, antienflamatuar ve antiromatizmal etkileri de vardır. Yalnızca IM uygulanır, IV uygulanması söz konusu değildir. Özellikle kısa operasyonların hemen başında, uzun operasyonlarda ise bitime son 15-20 dakika kala uygulanması etkisini belirgin şekilde hastaların faydasına sunacaktır. Erişkin hastalarda 1 ampul (75 mg/3 ml) IM olarak rahatlıkla uygulanabilir. Çocuklarda kullanımı yaygın değildir, özellikle 7 yaş ve altında önerilmez. Spesifik olarak batınla ilgili operasyonlarda, sezaryen girişimlerinde analjezik etkisi çok belirgindir. Astım hastaları ile kanamalı hastalarda ya da kanama eğiliminin artma durumu olan hastalarda kontrendike kabul edilir. Bir hastaya diüretik ya da antikoagülan uygulandıysa, analjezi amaçlı diklofenak tercih edilmemelidir. Nadiren de olsa uygulama sonrası epigastrik ağrı, geğirme, bulantı, diyare, baş ağrısı, deri döküntüleri, periferik ödem, transaminaz yükselmesi ve alerjik belirtiler görülebilir. 17 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Diltizem-Dilticard (Diltiazem) Diltizem, bir kalsiyum kanal blokeridir. Bu sebeple de anestezideki esas kullanım amacı hipertansiyondur. Ayrıca anjina pektoriste de olumlu etkileri görülür. Supraventriküler taşiaritmilerde akla ilk gelmesi gereken ilaç Diltizem’dir. Diltizem kilogram başına 0,25-0,35 mg aralığında IV uygulanabilir. Tedavi esnasında çok derin hipotansiyon ve bradikardiye sebep olabileceği, kardiyak yetmezliği olan hastalarda uygulanmaması gerektiği, sistolik kan basıncının 90 mmHg altında olduğu durumlarda kontrendike olduğu hatırda tutulmalıdır. Diltizem uygulanan hastalar aritmi yönünden mutlaka takip altında tutulmalıdır. Tüm kalsiyum kanal blokeri ilaçlar, anesteziklerle ve kas gevşeticilerle etkileşim içine girebilir. Onların etki şiddetini artırabilir. Uygulamalarda bu durum da göz önünde bulundurulmalıdır. Diltizem 25 mg’lık ampullerde, 5 ml sulandırma sıvısıyla hazırlanır. Her bir cc’deki 5 mg ilaç, titre edilerek uygulanır. Uygulamada etkisi saniyeler içinde görülmektedir. Dikkatli olunmazsa hazin sonuçlar doğurabilecek ilaçlardan bir tanesidir. Dobutamin Dobutamin, pozitif inotropik sempatomimetiktir. Yani kalp kasının kasılma kuvvetini artıran ve uyaran bir ilaçtır. Dobutamin, dolum basınçlarını arttırmaz, diğer pozitif inotroplara göre minimal düzeyde taşikardi oluşturur ve kalp debisini kan basıncında belirgin değişiklik olmadan artırır. Dobutamin, hastalara infüzyon şeklinde uygulanır ve önerilen dozu 2-20 mcgr/kg/dk’dır. Gerekirse belli oranda artış ya da azalış yapılabilir. Maksimum düzey 40 mcgr/kg/dk’dır. Dopamin Dopamin, kan basıncının artırılmasının istendiği olgularda kullanılır.Antihipotansif kardiyotoniktir. Kan basıncının artışı, kalp debisinin artışına oranla daha baskındır. Ayrıca da düşük dozlarda renal kan akımını belirgin şekilde artırır. Bu özelliği postop hastalarda renal düzelimi sağlamak için sıkça kullanılır. Dopamin, dobutaminin aksine ventrikül doluş basınçlarını etkilemez ya da daha sık olarak görüldüğü gibi arttırır. Bu nedenle vazokonstriktif özelliğini dengelemek üzere bir vazodilatör ile kullanımı gerekli olabilir. 18 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Bir hastada kardiyojenik şokun sebebi hipovolemi ise, öncelikle bu durum düzeltilmelidir. Gerekli olduğu durumda Dopamin infüzyonu başlanmalıdır. Dopamin hastalara sek şekilde uygulanamaz. Ciddi oranlarda dilüe edilmesi gerekir. Genelde sıvılarla birlikte verilir. Hastanın klinik durumuna göre 2-20 mcgr/kg/dk doz aralığında uygulanır. Dormicum (Midazolam) Dormicum, açık ara en sık tercih edilen benzodiazepindir. Premedikasyonda sakinlik için, sedasyon uygulamalarında özellikle amnezik ve sedatif etkisinden yararlanmak için sıkça başvurulan bir ajandır. Güvenlik emniyeti ufak yaşlardaki hastalardan, geriatrik hastalara kadar uzanmaktadır. Sedatif ve anksiyolitik etkisi Diazem’in iki katıdır. Rahatlıkla IV ve sek şekilde (5 mg/5 ml olan form) kullanılabilir. Çünkü suda erime özelliği vardır ve venöz irritasyon oluşturmaz. (Diazem oluşturur.) Dormicum, etkileri baz odaklı bir ilaçtır. İlk uygulandığı süreçte belli bir miktarda apneye sebep olabilir. Yüksek dozlarda ciddi solunum depresyonu da görülebilir. Özellikle geriatrik hastalarda sadece 1 mg uygulanan Dormicum dahi solunumu deprese edebilir. En önemli avantajları kısa etkili oluşu, etkisinin hızlı başlaması, güvenlik emniyetinin genişliği, her türlü uygulama olanağına sahip oluşu (oral, iv , im vb.) gibi özelliklerdir. Dormicum genellikle doza yanıtın hastaya göre değiştiği bir ilaç olsa da geniş kaynaklarda tavsiye edilen uygulama dozajları ortalama olarak oral 0,25-0,75 mg/kg, IM 0,05-0,15 mg/kg, IV 0,05-0,15 mg/kg, rektal 0,5-1 mg/kg uygulanabilir. Dramamine (Dimenhidrinat) Dramamine, etkili bir antiemetiktir. Postop inatçı bulantılarda alternatif ilaç olarak kullanılabilir. Uygulama dozu IV ya da IM 1 mg/kg’dır. Epilepsi, eklampsi ve 6 yaşından küçük çocuklarda uygulanması uygun değildir. Efedrin Efedrin, sempatomimetik ajandır. Anestezi uygulamasında temel olarak kan basıncını yükseltici etkisi nedeniyle tercih edilir. Bunun yanında solunum rahatsızlıklarındaki bronskospazmların semptomatik tedavisinde kullanılabilir. 19 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 1 ampul efedrin 0,05 gram yani 50 miligramdır. 10 ml sulandırma sıvısı ile dilüe edildiğinde cc başına 5 mg etken madde düşer. Kullanımı bu şekilde önerilir. Her 1 cc IV uygulama sonrası, hastanın yanıtı değerlendirilir. Spinal anestezi uygulamalarında, profilaktik kullanım hipotansiyon ve ani bulantıyı önleme özelliğine sahiptir. 5 ya da 10 mg profilaktik efedrin ve antiemetik uygulaması, bu hastalarda işlem esnasında rutin şekilde tavsiye edilir. Hemodinamik sebeplerle oluşan hipotansiyon için öncelikle volüm tamamlama yoluna gidilmesi gerekir. Epanutin (Fenitoin) Epanutin antiepileptik ve antikonvülsif bir ajandır. Nöroanestezi uygulamalarında ve epilepsi öyküsü olan hastaların anestezi uygulamalarında hazır şekilde bulundurulması gerekir. 1 ampul Epanutin 5 ml’dir ve totalde 250 mg’dır. Sinüs bradikardisi mevcut olan hastalarda kullanımı kontrendikedir. Esmeron (Rokuronyum) Esmeron, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. Kilogram başına 0,5 mg hesabıyla uygulanır. Ortalama 25-30 dakikalık bir etki süresine sahiptir. İdame olarak erişkinlerde 10 mg’lık ek dozlar uygulanabilir. Çocuklarda idame olarak ilk uygulanan dozun 4’te 1’i uygulanabilir. Rokuronyum hiç metabolize olmaz. Başlıca karaciğerden ve bir miktar da böbreklerden atılır. Hamilelikte ve karaciğer yetmezliğinde etki süresinin biraz uzadığı görülür. Rokuronyum ayrıca hafif vagolitik eğilime de sahiptir. Etomidate-Hypnomidate Etomidate, genel anesteziktir. Antiemetik ve analjezik etkisi yoktur. Ayrıca postop bulantıkusmayı tetikleme özelliği de bildirilmiştir. Etomidate, indüksiyonda istemsiz kasılmalara (myoklonus) sebep olabilir. Bu kasılmalar, birlikte uygulanan opioidler ile kontrol altına alınabilir. Kardiyovasküler sisteme olan etkilerinin minimal olması, onu özellikle kardiyak sorunları olan hastalarda kullanım noktasında avantajlı hale getirir. Ayrıca Etomidate, histamin salınımına da sebep olmaz. 20 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Etomidate; serebral metabolik hızı, serebral kan akımını ve kafa içi basıncını azaltır. (Tiyopentalle aynı oranda!) Uzun süreli infüzyonu önerilmez çünkü fatal bir tablo olan adrenokortikal supresyona yol açabilir. Anestezi indüksiyonunda 0,2-0,5 mg/kg doz hesabıyla uygulanabilir. Fentanyl Fentanyl, anestezi uygulamalarında özellikle indüksiyon safhasında en sık kullanılan narkotik analjeziktir. Öyle güçlü bir etkiye sahiptir ki, bu etkinin morfin’in 100 misli olduğu ifade edilir. Büyük dozlarda derin analjezi ve bilinç kaybı oluşturan bir analjeziktir. Bu tabloya solunum depresyonu da eşlik eder. Ancak bu solunum depresyonu morfin’le kıyaslanırsa daha kısa sürer. Bu özellikleri çerçevesinde, hemodinamik etkilerinin daha az olması sebepli anestezi oluşturma amacıyla da kullanılabilir. Bu uygulama özellikle kardiyovasküler cerrahide tercih edilmektedir. Fentanyl’in nadiren de olsa görülen önemli bir yan etkisi vardır: Torakal kasları da kapsayan bir rijidite meydana gelebilir. Bu durumda hastanın yapay olarak dahi ventile edilmesi mümkün olmaz. Sakin şekilde bronkodilatörlerin ve kas gevşeticilerin uygulanması, gerekirse havayolu girişimi kurtarıcı olacaktır. Fentanil 2 mcgr/kg doz hesabıyla anestezi indüksiyonunda uygulanabilir. İnfüzyon dozu ise ortalama 2-4 mcgr/kg/st şeklinde ayarlanabilir. Geralgine-Novalgine Analjezik, antipiretik ve antienflamatuar etkili bir ilaçtır. Geralgine, tüm yaştan hastalarda postop analjeziye de önemli ölçüde yarar sağlayan bir ilaçtır. Uygulamada bir anaflaktik reaksiyona sebep olmamak ve ilacın keskin hipotansiyon etkisine hastayı maruz bırakmamak dışında tehlike teşkil edecek bir durum söz konusu değildir. Erişkin hastalarda 1 ampul, idame sıvısının içinde gönderilebilirken; çocuklarda kiloya uygun olarak yarım ya da daha az miktarda ampul ile analjezi sağlanmaya çalışılabilir. Uygulamalar ortalama 6 saatte bir tekrarlanabilir. Ketamin Ketamine, genel anesteziktir. İntravenöz yolun yanında intramuskuler de uygulanabilen bir anestezik olması, özellikle damar yolu sıkıntısı olan bebeklerde bir avantaj sayılabilir. Genel olarak Ketamin’in solunum depresyonu yapmamasından bahsedilir. Ancak özellikle çok 21 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 küçük çocuklarda, sekresyon miktarının artmasına ve bu sekresyonların havayoluna kaçmasına sebep olarak şiddetli spazmodik durumları da tetikleyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yüksek dozlarda solunum depresyonu da görülebilir, kesin olarak solunumu deprese etmez denebilecek bilinç kapanıklığı oluşturan bir ilaç yoktur. Ketamine, birçok özelliğiyle diğer anesteziklerden ayrılır. Bu özelliklerin en başında hemodinamik parametrelere olan farklı etkisi gelir. Arteriyel kan basıncını, kalp hızını ve kalp debisini artırır. Özellikle yoğun kanaması olan ya da hemodinamik anlamda bulguları bozuk olan hastalar için bu özellik son derece avantajlıdır. Kafa içi basıncına yönelik bir endişenin taşınmadığı genel durumu bozuk hastalarda iyi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Analjezi, amnezi ve bilinçsizlik durumlarının üçünü birlikte sağlayabilmesi (dissosiyatif anestezi) ; bugün Ketamin’i ideal anestezik kriterine en yakın hale getirmektedir. Kafa içi basıncını artırması, nöroanestezide kullanımını kontrendike hale getirir. Potent bir bronkodilatör olması da, özellikle astım hastalarında tercih edilmesini sağlar. Ketamin IV olarak 1-2 mg/kg ; IM olarak da 3-5 mg/kg hesabıyla uygulanabilmektedir. Lysthenon (Süksinilkolin) Günümüzdeki tek depolarizan kas gevşeticidir. Yıkılımı kandaki psödokolinesteraz enzimiyle mümkün olmaktadır. Bu enzimin yetersizliğinde, blok yıkılamaz. Hastaya taze kan transfüzyonu yapılması gerekir. Lysthenon, anaflaktik reaksiyona sebep olabilir. Ayrıca özellikle çocuklarda uygulamayı takiben derin bradikardi oluşabilir. Erişkinlerde ise ilk uygulamayı takip eden 6-8 dakikalık süreç sonrasındaki ikinci doz bradikardiyi tetikleyebilir. Kardiyak etkileri son derece karmaşık bir kas gevşeticidir. Uygulama esnasında gözle görülebilen fasikülasyonlar oluşabilir. Bu fasikülasyonlar, uygulama öncesinde verilecek çok minik miktarda bir nondepolarizan kas gevşeticiyle önlenebilir olsa da; bu uygulama verilmesi gereken süksinilkolin dozunu artırır. Bu durumda ortalama 1,5 mg/kg uygulama yapmak gerekir. Postoperatif dönemde kas ağrıları, yine tipik olarak görülebilen bir durumdur. İntraoküler basıncın artışını tahrik edebilir, özellikle oftalmik olgularda kullanımı sorgulanmalıdır. Lysthenon uygulanan bir hastada; kas sertliği, laringoskopi esnasında ağzı açmada problem gibi durumlarla karşılaşıyorsak malign hipertermi kriziyle karşı karşıya olma ihtimalimiz vardır. Süksinilkolin, MH için iyi bir tetikleyicidir. Hastaya uygulanacak hiperventilasyon ile oluşabilecek kafa içi basıncı artışı önlenebilir. Ayrıca süksinilkolin bazı hastalarda hafif düzeyde histamin salınımını mümkün kılabilir. 22 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Süksinilkolin için önerilen genel doz 1-1,5 mg/kg IV’dir. Magnezyum Hipomagnezemi tedavisinde kullanımı uygundur. IV infüzyon şeklinde veriliyorsa, konsantrasyonu % 20’nin altında olmalıdır. IV enjeksiyon hızı ise dakikada 150 mg’ı geçmemelidir. Şayet hastada ağır bir eklampsi konvülsiyonu varsa, bu hızı da geçmek gerekebilir. Metpamid-Primperan (Metoklopramid) Metpamid, antiemetiktir. Bu etkisini, gastrik volümün boşaltılmasını hızlandırarak gösterir. Erişkin hastalarda 10 mg IV olarak uygulanabilir. Uyanık hastalarda bir miktar ajitasyon ve fenalık hissi yaratabileceği unutulmamalıdır. Etkisi 1-3 dakika içinde hızla başlar ve 1-2 saate kadar devam eder. Tok olduğu düşünülen, mide boşalmasını geciktiren bir durumu olan, gebelik mevcudiyeti olan hastalarda mutlaka profilaktik olarak uygulanması gerekir. Özellikle sezaryen operasyonlarında ve süresi uzun olan tüm operasyonlarda mutlaka kontrendike bir durum oladıkça tedavi içerisinde yerini almalıdır. Epilepsi, gastrointestinal kanama gibi durumlar; kullanımı için kontrendikedir. Metpamid’in çocuklardaki dozu 0,15 mg/kg’dır. Mivacron (Mivakuryum) Şu anda mevcut en kısa etki süreli nondepolarizan kas gevşeticidir. Mivacron da tıpkı Süksinilkolin gibi psödokolinesteraz tarafından parçalanır. Ancak bu parçalanma biraz daha uzun sürelidir. Bebeklerde ve erişkin hastalarda etki daha hızlı başlar ancak süresi daha kısadır. Ortalama 10-15 dakikalık etki süresine sahiptir. 0,15-0,2 mg/kg hesabıyla IV uygulanabilir. Mivacron’un metabolizma ve atılımı, karaciğer ve böbrekten bağımsızdır. Ancak karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda etki süresi uzayabilir. 23 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Morfin Morfin, narkotik analjeziktir. Hızlı ve yüksek doz uygulamalarında derin bradikardi ile hipotansiyona sebep olabilir. En bilinen dezavantajı, bulantı ve kusma aktivitesini tetiklemesidir. Histamin salınımına sebep olduğu bilinmektedir. Günlük doz erişkin hastalarda 10-15 mg, çocuklarda ise 0,1-0,2 mg/kg ‘dır. Son yıllarda alternatif analjezikler nedeniyle kullanımı azalmıştır. Naloksan Naloksan, opioidlerin aktivitesini geriye döndürür. Yani bir opioid (narkotik analjezik) antidotu olarak tanımlanabilir. Opioidlerin oluşturduğu analjeziyi sert bir şekilde geriye döndürmek, sempatik uyarıya neden olabilir. Hastada bu durumda taşikardi, hipertansiyon, opioid bağımlısı ise çekilme reaksiyonu, bazı olgularda da kusma görülebilir. Hastadaki klinik durumun narkotik analjeziklere bağlı olup olmadığını anlamanın yolu minik dozda (0,5 mcgr/kg) anexate uygulayıp yanıta bakmak olabilir. Bu işin şansa kalmadığı bir tekniktir. 1 ampul Naloksan’ın cc’sinde 0,4 mg etken madde bulunur. İlaç 0,04 mg/cc olacak şekilde sulandırılarak kullanılırsa; doz daha rahat ayarlanabilir. 0,5-1 mcgr/kg artışlar ile yeterli ventilasyon ve uyanıklık elde edilene kadar titrasyon yapılır. IV olarak uygulanan Naloksan’ın etki süresi ortalama 45 dakikadır. Alfentanyl haricindeki opioidlerin etki süresi bundan kısa olduğundan, durumun tekrarlama ihtimali zayıf olsa da; Naloksan’ın etkisi bittikten sonra hastanın tekrar narkotik etkisine girebileceği mutlaka hatırda tutulmalı ve tedbirli davranılmalıdır. Neostigmine Meydana getirilen nondepolarizan bloğun ortadan kaldırılması amacıyla uygulanmaktadır. Buradaki mekanizma asetilkolinin birikmesi ve son plaktan kas gevşeticinin uzaklaştırılması şeklindedir. Anestezi uygulamalarında ne kadar tek amaçlı rutin şekilde kullanılsa da, klinik uygulamalarda myastenia gravis ya da paralitik ileus gibi hastalıkların tedavilerinde de semptomatik olarak kullanıldığı geniş kaynaklarda yer almaktadır. Neostigmine’in aynı zamanda ilginç bir kullanım alanı daha vardır. Neostigmine 50 ila 100 mcgr kadar uygulandığında spinal anesteziye yardımcı bir mekanizmaya da sahiptir. 24 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Neostigmine için uygulanabilecek en yüksek doz 0,08 mg/kg’dır. Erişkin hastalarda güvenli uygulamalar için 5 mg tavan dozu geçmemeye özen göstermek gereklidir. Genelde rutin uygulamalarda dikkate alınmasa da her ilacın dozu hastaya özel hesaplanmalıdır. Bu doz neostigmine için 0.04 mg/kg’dır. Neostigmine’in bilinen en önemli yan etkisi meydana getirdiği bradikardidir. Bu bradikardi, beraberinde yapılan antikolinerjik ajan atropin ile tarafımızdan çözümlenmeye çalışılır. Bu bradikardinin meydana gelmesini önlemenin en güzel yanı ek ajandan ziyade, ilacı yavaş ve kontrollü uygulamaktır. Hesap edilen hastaya özel dozu 10 ml’e SF ile tamamlamak, akabinde de hastaya 5 dk gibi bir süreye yayılmış şekilde uygulamak refleks yanıtları engeller. Ayrıca hızlı uygulamalar sonrasında laringospazm, bronkospazm, postop kontrolü güç emezis, ajitasyon, derlenme odasından transferi geciktirecek sorunlar oluşacaktır. Mutlak surette basit tedbirlerle bunlar önlenebilir. Tükrük salgılanmasını korkunç şekilde tetikleme özelliği de atropin ile baskılanmaktadır ve hatırda tutulması gerekir. Nimbex (Sisatrakuryum) Orta etki süreli, nondepolarizan bir kas gevşeticidir. Metabolizma ve atılımı tıpkı Atrakuryum gibidir. 0,1-0,15 mg/kg ‘lık bir IV dozu takiben 2 dakika içinde iyi entübasyon koşulları oluşur. Ortalama 30-40 dakikalık etki süresine sahiptir. Nimbex; bradikardi, hipotansiyon ve bronkospazmı tetikleyebilir. Nipruss (Sodyum Nitroprussid) Sodyum nitroprussid güvenilir bir antihipertansif ilaçtır. Her arteriel, hem de venöz damarlardaki düz kasları gevşetme özelliğine sahiptir. Genellikle 100 mcgr/ml konsantrasyona seyreltilir ve sürekli iv infüzyon şeklinde 0,5-10 mcgr/kg/dk dozda uygulanır. Bolus dozu 0,15 mg/kg’dır. İdamede ise 0,03 mg/kg hesapla uygulanabilir. Etki başlangıç süresi son derece hızlıdır (1-2 dk) Nitroderm-Nitronal (Nitrogliserin) Nitroderm, koroner bir vazodilatördür. Anjina pektoris, kardiyak yetmezlik gibi durumlarda son derece etkindir. Venöz damarların dilatasyonu, arteriyel damarlara oranla daha belirgindir. Etki mekanizması Nitroprussid’e benzer. Nitronal için önerilen başlangıç dozu 25 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 0,5-1 mg/st’dir. Nitroderm flasterler ise TTS5 ve TTS10 formda bulunur. Genelde tedaviye TTS5 ile başlanır. Norcuron- Blok L (Vekuronyum) Norcuron, nondepolarizan nöromuskuler blokerdir. 0,1 mg/kg hesabıyla uygulanır ve ortalama 40-45 dakikalık etki süresine sahiptir. Çok ciddi kardiyak yan etkiler görülmez. Ancak önemli bir detay olarak; vekuronyum, tiyopental ile birlikte uygulandığında çökelti oluşturarak IV yolu tıkayabilir. Bu durum da partiküllerin pulmoner embolizasyonuna neden olabilir. Ufak bir ihtimal olarak bronkospazmı tetikleme ihtimali de mevcuttur. Pavulon (Pankuronyum) Pavulon, en uzun etki süresine sahip nondepolarizan kas gevşeticidir. (Yaklaşık 60-80 dakika) 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında uygulanır ve hızlı etkiye sahiptir. Pavulon’un vagolitik etkisi belirgindir. Pavulon’un obez hastalarda entübasyon dozu bir miktar azaltılmalıdır. Kalp hızı artışının istenmediği hastalarda kullanımı sorgulanmalı ve mümkünse başka alternatiflere yönelinmelidir. Pavulon uygulamasında, anaflaktik reaksiyon ihtimali mevcuttur. Penthotal (Tiyopental) Penthotal, çok kısa etki süreli bir barbitürattır. Genel anestezi indüksiyonunda kullanılma özelliğine ilaveten, kafa içi basıncının artmış olduğu durumlarda tedavi amaçlı da uygulanmaktadır. Kan basıncını düşürücü etkisi, bulantı ve kusmayı tetikleyebilmesi, histamin salınımını artırması nedenli alerjik reaksiyonlara sebep olabilmesi bilinmesi gereken bazı önemli özellikleridir. Penthotal , genel anestezi indüksiyonunda erişkin hastalarda 5-7 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Çocuklarda ise 5-6 mg/kg , eğer rektal uygulanacaksa 25-30 mg/kg doz hesabıyla uygulanır. Her hastanın anestezik gereksinimi farklıdır bu sebeple uygulama dozları mutlaka hastaya göre şekillendirilmelidir. 26 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Perlinganit (Gliserol Trinitrat) Perlinganit, hipertansiyon durumunda kullanılan bir ilaçtır. Vazodilatasyon oluşturur ve hipotansiyonu sağlar, bu esnada da taşikardiye neden olur. Hipertansiyon ile geçici müdahale anlamında en sık başvurulan ilaçtır. Etki süresinin kısa olması, sürekli tekrarlayan dozları ya da infüzyonu gerekli kılar. Dakikada 10-200 mcgr/dk olarak uygulanabilir. Genellikle teknik 100 ml SF içerisine 1 ampul Perlinganit’in konması ve hastaya 1’er cc’lik titrasyonlarla uygulanması şeklindedir. Prednol (Prednisolon) Prednol bir kortikosteroittir. Anestezi uygulamalarında genellikle çeşitli sebeplere bağlı ödemle mücadele amaçlı kullanılır. Laringospazmın tedavisinde primer başvurulan ilaçtır. Prednol’ün çeşitli formları mevcuttur: 20,40,250 mg şeklinde. Genellikle kilogram başına 1 mg uygulanması önerilir. Gastrointestinal şikayetlere sebep olması nedeniyle, beraberinde ranitidin uygulaması ile midenin korunması amaçlanır. Prednol, genellikle diğer ilaçlarla kimyasal yapısı nedenli geçimsizdir. Başka ilaçlarla birlikte çekilmemesi gerekir. Laringospazmın ve ödemin profilaktik tedavisinde de kullanılmasında sakınca yoktur. Propofol En sık tercih edilen intravenöz anesteziktir. Hızlı uygulanması durumunda özellikle hemodinamik parametreleri tehlikeli ölçüde etkileyebilir, myokardiyal depresyona sebep olabilir. Sara öyküsü olan hastalarda ve 3 yaş ila altında kullanımı tartışmalı olan bir anesteziktir. Ayrıca yumurtadan yapılması nedeniyle bozulmaya meyili fazladır, çekildikten sonra 5 saat içinde kullanılmalıdır. Propofol’ün analjezik etkisi yoktur. Uygulama esnasında ciddi bir ağrıya sebep olabilir. Bunu önlemenin en güzel yolu yavaş uygulama, gerekliyse önceden iv lidokaine uygulama veya beraberinde bir narkotik analjezik uygulamadır. Ayrıca damar içi enjeksiyonda verilen serum yardımıyla dilüasyon sağlanması ağrıyı önleyeceği gibi, hemodinamik etkilerini de yavaşlık nedenli olumlu etkileyecektir. Analjezik etkisi yoktur ancak antiemetik etkisi belirgindir ve tercih sebebidir. Erişkin hastalarda 1.5-2.5 mg/kg, çocuk hastalarda ise 2-3 mg/kg doz hesabıyla uygulanabilir. 27 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Protamine Protamine, heparin antagonisti antikoagülandır. IV enjeksiyonla yavaş şekilde uygulanması gerekir. Genel bir kural olarak, protamin dozu verilen son heparin dozunun (IU olarak) % 50’si olmalıdır. Uygulamada hipotansiyon ve alerjik reaksiyona karşı tedbirli olunmalıdır. Rapifen (Alfentanyl) Rapifen, Fentanyl’e oranla daha kısa etki süresine sahip bir narkotik analjeziktir. Bu özelliği, onu kısa vakalarda daha kullanışlı bir hale getirmektedir. Kilogram başına ortalama 1 mcgr dozda uygulanması yeterli olmaktadır. Göğüs duvarı rijiditesi ihtimali, Fentanyl’e oranla çok daha düşük olsa da komplikasyon ihtimali Rapifen için de geçerlidir. Hastanın bulantı ve kusma yönünden takip edilmesi önem arz eder. Ayrıca hastada larenks spazmını tetikleyebileceği de hatırda tutulmalıdır. Ameliyathane dışı sedasyon uygulamalarında, Fentanyl’e oranla daha tercih edilebilir olduğunu söylemek yanlış değildir. Sodyum Bikarbonat Sodyum bikarbonat, metabolik asidoz tedavisinde kullanılır. Hastanın kan gazı sonuçları, sodyum bikarbonat açığını kolaylıkla işaret eder. Birkarbonat miktarı düşükse, ilacın uygulanması uygundur. Kan gazı bakma imkanının olmadığı durumlarda endikasyon olup olmadığını saptamak zordur. Özellikle arrest vakalarda CPR'ın ilk 10-15 dakikasında, kan gazı bakılamıyorsa yapılması önerilmez. Çünkü bu dönemde hipoksik, dolayısıyla bol karbondioksit biriktirmiş bir hasta söz konusu demektir. Bu durumda sodyum bikarbonat yapaılırsa hem serebral, hem de myokardiyal hasara neden olunur. Temel amaç, bu iki hasarın önüne geçmeye çalışmaktır. Bu süreç geçtikten ve solunum belli oranda sağlandıktan sonra kiloya 1 mmol'den Sodyum Bikarbonat IV uygulanabilir. 28 A’dan Z’ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com 2013 Ulcuran-Ranitab (Ranitidin) Ulcuran, H2 reseptör blokeridir. Gastrik volümün asitliğini azaltır. 1 ampul Ulcuran 50 mg’dır. Erişkin hastalarda IV-puşe olarak güvenle uygulanabilir. Çocuklarda 0,25-1 mg/kg hesabıyla uygulamak uygundur. Ultiva (Remifentanyl) Ultiva, narkotik analjeziktir. Çok ciddi düzeyde kısa etki süresine sahip bir ajandır ve derlenme kalitesi en yüksek düzeyde olan narkotik analjeziktir. Çok ciddi düzeyde kardiyovasküler sisteme etkileri mevcuttur. İhtiyaçtan yüksek düzeyde uygulandığında kardiyak fonksiyonları deprese edecek kadar güçlü etkiye sahiptir. Derin hipotansiyon ve bradikardi yapma özelliği mevcuttur. Ultiva 2 mg’lık ve 5 mg’lık flakonlarda bulunmaktadır. Bu flakonlar, yüksek oranda sulandırılıp dilüe edilmiş şekilde kullanılmaktadırlar. Bazı klinisyenler Ultiva’nın IV-puşe uygulanmasını çok tehlikeli bulsa da, bazı klinisyenler düşük konsantrasyonlarda ve yavaş uygulamaların geri dönüşünün olumlu olacağını düşünmektedirler. Yükleme dozu IV 1 mcgr/kg’dır. İnfüzyon olarak 0,5-20 mcgr/kg/dk hesabıyla uygulanabilir. Uygulanan hastaların geriatrik olmaması, kardiyak açıdan yandaş hastalıkları bulunmaması, kronik hipertansiyon hastalığı olanlarda yüksek konsantrasyonlarda hipotansif anestezi uygulanmaması çok önemlidir. Ultiva, özellikle kontrollü hipotansiyona infüzyon şeklinde uygulandığında kaliteli şekilde imkan sağlamaktadır. Zofer-Zofran (Ondansetron) Zofer, santral etkili bir antiemetik ilaçtır. Genellikle postop bulantı ve kusmaların semptomatik ya da profilaktik tedavilerinde son derece yararlıdır. Her bir ampul 8 mg’dır. Erişkinlerde 4-8 mg IV uygulama tek seferde yapılabilir. Pediatrik hastalarda ise 0,1 mg/kg hesabıyla uygulama yapılabilir. Gebelerde uygulanması kontrendikedir. 29 Solunum Sistemi ve Anestezi ‘ Anestezi Stajyer, Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik ’ Özet Bilgiler Kılavuzu Ahmet Emre AZAKLI WWW.AHMETEMREAZAKLI.COM Başlarken … Değerli meslektaşım, Şimdiye kadar klinik çalışma sahasına değişik bakış açıları kazandırabilecek birçok doküman hazırladım ve sizlere ulaştırdım. Ancak bu sefer hazırladığım doküman, gerçekten ayrı bir öneme sahiptir. ‘Solunum Sistemi’ anestezi uygulamasından primer etkilenen ve tüm hemodinamiyi de direk etkisi altında bırakan özel kimliğiyle ; detaylı incelenmeyi hakeden, anlaşılması zorunlu mekanizmalara sahip bir konudur. Özellikle anestezi öğrencileri için temel bilgileri barındıran bir kılavuz olması, ciddi bir şans olacaktır. En az diğerleri kadar olumlu geri dönüşler alacağım bir çalışma olmasını temenni ediyor, hepinize uygulamalarınızda bol şans diliyorum. Ahmet Emre AZAKLI Anestezi Teknikeri www.ahmetemreazakli.com [email protected] İnsanda Solunum Sistemi ve İşlevi Solunum sistemini temel olarak solunum yolları oluşturmaktadır. Bizler solunum yollarını üst ve alt solunum yolları olarak ikiye ayrılmış şekilde incelemekteyiz. Üst solunum yolunu oluşturan yapılar; ağız, burun, farenks ve larenkstir. Alt solunum yolunu oluşturan yapılar ise; trakea ve bronşiyal ağaçtır. Anatomiyi oluşturan bu genel yapılar, kendi içlerinde sistemik olarak işlevlere sahiptir. Örnek vermek gerekirse, üst solunum yolunun bir kısmı gastrointestinal sistemle ortak bir alana sahiptir. Bu ortak alana sahip alan, ağızdan alınan bir materyalin alt solunum yollarına gitmemesi amacıyla birçok reflekse sahiptir. Anestezi yönetiminde havayolu yönetiminin önemini gözler önüne seren temel konulardan birisi de, anestezi altında bu reflekslerin depresyonuyla birlikte çeşitli sorunların oluşma ihtimalidir. Üst havayolu anatomisi şekildeki gibidir : (Şekil Kaynak: www.yogunbakimdergisi.org) Alt solunum yolları trakeadan başlamaktadır. Erişkin bir insanın trakeası yaklaşık 10-13 cm’dir. Kapasitesi 30 ml olup, bu anatomik ölü boşluğun yaklaşık %20’sine ev sahipliği yapmaktadır. Trakeal ve bronşial anatomi hakkında genel bir bilgiye sahip olunması, özellikle endotrakeal entübasyon işleminde işe yaramaktadır. Trakea 1013 cm’lik mesafe sonunda sağ ve sol ana bronş olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Yalnız sağ bronş trakeadan 25 derecelik açı ile ayrılırken, sol bronş 45 derecelik açı çizmektedir. O halde sağ bronş daha diktir. Bu durumda da tüp gereğinden fazla itildiği vakit, sağ bronşa girecek, tek taraf havalanamayacaktır. Bu önemli bir detay olup, klinikte en çok kullanılacak bilgidir. (Resim Kaynak: www.salihtopcu.com , Prof.Dr.Salih Topçu) Normal bir erişkinde akciğerler 500 gr’ı kan, 500 gr’ı akciğer dokusu olmak üzere yaklaşık 1 kg’dır. Göğüs kafesi içerisinde her biri kendi plevrası tarafından çevrilmiş iki adet akciğer mevcuttur. Temel solunum kası diyaframdır. Diyafragma, torasik kavite tabanının 1,5-7 cm azalmasına ve akciğerleri genişlemesine yardım eder. Diyafragmanın bu hareketlerinin, göğüs volümü değişikliklerinin % 75 gibi büyük bir kısmına etki ettiği düşünülmektedir. Bir insanın solunumunda, diyafragma ile birlikte daha az derecede interkostal kaslar da sorumludur. Bu sorumluluk inspirasyon eksenindedir, yani ekspirasyon genelde pasiftir. Bu pasifliği, göğüs kafesinin elastik yapısı desteklemektedir. Tıpkı anestezi altında manuel ventilasyonda gördüğümüz gibi, verdiğimiz inspirasyonun sonunda sağlıklı bir solunum işlevinde ekspirasyon otomatik olarak gelmektedir. Farinkste bulunan kaslar da, yine solunum işlevinde önemli görevlere sahiptir. Faringeal kasların kasılması, havayolunun kapanmasına neden olabilir. Burun, ağız ve farinks üst solunum yolunu oluştururken; görev olarak da solunan gazı nemlendirme ve filtrelendirme işlevi sağlamaktaydı. Aşağılara doğru inersek, karşımıza trakeobronşial ağaç (Bkz.Şekil2) çıkmaktadır. Bu ağacın temel görevi, gaz akımını alveollere ve alveollerden dışarı iletmektir. Yani aslında bir başrol gibi düşünebiliriz. İnspirasyon sırasında alveollerin içinde basınç düşerken(-1mmHg), ekspirasyon esnasında bu basınç pozitif bir değere(+1mmHg) ulaşır. Sonuç olarak da hava dışarı atılır. Genel anatomi ve işlevden anlaşılır kısa bir özet şeklinde bahsettikten sonra, şimdi de belli terimlerle fizyolojiyi incelemeye devam edelim: 1. Komplians Komplians, esnekliği ifade etmektedir. Örneğin hastanın akciğer kompliansı dediğimiz zaman, akciğerdeki esneklikten söz ediyoruz demektir. Akciğerlerin ve toraksın birlikte esnekliğini ifade edeceksek, total pulmoner esneklik olarak bahsediyoruz. Bunun normal değeri 0,13 L/cmH2O’ dur. Bir insanda alveol içi basınç 1 cmH2O arttığı zaman, akciğerler 130 ml genişlemektedir. Anestezi cephesinden bakacak olursak, hastanın sahip olduğu yandaş durumlar kompliansı etkileme özelliğine sahiptir. Örneğin akciğer dokusunda meydana gelmiş bir harabiyet ya da hastanın omuriliğindeki bir şekil bozukluğu (Kamburluğa neden olacak ve akciğerlerin kapasitesini azaltacak bir kifoz gibi) doğal olarak esnekliği azaltacaktır. Anestezi yönetiminde de bu durum göz önünde tutularak pulmoner yaklaşımlar şekillendirilecektir. 2. Solunum İşi Daha önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, bir insanın solunumunda tüm iş inspiryumdan ibarettir. Ekspiryum pasiftir ve göğüs kafesinin elastik yapısınca desteklenir. Sonuç olarak, ekspiryum herhangi bir solunum işi içermez. İnspiryumdaki solunum işini geniş kaynaklar 3 başlık altında toplarlar: a-Havayolu direncinin ortadan kalkması b-Akciğer esnekliğinin yenilmesi ve genişlemesinin sağlanması c-Akciğer ve toraksın viskozitesinin yenilmesi Normal bir solunum işini düşünürsek, tüm mesele akciğerlerin genişlemesidir. Bunu da solunum kasları sağlamaktadır. Şayet derin ve hızlı bir solunum işi gerçekleşecekse, bu sefer havayolu direncinin yenilmesi gerekir. Genel mekanizma bu şekilde işlerken, engelleyici etken olarak karşımıza pulmoner hastalıklar çıkabilir. Ve pulmoner hastalıklarda, tüm bu işlerin yükü oldukça artmıştır. Hatta hastada bir obstrüksiyon mevcutsa, tüm enerjisini havayolu direncini yenmeye harcayacak demektir. O halde genel bir yorum olarak ; Normal ve sakin bir solunumda, vücut toplam enerjisinin % 2-3 gibi ufak bir kısmını kullanırken ; ağır bir pulmoner hastalıkta tüm enerjinin belki de 3’te 1’lik bir kısmını harcaması gerekecektir. Bunun da anlamı, ağır pulmoner hastalıkları olan hastalarda postop döneme dair birçok komplikasyonun meydana gelmesidir. 3. Akciğer Volümü Akciğer volümü dediğimiz zaman, tek bir orandan söz etmeyiz. Dört ayrı oran, bu tek başlık altında incelenir. Bu kavramları akılda kalır ve anlaşılır şekilde açıklamaya çalışalım: -VT = Tidal Volüm: Anestezi uygulamasında primer olarak ayarlanan bir volümdür. Bir insanın normal bir şekilde nefes alırken ya da verirken kullandığı hava miktarını tidal volüm olarak tanımlarız. Yani normal bir solunumda inspire ya da ekspire edilen hava hacmidir. Normal bir erişkinde ortalama 500 ml kadardır. Tidal volüm, mekanik ventilasyonda ayarlanırken ortalama 6-8 ml/kg olarak hesaplanır. -IRV = İnspiratuvar Yedek Volüm: Yaptığımız tanımlamalarda hep normal bir solunum üzerinden hesaplama yoluna gitmekteyiz. Kavramda hep inspirasyondan, hem de bu inspirasyonun yedekliğinden söz edildiğine göre ; normal bir inspirasyon var, bir de üzerine yedek bir inspirasyon var. O halde bu yedek inspirasyon, zorlu bir inspiryum yapılarak alınabilir. İşte bu şekilde normal bir inspiryumun üzerine, zorlu bir inspiryum ile alınabilen hava miktarı ‘inspiratuvar yedek volüm’dür. Ortalama erişkin bir insanda 3000 ml kadardır. -ERV = Ekspiratuvar Yedek Volüm: Tıpkı inspiratuvar yedek volümdeki mantıkta olduğu gibi, normal bir ekspiryum sonrasında kişinin zorlu bir ekspirasyonla çıkarabildiği hava hacmidir. Ortalama 1100 ml kadardır. -RV = Rezidüel Volüm: Kişi ne kadar zorlu bir ekspirasyon yapsa da, akciğerinde mutlaka bir miktar hava kalır ve asla atılamaz. İşte bu havanın hacmi, rezidüel volümdür. İnsanın akciğerinde ortalama 1200 ml kadar rezidüel volüm (atılamayan hava hacmi) mevcuttur. 4. Akciğer Kapasiteleri Akciğerin kapasitesinden söz ederken, az önce tanımladığımız volümleri birarada değerlendirmemiz gerekecektir. -İnspiratuvar Kapasite: Bir insanın inspirasyon kapasitesini değerlendirirken, normal bir solunumu ile bundan hariç inspire edebileceği maksimum solunumu toplamak gerekir. O halde burada; tidal volüm ile inspiratuvar yedek volümün toplamı , bir insanın inspiratuvar kapasitesini göstermektedir. VT + IRV = İnspiratuvar Kapasite Yaklaşık 3500 ml kadardır. -Fonksiyonel Rezidüel Kapasite: Geniş kaynaklarda sıkça anılan bu kavram, anestezi uygulamalarındaki değişimi nedeniyle özel öneme sahiptir. FRC, ekspiratuvar yedek volüm ile rezidüel volümün toplamıdır. FRC = ERV + RV Tanımsal olarak da, normal bir ekspiryum sonrası akciğerde kalan hava miktarı olarak açıklanabilir. Normal bir ekspiryum sonrasında, alveol içindeki basınç atmosfer basıncına eşittir. -Vital Kapasite: Zorlu bir inspiryum sonrası, zorlu bir ekspiryumla çıkarılabilen hava miktarıdır. Yaklaşık değeri 60-70 ml/kg’dır. Vital Kapasite = IRV + VT + ERV -Total Akciğer Kapasitesi: Zorlu bir inspiryum sonrası, akciğerlerde bulunan hava miktarıdır. Ortalama 5800 ml’dir. TLC = RV + ERV + VT + IRV -Kapanma Kapasitesi: Bir insan, inspirasyon sonrasında pasif bir ekspirasyon yaptıktan sonra ; küçük havayollarında, altlarda daha fazla olmak üzere bir kapanma eğilimi mevcuttur. Kapanmanın başlamasında, rezidüel volüme ulaşana kadar ekspire edilen volüme kapanma volümü denir. Bu esnada akciğerde bulunan hava ise, kapanma kapasitesi olarak adlandırılmaktadır. O halde ; Kapanma Kapasitesi = Kapanma Volümü + Rezidüel Volüm Havayollarında kapanma olmamasının kapasitesinin FRC’den büyük olmamasıdır. temel şartı ; kapanma (Grafik Kaynak:Prof.Dr.H.Oktay SEYMEN) 5.Ölü Boşluk Kavramı İnsan her soluk alışverişinde belli bir miktarda havayı soluk yolunda kullanır. Mevcut bu havanın bir kısmı gaz değişimine katılmaz, yani ventilasyon etkinliğine bir katkısı olmaz. İşte bu havaya ölü boşluk havası diyoruz. Ölü boşluk havasının özelliği, asla alveollere ulaşmamasıdır. Erişkin genç bir insandaki ölü boşluk volümü ortalama 150 ml’dir. Bireylerin yaşı ilerledikçe, ölü boşluk volümü de hafif oranda artışa geçer. Bu volüm, ölü boşluk havasından ziyade alveollere kadar olan alanı da kapsar. Bu nedenle ventilasyonun bulunmadığı üst havayollarındaki boşluğa anatomik , perfüze olmayan alveollerdeki boşluğa da alveolar ölü boşluk denir. Her ikisinin genel adı da fizyolojik ölü boşluktur. Erişkin bir insanda, ayakta dururken büyük kısmı anatomik olan 2 ml/kg ölü boşluk mevcuttur. Endotrakeal entübasyon ölü boşluğu 1/3 oranında azaltırken, maskeler ve konnektörler (ara bağlantılar) bunu artışa geçirebilir. Bazı Durumlar ve Ölü Boşluk : Ayakta duruş ölü boşluğu artırırken, supin pozisyon azaltır. Bir hastanın boynu hiperekstansiyona getirildiğinde ölü boşluk artarken, fleksiyona getirildiğinde azalır. Yaş ilerledikçe ölü boşluk artar. Yapay bir havayolunun varlığı , pozitif basınçlı ventilasyon ölü boşluğu azaltır. Farmakolojik olarak bakarsak; antikolinerjiler ölü boşluğu artırır. Pulmoner emboli, hipotansiyon ya da amfizem gibi komplikasyonlar ölü boşluğu artırır. 6.Ventilasyon/Perfüzyon Kavramı Ventilasyonun anlaşılabilmesi, bazı kavramların birbiriyle ilişkilendirilmesiyle mümkün olacaktır. Geçmiş satırlarda bahsettiğimiz tidal volüm kavramı, ventilasyon etkinliği için direk bir ölçüdür. Bir insanın 1 dakikanın sonunda attığı gazların toplam volümü ventilasyondur. Tidal volüm sabit olmak üzere ; Dakika Ventilasyonu = Sabit Tidal Volüm x Frekans (Solunum Sayısı) Erişkin bir insanda, ortalama dakika ventilasyonu 5 L/dk’dır. Kişinin alveolar anlamda yaptığı solunumun ventilasyonunu bulmak için, aradan ölü boşluğu çıkarmak gerekir. Eğer ventilasyona katılmayan ölü boşluk hacmine VD dersek ; Alveolar Ventilasyon = Frekans x ( VT-VD) olarak hesaplanacaktır. Yani tidal volümün içerisinden, ventile olmayan (alveollere uğramayan) gazın miktarını çıkarmış olduk. Bir insanın akciğerinde her bölge eşit olarak ventile olamaz. Hatta her iki akciğer için bile eşit ventilasyondan bahsedemeyiz. Rakamsal olarak geniş kaynakların verdiği bilgiye göre sağ akciğer % 53 havalanma kapasitesine sahipken, bu oran sol akciğer için % 47’de kalmaktadır. İnsanlarda akciğerlerin alt kısımları, yer çekiminin de etkisiyle üst kısımlara göre daha iyi ventile olma potansiyeline sahiptir. Ventilasyon böyleyken, pulmoner perfüzyonun da uniform olduğundan doğal olarak bahsedemeyiz. Benzer sebeplerle, akciğerlerin alt kısımları üst kısımlara göre daha fazla kan akımına sahiptir. Bir insanda alveolar ventilasyon (VA) normal olarak 4 L/dk iken, pulmoner perfüzyon (Q) 5 L/dk’dır. Aradaki orana bakarsak ; V/Q yaklaşık olarak 0,8’dir. Ancak akciğerlerin farklı alanlarını incelediğimizde, genelde bu oran 1’e yakınken ; belli bölgelerde 0,3 ile 3 arasında değişkenlik göstermektedir. Bu oranlar kapsamında 3 temel tanımı ortaya çıkarmış oluyoruz : - Bir ünite, ventile olup perfüze olmazsa ÖLÜ BOŞLUK olur. - Bir ünite, perfüze olup ventile olmazsa ŞANT olur. - Bir ünite, hem perfüze olmaz hem de ventile olmazsa SESSİZ ÜNİTE olur. Hemen burada durumu genel anestezi ile ilişkilendirmeye çalışalım : Genel anestezi uygulamalarında genellikle FiO2 yani inspiratuar oksijen oranının normal havadaki miktardan (%21) yüksek olmasına dikkat edilir. Bu durumun sebebi, ventilasyon/perfüzyon oranını bozmamak ve şantı önlemektir. Ancak ‘aşırı miktarda yüksek değerlerdeki oksijen inspirasyonu doğru bir yaklaşım mıdır ?’ Bu sorunun en doğru cevabı, değildir. Çünkü kendi başına çok yüksek oksijen konsantrasyonu da atelektaziye neden olmaktadır. Bu durumun mekanizmasını şöyle özetleyebiliriz : Normal oksijen havasını nefes alan bir insanda, VA/Q oranının düşük olduğu bir bölgede doğal olarak parsiyel oksijen miktarının da minimal olduğunu görürüz. Hastaya %100’lük bir konsantrasyon agresif şekilde uygulandığında, oksijen alveolden hızla kapiller alana geçişe başlayacaktır. Bu geçişin sonucunda da kanda aşırı oranda oksijen artışı olacaktır. Bu durumda da kana geçen gaz akımı inspire edilen gaz miktarını aşacaktır ve küçülmeye başlayacaktır. Bu durumun ismi ‘Absorbsiyon Atelektazisi’dir. Surfaktan: Alveolde hava-sıvı yüzeylerinde yüzey gerilimini azaltarak alveolar yarıçapı azaltır, akciğerin şişmesini ve alveolar stabiliteyi arttırır. Ek bilgi olarak akılda tutulmasında fayda vardır. Genel Anestezi Altında Solunumu Düzenlemeye Yönelik Faktörler İnsan vücudundaki kanda bulunan karbondioksit ve hidrojen iyonu fazlalığı, solunum merkezini doğrudan uyarma özelliğine sahiptir. Bu uyarı sonucunda solunum hızı ve derinliği seri şekilde artar. Aşırı hiperkarbinin de kendince zararlı etkileri olmakla birlikte, ayrı başlık altında incelenecektir. Ancak istisna olarak yenidoğanlarda, solunum güdüleri gelişmemiştir ve hiperkarbi kendi başına bilinç kaybı oluşturur. Solunuma etki eden diğer bir faktör de ısı artışıdır. Isının artışı solunum hızı ve derinliğini artırmaktadır. Solunum aktivitesinin gelmesinin beklendiği hastalarda, hiçbir efor gözlenmezse minik dozda iv bronkodilatör verilmesi de solunumu uyarma özelliğine sahiptir. Aminofilin, bu amaçla kullanılabilecek bir ajandır. Anestezide Hipoksi Konu girişinde alınan temel bilgilerle artık solunumun mekanizması daha iyi tanındığından, meydana gelen hipoksinin muhtemel nedenleri de klinik olarak daha rahat tanılanabilecektir: Hipoksi meydana geldiğinde, öncelikle ilk akla gelen ihtimal hastaya yeterli oksijen sunumunun sağlanamamasıdır. Bu durumun nedeni tamamen teknik olabileceği gibi, klinik problemlere de dayanabilir. Bir hastada oksijen satürasyonu düştüğünde ilk önce bilateral ventilasyonun mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Tüp, bir sebeple sağ ana bronşa giriş yapmış ve tek tarafı havalandırıyor olabilir. İnspirasyon gazındaki karbondioksit konsantrasyonunun yeterliliği sorgulanmalıdır. Ayrıca ventilasyon etkinliğini önleyen teknik bir sıkıntının varolup olmadığı araştırılır. ( Devre kaçağı, bağlantı sorunu, tüpün bükülmesi vb.) Teknik bir sıkıntının olmadığı anlaşılırsa, sıra klinik değerlendirmeye gelir. Hastada havayoluna yönelik bir obstrüksiyon mevcut mu, yeterli miktarda tidal hacim ve solunum sayısıyla etkin ventilasyon gerçekleşiyor mu, akciğer sesleri doğal mı, ventilasyon etkin mi, şantlaşma olabilir mi, ölü boşluk artışı tetiklenmiş mi ? Diğer bir ihtimal de, sıvı açığıdır. Hipovolemi, oksijenin taşınmasını azaltır ve hipoksiye neden olur. En tehlikeli nedenler de durumun kardiyak nedenleridir. Hasta MI geçiriyor olabilir ya da farklı şiddetli bir aritmi mevcut olabilir. Elektrolit bozuklukları da yine meydana gelen dolaşım sıkıntısıyla oksijenin taşınmasını engelleyerek hipoksiyi tetikliyor olabilir. Postop dönemde düşündürmelidir ? meydana gelen bir hipoksi neler Hastada mevcut bir spazm olmadığından emin olun. Oksijen desteğine ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirin. Havayolu kapanmaya devam ediyorsa, mevcut narkotik ve kas gevşeticilerin etkileri sürüyor olabilir. Gerekli tedavileri düzenleyin. Difüzyon hipoksisi ihtimalini gözden geçirin, gerekliyse %100 oksijen ile hiperventilasyona başlayın. Postoperatif ağrı kontrolünün yeterli olup olmadığını kontrol edin, şiddetli ağrı ventilasyon etkinliğini bozuyor olabilir. Hiperoksi Anestezide düşük oksijen kadar, yüksek oksijen de istenmeyen bir durumdur. Oksijen, herşeyden önce toksik özelliğe sahiptir. Azı zararlı olduğu gibi, fazla miktarı da çeşitli zararlara sahiptir: 1. Pulmoner hasara neden olabilir. 2. Absorbsiyon atelektazisi meydana getirebilir. (Açıklanmıştı.) 3. Kendi başına solunum depresyonuna neden olabilir. Anestezi ve Karbondioksit Karbondioksitin solunum ve dolaşım üzerinde ciddi etkileri vardır. Miktarının fazla ya da az olması, bu etkilerde belli değişimler meydana getirmektedir. Önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, karbondioksit en güçlü solunum uyarıcıdır. Dolaşıma ise direkt olarak myokardın kasılma gücünü azaltarak ve damarları genişleterek etkide bulunur. Otonomik etkisi ise sematik sistemi uyarmaktır. Plazmada adrenalin ve noradrenalin miktarı artar. Bunun sonucunda myokardın kasılma gücü ile hızı artar ve vazokonstrüksiyon olur. Bu zıt etkilerin net sonucu; kardiyak outputun, kalp atım hızının, sistolik ve diastolik kan basınçlarının, nabız basıncının artmasıdır. Tek başına karbondioksitin aritmi yapıcı bir etkisi olmasa da, yandaş bir volatille bunu tetikleyebilir. Karbondioksitin serebral damarlarda belirgin vazodilatasyona neden olma özelliği vardır. Dolayısıyla da özellikle kafa içi basıncının kontrol altında tutulması gereken operasyonlarda (nöroanestezi) ETCO2’nin 3035 civarında sabit tutulması önerilir. Tek nedeni budur. Anestezi yönetiminde hiperkarbiden de, hipokapniden de kaçınmak gerekir. Hiperkarbinin etkileri nelerdir ? - Hiperkarbik uyandırılan bir hastada, şiddetli ajitasyon gözlenir. Eğer solunumu uyarma amaçlı karbondioksit biriktirildi ve ETCO2 çok fazla artırıldıysa, tüp çekilmeden mutlaka spontan solunumu olan hastaya bir süre %100 oksijen ventilasyonu yapmak gerekir. - Aşırı derecede yüksek karbondioksit değeri, BOS’un ph’ını azaltır ve bu durum da kendi başına bir bilinç kaybı oluşturur. Haliyle hasta uyandırılamaz. - Kalp debisindeki ve arteriyel kan basıncındaki artış, aritmileri beraberinde götürebilir. - Solunum asidozu meydana gelebilir. - Ciddi miktardaki bir hiperkapni, alveollerdeki oksijenin karbondioksitle yer değiştirmesine neden olarak çok şiddetli bir hipoksiye neden olabilir. Hipokapninin etkileri nelerdir ? - Alkol intoksikasyonunu andıran, bilinç kaybına dahi neden olabilen bir SSS depresyonu meydana gelebilir. - Ciddi bir analjezi mevcuttur. - Serebral kan akımı önemli ölçüde azalır ve beyin hacmi küçülür. - Apne oluşur. Anestetize hastaların birçoğunda belli miktar hipokapni mevcuttur. Anestezi Uygulamasında Kontrollü Mekanik Ventilasyon - Tidal Volüm Ortalama olarak 6-8 ml/kg hesabıyla uygulanır. - Solunum Sayısı Solunum sayısı erişkinlerde dakikada 12-20 olacak şekilde ayarlanmaktadır. Ancak solunumsal aktivite de göz önünde tutularak solunum sayısı daha azaltılabilmektedir. - End Tidal Karbondioksit End-tidal karbondioksit çıkışının gözlenmesi, tüpün trakeal yerleşimini en doğru şekilde garantileyen yöntemdir. EtCO2 değeri ortalama olarak 32-38 mmHg düzeylerinde normal kabul edilmektedir. Bir insanda ventilasyon etkinliği arttıkça karbondioksit çıkışı azalır, ventilasyon etkinliği azaldıkça karbondioksit çıkışı artar. O halde intraoperatif dönemde hiperkarbik durumlarda ventilasyon etkinliğini artırmaya yönelik tedaviler uygularken (tidal volümün ya da solunum sayısının artırılması gibi), hipokarbik durumlarda ise fazla solunum aktivitesinden hasta korunmaya çalışılır. - PEEP Genel anestezi altında FRC azaldığı için, atelektaziyi önleme amaçlı yüksek solunumsal aktivite yerine PEEP tercih edilebilmektedir. PEEP’in açılımı, pozitif ekspirasyon sonu basınçtır. Yani ekspiryum sonrası akciğerde bir miktar havanın boşalmasına izin verilmez. Bir erişkin hastaya ortalama 5-20 cmH2O PEEP uygulanabilir. PEEP ile havayollarının kapanması önlenir, şant engellenmiş olur, FRC artırılır ve hava dağılımının düzenliliği sağlanır. PEEP’in aşırı olması, akciğerlere mekanik hasar verebildiği gibi kendi başına hemodinamik yan etkileri de mevcut olabilir. - İnspiratuar Karbondioksit Eğer cihaz belli miktarda inspiratuar karbondioksit gösteriyorsa, soda lime’ın değiştirilmesi gerekiyor demektir. Veya soda-lime teknik bir hata sonucu devre dışı kalmış olabilir. - Peak (Pik) Basınç Pik basınç, inspiryum sonunda kaydedilen en yüksek basınçtır. - Plato Basıncı Plato basıncı soluk havasının hastaya verilmesinden hemen sonra ve ekshalasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. Ventilatör, plato basıncı oluşturacak şekilde ayarlandığında ekshalasyon bir saniye gibi kısa bir süre için ventilatör tarafından önlenir. Plato değeri, inspiryum sonunda solunumu tutmaya benzer. Solunumun durması sırasında alveol içindeki ve ağızdaki basınç eşittir yani gaz akımı yoktur. - I:E Oranı İnspiryum ve ekspiryum sürelerinin oranlamasıdır. Normal koşullarda ekspiryum süresinin, her zaman inspiryumdan uzun olması önerilir. (I:E, 1:2 gibi) Atelektazi eğilimi varsa, bu oranın 1:1’e yaklaşması önerilir. Obstrüktif bir akciğer hastalığı varsa da aksine ekspiryumun 1:3 hatta 1:4 gibi daha da uzatılması önerilir. Astım Hastalarına Genel Yaklaşım Astım hastalarında en temel konu, bir bronkospazma sebebiyet vermeden en güvenli şekilde havayolu güvenliğini sağlamaktır. Bir takım önlemlerle bu durum önlenebilir olsa da, kesin olarak bronkospazmı önleyecek bir tedavi yoktur. Her ihtimal, bu hastalar için mevcuttur. -Hasta ağrıdan, heyecandan ve yüzeyel anesteziden mutlaka korunmalıdır. Bu üçlü bronkospazmın dostudur ve şiddetli şekilde tetikleme özelliğine sahiptir. -Bu hastalarda histamin salınımına neden olan tüm ilaçlardan kaçınılması, illa uygulanacaksa çok yavaş olunması gerektiği gibi, indüksiyonda da bir antihistaminik uygulanması tavsiyeler arasındadır. (Kas gevşeticiler, morfin, meperidin histamin salınımını tetikleyebilir.) -Bronkodilatör özelliği olan tek iv anestezik Ketamin’dir. Hemodinamik anlamda stabil olmayan bir hasta için de en uygun alternatiftir. Ancak kafa içi basıncının artmasında sakınca olan hastalar için uygun değildir. Bu hastalarda ise propofol ya da etomidate önerilebilir. -Hastada yüksek teofilin seviyeleri mevcutsa, ketaminden de kaçınılması yararlıdır. Aksi halde nöbet aktivitesi tetiklenebilir. -Refleks bronkospazmı önlemek için anestezi derinliği yeterli olmalıdır. Preoksijenasyonda 5 dk 2-3 MAC volatil ajanla derinlik sağlanabilir. IV 12 mg/kg lidocaine de uygulanabilir. Premedikasyonda antikolinerjik de yine öneriler arasındadır. - Ekstübasyon derin yapılmalıdır. Gerekliyse önceden uygulanan bronkodilatörler, hasta derinken tüp içine 20-40 mg kadar uygulanan lidocaine, steroidler, antihistaminikler vb. alternatif tedavi yöntemleridir. Pulmoner Embolizm Seyrek ancak muhtemel bir komplikasyondur. Eğer veriyorsak derhal azot protoksit sonlandırılır. Hastada ani bir hipotansiyon, açıklanamayan bir bronkospazm, end-tidaldeki aşırı düşüş emboliyi düşündürmelidir. Acil santral ven kanülasyonu ve aspirasyonu , ventilasyonun sağlanması ve hemodinamik tedavilerle hasta stabil hale getirilmeye çalışılır. qwertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq Tek Kitapçıkta wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq Mevcut wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq Tüm wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq Derlemeler wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq ‘Anestezi Stajyer, Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik’ wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq Ahmet Emre AZAKLI wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq www.ahmetemreazakli.com wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq wertyuiopgüasdfghjklsizxcvbnmöçq 0 Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Ürolojik Girişimlerde Anestezi Ürolojik girişimlerde anestezi, uygulandığı hasta grubunun büyük oranda geriatrik olması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bunun yanında çocuk ve genç yaştaki hastalarda da birçok ürolojik girişim uygulanabilmektedir. Operasyonların bir kısmı günübirlik anestezi kapsamına girerken; bir kısmı da geniş sistemik etkilere sahip, özel bir anestezi yönetimi isteyecek düzeyde olabilmektedir. Girişim esnasındaki pozisyondan, hastanın sahip olduğu özelliklere kadar birçok konu; anestezi yönetiminin oluşturulmasında direk öneme sahiptir. Ürolojik girişimlerde bölgesel anestezi uygulamaları sıklıkla ve rahatlıkla uygulanabilmektedir. Kardiyak ve pulmoner yönden de en az etkiye sahip bir anestezi arayışına girdiğimi zaman, rejyonel anestezi metodları çoğu zaman kurtarıcı olabilmektedir. Ancak bazı geniş kapsamlı, rejyonel anestezi ile kontrolün sağlanamayacağı olgularda genel anestezi zorunlu seçimdir. Genel anestezi uygulamalarında, üroloji açısından en temel konumuz pozisyondur. Temel anlamda kullanılmaktadır: iki Böbrek pozisyonu Litotomi pozisyonu tip pozisyon Her iki pozisyon da anatomik yapısı gereği pulmoner ve kardiyak anlamda, kontrol altına almamızı gerektiren etkilere sahiptir. Gerek böbrek pozisyonunda, gerek de litotomi pozisyonunda vital kapasite azalmaktadır. Bunun yanında kardiyak anlamda da venöz dönüşün engellenmektedir. Özellikle yan pozisyonda vena cava üzerine bir bası olması durumunda, çok ciddi bir hipotansiyon durumuyla karşılaşılması muhtemeldir. Hastanın da hipovolemik olması, durumu daha da içinden çıkılmaz bir hale sokacaktır. O halde pozisyonlarda anestezi tek. yaklaşım prensipleri nasıl olmalıdır sorusu akla gelir: Pozisyonların abartılı düzeylerde olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Bası noktaları gözden geçirilmeli ve mevcut süreç de en minimal düzeyde tutulmaya çalışılmalıdır. Solunumsal fonksiyonların kontrolü mutlaka elde tutulmalıdır. Yeterli tidal volümün varlığından ve pulmoner ventilasyon ölçüsünün yeterliliğinden emin olunmalıdır. Hemodinamik stabilizasyon noktasında her zaman belirtilen nokta, hastalara verilen pozisyonların ani olmaması şeklindedir. Ani pozisyon değişimleri de çok ciddi komplikasyonlar meydana getirebilir. Bu ciddi komplikasyon, hastanın kardiyak arreste girmesine kadar uzanmaktadır. Basit bir örnek vermek gerekirse; litotomi pozisyonunda bacakların kaldırılması venöz dönüşü artırır. Aniden bacaklar indirildiğinde venöz dönüşün birden azalması, şiddetli bir hipotansiyonu da beraberinde getirecektir. Volüm anlamında gerekli önlemler alınır, gerekliyse profilaktik olarak vazokonstrüksiyonu sağlayacak ajanlar uygulanır, pozisyonlarda agresif bir tutum sergilenmezse gerekli önlemler alınmış olacaktır. Ürolojik cerrahide, refleks yanıt anlamında uğraşıldığında tedbirli olmamız gereken iki bölge mevcuttur. Bunlardan ilki böbrek damarlarının yoğun olarak yer aldığı böbrek pedikülü, diğeri de spermatik kord Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 yani meni kanalıdır. Bu bölgelerde baskı ya da çekme hareketleri olduğunda refleks bir hipotansiyon oluşabilmektedir. Cerrahi ekibin uyarılmasıyla genelde ortadan kalktığı belirtilse de, durumun şiddetlenmesi noktasında vazopresör ilaç (Efedrin) uygulamak gerekecektir. Genel olarak pozisyon ve refleks yanıt, en sıkıntılı durumları kapsamaktadır. Basit önlemlerle üstesinden gelinebilecek durumlar olmasının yanında; hastalarda titremeye, ıkınmaya izin vermek cerrahi ekibin işini zorlaştıracaktır. Uğraşılan alanın da darlığı göz önüne alınarak, anestezi derinliğinin mutlaka yeterli düzeyde olmasının dönüşünün olumlu olacağı kesindir. Önemli operasyonlara özgü yaklaşımlardan bahsedelim : bazı Radikal Nefrektomi: Nefrektomi operasyonları, ciddi kanama ihtimalinin bulunduğu önemli üroloji operasyonlarıdır. Hastayı, uyguladığımız anestezi ile bir bütün olarak ele almak gerekir. Verdiğimiz pozisyon, sahip olduğu yandaş hastalıklar vb. Önemli olan iki temel nokta mevcuttur. Birincisi, operasyon esnasında vena cava inferior’un itilmesi sırasında geçici bir kan basıncı düşmesi yaşanabilir. Buna karşı önlem sahibi olunması gerekir. Cerrahi takip şarttır. Diğer önemli nokta da, kalacak tek böbrekte refleks bir vazokonstrüksiyonun önlenmesi amacıyla diseksiyon öncesinde hastaya mannitol başlanmasıdır. Bunlar dışında standart tekniklerle güvenli bir anestezi vermek mümkün olacaktır. Postoperatif analjezi çok yüksek düzeyde gerekmektedir. Radikal Orşiyektomi: Nefrektomi operasyonu için söylediğimiz yeterli replasman, vena cava inferiorun itilmesi gibi durumlar bu operasyon için de geçerlidir. Diseksiyon öncesinde vazospazmın önlenmesinde mannitolün kullanımı yine geniş kaynaklarca önerilmektedir. Bunların dışında operasyona özel olarak bilinmesi gereken özel bir husus vardır: Orşiyektomi operasyonu geçirecek hastalardan bazıları, preoperatif dönemde bleomisin denen antitümöral bir ilaç kullanmaktadır. Bu ilacı kullananlarda, operasyon esnasında da yoğun bir replasman yapılmasına bağlı solunum yetmezliği tabloları gelişebilmektedir. Bu noktada anestezi teknisyen ya da teknikerine düşen; oksijen yoğunluğunu çok yüksek tutmamaktır. Ayrıca geniş kaynaklar PEEP uygulamasının da yararlı olacağından bahsetmektedirler. Yine bu hastaların postoperatif dönemde yoğun ağrılarla baş etmek zorunda olacaklarını belirtmek ve gerekli önlemlerin alınmasını vurgulamak gerekir. Radikal Retropübik Prostatektomi: Bu hastalarda cerrahiye bağlı 1500 ml’e varan kanamalar görülebilmektedir. Bu sebeple monitorizasyonda direk arteriyel basıncın da takip edilmesi önerilir. Rejyonel blok, alternatif anestezi metodudur. Postoperatif derin ven trombozu, kanama gibi komplikasyonlara ihtimal varolsa da bizim konumuz dışıdır. Özetle; Kanama ihtimali değerlendirilmeli, Refleks yanıtlar yönünden cerrahi ekiple işbirliği kurulmalı, Preoperatif öyküye önem vermeli ve intraop takipte göz önünde bulundurmalı, Mekanik ventilasyon anlamında özel tedbirleri ihmal etmemeli. İrrigasyon Solüsyonları ve TUR Sendromu Hakkında Özet Bilgiler Özellikle TURP (Transüretral prostat rezeksiyonu) ve TURT (Transüretral tümör Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 rezeksiyonu) esnasında irrigasyon sıvıları kullanılır. Bu sıvılar, hem cerrahi ekibin görüşünü kolaylaşırma özelliğine sahiptir; hem de bölgedeki kan ve dokuları yıkama konusunda yardımcı olurlar. Genellikle kullanım noktasında 1 saatlik bir sürenin güvenilir olduğu belirtilmektedir. Bu süreçte absorbe olan sıvının, normal diürezle uzaklaştırıldığı kabul edilir. Ancak bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonları uygulamayı takiben 15 dakika içinde görebileceğimiz gibi, 24 saat içinde de görebilmekteyiz. Yüksek miktarda irrigasyon sıvısının sistemik dolaşıma katılmasıyla meydana gelen komplikasyonlar zinciri … Ne tip tehlikeleri olabilir ? Kullanılan irrigasyon sıvısı yüksek oranda dekstroz içeriyorsa, bu diyabet hastaları için ciddi risk teşkil edecektir. Distile su kullanımı, hemolize sebep olabilmektedir. İzoozmotik solüsyonların tercih edilmesi bu riski ortadan kaldırmaktadır. Ciddi hipervolemi, kardiyak ve pulmoner sorunları beraberinde getirebilecektir. Durum postoperatif hipotansiyon ve hipovolemi ile baş gösterebilir. Verilen sıvının elektrolit değerlerinin uygun olmaması ve böyle bir sıvının sistemik dolaşıma katılması elektrolit bozukluklarına sebep olabilecektir. Bu da ciddi SSS harabiyetleri meydana getirebilir. Soğuk solüsyonlar ciddi hipotermiye sebep olabilir. Böyle bir durumda hastanın sistolik daha fazla olmak üzere kan basıncında ciddi bir artış, bradikardi (ancak nabız basıncının artması), siyanoz, solunumsal sıkıntılar (whezing) baş gösterecektir. Anestezi teknisyeni veya teknikeri tarafından yapılacak ilk müdahale : Mevcut biriken volümün vücuttan atılması, sıvı kısıtlaması, hipoksiden kaçınma ilk yapılması gereken altın üçlüdür. Koma ve nöbetlere yol açabilen semptomatik hiponatremi için; hipertonik salin solüsyonu. (100 ml/st’den hızlı olmamalı) Nöbet aktivitesi için; küçük dozlarda midazolam veya tiyopental. Antikonvülzan aktivite için; fenitoin ( 50 mg/dk’dan hızlı olmamak üzere) Mental durum normalde dönene kadar aspirasyonun önlenmesi için endotrakeal entübasyon. Malign Hipertermi Malign hipertermi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç komplikasyondur. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir. Esasında MH mücadelesinde en büyük Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 silah erken tanıdır. MH tablosunda sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir. Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu, aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi, ateş ve titremedir. Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve süksinilkolin’dir. MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar;osteogenesis imperfecta, konjenital pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir. Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları - Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım çağırılmalıdır. - Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır. Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir. - IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir. - Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir. - Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır. - Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol, furosemid gibi diüretiklerdir. Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal insülin ile tedavi etmek gerekir. - Steroidler mutlaka kullanılmalıdır. - Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır. Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir. Perfüzörler ve Temel Hesaplamalar Uyguladığımız ilaçların belli sürelerde, belli dozlarının hastaya ulaştırılması amacıyla gelişen teknoloji kullanılarak özel olarak tasarlanmış; sağlık personelini ciddi bir yükten kurtaran ilaç uygulama pompaları hakkında bazı bilgiler paylaşacağız. Perfüzörler genellikle ameliyathanelerde, yoğun bakımlarda ve bazı zamanlar Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 servislerde de kullanılabilen; son derece efektif, yararlanımı yüksek cihazlardır. Genelde 50 ml ölçülü enjektörlerle ya da pump seti şeklinde (infüzyon seti yardımlı) kullanılabilmektedir. Cihaz hastaya belli saatler içinde ulaşacak ilaç miktarını tarafımızdan komut alarak vermeye başlamaktadır. Örneğin sedasyon amaçlı devamlı propofol verdiğimiz bir hasta için uygulama hesabı yapmamız gerekirse ; Propofol formu : %2 (20 mg/ml) olsun. Hastaya ulaştırmak istediğimiz doz saatte 500 mg olsun. (500mg/h) Cihaza bu komutu verebilmek için saatte kaç ml ilaç göndermesini söylemeliyiz ? Elimizdeki Propofol’ün 1 cc’sinde 20 mg olduğuna göre ve bizim hastaya 1 saatte toplam 500 mg ulaştırmamız gerektiğine göre hesabımızı 500/20=25 ml olarak yapmamız gerekecektir. Bu durumda 25 ml = 500 mg ilacı 1 saatte karşılamaktadır. Eğer elimizdeki Propofol %1’lik formda olsaydı, bu hesaplamanın 2 katı olan 50 ml/h geçerli olacaktı. Özetle; hastaya ulaşacak ilacın 1 ml ölçüsünde ne kadar miktar olduğu, saatte ulaşması gereken bu miktarın ne olduğu bilindiğinde cihaza rahatlıkla gerekli komut verilebilecektir. Bunu formülleştirmemiz gerekirse ; İlacın saatte verilmek istenen toplam ölçüsü / cc’deki ölçüsü = Saatte kaç cc verilmesi gerektiği Perfüzör cihazlarının genelinde bolus tuşları bulunur. İnfüzyon esnasında belli bir yükleme dozu yapmak için bu tuşları kullanabiliriz. Örneğin %1 formda Propofol devam etmekte olan hastada, sedasyon derinliğini artırma amaçlı 50 mg bolus uygulayacaksak , bunu 5 ml bolus şeklinde komut vererek gerçekleştiririz. Cihazlar genelde ekranlarında o ana kadar verilen toplam ilaç miktarını mg ya da ml olarak gösterebilmektedirler. Kullanım esnasında şu noktalara dikkat edilmelidir : 1. Cihazın şarjının tam dolu olması ya da bataryanın takılı olması. 2. Uygulanan ilacın bulunduğu enjektörün tam yerleşmiş olması. (Pistonun tepe noktası kıvrımlara tam olarak girmeli, enjektör cihaza paralel olarak tam oturur vaziyette olmalı) 3. Enjektöre takılan hatta tıkanma (kıvrılma, üç yollu musluğun kapalı olması vb.) olmaması. Cihazın herhangi bir noktasında tıkanma olmaması durumunda tıkanıklık alarmı veriyorsa, enjektörün pistonuna manuel olarak infüzyon alanına doğru bası uygulamak gerekir. Propofol +Ultiva kombinasyonu şeklinde verilen bir anestezide, ortalama 70 kg bir hasta için : Erkeklerde : Propofol (%1) 40 ml/h + Ultiva (50 mcg/ml) 10 ml/h Kadınlarda : Propofol (%1) 35 ml/h + Ultiva (50mcg/ml) 8 ml/h Başlangıç için ideal dozlardır. Hastanın klinik durumuna göre bu dozlar artırılır ya da azaltılır. Şiddetli taşikardi de öncelik narkotik analjeziğin artırılmasına (Ultiva), Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 şiddetli hipertansiyonda ise öncelik anestezik ajanın (Propofol) artırılmasına öncelik verilmelidir. Dozların maksimal halinde de kontrol altına alınamayan kardiyovasküler bir durum varlığında ek inhalasyon anestezisine başlanabilir. Tüm cihazların işleyişi farklı, teknik özellikleri değişken olabilmektedir. Ancak perfüzörlerle yeni tanışan bir anestezi teknikerinin genel olarak bilmesi gereken hususlar sıralanmaya çalışılmıştır. Akut Apandisit Tablosu ve Anestezi Yönetimi Genel cerrahi operasyonlarının tarafımızdan en sevilen noktası, havayolunun bizlere yakın oluşu ve hastanın pozisyonu dolayısı ile müdahale alanımızın genişlemesidir. Özellikle mesai saatleri dışında listelere eklenmesi en muhtemel vakalardan olan ‘Akut Apandisit’ tablosunu ve anestezideki dikkat noktalarını derlemeye çalışacağız : Akut apandisit olgularında anestezi teknikerini kaygılandıran noktalar neler olmalıdır ? Her genel cerrahi vakasında olduğu gibi, akut apandisitte de gastrointestinal içeriğin aspirasyonu durumu daha yaygın olabileceğinden ek önlem alınması esastır. Bu hastalar özellikle yoğun ağrı ile geç saatlerde tok olarak acillere başvurabilirler ve konsültasyon sonrası acilen alınmaları planlanabilir. Bu sebeple tok hastaya yaklaşım noktasındaki tüm uygulamalar ve önlemler devreye girmelidir. sistemler üzerindeki etkilerinin de ortaya çıkması halinde anestezi ekibinin sorumluluğu altında olduğu yadsınamayacak bir gerçektir. Bu noktada erken sepsiste hipovolemi ve periferik vazodilatasyonun getireceği hipotansiyona yönelik tedbir almak, kardiyovasküler stabilizasyon noktasında anlamlıdır. KONTROL ET : Hasta aç mı, tok mu ? En son ne zaman yemiş? ÖĞREN VE TANILA : Hasta hipovolemik mi ? Hastaya özel hangi durumlar, temel yaklaşımları şekillendirmelidir ? Bu hastalarda hafif bir dehidratasyonun olması muhtemeldir. Genellikle emezis ve sonucu olarak kusma durumuyla karşımıza çıkmaktadırlar. Aspirasyon ihtimali yanında, dehidratasyonun tarafımızdan çözülmesi gerekli kardiyovasküler değişimleri de daha keskin hale getireceği bilinmelidir. İndüksiyonda aspirasyona yönelik önlemleri almanın yanında, hipovolemiye yönelik de yeterli desteği sağlamak gerekir. Aksi halde indüksiyonun kardiyovasküler keskin etkileri baskılanlaşarak, toparlamamızı güçleştirecek bir hemodinamiye sebebiyet verebilir. Anestezik yaklaşımda farmakolojik tercihler nasıl şekillenmelidir ? Hastalığın özelliğine yönelik direk bağlantılı, tercih edilmesi mutlak ajanlar belirtmek yanlıştır. Bunun dışında sizin ön değerlendirmeniz anestezik yaklaşımda değişkenleri etkileyebilir. Zor entübasyon mu düşünüyorsun ? Diğer yandan da bu hastalarda septik şok gelişme ihtimalinin varolduğu, bu ihtimalin Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Süksinilkolin ile hızlı indüksiyon ve tok hasta yaklaşım parametrelerini uygula! Kontrendike durumlar dışında spinal anestezi de ihtimaller dahilinde düşünülmeli, hatta mümkünse tercih edilmelidir. Monitorizasyon boyutu nasıl olmalıdır ? Standart noninvaziv monitorizasyon parametreleri değerlendirmede etkin ve yeterlidir. Havayolunda kontrendike uygulamalar nelerdir ? Uzun süren maske ile ventilasyondan kaçınılmalıdır. (Aspirasyon!) Havayolu kafı yeterli düzeyde şişirilmiş endotrakeal tüp ile sağlanmalıdır. LMA ve maske ile ventilasyon kontrendikedir. İndüksiyondan hemen sonra ve ayılma evresinde gastrik volümün tam olarak boş olduğundan emin olunmalıdır. Ek sorunlara yönelik destekleyici tedaviler neler olmalıdır ? Gastrointestinal sisteme (dolu volüm, emezis vb.) yönelik metoklopramid ve ranitidin desteklemesi. Postop analjezi amacıyla NSAİ ajanlar ve narkotik ajanlar. Postop dönemde psikotik durumlar için sedatif farmakolojik ajanlar. Devam etmesi muhtemel ateş için farmakolojik ve lokalize tedaviler. Yüksek ısıdan hastanın korunması. SONUÇ : Gastrointestinal içeriğin aspirasyonuna, hemodinamik stabilizasyona, vücut ısısındaki ani değişimlere, postop yeterli analjezi kontrolünün gerekliliğine dikkat edilmesi gereken; bunlar dışında ek özellik gerektirmeyen, hasta pozisyonu açısından müdahale alanının yeterli olduğu, çoğu zaman acil planlanan operasyonlardır. Bir Neostigmine Derlemesi Klinik anestezi uygulamalarında rutin kullandığımız birçok ajan mevcuttur. Nondepolarizan nöromuskuler ajanların etkilerini operasyon sonunda ortadan kaldırmak amacıyla uyguladığımız kolinerjik ajan olan Neostigmine hakkındaki bu yazımda en sık araştırılan temel noktaları toparlamaya çalışacağım. Kilo başına ne kadar dozda uygulanmalı, atropin yapma zorunluluğu neden doğuyor, atropin+neostigmine kombinasyonunda oranlama nasıl olmalı, hastada ilacın meydana getirebileceği sorunlar, alınacak önlemler yazımın temel konusu durumundadır. Anestezide ilaç uygulamalarındaki sorunların en önemli çıkış noktası; ilaçların etki mekanizmalarının tam olarak bilinmemesi, uygulanması gereken minimum ve maksimum doz değerlerinin dikkate alınmaması ve yeterli önlemlerin hazırda tutulmamasıdır. Neostigmine, meydana getirebileceği sorunlar noktasında tehlikeli ilaçların arasında kabul edilmelidir. Uygulamadaki hız, zamanlama, doz gibi etkenler esgeçildiğinde; faydadan ziyade süratle çözümü gerekli sorunlar meydana getirmektedir. Neden Neostigmine ? Meydana getirilen nondepolarizan bloğun ortadan kaldırılması amacıyla uygulanmaktadır. Buradaki mekanizma Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 asetilkolinin birikmesi ve son plaktan kas gevşeticinin uzaklaştırılması şeklindedir. Başka ne tip bahsedilebilir ? yararlanımlardan Bizler ne kadar tek amaçlı rutin şekilde kullansak da, klinik uygulamalarda myastenia gravis ya da paralitik ileus gibi hastalıkların tedavilerinde de semptomatik olarak kullanıldığı geniş kaynaklarda yer almaktadır. Neostigmine’in aynı zamanda ilginç bir kullanım alanı daha vardır. Neostigmine 50 ila 100 mcgr kadar uygulandığında spinal anesteziye yardımcı bir mekanizmaya da sahiptir. Bilinmesi gereken doz değerleri nelerdir ? Neostigmine için uygulanabilecek en yüksek doz kilonun 0.08 ile çarpılması sonucu bulunacaktır. Yani maksimum doz 0.08 mg/kg’dır. Erişkin hastalarda güvenli uygulamalar için 5 mg tavan dozu geçmemeye özen göstermek gereklidir. Genelde rutin uygulamalarda dikkate alınmasa da her ilacın dozu hastaya özel hesaplanmalıdır. Bu doz neostigmine için 0.04 mg/kg’dır. Atropin+Neostigmine kombinasyonunda öncelikle uygulanacak bireysel doz anestezi teknikerince belirlenmeli; akabinde atropin dozuna karar verirken her 1 mg neostigmine için 0.4 mg atropin formülü kullanılmalıdır. Sık görülen istenmeyen etkileri ve başa çıkma noktasında öneriler : Neostigmine’in herkesçe bilinen en önemli yan etkisi meydana getirdiği bradikardidir. Bu bradikardi, beraberinde yapılan antikolinerjik ajan atropin ile tarafımızdan çözümlenmeye çalışılır. Bu bradikardinin meydana gelmesini önlemenin en güzel yanı ek ajandan ziyade, ilacı yavaş ve kontrollü uygulamaktır. Hesap edilen hastaya özel dozu 10 ml’e SF ile tamamlamak, akabinde de hastaya 5 dk gibi bir süreye yayılmış şekilde uygulamak refleks yanıtları engeller ve bu uygulamayı mutlak surette tavsiye ederim. Ayrıca hızlı uygulamalar sonrasında laringospazm, bronkospazm, postop kontrolü güç emezis, ajitasyon, derlenme odasından transferi geciktirecek sorunlar oluşacaktır. Mutlak surette basit tedbirlerle bunlar önlenebilir. Tükrük salgılanmasını korkunç şekilde tetikleme özelliği de atropin ile baskılanmaktadır ve hatırda tutulması gerekir. İlaçların hastaların yaşına, kilosuna, sahip olduğu yandaş hastalıklara göre etkilerinin değişim gösterdiğini göz önüne alırsak; neostigmine için de pediatrik ve yaşlı olguların daha hassas olduklarını söylemek yanlış olmayacaktır. Etki daha hızlı başlayacak, ihtiyaç duyulan doz daha minimal seviyede tutulacaktır. Bölgesel Anestezide Takip ve Tedavi Bölgesel anestezi uygulamaları, belli bir bölgeyi etkilemesini hedefleyerek yaptığımız, bilinç kaybı oluşturmaksızın duyu hissini kaldırdığımız, son yıllarda kullanımı gittikçe artan uygulamalardır. Bölgesel anestezi uygulamalarında, takip düzeyinin artırılmasını gerektiren belli sebepler vardır. Hastanın mekanik bir ventilatöre bağlı olmayışı, kardiyak ve solunumsal yönden genel anestezinin meydana getirdiği dramatik değişikliklere Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 uğramamış olması anestezistte bir rahatlık oluşturabilse de; belli noktalar vardır ki, komplikasyona dönüştüklerinde telafi edilememeleri hastanın fatal sonuçlara gitmesine yol açabilmektedir. İzlem noktasında en sık spinal anestezi, epidural anestezi ya da her ikisinin kombinasyonu olan kombine (spinoepidural anestezi) hastaları karşımıza gelmektedir. Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon verilmeye başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık gördüğümüz komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma ve stres yanıtın da tetiklediği bir titreme şeklindedir. Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı merkezlerde spinal blok uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid uygulaması rutine bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne geçilmeye çalışılmaktadır. Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel durumlu hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri vardır. O halde kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri sıralarsak ; noktasında 3 mg tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir. Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin uygulamaktan çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu dozlarda uygulanabilmesi mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir. Bu agresif tedaviler, emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa hasta KARDİYAK ARREST’ e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta takibi süresince devam etmelidir. Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz saturasyon değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım çok yanlıştır. Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla BOS’un dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara ulaşmamalıdır. Solunumsal aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi altına alarak hapsedecektir. Yapılan ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS’tan yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin yükselmesi yine de mümkün olabilir. Seviyenin yükselmesi durumunda ; Hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması, Oksijen desteği önemlidir. Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop açık, anlık kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır. Hipotansiyon durumunda uygulaması ; kademeli uygulanmalıdır. efedrin şekilde Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda derin bir sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır. Bu süreçte başın da yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye tedavisi uygulanabilecektir. Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 durumlarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda hipotansiyon ve bradikardinin de şiddetinin artabileceği düşünülmeli, kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından emin olunmalıdır. Hastaya uygulanan ilacın etki mekanizmasını tam olarak tanıyor olmak. Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem uygulanan lokal anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar geniş kaynaklarda çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve kardiyak stabilizasyon ( antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri şekilde kontrol altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal arrest meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak başarı oranı maalesef çok azdır. Uygulama yoluna doğru karar vermek ve uygulama esnasında alınması gereken önlemleri ihmal etmemek. Uygulanan ilacın dozaj oranlarına karşı temkinli olmak. Hastayı tanımak. Meydana getirdiğim bu derlememde anesteziyle ilgili oluşabilecek anaflaktik reaksiyonlardan, alabileceğimiz önlemlerden, meydana gelme aşamasından sonra uygulanabilecek tedavilerden gerekli ve yeterli düzeyde bahsetme niyetindeyim. Bu derleme, özellikle anestezi teknisyen ve teknikerleri için bilgilerin bir arada derli toplu bulunması açısından yararlı olma hedefi taşımaktadır. Anestezide Alerjik Reaksiyonlar Anestezide Alerjik Reaksiyonlar ve Tedavi Yaklaşımları Anestezi uygulaması; hasta ve tabii olarak bizler açısından sürprizlere, beklenmedik durumların meydana gelebilmesine son derece açık bir uygulamadır. Son yıllarda farmakolojik anlamda da çözümlerimiz genişlemiş olsa da, özellikle anaflaktik reaksiyonlar açısından önleyici anlamda test vb. kesin çözüm yollarımız mevcut değildir. Durum bu olunca da bizlere düşen görev ; Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer olarak uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi, çalışma sahasında kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep olabilmektedir. Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin anestezi uzman doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen hastayı bu form ile birlikte anestezi teknikeri olarak kendi açımızdan da değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir şekilde sonuçlanabilir. HASTAYI PREOP DÖNEMDE AGRESİF ŞEKİLDE DEĞERLENDİRMEK, ALERJİ HİKAYESİNİ DİKKATLE SORGULAMAK VE Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 HER ZAMAN ALERJİK BİR REAKSİYON GELİŞECEKMİŞ GİBİ KABUL EDEREK, BU ŞEKİLDE ÖNLEMLİ OLMAK EN ANLAMLI HAREKETTİR. Hangi hastalarda risk daha fazladır ? Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir. Bunun anlamı, alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla karşılaşma riskimiz mevcuttur. Hangi hastalarda risk yoktur ? Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon göstermeyen bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla reaksiyon gösterebildiği geniş kaynaklarda yer almaktadır. Alerjik reaksiyonu anlayabiliriz ? hangi belirtilerle Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma varan tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür. Ancak en bariz belirtilere bu noktada yer vermek istiyorum : Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem göze batabilir. Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans dozlarda ve hastaya uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.) Mevcut hipotansiyona edebilen sinüs taşikardisi Bronkospazm Arteriyel hipoksemi eşlik Aritmiler Vücut ısısında düşmeler Hastada bulantı/kusma Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin olmamızı sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı olmalıdır. Aksi halde hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak ciddi problemler yaşanması olasıdır. Tedavi metodlarına ilerleyen satırlarda değinmeye başlayacağım. Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar - IV anestezikler İnhalasyon anestezikleri Kas gevşeticiler Lokal anestezikler Protamin* Plazma genişleticiler Kontrast maddeler Bu grup içinde özellikle değinmek istediklerim ilk üçlüdür. Primer kullandığımız ve başımıza açabilecekleri her türlü problemi yakınen bilmemiz gereken ilaçlar birincil anlamda bunlardır. Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i incelersek 1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir rakamdan bahsetmiyoruz) anaflaktik reaksiyona sebep olabildiği bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka hatırda tutulmalıdır. Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin’in reaksiyon yaratabileceği önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin histamin salınımına yol açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine oranla yüksektir. Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri ifade edilir. Aralarında en önemlisi Süksinilkolin’dir. Süksinilkolin ; Ciltte döküntülere sebep olabilir. Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi olan hastalarda şiddetli reaksiyon görülen vakalar olmuştur. (Dikkat!) Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve hipotansiyonu şiddetle görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu hastalarda tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu reaksiyonu primer çözen ilaçlar, antihistaminikler olarak belirtilirler. Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu içermeyen veya amid tipi lokal anesteziklerin kullanımı daha uygundur. Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IV-infüzyon uygulandığında şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş da uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve yaygın döküntü eşlik edebilir. Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında dezavantajlı bir uygulamadır. Tedavi Yaklaşımları Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan anaflaktik reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik gösterebilir. Avil + Dekort uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir. Bu derlememde esas amacım anestezideki reaksiyonlar olduğundan, bahsedeceğim tedavi yaklaşımları da agresif olacaktır. Öncelikle hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri şekilde kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve hemen tedavisine geçilmelidir. Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100 ml SF ile orta hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma noktasında anlamlı bir uygulama olacaktır. Ayrıca daha inatçı durumlarda Aminofilin önerilmektedir. (3-5 mg/kg) Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini almalıdır. Ne tip yararlar sağlayacaktır ? Mediatör salınımını azaltacak, Bronş düz kaslarını gevşetecek, Kan basıncı ve kardiyak output’u toparlayacak. Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.5 mg/kg doz aralığında uygulanması uygundur. Diğer önerilenler ; Difenhidramin (50-75 mg IV) Hidrokortizon (200 mg’a kadar IV) veya metilprednizolon (1-2 mg/kg) Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır. Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz. Ayrıntılı anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır tutulmalı, acil durumda sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık personelince yakınen tanınmalıdır. Gebelerde Nonobstetrik Anestezi Gebelerde meydana gelen fizyolojik değişimler ve anesteziklerin fetus ila uterusa etkileri, bu dönem içinde uygulanacak olan anestezinin yönetimindeki ciddiyeti açıklamaktadır. Temel amacımız mevcut fizyolojik değişimleri kontrol altında tutan, uterus ve fetus üzerine minimal etki oluşturan bir anestezi ile mortalite ve morbiditeyi azaltmak olmalıdır. Özellikle gebelere anestezi verilmesini gerektiren en sık durumlar akut batın ve travmadır. (1) Bunların dışında da pek çok sebeple anestezi gereksinimi duyan hastalar karşımıza gelebilmektedir. Gebelerde anestezinin direk etkilediği iki sistem olan kardiyovasküler ve pulmoner sistemde meydana gelen fizyolojik değişimler anestezi yönetiminde de direk etki oluşturmaktadır. Özellikle yatar pozisyonda azalan fonksiyonel rezidüel kapasite, artan tidal volüm, artan kalp atım hızı (10-15 atım/dk), azalan sistolik ve diastolik kan basıncı öneme sahiptir. Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental’in plasental geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır. Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır. Bu temel bilgileri göz önünde tutarak gebelikteki anestezi yönetiminden maddeler halinde bahsetmek istiyorum : Gebelerde her dönem mevcut bir aspirasyon tehlikesi vardır. Premedikasyonda H2 reseptör blokerleri ve metoklopramid proflaktik olarak tercih edilmelidir. Ayrıca hızlı indüksiyon ve krikoid bası, aspirasyon için hazır teçhizat önemlidir. Gebelerdeki anestezi yönetiminde en önemli kural fötal etkilerden de dolayı hipoksi ve hipotansiyona izin vermemektir. Ayrıca normogliseminin de sağlanması önemlidir. Özellikle supin hipotansiyon sendromuna karşı önlem alınması, rejyonel uygulamalarda bolus kristalloid uygulaması gibi basit önlemler ciddi sonuçları ekarte edecektir. Eğer mümkünse gebeliğin 15 ila 56. günlerinde (organogenez) anesteziden kaçınılmalıdır. Santral sinir sisteminin miyelinizasyonunu kapsayan 7 ila 9. aylar arasında da anesteziden kaçınmak yararlı görünmektedir. Mümkünse cerrahi ertelenmelidir. (2) Azotprotoksit kullanımı ilk 4 haftalık dönemde önerilmemekle birlikte, diğer Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 dönemlerde de sınırlanmalıdır. (3) kullanımı 2 saatle İnhalasyon anesteziklerinin 1 ila 1.5 konsantrasyonda kullanımları gerekli ve yeterlidir. (4) (1) Lange Anesteziyoloji, G.Edward Morgan, Maged S.Mikhail, Michael J.Murray, 2008 (2) Klinik Anestezi, Dr Z Kayhan, 2004 (3) , (4) Klinik Anestezi Esasları, Dr Tuğrul Denker, 2000 Pediatrik KBB Cerrahisinde Anestezi Yaklaşımları KBB cerrahisinde uygulanan anestezinin yönetimi özellikle paylaşılan havayolunun kontrolü ve güvenliği açısından kendine has özellikler içermektedir. Uğraşılan dokularla karakterize ödem, postoperatif dönemde hastanın hissettiği hassasiyet, gastrik volüme doğru yol alan intraoperatif sıvılar (kan, sulandırma vb.) gibi durumlar anesteziyi sıkıntılı hale getirme özelliğine sahiptirler. Pediatrik anestezide temel ve çok üzerinde durduğumuz bir konu vardır : ‘Hipoksiye toleransı olmayan hastalarımız’ Hipoksiye toleransın olmaması, bu konuda en ufak bir ihmalin facialar götürebileceğini göstermektedir. En önemlisi pediatrik olgularda siyanoz GEÇ bulgudur. Siyanozun ortaya çıkmış olması, ciddi bir sıkıntının mevcut olduğunu göstermelidir. Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu yönetiminde akılda tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin büyük olması, burun pasajlarının son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli ve yüksek olması, epiglotun uzun olması, trakeanın kısa olması şeklindedir. Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha zayıf solunum kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla ventilasyon esnasında balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması, mümkünse beş parmak değil de iki parmak metodunun öne çıkarılması pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin üstünde tidal volüm çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir. Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından mutlaka görülenin bir boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle hesaplanmaktadır. Ancak değer küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik gözlem sonucunda sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile ETCO2 çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır. Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir formül mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave edilirse, tüpün ne kadar ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde edilebilmektedir. (Yaş/2) +12. Peki pediatrik KBB cerrahisini anestezi açısından özel kılan nedir ? Havayolunun cerrahi ile irritasyonunun, dokularda meydana getirdiği ödem ve kanama. Gastrik volümde meydana gelen artış. (Normal gastrik volümün yenilenmesine ilaveten kan ve su gibi ürünlerin mideye gitmesi.) Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Ekstübasyon Yaklaşımı : Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel yaklaşımlar bu sıkıntıyı ekarte etme özelliğine sahiptir. Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır. Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir. İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk başçene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB anestezisinde mutlaka yer almalıdır. Propofol+Ultiva anestezisi (TIVA) sonrasında ayılma dönemi daha rahattır. Primer propofol, en son ultiva kapatıldıktan sonra kısa sürede spontan solunumun gelmesi ile tüp çekilebilir. Uyanma daha hızlı ve güvenlidir. Hiperekstansiyona ihtiyaç duymama ihtimali de son derece yüksektir. Derin ekstübe edilen olgularda laringospazm ciddi anlamda önlenebilme özelliğine sahiptir. Postoperatif kusmaya yönelik ayılma öncesinde gastrik volümün boşaltılmasına ek olarak profilaktik antiemetikler son derece yararlıdır. Ciddi anlamda emezisi ve üst havayolu reflekslerinin inhibe olmasının sağlamayacak dozda narkotik analjezikler, mutlaka anestezi yönetimi içinde yer almalıdır. Postoperatif analjezi ne kadar iyi sağlanırsa, çocuk açısından da o kadar rahat bir cerrahi ve anestezi tecrübesi olacaktır. Steroidler ve antihistaminikler de ihtiyaç durumunda kullanılabileceği gibi, kullanımları rutinleştiği takdirde yararlı ajanlardır. Özellikle havayolu ödemi ve öksürük durumlarında, gerekli rahatlamayı sağlayarak analjeziye de olumlu katkıda bulunmaktadırlar. Pediatrik olgunun mutlaka ısıtılması, gerekirse sıvıların ısıtılarak tatbik edilmesi, yeterli replasmanın yapılması hemodinami açısından önemlidir. Özetle ; Atravmatik bir havayolu yönetimi, analjeziye ve emezise yönelik yapıcı önlemler, bazı profilaktik ajanların mutlak tatbiki, termoregülasyonun ve yeterli replasmanın sağlanması, hipoksiye olanak verilmemesi önemlidir. Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Spazmı Tanımak Doğru Tanı ve Tedavi LARİNGOSPAZM Laringospazm, adından da anlaşılacağı gibi larinksin bir çeşit spazmıdır. Ortaya çıkışının sebebi, superior laringeal sinirin belli bir sebeple uyarılması sonucu larinks kaslarını kuvvetlice kasmasıdır. Tüm mesele, bu sinirin uyarılmasıdır. Bu uyarıyı sağlayan etken takılan havayolu aracı da olabilir, mevcut sekresyon da olabilir. Havayolundaki irritabiliteyi sağlayacak her şeyi, potansiyel etken saymamız mümkündür. Hastaların tıbbi geçmişi de, spazmodik durumların riski açısından fikir verebilmektedir. Örneğin yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu (en erken 4-6 hafta önce) havayolundaki aktiviteyi artıracaktır. Artmış havayolu aktivitesi, artmış sekresyon demektir ki bu da risk faktörlerinin başında gelir. Yine havayolunun duyarlılığını artıracak kronik hastalıklar (KOAH gibi) risk faktörüdür. Laringospazm tablosuna, özellikle pediatrik hastalarda daha sık rastlandığı geniş kaynaklarda özellikle belirtilmektedir. Ancak erişkin hastalarda da gerekli önlemler alınmadığı takdirde, laringospazm tablosunun ortaya çıkması son derece muhtemeldir. Laringospazmın ortaya çıkışını besleyen en önemli sorunun irritasyon olduğu göz önüne alınırsa, özellikle havayolunu ilgilendiren cerrahi girişimlerinde ciddi riskler taşıdığını göz önünde bulundurmamız gerekir. Özellikle tonsillektomi, adenoidektomi, tiroid cerrahisi,servikal dilatasyon vb. girişimlerde tetikte olmak ve gerekli profilaktik tedavileri olay gelişmeden mümkün olduğunca uygulamak gerekir. Gastösefageal reflü hastalarında ve uzun uvulalı hastalarda kolay laringospazm gelişebileceğini de hatırda tutmak gerekir. Laringospazm, geniş kaynaklarda şekilde incelenmektedir: iki - Gerçek (Tam) Laringospazm - Parsiyel Laringospazm Gerçek yani tam laringospazmda havayolu anatomisine ait tüm yapılar öyle bir kasılmıştır ki, tamamen kapanmış haldedirler. Bu hastalarda göğsün hareketini klinik olarak gözleyebiliriz. Ancak asla ses duyulmaz. Buna ‘sessiz toraks’ ismi verilmektedir. Hastanın inspirasyonu ve ekspirasyonu balona yansımayacaktır. Kısmi yani parsiyel laringospazm ise, aslında klinik ortamda karşılaştıklarımızın %85-90’ıdır. Spazmodik solunum sesi, hastanın zor durumda olduğunu belli edercesine duyulur. Göğüste bir hareket etme savaşı vardır. Solunum çabası çok daha nettir. Balona yansıma vardır ancak gerçekten yetersiz olduğu nettir. Her iki laringospazm tipinde de hipoksi, siyanoz gibi net belirtiler görülür. Kontrol altına alınamadığında durum kardiyak arreste kadar gidebilmektedir. Laringospazm nasıl önlenebilir ? Aslında laringospazmı, hatta tüm komplikasyonları önlemenin en iyi yolu obsesif ve hassas bir çalışma sergilemektir. Her türlü sorunu göz önünde bulundurmak, her ihtimali değerlendirmek gerekir. Anestezi yönetiminde, her saniye derinliğin kontrolü elde tutulmalıdır. Ne çok derin, ne de çok yüzeysel bir anestezi yönetimi ile üst havayolu irritasyonunun önlenmesini içeren tüm tedbirler, en iyi korunma metodudur. Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Laringospazmın oluştuğu an, trakeal entübasyon yaptığımız hastalarda genellikle ekstübasyonun yapıldığı dönemdir. Ekstübasyonun karakteri, durumu direk etkilemektedir. Geniş kaynaklar, iki çeşit ekstübasyonun bu durumu engellediğinden bahsederler. Ya hasta çok derin anestezi altında olacak, ya da tamamen havayolu refleksleri dahi yerine gelmiş şekilde uyanık olacak … Ve bu iki dönemin arasında yapılan tüm ekstübasyon tekniklerinin tehlikelerinden söz ederler. Klinik anlamda gözlemlendiğinde, ek bir durum yoksa, derin ekstübasyonun yararlanımları kesinlikle daha fazladır. Üst havayolunun irrite edilmeden sağlam şekilde aspirasyonu, oluşacak sekresyonlara yönelik ek önlemler ve hastaya tüpün hissettirilmemesiyle sağlanan rahat bir havayolu; aslında laringospazm için alınabilecek en doğru önlemdir. Hastanın irrite edildiği her saniye, superior laringeal sinir uyarılmış olacak ve laringeal kaslar kasılacaktır. Laringospazmın temel mekanizması bilindiğinde, anestezist tarafından tüm önlemler zaten alınmış olacaktır. Laringospazmın farmakolojik tedavisinde yer alan ajanlar mevcuttur. Birinci ve en önemli ajan, %100 oksijendir. %100 oksijenle pozitif ventilasyon, en güzel ilaçtır. Çünkü bu süreçte kasılan kasa, gevşemesi için de süre tanınmış olmaktadır. Olayı tedavi eden aslında oksijen değildir, oksijen varlığında hastaya ya da kasa tanınan süredir. Ve bu durum kaynaklarda asla yer almaz. Kaynaklar, oksijenin laringospazmı tedavi eden bir çeşit steroid gibi olduğunu ima ederler. Bu yanlış bir yaklaşımdır. Tedavi içeriğindeki diğer önemli ajan ise lidocain’dir. Bazı anesteziyologlar lidocaini topikal olarak uygulamanın, iv uygulamadan daha etkin olacağını savunurlar. Ancak açık olan, her iki uygulamanın da sonuç olarak olumlu olmasıdır. 1-1.5 mg/kg IV lidocaine; laringospazm tedavisinde etkindir. Ayrıca steroidler ve onların gastrik yan etkilerini önleyecek ranitidin gibi ajanlar da mutlaka tedavi planına dahil edilmelidir. Hastanın klinik durumuna göre ek ajanlar da, uygun dozlarda tatbik edilebilir. (Sedatifler, antiemetikler, antihistaminikler, analjezikler vb. ) Laringospazm tablosunda, havayolunun kontrol altına alınamaması ve ventilasyonun tüm tedbirlere rağmen alınamaması durumu söz konusu olabilir. Bu durumda yapılması gereken, hastayı anestezi yönünden derinleştirerek havayolunun müdahaleye eforla yanıtını önlemeye çalışmak olmalıdır. Propofol, bu durumlarda ilk tercih edilmesi gereken iv anesteziktir. Tabii tablo damaryolu bulunmayan, pediatrik bir hastada indüksiyon evresinde de meydana gelmiş olabilir. Bu durumda en anlamlı yaklaşım, inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunu artırmak olmalıdır. Laringospazm tablosunda iv ya da inhaler anesteziklerin de kontrol altına alamadığı havayolu sorunu durumlarında, devreye kas gevşeticiler de sokulabilir. Kısa etki süreli depolarizan bir nöromuskuler bloker olan süksinilkolin, bu durumlarda en sık kullanılan ajandır. Laringospazm tedavisinde ve alınan önlemlerde en temel amaç, havayolunun sürekliliğinin ve kontrolünün sağlanmasıdır. Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Anestezik Ajanların Laringospazm Yönünden Karşılaştırılması Tiyopental ile laringospazm sıklığı en fazla, Propofol ile de en az bildirilmiştir. Ketamin, direk olarak laringospazma etki etmese de sekresyon miktarını artırdığı için sıkıntılı bir ajan olarak varsayılabilir. İnhalasyon anestezikleri içinde laringospazm insidansı en yüksek ajan desflurandır. Daha sonra sıralama; isofluran > enfluran > halotan = sevofluran şeklindedir. BRONKOSPAZM Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur. Ancak laringeal uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar bronkospazm insidansını artıran temel etkenlerdir. Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre ventilasyonu sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir. Çünkü kasılan bronşial kaslar gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça tehlikelidir. Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar, bronşların genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler. Ayrıca bronkospazmda da sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir. Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse, öncelikle o çözümlenmelidir. Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi , ETCO2 dalgalarının değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri aşama durumlarda adrenalin uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik reaksiyonların ortaya çıkardığı bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması hayatidir. Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm adayıdır. Bu hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır. Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine mutlaka bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır. Karaciğer Hastalarına Genel Yaklaşım Karaciğer hastalıklarında anestezi konusu ciddi anlamda geniş bir konudur. Ancak burada sadece karşılaşılması ve sorgulanması beklenen en muhtemel klinik noktaları özellikle öğrenci arkadaşlarımız için belirtmeye çalışacağım: Bu hastalarda kanama meyili ciddi anlamda artar. En ufak bir travmatizasyonda bile önü alınamayacak kanamalar oluşabilir. Örneğin laparoskopik cerrahiyi düşünelim, laparoskopik cerrahide batın içine karbondioksit insüflasyonu yapılır. Biz bu işlemde mutlaka gastrik volümü boşaltmak ve mideyi küçültmek durumundayız. Aksi takdirde cerrahi ekip mideyi delme noktasına bile gelebilir. İşte bu nazogastrik ya da orogastrik sonda takma işleminde dahi travma ve kanama oluşturma ihtimali vardır. Bu sebeple kanama konusunda tedbirli olmak gerekir. Gerekli durumlarda Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 libavit-K uygulamak dahi gerekebilecektir. Diğer önemli nokta, karaciğer hastalarını tok kabul etmemiz gerektiğidir. Sanki bir tok hastayı uyutuyormuş gibi muamele ederiz. Dolayısıyla hızlı ama atravmatik bir havayolu sağlamak esastır. Lytshenon tercih etmiyoruz; lysthenon bilindiği gibi vücutta pseudokolinesteraz dediğimiz bir enzimle yıkılıyor. Karaciğer hastalarında bu enzim düzeyi düşük olabiliyor ve ilacın yıkılımı güçleşiyor. Biz hastaya kısa etkili bir kas gevşetici yapalım da aksi durumda dönüşü kolay olsun düşüncesiyle hareket edersek, çok ciddi şekilde ortada kalabiliriz. Tercih edilen kas gevşetici Tracrium’dur. Sebebi ise yıkılımının karaciğer ve böbrekten bağımsız olmasıdır. Karaciğer hastalarında ilaçların dozlarını minimal tutuyoruz. Çünkü etkiler uzamış şekilde görülmenin yanında toksik hale gelmeleri de mümkün görünüyor. Örnek vermek gerekirse; narkotik bir analjezik yaptığımızda, normal sağlıklı bir insandaki etkisine göre kc hastasındaki etkisi çok şiddetli olabilir. Nedir bu şiddet derseniz; uzamış bir solunum depresyonu, derin bir hipotansiyon vs.vs. Bu durum barbitüratlar için de geçerlidir. Anestezik ajan olarak en iyi Propofol'ü tolere ediyorlar diyebiliriz, birçok kaynakta da propofol'ün norm dozlarda yararlanımının yüksek olduğundan bahsedilmektedir. Şunu da eklemekte yarar var; örneğin hastamızda renal bir yetmezlik söz konusu. Böyle bir hastaya yaptığımız farmakolojik uygulamalarda, uyguladığımız ilacın böbrek kan akımını en az şiddette etkilemesini isteriz. Veya nöroanestezide kafaiçi basınç artmasın yani serebral kan akımını artırmayalım düşüncesinde hareket ederiz. İşte karaciğer hastalarında da bu mantıkla hareket edilmelidir; biz bu hastalarda karaciğer kan akımının artmasını istemiyoruz. Ve inhalasyon anestezikleri karaciğer kan akımını azaltıyorlar. Ama hepatotoksisite yapması sebebiyle bu hastalarda halotan asla tercih edilmez. Yani direk kontrendikedir. Zaten artık halotan kullanımı pek görülmüyor. Hemodinamik yönden volüm olarak gireni ve çıkanı takip etmek durumundayız. Açık mı var, kayıp mı var ? Transfüzyon mu gerekiyor, yoksa birikme mi var ? Eğer birikme varsa, mannitol tercih ediyoruz. Mannitol sistemik etkileri minimal olan bir diüretiktir. Böyle hassas hastalarda tercih etmek doğru olur. Şimdi bunları bir defa daha toparlamak gerekirse ; kanama durumuna dikkat ediyoruz, hastayı tok kabul ediyoruz, uyguladığımız ajanların sistemik etkilerinin minimal olmasını istiyoruz, laparoskopik girişimlerde mutlaka NG ya da OG ile gastrik volümü boşaltıyoruz, ayrıca da bu hastaların gastrik volümünün çok ciddi asidik olduğunu unutmuyoruz , kan transfüzyonu gerekebileceğinden gerekli tedbirleri alıyoruz, kalın damaryollarını yedekte bulunduruyoruz, fazlalıklar için mannitol uygulayabiliyoruz. Bu hastalarda hipotermi, hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi vb. hiçbir sistemik anormallik istemiyoruz. Bu temel bilgileri edindikten sonra karaciğer hastalarındaki anestezi yaklaşımlarını daha detaylı şekilde geniş kaynaklardan taramanızı tavsiye ederim. Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 İlaç Hesaplamaları İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik uygulamada son derece gereklidir. Özellikle pediatrik ve geriatrik hastalarda düşük doz ilaç uygulaması amaçlı dilüasyon yapmak gerekmektedir. İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın cc’deki ölçüsünü bilmenin çevresinde döner. Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu ikili arasındaki ilişkiyi kavramak gerekir : 1 mg = 1000 mcgr 1 mcgr = 0,001 mg İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi içinde kaç mg etken madde oluşturduğu, şöyle bir ifadeyle belirtilir : x mg / y ml Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg’dır. Örnekler verirsek ; Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF’te 2 mg ultiva olduğuna göre 1 cc SF’te 2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20 mcgr demektir. Özetle : 1. ml ile cc aynı şeydir. 2. Mikrogram, biridir. miligramın 1000’de 3. MG, ML’e bölündüğünde 1 cc’deki etken maddenin ölçüsü bulunmuş olur. Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına bir adet sıfır konur. %1’lik ilaç => 1 cc’si 10 mg’dır. %2’lik ilaç => 1 cc’si 20 mg’dır. % 0,5’lik ilaç => 1 cc’si 5 mg’dır. Örnek olarak Aritmal % 10’luk ampulden % 2’lik oluşturup, cc’de 1 mg olan Aritmal yapalım. 10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10 mg’dır. Aritmal %10 (5ml ampul) => cc’de 100 mg demektir. Toplamda ise (100x5) 500 mg’dır. 100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç 100 mg’dır. Oluşturmak istediğimiz %2’lik form ise cc’de 20 mg bulunması demektir. Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan cc’deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg’ın, ml’e bölünmesiyle ilacın cc’sinde kaç mg etken madde olduğu belirlenebilir. Eğer %10’luk Aritmal’den 1 cc çekersek, enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu 100 mg ilacı (1 ml) 5’e tamamladığımızda (+4 ml sulandırma) cc’de 20 mg bulunan 5 ml Aritmal olacaktır. Bu da %2 demektir. Örneğin; Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal 100 mg olduğuna göre, 1 cc contramal 50 mg’dır. (100/2=50) Cc’de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli şekillerde bunu elde edebiliriz. Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 %2’lik Aritmal’den (20 mg/1ml) 1 cc çekip, bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml’e tamamlayabiliriz. 20 mg/20 ml olacağından her bir cc’de 1 mg Aritmal olmuş olur. Daha pratik olsun dersek; %2’likten yarım cc çekip bunu 10’a tamamlayabiliriz. Örnek Hesaplamalar Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan Fentanyl oluşturalım. Fentanyl’in her bir cc’sinde 50 mcgr etken madde bulunur. (50 mcgr/ml) Dozajı cc’ye bölünce, cc’deki oran ortaya çıkıyordu. Cc’de 10 olmasını istiyorsun 50’yi 5’e bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç 5’e sulandırılmalıdır. 1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc’de 10 mcgr etken madde. Cc’de 25 hazırlayalım. mg bulunan 60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg Dopamin katılıyor. Dakikada kg başına kaç mcg dopamin gitmiş olur ? Her zaman cc’de ölçü ilk olarak hesaplanır: 250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa; 1 ml SF'te 0,4 mg vardır. (İçler dışlar çarpımı) Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml 0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6 mg’dır. (İçler dışlar çarpımı) Demek ki dakikada toplam 0,6 mg Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg olduğuna göre, bunun kilo başına düşeni 0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10 mcgr demektir. Sonuç olarak, bu hastaya her dakika kilogram başına 10 mcgr Dopamin gitmektedir. Bunu da 10 mcgr/kg/dk şeklinde belirtiyoruz. Sıvı Tedavisinde Hesaplamalar Prednol Prednol’ün 250 mg’lık formunu, öyle bir sulandırmamız lazım ki her cc’de etken madde 25 mg olsun. O halde 250’yi 10 parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun. Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma = 10 ml ilaçta 250 mg etken madde, her cc 25 mg. Bu ilaçtan 1 cc alıp 5’e sulandırırsak; 1 cc = 25 mg. 5’e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc’de 25 mg etken madde. Demek ki her 1 cc’de artık 5 mg etken madde var. ( 25 mg/5 ml ) = ( 5 mg/1 ml) Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada hangi sıvının kullanılacağı, miktarı ve etkileri göz önünde bulundurularak; genel bir klinik yaklaşım rutini oluşturmak mümkündür. Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur: - Hastanın açlık süresi ne kadardır ? Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ? Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir ? Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır ? Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir ? Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır. Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır. İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 70+40 = 110 ml/st 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. b. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit … ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. Temel Anlamda Gerekli Replasmanının Hesaplanması Sıvı Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. a. Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır. Açlıktan oluşan açık belirlenir. Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼’lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. c. Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık belirlenir. Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg , orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg , büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. d. Cerrahi kan bulundurulur. kaybı göz önünde Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı değinmek gerekir: temel nüanslara Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml’e varan kan tutabilmektedir. e. Diğer kayıplar dahil edilir. Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz önünde bulundurulur. 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) Ne Zaman Kan Transfüzyonu ? Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir. Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30’a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20’ye varan inişler belli oranda tolere edilebilmektedir. Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var; Ortalama Kan Volümü (ml/kg) Prematüre Bebek 95 Miadında Bebek 85 Çocuk 80 Erişkin Erkek 75 Erişkin Kadın 65 Örnek Vaka Sunumu : 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir. 3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml’dir. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml’dir. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir. Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı Ringer’dir. Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi rahatlıkla tercih edebilirsiniz. Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir. Fazla verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda, hipokloremik metabolik alkaloz tedavisinde endike olduğu söylenebilir. Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır. Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir. Tek Kitapçıkta Tüm Derlemeler / Anest.Ahmet Emre AZAKLI 2013 Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3’ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3’ü kristalloidlerle karşılanmış olacaktır. Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ? Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır. Sonuç : · İlk seçenek kristalloidlerdir. · Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde olmalıdır. · Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar kristalloid ve kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı kadar.) · İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir. Serebral fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix, Mannitol’e oranla daha keskin etkilere sahip olabilmektedir. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu · Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına yönelik devam etmelidir. Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir. · En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi gereken replasman sıvısı dekstrozdur. 1. ? 2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ? Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir. 3. Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ? Bu aralığın sağlanması gerekir. 4. ? Hastada hipoksik bulgular mevcut mu İlaç Hesaplamaları Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik uygulamada son derece gereklidir. Özellikle pediatrik ve geriatrik hastalarda düşük doz ilaç uygulaması amaçlı dilüasyon yapmak gerekmektedir. İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın cc’deki ölçüsünü bilmenin çevresinde döner. Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu ikili arasındaki ilişkiyi kavramak gerekir : 1 mg = 1000 mcgr 1 mcgr = 0,001 mg İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi içinde kaç mg etken madde oluşturduğu, şöyle bir ifadeyle belirtilir : x mg / y ml Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg’dır. Örnekler verirsek ; 10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10 mg’dır. 100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç 100 mg’dır. Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan cc’deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg’ın, ml’e bölünmesiyle ilacın cc’sinde kaç mg etken madde olduğu belirlenebilir. Örneğin; Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal 100 mg olduğuna göre, 1 cc contramal 50 mg’dır. (100/2=50) Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF’te 2 mg ultiva olduğuna göre 1 cc SF’te 2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20 mcgr demektir. Özetle : 1. ml ile cc aynı şeydir. 2. Mikrogram, miligramın 1000’de biridir. 3. MG, ML’e bölündüğünde 1 cc’deki etken maddenin ölçüsü bulunmuş olur. Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına bir adet sıfır konur. %1’lik ilaç => 1 cc’si 10 mg’dır. %2’lik ilaç => 1 cc’si 20 mg’dır. % 0,5’lik ilaç => 1 cc’si 5 mg’dır. Örnek olarak Aritmal % 10’luk ampulden % 2’lik oluşturup, cc’de 1 mg olan Aritmal yapalım. Aritmal %10 (5ml ampul) => cc’de 100 mg demektir. Toplamda ise (100x5) 500 mg’dır. Oluşturmak istediğimiz %2’lik form ise cc’de 20 mg bulunması demektir. Eğer %10’luk Aritmal’den 1 cc çekersek, enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu 100 mg ilacı (1 ml) 5’e tamamladığımızda (+4 ml sulandırma) cc’de 20 mg bulunan 5 ml Aritmal olacaktır. Bu da %2 demektir. Cc’de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli şekillerde bunu elde edebiliriz. %2’lik Aritmal’den (20 mg/1ml) 1 cc çekip, bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml’e tamamlayabiliriz. 20 mg/20 ml olacağından her bir cc’de 1 mg Aritmal olmuş olur. Daha pratik olsun dersek; %2’likten yarım cc çekip bunu 10’a tamamlayabiliriz. Örnek Hesaplamalar Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan Fentanyl oluşturalım. Fentanyl’in her bir cc’sinde 50 mcgr etken madde bulunur. (50 mcgr/ml) Dozajı cc’ye bölünce, cc’deki oran ortaya çıkıyordu. Cc’de 10 olmasını istiyorsun 50’yi 5’e bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç 5’e sulandırılmalıdır. 1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc’de 10 mcgr etken madde. Cc’de 25 mg bulunan Prednol hazırlayalım. Prednol’ün 250 mg’lık formunu, öyle bir sulandırmamız lazım ki her cc’de etken madde 25 mg olsun. O halde 250’yi 10 parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun. Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma = 10 ml ilaçta 250 mg etken madde, her cc 25 mg. Bu ilaçtan 1 cc alıp 5’e sulandırırsak; 1 cc = 25 mg. 5’e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc’de 25 mg etken madde. Demek ki her 1 cc’de artık 5 mg etken madde var. ( 25 mg/5 ml ) = ( 5 mg/1 ml) 60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg Dopamin katılıyor. Dakikada kg başına kaç mcg dopamin gitmiş olur ? Her zaman cc’de ölçü ilk olarak hesaplanır: 250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa; 1 ml SF'te 0,4 mg vardır. (İçler dışlar çarpımı) Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml 0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6 mg’dır. (İçler dışlar çarpımı) Demek ki dakikada toplam 0,6 mg Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg olduğuna göre, bunun kilo başına düşeni 0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10 mcgr demektir. Sonuç olarak, bu hastaya her dakika kilogram başına 10 mcgr Dopamin gitmektedir. Bunu da 10 mcgr/kg/dk şeklinde belirtiyoruz. Klinik Notlar Serisi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Anestezide Sıvı Tedavisi, Hesaplamalar ve Temel İlkeler Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada hangi sıvının kullanılacağı, miktarı ve etkileri göz önünde bulundurularak; genel bir klinik yaklaşım rutini oluşturmak mümkündür. Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur: - Hastanın açlık süresi ne kadardır ? Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ? Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir ? Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır ? Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir ? Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır. Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke 1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir. 2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit … ) 3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir. Temel Anlamda Gerekli Sıvı Replasmanının Hesaplanması Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla gerçekleştirilir. a. Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır. Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır. Klinik Notlar Serisi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com İlk 10 kg için; 4 ml/st İkinci 10 kg için; 2 ml/st Geriye kalan her kg için; 1 ml/st Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur. Veya ; 70+40 = 110 ml/st b. Açlıktan oluşan açık belirlenir. Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼’lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir. Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat= 880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml olmak üzere hastaya replase edilir. c. Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık belirlenir. Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg , orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg , büyük cerrahilerde meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir. Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb. Orta düzey: Kolesistektomi vb. Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb. d. Cerrahi kan kaybı göz önünde bulundurulur. Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten geçmektedir. Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir: - Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır. Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml’e varan kan tutabilmektedir. Klinik Notlar Serisi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com e. Diğer kayıplar dahil edilir. Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz önünde bulundurulur. Sonuç olarak bu 5 aşamalı hesaplamalar yapıldıktan sonra hastaya özel bir sıvı tedavi tablosu aşağıdaki gibi oluşturulabilir: Zaman Dilimi 1. 2. 3. 4. Bazal Gereksinim Açlıktan Doğan Gereksinim Yüzeyden Doğan Açık Kan Kaybı Diğer Kayıplar TOPLAM VERİLECEK Saat Saat Saat Saat Örnek Vaka Sunumu 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın; Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır. Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) + Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.) Ne Zaman Kan Transfüzyonu ? Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %3648 aralığında normal kabul edilmektedir. Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30’a kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20’ye varan inişler belli oranda tolere edilebilmektedir. Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var; Klinik Notlar Serisi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Prematüre Bebek Miadında Bebek Çocuk Erişkin Erkek Erişkin Kadın Ortalama Kan Volümü (ml/kg) 95 85 80 75 65 Örnek Vaka Sunumu : 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım. İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir. 3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml’dir. Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine müsaade edebiliriz. O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml’dir. Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır. Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir. Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir. Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı Ringer’dir. Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi rahatlıkla tercih edebilirsiniz. Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir. Fazla verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda, hipokloremik metabolik alkaloz tedavisinde endike olduğu söylenebilir. Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır. Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir. Klinik Notlar Serisi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3’ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3’ü kristalloidlerle karşılanmış olacaktır. Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ? 1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu ? Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir. 2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ? Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir. 3. Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ? Bu aralığın sağlanması gerekir. 4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu ? Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak sağlanıyor olmalıdır. SONUÇ: İlk seçenek kristalloidlerdir. Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde olmalıdır. Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar kristalloid ve kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı kadar.) İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir. Serebral fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix, Mannitol’e oranla daha keskin etkilere sahip olabilmektedir. Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına yönelik devam etmelidir. En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi gereken replasman sıvısı dekstrozdur. Uygulamada Sık Kullanılan İlaçlar / Tablo Özetlemesi Anest. Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Uygulamada Sık Kullanılan İlaçlar / Tablo Özetlemesi İlacın İsmi Özelliği Erişkin Dozu Çocuk Dozu Adrenalin Kardiyak Stimülan Arrestte 3-5 dakikada 1 mg IV, pulmoner sıkıntılarda IM 0,2-0,5 mg 0,01 mg/kg Petidin Narkotik Analjezik IV 0,2-0,5 mg/kg, IM 0,51 mg/kg 0,2-0,5 mg/kg Aminocardol Aminofilin Bronkodilatör 5-6 mg/kg (IV infüzyon) 20 dk'dan uzun sürede bolus 5-6 mg/kg Anexate Flumazenil Benzodiazepin Antagonisti Ortalama 0,3-0,6 mg (Maksimum doz 0,01 mg/kg) Ortalama 0,3-0,6 mg (Maksimum doz 0,01 mg/kg) Aritmal Lidocaine Antiaritmik IV 1 mg/kg, infüzyon 2050 mcgr/kg/dk 1 mg/kg Atropin Atropin Antikolinerjik ve Spazmolitik 0,01-0,02 mg/kg 0,01 mg/kg Feniramin Antihistaminik 0,5-1 mg/kg 1 mg/kg Sugammadeks Nöromuskuler Bloker Antagonisti 2-4 mg/kg 1-2 mg/kg Buscopan Hiyosin-N-Butil Bromür Antispazmodik Günlük maksimum 100 mg … Contramal Tramadol Santral Etkili Analjezik IM ya da IV 1 mg/kg 1 mg/kg Dantrolen Dantrium Direkt Etkili İskelet Kası Gevşeticisi / Malign Hipertermi Tedavisi Her 5 dakikada 2,5 mg/kg (Maksimum doz 10 mg/kg) Her 5 dakikada 2,5 mg/kg (Maksimum doz 10 mg/kg) Deksametazon Kortikosteroid 0,2 mg/kg IV 0,1-0,5 mg/kg Diazem Diazepam Trankilizan ve Anksiyolitik 0,04-0,2 mg/kg IV 0,1-0,2 mg/kg Digoksin Digoksin Kalp Glikozidleri 0,5-1 ml ön dozu takiben 4-6 saatlik aralıklarla 0,25-0,5 mg 15-30 mcgr/kg (24 st'de 3'e böünmüş şekilde) Dikloron Diklofenak Sodyum Nonsteroid Antiinflamatuar Günlük maksimum 150 mg … Diltizem Diltiazem Antihipertansif 0,25-0,35 mg/kg 2 dk'dan uzun sürede 0,25 mg/kg Dobutamin Kardiyak Stimülan IV İnfüzyon 2-20 mcgr/kg/dk 2-20 mcgr/kg/dk Dopamin Kardiyak Stimülan IV İnfüzyon 2-20 mcgr/kg/dk 2-20 mcgr/kg/dk Midazolam Sedatif / Genel Anestezik IM ya da IV 0,05-0,15 mg/kg 0,05 mg/kg Dimenhidrinat Antiemetik IV ya da IM 1 mg/kg … Efedrin Sempatomimetik Bolus 5-25 mg 0,1-0,3 mg/kg Rokuronyum Nondepolarizan Kas Gevşetici 0,5 mg/kg 0,5 mg/kg Etomidate Genel Anestezik 0,3 mg/kg 0,3 mg/kg Fentanyl Fentanil Narkotik Analjezik / Genel Anestezik IV 2 mcgr/kg, IV infüzyon 2-4 mcgr/kg/st 1-2 mcgr/kg Ketalar Ketamin Genel Anestezik 1 mg/kg 1-2 mg/kg , 6-10 mg/kg IM Furosemid Diüretik 0,1 mg/kg 0,2-1 mg/kg Adrenalin Aldolan Avil Bridion Dekort Dobutamin Dopamin Dormicum Dramamine Efedrin Esmeron Etomidate Lasix Etken Maddesi Ahmet Emre AZAKLI Sayfa 1 Uygulamada Sık Kullanılan İlaçlar / Tablo Özetlemesi Anest. Ahmet Emre AZAKLI / www.ahmetemreazakli.com Metpamid Metoklopramid Antiemetik 0,15 mg/kg 0,15 mg/kg Mivacron Mivakuryum Nondepolarizan Kas Gevşetici 0,2 mg/kg 0,2-0,3 mg/kg Morfin Narkotik Analjezik 0,1-0,2 mg/kg 0,025-0,2 mg/kg Nalokson Narkotik Analjezik Antidotu 0,5-1 mcgr/kg artışlarla yanıt alınana kadar titrasyon 0,01 mg/kg Neostigmine Neostigmine Kolinesteraz İnhibitörü 0,04 mg/kg IV (Maksimum doz 0,08 mg/kg) 0,04-0,07 mg/kg Norcuron Vekuronyum Nondepolarizan Kas Gevşetici 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg Novalgine Metamizol Nonsteroid Antiinflamatuar Günlük maksimum 2 gr IM/IV … Oksamen Tenoksikam Nonsteroid Antiinflamatuar Günlük 20-40 mg IV … Pental Tiyopental Genel Anestezik 5-7 mg/kg 5-6 mg/kg Gliseril Trinitral Vazodilatör Bolus 0,1 mg IV, infüzyon 0,5-10 mcgr/kg/dk 0,5-3 mcgr/kg/dk Prednol Metilprednizolon Kortikosteroid 1 mg/kg 2-4 mg/kg Propofol Propofol Genel Anestezik 1,5-2,5 mg/kg 2-3 mg/kg Rapifen Alfentanil Narkotik Analjezik 1 mcgr/kg 20-25 mcgr/kg, idame 1-3 mcgr/kg/dk Sodyum Bikarbonat Asidoz Tedavisinde 1 mmol/kg 1 mEq/kg Atrakuryum Nondepolarizan Kas Gevşetici 0,5 mg/kg 0,5 mg/kg Ranitidin Antiasid 0,5-0,7 mg/kg 0,25-1 mg/kg Remifentanil Narkotik Analjezik / Genel Anestezik Bolus 1 mcgr/kg, infüzyon 0,5-20 mcgr/kg/dk 0,25-1 mcgr/kg, inf 0,05-2 mcgr/kg/dk Diklofenak Nonsteroid Antiinflamatuar Günlük maksimum 150 mg IM … Xefo Lornoksikam Nonsteroid Antiinflamatuar Günlük maksimum 16 mg IV/IM … Zofer Ondansetron Antiemetik 0,1 mg/kg 0,1 mg/kg Morfin Naloksan Perlinganit Sodyum Bikarbonat Tracrium Ulcuran Ultiva Voltaren Ahmet Emre AZAKLI Sayfa 2 Ahmet Emre AZAKLI / 2013 Derlemeleri / www.ahmetemreazakli.com Geriatrik Hastalara Yaklaşım Primer olarak kardiyak sistem ve solunum sistemi üzerinde ciddi etkileri bulunan genel anestezi uygulaması, geriatrik hastalarda daha da önemli hale gelmektedir. Bu durumun sebebi, geriatrik hastalarda ilerleyen yaşla birlikte meydana gelen fizyolojik değişimlerdir. Bu fizyolojik değişimler; tüm medikal ve farmakolojik uygulamalara yanıtı keskin hale getirmekte, genel yaklaşım prensiplerine uygun davranılmazsa da fatal (ölümcül) komplikasyonlara neden olabilmektedir. Kardiyovasküler Sistem ve Meydana Gelen Değişimler Yaşlı hastaların en önemli özelliği, arteriyel damarlarda meydana gelen esneklik azalmasıdır. Arteriyel esnekliğin azalmasının da birçok fizyolojik yansıması gerçekleşmektedir. En temel yansıması, sistolik kan basıncında meydana gelen yükselmedir. Ayrıca esnek olmayan arteriyel yapılar nedeniyle, kalbin kanı pompalamak üzere yaptığı iş [afterload] artmış olacaktır. Arteriyel esnekliğin azalması, bunun sonucunda kalbin iş yükünün artması ; sistolik kan basıncının da yüksek olması kalbi sürekli yüksek basınçta kan pompalamak zorunda bırakacaktır. O halde bu kanın pompalandığı bölüm olan sol ventrikülün tabakası da doğal olarak kalınlaşacaktır. Klinikte bu durum ‘sol ventrikül hipertrofisi’ olarak adlandırılmaktadır. Sonuçta kardiyak değerlendirme yaptığımızda geriatrik hastalarda afterload artmış, sol ventrikül hipertrofik hale gelmiş ve sistolik kan basıncı da yükselmiştir. Geriatrik hastalarda adrenerjik reseptörlerin duyarlılığının azalmış olması ve vagal tonusun artması, kalp hızını azaltan bir etkendir. Anestezi uygulamasında kardiyak açıdan dikkat edilmesi gerekenler sonuç olarak şöyledir: 1. Kardiyak rezervin son derece sınırlı olduğu bu hastalarda, özellikle genel anestezi amaçlı verilen ilaçlara indüksiyon esnasında çok şiddetli yanıtlar alınabilir. Kan basıncında abartılı düşüşler beklenmelidir. Bu durumun önlenmesi için, önceden mutlaka intravasküler volümün doluluğunun yeterince sağlanması gerekir. 2. Dolaşım zamanının uzamış olduğu bu geriatrik hastalarda, IV uygulamalar sonrası hemen yanıt beklenmemelidir. Yanıt geç alınabilir ancak etkileri şiddetli olabilir. 3. İnhalasyon indüksiyonuna yanıt, daha hızlıdır. 4. Yaşlı hastaların hipovolemi, hipotansiyon ve hipoksiye kalp atım hızının artması şeklinde yanıt verme yetenekleri zayıftır. Solunum Sistemi ve Meydana Gelen Değişimler Kardiyak sistemde arteriyel esneklikte olduğu gibi, solunum sisteminde de akciğer dokusu esnekliğini kaybetmiştir. Bu da ventilasyonla ilgili bir takım sıkıntıları meydana getirecektir. Dolayısıyla anatomik ve fizyolojik ölü boşlukta da artış olacaktır. (Bkz. Solunum Sistemi ve Anestezi Kılavuzu) Ahmet Emre AZAKLI / 2013 Derlemeleri / www.ahmetemreazakli.com Alveolar yüzey alanlarının azalması, bu bölgelerdeki gaz alışverişini kısıtlı hale getirecektir. Gaz alışverişinin olmaması demek, ventilasyon etkinliğinin azalmasıdır. Bu sayede küçük havayollarında kapanma meydana gelebilir. Haliyle de Ventilasyon/Perfüzyon uyumsuzluğu, geriatrik hastalarda olağandır. Geriatrik hastalarda rezidüel volüm (zorlu ekspirasyon sonunda akciğerde kalan havanın hacmi) artmıştır. Tüm bu ventilasyonu kısıtlayıcı etkenler neticesinde, arteriyel oksijen basıncı doğal olarak geriatrik hastalarda azalacaktır. Göğüs duvarı rijiditesi riski, zaten pulmoner anlamda yetersizliği olan bu hastalarda çok fazladır. O halde fentanyl uygularken çok dikkatli olmak gerekir. Azalmış kas gücü ventilasyonu kısıtlayacak ve öksürük reflekslerini inhibe edecektir. Solunumsal anlamda geriatrik anestezi yönetiminde hiperkapniden ve hipoksiden kaçınmak çok anlamlıdır. Çünkü bu durumlara yanıtları gerçekten körelmiştir ve tanılanmasında meydana gelen gecikme, geri dönüşsüz komplikasyonları getirecektir. Kardiyak ve pulmoner sistem dışında ; özellikle dişlerin yokluğu, çökmüş yanaklar vb. anatomik özellikler ventilasyon sıkıntısına neden olabilir. İndüksiyon öncesi oksijen depolarını doldurmak yarar ve zaman sağlar. Geriatrik hastalarda, üst havayolu tonusunun da kas güçsüzlüğü neticesinde kaybolması aspirasyon riskini daha çok artırır. Ayrıca yaşlılarda gastrik volümün boşalımı yavaşlamıştır. Isı kaybı çok artmıştır. Hastalar mutlaka ısıtılmalı, sıvılar ısıtılarak verilmelidir. Böbrek kan akımı yaşlılarda azalmıştır. Dolayısıyla atılımı böbreklerden olan bir ilaç uygulandığında, itrah (atılım) da bozulacaktır. Sıvı-elektrolit dengesi çok önemlidir. Geriatrik hastalar hipokalemi ve hiperkalemiye oldukça yatkındır. (Serum elektrolitlerini, kardiyak dolum basınçlarını ve idrar debisini sıkı takip ediniz.) Yaşlı hastalar antikolinerjik ilaçlara karşı aşırı duyarlıdır. Ayrıca venler gayet hassas olup, infüzyon esnasında dahi yırtılabilir. Uygulamalar yavaş olmalıdır. Dejeneratif servikal vertebra hastalığı, ekstansiyonu önleyerek entübasyonu güçleştirebilir. Yaşlı Hastalarda Farmakolojik Yansımalar Geriatrik hastalarda inhalasyon indüksiyonu oldukça hızlıdır. MAC değeri oldukça azalmıştır. Genelde renal ve hepatik yollarla itrahı mümkün olan ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Her türlü ilaca yanıtları son derece keskindir ve titrasyon /dilüasyon çok önemlidir. Propofol, geriatrik hastalarda şiddetli hipotansiyonu tetikleyebilir. Yavaş ve minimal dozda uygulanmalıdır. Beraberinde verilecek uygun dozda opioid ya da dormicum, doz ihtiyacını azaltır. Bu bilgilerle birlikte, en uygun ajanlardan biri gibi görünmektedir. Ahmet Emre AZAKLI / 2013 Derlemeleri / www.ahmetemreazakli.com Kas gevşeticilere yanıt, genelde yaş ile değişmez. Ancak geriatrik hastalarda dolaşımın yavaşlamış olması, nöromuskuler blokajın başlama süresini 2 kat uzatabilir. Laparoskopik Girişimlerde Anestezi Laparoskopik cerrahi, son yıllarda sıklıkla açık tekniğe oranla daha tercih edilir hale gelmiştir. Bunun sebebi; hızlı iyileşme, daha az ağrı, daha az cerrahi travmadır. Açık tekniğe oranla, enfeksiyon riskinin de daha minimal olduğundan bahsedilebilir. Laparoskopik cerrahideki bazı yaklaşımlar, anestezi yönetimine de direk etkilerde bulunmaktadır. Anestezi teknikerini ilgilendiren en önemli detaylar, pulmoner ve kardiyak sistemler etrafında dönmektedir. Operasyon esnasındaki pozisyondan, batın içine verilen gaza kadar birçok etken ; anestezi yönetiminde belirleyici etkilere sahiptir. Bu derlemede ilgili etkilerden ve karşımıza çıkabilecek komplikasyonlara karşı yaklaşımlardan bahsetmeye gayret edeceğim. 1. Anestezi İndüksiyonu : Geniş kaynaklarda laparoskopi cerrahi konusu başlığı altında rejyonel yaklaşımlardan vb. bahsedilse de, laparoskopik operasyonlarda pratikte genel anestezi tercih edilmektedir. Uygulanan anestezi, hastanın ve uygulanacak cerrahinin beklentilerine cevap verebilecek nitelikte olmalıdır. Yeterli anestezi derinliğini ve kas gevşemesini takiben, orotrakeal entübasyon önerilir. Preoperatif dönemde ya da hemen anestezi indüksiyonunda premedikasyon olarak metoklopramid (Metpamid, Primperan) ve Ranitidin (Ranitab, Ulcuran) önerilmektedir. Havayolu girişimini ve hemodinamik stabilizasyonun sağlandığını gördükten sonra, mutlaka nazogastrik ya da orogastrik sonda ile gastrik volümün boşaltılması gerekir. Bu müdahale, laparoskopik görüşü de iyileştirerek cerrahi ekibe de rahatlık imkanı verecektir. Anesteziye dönüşü de, postoperatif kusma ihtimalini yok etmesi olacaktır. Esasen mümkün olan tüm olgularda(laparoskopik olmasa bile) indüksiyon sonrasında ve ayılma döneminde gastrik volümün girişimsel olarak boşaltılmaya çalışılması her zaman yarar sağlar. 2. Anestezi İdamesi : Laparoskopik cerrahideki yaklaşımları en çok şekillendiren müdahaleler, idame dönemini kapsamaktadır. İdameyi önemli kılan ilk husus, batın içine verilecek karbondioksit gazıdır. Laparoskopik cerrahide kullanılabilecek farklı gazlar da tanımlanmıştır ancak bunların içinde en yararlısının karbondioksit olduğuna karar verilmiştir. Çünkü karbondioksitin kanda çözünmesi ve dokulara kolayca yayılması demek, gaz embolisi riskinin de azalması demektir. Laparoskopik cerrahide de en çok korkulan komplikasyonlardan biri emboli olduğundan, karbondioksitin bu durumda lehimize olduğunu söyleyebiliriz. Karbondioksit insüflasyonunun tabii sonucu hiperkarbi olacaktır. Bunu da, ventilasyonu ve oksijenasyonu yeterince sağlayarak kontrol altında tutmamız gerekir. Dolayısıyla solunumsal asidoz önlenmeye çalışılacaktır. Omuz ağrısının da yine biriken karbondioksitle Ahmet Emre AZAKLI / 2013 Derlemeleri / www.ahmetemreazakli.com ilişkilendirildiği bildirilmektedir. En azından pozisyon konusunda alınacak önlemlerle, bu durumu da ekarte etmeye çalışmak yine anestezi teknikerinin görevidir. Özetlemek gerekirse ; laparoskopik cerrahide batın içine karbondioksit insüflasyonu yapılır. Haliyle pneumoperitonyuma bağlı etkiler, hemodinamiye de yansıyacaktır. (İlerleyen satırlarda detaylandıracağız.) Solunumsal asidoza yönelik önlemler artırılır ve ETCO2 takibi kapnografi yardımıyla yapılır. Hiperkarbi, ciddiye alınması ve hızlı şekilde tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Sonuçları, fatal komplikasyonlara götürebilir. Bir insanda karbondioksitin birikmesi, direk myokardın depresyonuna ve vazodilatasyona neden olur ki şiddetli bir hipotansiyon durumu açıklayacaktır. Gerekli kontrolün sağlanamaması da, beraberinde kardiyak arresti götürebilecektir. Laparoskopik cerrahide en korktuğumuz komplikasyonlardan biri de, verilen karbondioksitin yanlışlıkla trokarlarla bir damar içine verilmesidir. Ani bir gaz embolisi oluşabilir. Bu da ciddi hemodinamik ve kardiyak yan etkilere neden olacaktır. Böyle bir durumla karşılaşıldığında herşeyden önce sakin bir şekilde sırayla şu müdahalelerde bulunulmalıdır : - Derhal cerrahi ekip, batın içindeki gazı boşaltmalıdır. - Hastaya başı aşağıda olacak şekilde, sol yan pozisyonu verilmelidir. - Santral venöz hatta giriş mümkünse, kalp içindeki gaz aspire edilmeye çalışılır. - Mevcut sistemik sıkıntılar, gerekli şekilde tedavi edilmeye çalışılarak hasta stabil hale getirilir. Cerrahi ekibin karbondioksit insüflasyonunu takiben, batında gerilme meydana gelecektir. Bu gerilme, bazı vagal uyarıları tetikleyebileceği gibi beraberinde çeşitli aritmilere de neden olabilir. Hatta karın içindeki bu basınç, aorta bası yapabilir ve şiddetli hipotansiyonla durumu farkedebiliriz. Böyle bir durumda, verilen miktarın azaltılıp azaltılamayacağı gözden geçirilebilir. Bu tip etkileri minimalize etmek istiyorsak, hastaya mutlaka yeterli miktarda sıvı replasmanı yaptığımızdan emin olmamız gerekir. (Bkz. Sıvı Tedavisi ve Temel Sıvı Hesaplamaları Derlemesi) İntraabdominal basıncın artışı, olağan şekilde aspirasyon riskini de arttırır. Ancak taktığımız OG ya da NG sonda ile bu riski de ekarte etmiş oluruz. İdameyi önemli kılan diğer husus da, hastaya verilen pozisyondur. Laparoskopik girişimlerde, cerrahi ekipler genelde trendelenburg ya da ters trendelenburg pozisyonlarını tercih ederler. Eğer üst karın organlarını ilgilendiren bir girişimse ters trendelenburg, alt karın organlarını ilgilendiren bir girişimse trendelenburg pozisyonu verilir. Pozisyonu verirken, mutlaka oksijenasyonu ve ventilasyonu bozmayacak, hemodinamik stabiliteyi etkilemeyecek şiddette değişikliğe izin vermemiz gerekir. Ahmet Emre AZAKLI / 2013 Derlemeleri / www.ahmetemreazakli.com Pozisyonların olağan sonuçları incelenirse ; trendelenburg pozisyonunda artmış olan intraabdominal basınç, akciğerleri daha da sıkıştıracaktır. Yani diyafram yukarı doğru itilmiş olur. O halde ventilasyon alanının azaldığından bahsedebiliriz. Çünkü intratorasik basınç yükselmiş demektir. İşte bu tablonun muhtemel sonucu atelektazi ve hipoksemidir. Tüm önlemler, bu komplikasyonları engelleme yönünde alınır. Hasta baş aşağı durumda olduğundan kafa içi basıncı ve intraoküler basınç da artabilecektir. Ters trendelenburg pozisyonunda ise, bu durumlar tersine dönecektir. Pozisyon değişimleri sonrasında anestezi teknikerinin derhal bir kontrol sürecine girmesi ve şu soruları yanıtlaması gerekir : - Tüp seviyesinde değişim var mı ? Akciğerler bilateral havalanıyor mu ? - Ventilasyon / oksijenasyon yeterli düzeyde mi ? - Hemodinamik şiddetli değişim var mı ? Klinik tablodan alınan yanıta göre, gerekli müdahalelerle hasta stabil hale getirilmeye çalışılır. Sonuç : Batın içine verilen karbondioksit ve hastaya verilen pozisyon, anestezi yönetimini laparoskopik girişimlerde primer etkileyen durumlardır. 1. Laparoskopik cerrahide emezis olasılığı yüksektir. 2. Her an gelişebilecek komplikasyonlara yönelik tetikte olmak esastır. Özellikle batın içine karbondioksit insüflasyonu yapılmaya başlandığı andan itibaren önlemler alınmalıdır. 3. Laparoskopik cerrahide azot protoksitten olabildiğince kaçınmak yararlıdır. Hem boşluklarda birikmesi, hem de zaten emezis olasılığının yüksek olduğu bu girişimde emezisi tetikleyen bir ajan olarak yer alması mantıksızdır. 4. Primer olarak TIVA önerilir. Ancak inhalasyon anestezisi yapılacaksa, antiaritmik etkisinin fazlalığı ve myokard depresyonu etkisinin azlığı nedeniyle izofluran önerilir. 5. Pozisyon değişimlerinde, mutlaka tüp tekrar tekrar kontrol edilmelidir. Sağ ana bronşa girebilir veya karinaya dayanabilir. 6. Laparoskopik cerrahide yüksek tidal volüm uygulamasının (10-15 ml/kg) daha iyi gaz değişimi sağlayacağından atelektaziyi önleyebileceği, geniş kaynaklarda bildirilmektedir. Aslında uygulanacak PEEP de, bu konuda yarar sağlayabilir. 7. 15 mmHg’dan fazla karbondioksit insüflasyonuna izin verilmemelidir . 8. Özellikle gaz embolisi riskine de yönelik olarak, ETCO2 monitorizasyonu gerekir. ETCO2 ortalama 35 mmHg olacak şekilde ventilasyon, etkin ve yeterli bir ventilasyon demektir. 9. Omuz ağrısı ve bulantı-kusmaya yönelik ekstra önlemler hazır tutulmalıdır. Ahmet Emre AZAKLI / 2013 Derlemeleri / www.ahmetemreazakli.com 10. OG ya da NG mutlaka indüksiyon sonrasında uygulanmalıdır. Örnek Olgu Sunumu : 30 yaşında, 60 kg kadın hasta. Ek bir sıkıntısı yok. Genel anestezi altında, laparoskopik kolesistektomi planlanıyor. - Premedikasyon: 2 mg IV Dormicum + Metpamid 10 mg IV + Ulcuran 50 mg IV - Anestezi indüksiyonu: Premedikasyonu uygulanmış hastaya rutin monitorizasyon yapılıyor. (EKG, KB, KAH, Sp02) KAH 70/dk, KB 110/70 mmHg olarak ölçülüyor. Anestezi teknikeri tarafından sol el üstünden 20G branül ile damar yolu açılıyor. Isolye-S 1000 ml replasman sıvısı takılıyor. Anestezi uzmanı tarafından hastaya Fentanyl 100 mcgr + Aritmal 40 mg + Propofol 150 mg + Esmeron 35 mg IV uygulanıyor. İndüksiyon sonrası kontrol KB 100/68 olarak ölçülüyor. Anestezi teknikeri tarafından 2,5 dakika boyunca %80 oksijen, %20 hava, 5 lt/dk, 12 soluk/dk şeklinde preoksijenasyon yapıldıktan sonra 7,5 numara endotrakeal tüp ile endotrakeal entübasyon yapılıyor. Oskültasyon sonrası bilateral solunum sesleri anestezi teknikerince dinleniyor ve ETCO2 çıkışı da görüldükten sonra 2,5 cc kaf volümüyle şişirilen tüp, dudak hizasında 21 cm itibariyle sabitleniyor. Kontrol kan basıncı 100/60 mmHg olarak ölçülüyor. Tidal volüm 450 ml, solunum sayısı 12 olarak ayarlanıyor. Oksijen/hava (2:3) ile birlikte TIVA başlanıyor. Propofol %1 (10 mg/ml) 30 ml/h, Ultiva(50 mcgr/ml) 5 ml/h şeklinde anestezi teknikeri tarafından başlanıyor. Nazogastrik sonda ile gastrik volümün boşaltılmasını takiben, sonda sabitlendikten sonra cerrahi ekibe izin veriliyor. - Anestezi idamesi: Pozisyon sonrası tekrar klinik değerlendirme yapılıyor. Bilateral akciğer sesleri doğal duyuluyor. ETCO2 ortalama 33-35 mmHg olarak ölçülüyor. Hemodinamik ve solunumsal bir komplikasyon yaşanmıyor. Preemptif analjezi amaçlı, operasyon bitimine yaklaşık 20 dk kala hastaya Arveles 50 mg ile Aldolan 50 mg IV uygulanıyor. Profilaktik antiemetik olarak Zofer 4 mg IV uygulanıyor. - Anestezinin sonlandırılması : NG sonda aspire edilerek çekiliyor. Analjezik ve antiemetik tedaviyi takiben spontan solunumu mevcut olan hastaya verilen tüm anestezikler sonlandırılıyor. Atropin 0,5 mg ve Neostigmine 1,5 mg IV uygulanıyor. Oral aspirasyonu ve hiperekstansiyonu takiben hasta ekstübe ediliyor. %100 oksijen ile 3 dk spontan solunumda oksijenize ediliyor. Bilinci açık olan ve herhangi bir şikayeti mevcut olmayan hasta, postop derlenme odasında 2 lt/dk oksijen verilerek 15 dakika takip edildikten sonra odasına gönderiliyor.
