Hemşirelik Bakım Yönetimi Hafta 9-2

Kalp Ritim Bozuklukları
HEDEFLER
HEMġIRELIK
BAKIM
YÖNETIMI
Bu üniteyi çalıştıktan sonra;
1- Kardiyak aritmileri bilecek
2- Kardiyak aritmilere neden olan durumları bilecek
3- Kardiyak aritmilerin tedavi yaklaşımlarını bileceksiniz.
ĠÇĠNDEKĠLER
- Kardiyak aritmiler
- Uyarım aritmileri
-
Sinüs düğümünden kaynaklanan aritmiler
-
Atriumdan kaynaklanan aritmiler
-
Ventrikülerden kaynaklanan aritmiler
- Atriyoventriküler bloklar
- Kalp ritim bozukluklarında genel tedavi yaklaşımları
HAFTA
9
Hemşirelik Bakım Yönetimi
GiriĢ
Kardiyak aritmi terimi, kalp ritmindeki anormallikler ve sıklıkla da kalp hızındaki
semptomatik değişiklikleri ifade eder. Kardiyak ritim bozuklukları anormal hızlı ve yavaş
kalp hızlarını içerebilir ve düzenli yada düzensiz olabilir. Uyarım aritmileri uyarının
meydana gelişinde yada iletilmesindeki bozukluk nedeniyle gelişir. İletim aritmileri
uyarının atriumlardan ventriküllere iletilmesinde anormal bir yavaşlama yada birden fazla
yada hiçbir uyarının ventriküle iletilememesidir. Kalp ritim bozukluklarında farmakolojik
ve nonfarmakolojik olmak üzere çeşitli yaklaşımlar vardır.
KARDĠYAK ARĠTMĠLER
Kardiyak aritmi terimi, kalp ritmindeki anormallikler ve sıklıkla da kalp hızındaki
semptomatik değişiklikleri ifade eder. Kardiyak ritim bozuklukları anormal hızlı ve yavaş
kalp hızlarını içerebilir ve düzenli yada düzensiz olabilir.
Kardiyak aritminin değerlendirmesinde hastanın başvuru hikayesinin ayrıntıları,
semptomun çıkışı ile ilgili detaylar, ailede aritmi ve ani ölüm öyküsü, ilaçlar (yeni doz
değişimleri veya eklemeler) yeni geçirilmiş hastalıklar veya fizik muayene önemlidir.
A. UYARIM ARĠTMĠLERĠ
Aritmiler uyarının meydana gelişinde yada iletilmesindeki bozukluk nedeniyle
gelişir.
1- SĠNÜS DÜĞÜMÜNDEN KAYNAKLANAN ARĠTMĠLER
SĠNÜS TAġĠKARDĠSĠ: Kalp atım hızının dakikada 100’ ün üzerinde olduğu, sinus
düğümünden kaynaklanan düzenli ve hızlı ritimdir. Sinus taşikardisi çocuklarda
normaldir.
Etiyolojisi: Sempatik uyarım, sempatomimetik ilaçlar, fizik egzersiz, anksiyete,
hipertroidizm, anemi, ısı, fazla çay, kahve, sigara, alkol taşikardi oluşturan nedenlerdir.
Tedavi: Öncelikle altta yatan nedenin saptanması ve buna yönelik tedavi yapılması
önerilir. Bunun dışında, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, dijital grubu ilaçlar
kullanılabilir. Çay, kahve, sigara kısıtlanır, hasta sedatize edilir. Ciddi vakalarda sinus
node radiofrequency katater ablasyonu yada cerrahi ablasyonu faydalı olabilir.
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
2
Hemşirelik Bakım Yönetimi
SĠNÜS BRADĠKARDĠSĠ: Kalp atım hızının dakikada 60'ın altında düğümünden
kaynaklanan düzenli yavaş olduğu, sinus ritimdir. Sinus bradikardisi ilaçların artmış
vagal tonus yada azalmış sempatik tonus etkisinden olabilir.
Etiyoloji: Sinus bradikardisi sağlıklı genç erişkinlerde olabilir. Özellikle iyi eğitimli
atletlerde
görülebilir. Yaş ilerledikçe prevalansı azalır. Anorexia Nervosa’lı hastalarda ve kalp
transplantasyonunu takiben olabilir. Göz cerrahisi, koroner anjiografi, meningitis,
intrakranial tümörler, artmış intrakranial basınç, servikal ve mediastinal tümörler, ciddi
hipoksi, miksödem, hipotermi, fibrodejeneratif bozukluklar, bazı infeksiyonlardan
iyileşme dönemlerinde, gram negatif sepsiste, obstrüktif sarılık, mental depresyonda
sinus bradikardisi yapabilir.
Tedavi: Atropin sinüs hızını geçici olarak arttırarak yaralı olabilir. Semptomatik
bradikardinin kesin tedavisi pacemaker takılmasıdır.
2- ATRĠUMDAN KAYNAKLANAN ARĠTMĠLER
PAROKSĠSMAL ATRĠYAL TAġĠKARDĠ: Miyokardın herhangi bir noktasından
birbiri arkasına ve çok sık çıkan uyaranların neden olduğu süratli atriyal atımlardır.
Atriumların atım sayısı 150-250/dk’dır. Altta yatan bir kalp hastalığı yoksa masum bir
ritim bozukluğudur.
Etiyoloji: Genç, sinirli kişilerde ve daha çok kadınlarda görülür. Organik nedenler
arasında koroner arter hastalığı, myokardit sayılabilir.
Tedavi: Vagal tonusu arttıran tedaviler aritmiyi düzeltir. Bu amaçla karatis sinüs masajı,
valsalva manevrası ve soğuk suya başın daldırılması gibi mekanik manevralar etkilidir.
Tıbbi tedavide IV verapamil, esmolol, digoxin yapılır. Düzelmezse kardiyoversiyon
uygulanır. Defibrilatör ile hastanın bilinci yerinde pentotal ile uyutularak 30-50 volt
akım uygulanır.
ATRĠYAL FLATTER: Atriyumlardaki ektopik bir odaktan dakikada 250-450 uyaranın
çıktığı düzenli ve hızlı ritimdir. Genelde çok uzun sürmeyen, sinus ritmi ya da atriyal
fibrilasyona dönen bir aritmidir.
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
3
Hemşirelik Bakım Yönetimi
Etiyoloji: Koroner kalp hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları, romatizmal kalp
hastalığı, mitral/triküspid kapak darlığı ya da yetersizliği, kronik kalp yetersizliği,
perikardit, kardiyomiyopatiler, kalp ameliyatları sonrası, tirotoksikoz, pulmoner emboli
olası nedenlerdir.
Tedavi: Altta yatan nedenlerin düzeltilmesi her zaman önemlidir. Ritim kalıcı hale
gelirse kinidin, prokainamid, propafenon ya da amiodaron ile sinus ritmine döndürmeye
çalışılır. Ancak, öncelikle ventrikül hızının düşürülmesi daha sonra ritmin sinus ritmine
döndürülmesi önemlidir. Ritmi döndürmek için senkronize kardiyoversiyon veya
overdrive pacemaker uygulaması da yapılabilir.
ATRĠAL FĠBRĠLASYON: Atriyumdaki bir çok ektopik odaktan dakikada 450-700
uyaranın çıktığı düzensiz ve hızlı bir ritimdir. Düzensiz bir aritmidir. Atriyumlarda
düzenli kasılma yoktur. Buna bağlı olarak atriyumlarda sürekli bir kan göllenmesi olur ve
buna bağlı olarak da emboli riski vardır. Klinik pratikte en sık izlenen ritim
bozukluğudur.
Etiyoloji: Kalp cerrahisi sonrası, mitral ya da aort kapağı darlığı ya da yetersizliği,
romatizmal kalp hastalığı, perikardit, akut miyokard infarktüsü, sistemik hipertansiyon,
Wolf Parkinson White Sendromu, kardiyomiyopatiler, atriyal septal defekt, tirotoksikoz,
kronik obstriktif akciğer hastalığı, akciğer embolisi ve alkol kullanımı sonucu ortaya
çıkabilir. Altta bir kalp hastalığı bulunmaksızın aşırı sigara, alkol, kahve alımı, aşırı stres,
yorgunluk ya da egzersiz başlatabilir.
Tedavi: Ventrikül hızını düşürmek amacı beta bloker (Beloc) ve/veya kalsiyum kanal
blokeri (Veraparnil, Diltizem) uygulanabilir. Ritmi sinus ritmine döndürmek için planlı
kardiyoversiyon uygulanabilir.
3- VENTRĠKÜLERDEN KAYNAKLANAN ARĠTMĠLER
VENTRĠKÜLER TAġĠKARDĠ (VT): Ventriküllerin herhangi bir ya da bir kaç
yerinden peş peşe üç veya daha fazla ventriküler kompleksin birbirini izlemesidir.
Poroksismal olarak meydana gelen düzenli bir ritimdir.
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
4
Hemşirelik Bakım Yönetimi
Etiyoloji: İskemik kalp hastalıkları, geçici iskemik durumlar (koroner spazm, tromboliz,
perkutan transluminal koroner anjiyoplasti sırasında), kardiyomiyopatiler, miyokardit,
kalp yetersizliği VT' ye yol açabilir.
Tedavi: Neden ve tipine yönelik antiaritmik tedavi ile ektopik fokus baskılanmaya
çalışılır. Yanıt alınamazsa kardiyoversiyon uygulanır.
VENTRĠKÜLER FĠBRĠLASYON: Ventriküllerin herhangi bir ya da bir kaç yerinden
kaynaklanan ve kardiyak debiyi sağlayamayan düzensiz titreşimlerin görüldüğü ritimdir.
Acil girişim gerektiren öldürücü bir aritmidir. Etkin kardiyak output olmayacağı için
doku perfüzyonu bozulmuş ve bilinç kaybolmuştur. Kısa zaman içinde kardiyak arrest
gelişir.
Etiyoloji: Dijital zehirlenmesi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hiperkalsemi, AMI,
tirotoksikoz nedenleri arasındadır.
Tedavi: Hasta derhal defibrile edilmeli ve resüssitasyon başlatılmalıdır. Elektriki şok
derhal mümkün olduğunca çabuk yapılmalıdır. Kardiyovasküler kollapslı hasta
monitorize edilemezse, asistol yada ventriküler fibrilasyon olduğu ayırt edilemezse, EKG
çekmek için vakit geçirilmemeli derhal şok yapılmalıdır. DC şok asistolik kalbin tekrar
uyarı başlatmasına sebep olabilir ve aynı zamanda hastada ventriküler fibrilasyon varsa
bunuda sonlandırır. Ventriküler flutter, fibrilasyonun başlamasına katkıda bulunan
faktörler araştırılır. Sebep bulunursa düzeltilmelidir. Ventriküler fibrilasyon nadiren
kendiliğinden sonlanır. Tedbirler derhal alınmazsa ölümle sonuçlanır.
B. ATRĠYOVENTRĠKÜLER BLOKLAR (ĠLETĠM ARTĠMĠLERĠ)
Uyarının atriumlardan ventriküllere iletilmesinde anormal bir yavaşlama yada birden
fazla yada hiçbir uyarının ventriküle iletilememesidir.
Birinci Derece AV Blok: Uyarının atriumlardan ventriküllere geçişi yavaşlamıştır. Bu
blok tipi nadiren semptom meydana getirir.
Etiyoloji: Dijital intoksikasyonu, kinidin, prokainamid, propranalol gibi ilaçlar, akut
miyokard infarktüsü (özellikle inferiyor miyokard infarktüsü) seyrinde görülebilir.
Sporcular gibi vagal tonusun artmış olduğu durumlarda da olabilir.
Tedavi: Genellikle tedavi gerektirmez. Sürekli PR kontrolü yapılır.
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
5
Hemşirelik Bakım Yönetimi
Ġkinci Derece Tip I/Mobitz 1/ Wenckebach AV Blok: PR aralığının normal veya uzun
başlayıp, giderek uzadığı, sonunda P dalgasından sonraki QRS kompleksinin düştüğü
blok tipidir. Genellikle geçicidir. Prognozu olumsuz etkilemez. PR aralığı gittikçe uzadığı
için RR aralığı da gittikçe kısalır.
Etiyoloji: AMİ' nde %10 oranında görülür. AMİ 'nde görülen ikinci derece bloklar
arasındaki oranı %90'dır. Dijital intoksikasyonu ve vagal tonusun artmasına bağlı olarak
sporcularda sık ortaya çıkar. Sporcu kondüsyonunu yitirdiği zaman semptomatik olabilir.
Sağlıklı çocuklarda görülmesi normaldir. AV tam bloka dönüşme olasılığı düşüktür.
Tedavi: Genellikle tedavi gerektirmez. Düşük kardiyak output belirti ve bulguları
görülürse bradikardi gibi tedavi edilir.
Ġkinci Derece Tip 2 /Mobitz 2 AV Blok: Bloğun lokalizasyonu genellikle his demeti
seviyesinde aşağıdadır. PR aralığının normal veya uzun olarak başladığı ve değişmediği,
ancak bazı P dalgalarının düzenli ya da düzensiz olarak ventriküllere iletilmediği blok
tipidir. Major aritmiler arasında yer alır. Sıklıkla intraventriküler bloklarla birlikte
görülür.
Etiyoloji: Genellikle neden organik kalp hastalığıdır. Akut miyokard infarktüsü, özellikle
anterior miyokard infarktüsü seyrinde, miyokardit, kalp ameliyatları sonrası, nadiren
dijital intoksikasyonunda ortaya çıkar.
Tedavi: Düşük kardiyak output belirti ve bulguları görülürse pacemaker takılması
gerekir.
Üçüncü Derece AV Tam Blok: Atriyumlardan çıkan uyaranların hiçbirinin ventriküllere
iletilemediği blok tipidir. Atriyumlar ve ventriküller tamamen ayrı ayrı çalışır. Blok, AV
düğüm, His demeti ve her iki dalda olabilir. Atriyum ve ventriküller birbirinden bağımsız
olarak uyaran çıkarmaktadır ve major bir aritmidir. 25-40 vuru/dak’ lık kalp hızı ile
karakterize ağır semptomatik bradikardi vardır.
Etiyoloji: Akut miyokard infarktüsü, kalp ameliyatları sonrası, konjenital kalp
anomalileri, dijital, kinidin, prokainamid, veraparnil gibi ilaçlara bağlı, olarak ortaya
çıkabilir. Ayrıca miyokardit, endokardit, AV kavşakta fibröz doku oluşumu, kalsifike aort
stenozu, miksödem, amiloidoz, sarkoidoz, skleroderma gibi hastalıklarda neden olabilir.
Tedavi: Hasta düşük kardiyak output belirti ve bulgulan yönünden izlenir. Düşük
kardiyak output belirti ve bulguları varsa bradikardi tedavisi uygulanır. İnferiyor
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
6
Hemşirelik Bakım Yönetimi
miyokard infarktüsünde ilaç tedavisine başlanmadan ve geçici pacemaker takılmadan
önce hasta hipovolemi yönünden değerlendirilir.
KALP
RĠTĠM
BOZUKLUKLARINDA
GENEL
TEDAVĠ
YAKLAġIMLARI
VAGAL SĠTĠMULASYON
1- Karotis sinüs masajı: Karotis arter üzerine tek taraflı ve 1-2 sn basınç
uygulamaktır. Sağ karotis basıncı SA nodu etkiler. Sol karotis basıncı AV nodu
etkiler.
2- Göz kürelerine basınç: Tek taraflı 1-2 sn basınç uygulamaktır. Aralıklı
tekrarlanır.
3- Ikınma yada kusma refleksi uyandırılması
ĠLAÇ UYGULAMALARI
-
Membran stabilize edici yada lokal anestezik ilaçlar
-
Betablokerler
-
Kalsiyum kanal blokerleri
DOĞRU AKIM KARDĠYOVERSĠYON VE DEFĠBRĠLASYON: Doğru akım
elektrik kardiyoversiyon yada defibrilasyon miyokard depolarize etmek için elektrik
enerjisinin uygulanması işlemidir. Aritmileri hangi mekanizma ile sonlandırdığı tam
olarak bilinmemekle birlikte, miyokarda eş zamanlı olarak verilen elektrik akımının
kalbin doğal uyarı merkezi olan sinoatriyal düğümün kontrolü tekrar kazanmasını
sağladığı görüşü kabul edilir. Hastane dışında gelişmiş ve beş dakikadan uzun sürdüğü
düşünülen fakat tanık olunmamış arrest durumlarında sağlık profesyonellerinin
defibrilasyondan önce yaklaşık iki dakika (30:2; yaklaşık 5 siklus) KAC uygulaması
önerilir. Hastane içinde oluşan tanık olunmuş arrestlerde erken dönemde defibrilasyon
uygulanması önerilir.
Hasta hazırlığı ve hemĢire sorumlukları
- İşlem hastaya açıklanır ve işlem öncesi EKG izlemi, kan basıncı, solunum, kalp hızı
ve ritmi monitörize edilmelidir.
- Normal koşullarda hastanın 6-8 saat aç kalması sağlanmalıdır.
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
7
Hemşirelik Bakım Yönetimi
- Hasta dijital alıyorsa işlem günü dijital dozu atlanmalıdır.
- Hastaya kısa etkili bir anestetik madde IV verilmelidir.
- Acil müdahele için gerekli malzeme ve ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.
- Elektrodlara iletken madde sürülmeli ve göğüs üstüne bastırılarak tespit edilmeli
- Şok akımı “T” dalgası sırasında verilmemeli, “R” yada “ S” dalgası ile aynı zamana
denk geldiğinde verilmelidir.
- Akım ekspiryumda verilmelidir.
- Mitral darlık, atriyal fibrilasyon, emboli öyküsü, sol ventrikül ve sol atriyumu geniş
olan hastalarda ve konjestif kalp yetmezliği olanlarda emboli riski fazladır bu
nedenle işlemden 3 hafta önce antikuagülan tedavi başlanabilir.
- Defibrilatörün sürekli bakım ve kontrollerinin yapılması ve her an kullanıma hazır
olması gerekmektedir.
Kardiyak pacemaker (kalp pili): Yapay kalp pili, sinoatriyal nod içine yerleştirilerek
kalbin doğal pili gibib çalışan elektronik bir alettir. Myokarda yayılan bir elektrik akımı
sağlayan batarya ile bir elektrik devresi oluşturur ve kalp ataışı için myokard stimüle
8
eder.
Pacemakerler geçici yada kalıcı olarak uygulanabilir. Kalıcıpacemaker tümüyle
vücudun içine yerleştirilen, geçici pacemaker ise güç kaynağı vücudun dışında olan
modellere verilen isimdir. Kalıcı pacemaker için güç kaynağı göğüs yada karına cilt
altına yerleştirir ve elektrotları transvenöz yolla sağ ventrikül yada sağ atriyuma
ulaştırılır. Geçici pacemaker transvenöz yola sağ ventriküle ulaştırılan bir tel ve
eksternal güç kaynağına bağlı bir telle kullanılır. Geçici pacemakerler transvenöz,
özefageal
elektrotlar,
transkütanöz
eksternal
ve
epikardiyal
yollar
ile
uygulanabilmektedir.
HemĢirenin sorumluluğu
-
Transvenöz olan uygulamada emboli ve enfeksiyon riski vardır. Ayrıca genel
olarak
pnömotoraks,
aritmiler
görülebilir.
Elektrodların
kırılması,
oksitlenmesi, elektrodların diyafragmayı uyarması ile inatçı hıçkırıkların
oluşması görülebilir. Hemşire bu komplikasyonların belirtilerine ilişkin
hastaya gereken açıklamaları yapar ve rahatlamasını sağlar.
-
Hastaya omuz hareketsizliğini önlemek için omuz egzersizlerini öğretir.
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Bakım Yönetimi
-
Elektrikli battaniye, traş makinesi, elektrikli diş fırçası, elektrikle yapılan
cerrahi girişimler, yayın istasyonu, elektrikli ev aletleri, polis radarı ve silah
dedektörü gibi aletler pacemaker’ i etkileyebileceği için hasta ve ailesi bu
konularda bilgilendirilmelidir.
Özet
Kalpteki ritim ve ileti bozuklukları aritmi olarak tanımlanmıştır. Aritmilerin
sınıflandırılmasında değişik yaklaşımlar olmakla birlikte burada uyarım ve iletim
aritmileri olarak iki grup altında incelenmiştir. Uyarım aritmileri uyarının meydana
gelişinde yada iletilmesindeki bozukluk nedeniyle gelişir. İletim aritmileri ise uyarının
atriumlardan ventiküllere iletilmesinde anormal bir yavaşlama yada birden fazla yada
hiçbir
uyarının
ventriküle
iletilememesi
durumlarıdır.
Ritim
bozukluklarında
tedavisinde farmakolojik tedavi ve pacemaker, defibilasyon uygulaması gibi ilaç dışı
tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Pacemakeri olan hastanın hemodinamik izlemi çok
önemlidir. Hastanın düzenli kontrollerini yaptırması konusunda eğitilmesi gereklidir.
9
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Bakım Yönetimi
DEĞERLENDĠRME SORULARI
1. Hangisi ventriküllerin herhangi bir ya da bir kaç yerinden kaynaklanan ve
kardiyak debiyi sağlayamayan düzensiz titreĢimlerin görüldüğü ve acil
giriĢim gerektiren öldürücü bir aritmidir?
a) Ventriküler bradikardi
b) Ventriküler taşikardi
c) Ventriküler fibrilasyon
d) Wenckebach AV Blok
e) Tam blok
2. AĢağıdakilerden hangisi atriyal fibrilasyon nedenlerindendir?
a) Akut miyokard infarktüsü
b) Sistemik hipertansiyon
c) Wolf Parkinson White Sendromu
d) Tirotoksikoz
10
e) Hepsi
3.
Hangisi kardiyak pacemaker için yanlıĢtır?
a) Transvenöz pacemaker uygulamasında emboli ve enfeksiyon riski vardır.
b) Kalıcı
pacemakerler
transvenöz,
özefageal
elektrotlar
uygulanabilmektedir.
c) Elektrodların diyafragmayı uyarması ile inatçı hıçkırıklar oluşabilir.
d) Elektrikli battaniye ve traş makinesi pacemaker’ i etkileyebilir.
e) Hiçbiri
CEVAPLAR
1. C
2. E
3. B
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
şeklinde
Hemşirelik Bakım Yönetimi
Kaynaklar
1- Akdemir N. Kalp ritim bozuklukları ve hemşirelik bakımı. İçinde: İç
hastalıkları ve hemşirelik bakımı. Ankara 2005.
2- Badır A. Ritim ve ileti bozuklukları. İçinde: Karadakovan A, Eti Aslan F.
Dahili ve cerrahi hastalıklarda bakım. Nobel kitabevi Adana 2010
3- Carabello BA. Kardiyovasküler hastalıklar. İçinde: Yılmaz C. İç hastalıkları.
Nobel tıp kitabevleri 1998
4- Türkoğlu S, Timurkaynak T. Kardiyak aritmiler. İçinde: Ünal S, Demir M.
Netter İç hastalıkları. Güneş Tıp kitabevleri 2009
5- Albayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N. İç ve Cerrahi hastalıkların bakımında
klinik rehber. Damla matbaacılık, Ankara 2007
6- Özkan M. Acilde görülen kardiyak aritmiler ve tedavileri.
http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/files/kitaplar/21.pdf
Önerilen kaynaklar
1- Amasyalı B. Dal Blokları ve atrioventriküler bloklar. 12. Ulusal iç hastalıkları
kongresi konuşma metinleri kitabı
2- Kırılmaz A. Atriyal flutter ve atriyal fibrilasyon. 8. Ulusal iç hastalıkları kongresi
konuşma metinleri kitabı
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
11