AYAKTAN HASTA DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ

AYAKTAN HASTA DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
HD_P01
04.11.2013
24.03.2014
01
7
REVİZYON DURUMU
“Revizyon Tarihi”
24.03.2014
“Açıklama”
“Revizyon No”
CureMed’te tanımlanmış anamnez modüller eklendi.
“FTR Tedavi Formu” prosedüre tanımlandı.
Hazırlayan:
Onaylayan:
Onaylayan:
Hasta Değerlendirme Kurulu
Adem Aköl
Sinan Özyavaş
Kalite Konseyi Başkanı
Kalite Koordinatörü
1/7
01
AYAKTAN HASTA DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
HD_P01
04.11.2013
24.03.2014
01
7
1. AMAÇ
Bu prosedürün amacı, Yakın Doğu Üniversitesi (YDÜ) Hastanesi'ne ayaktan kabul edilen hastaların
ön değerlendirme ve yeniden değerlendirmelerindeki esasları ve standart yöntemleri bilim, etik ve
hukuk kuralları çerçevesinde belirlemektir.
2. KAPSAM
Bu prosedür, YDÜ Hastanesi'ne ayaktan kabul edilen hastaların ilk ve yeniden değerlendirmeleri
sürecindeki işleyişi kapsar.
3. SORUMLULAR
Bu prosedürün uygulanmasından hekimler (öğretim üyesi, öğretim görevlisi, uzman, araştırma
görevlisi, intern doktor) hemşire, stajyer hemşire, ebe, sağlık teknisyenleri ve sağlık teknikerleri,
diyetisyen, stajyer diyetisyen, fizyoterapist, psikolog, çocuk gelişim uzmanı, pedagog ve hasta
değerlendirmesinde görev yapan diğer sağlık personeli sorumludur. Intern hekimler,
stajyer
hemşireler ve stajyer diyetisyenler hasta değerlendirmesinde görev alabilirler ancak, her birinin
yaptığı değerlendirme ayrıca, intern için hekim, stajyer hemşire için hemşire, stajyer diyetisyen için
diyetisyen tarafından denetlenmeli, doğrulanmalı ve kaydedilmelidir.
4. TANIMLAR
4.1. CureMed: Hastanın tıbbi ve demografik kayıtlarının tutulduğu ve takip edildiği yazılım
programını tanımlar.
5. UYGULAMA
5.1. Hastaneye başvuran ve gözlem altında tutulan tüm hastalar için ilk değerlendirme yapılır.
Hastalar, ihtiyaçları / mevcut durumlarına dayalı olarak değerlendirilirler. Değerlendirme verileri
hastanın ihtiyacı olan bakımın tespit edilmesi ve planlanması için kullanılır.
5.2. Değerlendirme sırasında hastadan bilgi alınır, hastanın uygun olmadığı durumlarda hasta
yakınından da bilgi alınabilir. Ancak, bilginin hasta yakınından alındığı formda belirtilir.
5.3. Değerlendirme “Hasta ve Yakınlarının Hakları ve Sorumlulukları Prosedürü”ne ve
“Aydınlatılmış Hasta Onam Prosedürü”ne uygun olarak yapılır.
5.4. Hasta ile ilgili tüm kayıtlarda, “Tıbbi Kayıtların Tutulması Prosedürü”nde belirtilmiş olan
kurallar uygulanır.
5.5. Kayıtlar sırasında, “Kısaltma ve Semboller Listesi”nde belirtilen kısaltmalar kullanılır, tüm
alanlar doldurulur, değerlendirilmeyen kısımlarda değerlendirmenin yapılmadığına dair not alınır.
5.6. Değerlendirme yapan kişiler tarafından, değerlendirmenin yapıldığı tarih, saat ve imza
kayıtlar üzerinde mutlaka belirtilir.
2/7
AYAKTAN HASTA DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
HD_P01
04.11.2013
24.03.2014
01
7
5.7. Hastanemizde “Hasta Değerlendirme Kurulu” tarafından JCI akreditasyon kriterleri ve
bölümlerden gelen geri bildirimler doğrultusunda belirlenmiş olan CureMed Doktor Modülü içinde
Doktor Ekranı’nda tanımlanmış ANAMNEZ sekmesine / TAB’ına hastanın anamnez bilgileri,
muayenenin
yapıldığı
bölüme
bağlı
olarak,
öykü
ve
fizik
muayene
içeriği
farklılık
gösterebileceğinden, bölüme özgü ek kriterleri içeren ek değerlendirme formları kullanılır veya
CureMed’te ilgili ek değerlendirme hanesine kayıt edilir. Matbuu / basılı form kullanılması
durumunda, bu formlar hasta dosyasına eklenerek saklanır.
5.8. YDÜ Hastanesi'nde ayaktan takip edilen hastaların ilk değerlendirilmesi;
•
Psikolojik,
•
Sosyal,
•
Ekonomik durumu,
•
Hasta öyküsü,
•
Hastanın beslenmesi,
•
Ağrı durumu,
•
Fonksiyonel değerlendirmesini ve
•
Fizik muayenesini içerir.
•
Değerlendirme sırasında; hastanın geçmişte aldığı tüm tanılar, ilaç allerjileri, kullanmakta
olduğu ilaçlar, geçirdiği ameliyatlar ve önceki yatışları da sorgulanır.
5.9. Değerlendirme sonucuna göre ön tanı / tanı belirlenir ve tedavi planı yapılır.
5.10. Hasta eğer, 30 gün içinde tekrar aynı bölüme aynı şikâyet ile gelmiş ise; hastanın bilgileri
tekrar sorgulanır, farklılık var ise farklılıklar, yok ise farklılık olmadığı muayene kayıtlarında belirtilir.
5.11. En son tarihli eklenen bilgi, güncel bilgi olarak kabul edilir.
5.12. Hasta,
multidisipliner
bir
yaklaşımla
değerlendirilirse,
değerlendirmeye
katılan
tüm
çalışanların bulguları ayrı ayrı ve eksiksiz olarak hasta değerlendirme formuna veya CureMed
Doktor Modülü içindeki Doktor Ekranı’na kaydedilir. Bu kayıtta, kaydın yapıldığı tarih, saat ve
yapan kişilerin adı-soyadı bulunmalıdır.
5.13. Poliklinik
5.13.1.
18 yaş altı hastalar, çocuk olarak kabul edilir ve çocuk hastalar için hazırlanmış olan
değerlendirme formları kullanılır. Poliklinikte hekim değerlendirmesi yapılır.
5.13.2.
Ayaktan hasta değerlendirilmeye başlandığı andan itibaren kayıt altına alınır. Acil
durumlarda da aynı kural geçerlidir.
5.13.3.
Ayaktan hasta değerlendirilmesi sürecinde konsültasyon gerekmesi durumunda,
3/7
AYAKTAN HASTA DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
HD_P01
04.11.2013
24.03.2014
01
7
''Konsültasyon Prosedürü''ne uyulur.
5.13.4.
Ayaktan hasta değerlendirmesi yapılmayan ve kayıt altına alınmayan hastalara invaziv
veya cerrahi girişim uygulanmaz.
5.14. Ayaktan İdame Tedavisi
5.14.1.
Değerlendirmesi ve tedavi planlaması yapılmış, ayaktan idame tedavisi (kemoterapi,
radyoterapi, diyaliz, radyoaktif iyot, ağrı palyasyon tedavisi vb.) için gelen hastaların yeniden
değerlendirilmesi hekim ve/veya hemşire tarafından yapılarak ilgili bölümün değerlendirme ve
izlem formlarına veya CureMed’teki Doktor Ekranı isimli modüle kaydedilir.
5.14.2.
Yeniden değerlendirme öngörülen hastalar için kontrol randevusu verilir. Kontrol
randevusuna gelen hastaların değerlendirme bulguları CureMed üzerinde kontrol randevusu olarak
açılan takip numarası üzerinden bir önceki muayene bilgilerine ekleme yapmak üzere CureMed
Doktor Modülü içindeki Doktor Ekranı üzerinden anamnez bilgilerine ekleme yapılır / değişiklikler
kayıt edilir.
5.15. Acil Servis
5.15.1.
Acil servise başvuran hastalar, ilk gelişlerinde ''triyaj skalası''na göre değerlendirilir. Bu
skalaya göre belirlenen ''triyaj kodu''nun tanımladığı süreler içerisinde ilk değerlendirilmesi yapılır.
5.15.2.
Acil serviste hekim ve hemşire değerlendirmesi yapılır. Değerlendirme kayıtları “Acil
Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu”na hemşire tarafından kayıt edilir. Hekim
kayıtları CureMed Doktor Modükü içindeki Doktor Ekranı’nda tanımlanmış alana kayıt edilir.
5.15.3.
Hastanın klinik durumu hayati tehlike arz ediyorsa, değerlendirme notu hastanın durumu
stabil olduktan sonra hazırlanır.
5.15.4.
Yeniden değerlendirme öngörülen hastalar için ilgili poliklinikten poliklinik randevusu
verilir. Yatarak tedavi alması gereken hastalar, ilgili bölümün değerlendirmesi sonucunda yatarak
tedaviye alınırlar.
5.16. Diyet Polikliniği
5.16.1.
Diyet Polikliniğine başvuran hastalar Diyetisyen tarafından “Ayaktan Hasta Beslenme
ve Diyet Değerlendirme Formu” ile veya CureMed üzerindeki ilgili modül sekmesindeki
parametrelere göre değerlendirilirler.
5.17. Fizik Tedavi Polikliniği
5.17.1.
Fizik tedavi ünitesinde tedavi alan, fizik tedavi seansları ilgili fizyoterapist ve fizik tedavi
hekimi tarafından takip edilen hastaların tıbbi kayıtları / izlemleri “FTR Tedavi Formu”na işlenir.
Formlar hastanın dosyasında muhafaza edilir.
4/7
AYAKTAN HASTA DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
HD_P01
04.11.2013
24.03.2014
01
7
Tablo 1: Hastaların İlk ve Yeniden Değerlendirme Süreleri (Max. süreler)
Meslek
Hekim
Hemşire
Diyetisyen
Fizyoterapist
Değerlendirme
Acil Servis
Poliklinik
Günübirlik Hasta
İlk Değerlendirme
1 saat
1 saat
Yeniden Değerlendirme
2 saat
Kontrol
muayenesi
(gerektiğinde)
İlk Değerlendirme
30 dakika
-
Yeniden Değerlendirme
1 saat
-
İlk Değerlendirme
Yeniden Değerlendirme
İlk Değerlendirme
Yeniden Değerlendirme
-
-
Taburculuk öncesi
1 saat
1 saat, işlem sonrası
ve Taburculuk öncesi
30 dk
1 saat
-
Tablo 2: Bulunduğu Bölüme ve Kapsamına Göre Hastaların Hekim ve Hemşire Tarafından
Ön Değerlendirilmesi
Ağrı Şiddeti
İnanç
Öykü
Fiziksel Değerlendirme
Ruhsal Durum
Sosyal Durum
Ekonomik
Eğitim Gereksinimi
Lisan
Beslenme Riski
Fonksiyonel Risk
Taburculuk Gereksinimleri
Acil Servis
Poliklinik
Günübirlik Hasta
Hemşire
Hekim
Hemşire
Hemşire
-
-
Hekim
Hekim
Hekim
Hekim
Hekim
Hekim
Hemşire
Hekim
-
Hemşire
Hekim
Hemşire
Hemşire
Hekim
Hemşire
Hemşire
Hekim
Hemşire
Hemşire
-
-
Hekim
Hekim
Hekim
Hemşire
Hekim
Hemşire
Hemşire
-
Hemşire
5/7
AYAKTAN HASTA DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
HD_P01
04.11.2013
24.03.2014
01
7
Tablo 3: Hekim ve Hemşireler İçin İlk ve Yeniden Değerlendirme Kapsamları
(*) Ayaktan hastalarda hekim değerlendirmesi için geçerlidir.
İLK VE YENİDEN DEĞERLENDİRME KAPSAMLARI
Hekim
İlk Değerlendirme
Kapsamına
Alınacaklar
Hemşire
İlk Değerlendirme
Kapsamına Alınacaklar
Yeniden
Değerlendirme
Kapsamına
Alınacaklar
Sosyo ekonomik durum
Sosyo Ekonomik Durum
Ağrı
Psikolojik durum
İnanç
Vital bulgular
Lisan
Düşme riski
Öykü
Psikolojik Durum
Bası yarası riski
Özgeçmiş
Düşme Riski
Eğitim gereksinimi
Soy geçmiş
Ağrı
Bakım planı
Ağrı
Fonksiyonel Durum
Beslenme Durumu (*)
Taburculuk Planı
Fonksiyonel Durum (*)
Eğitim Gereksinimi
Yakınma
İlk ve Yeniden
Değerlendirme
Kapsamına Alınacaklar
Tedavi Planı
Sistem Sorgusu
Fizik Muayene
Eğitim Gereksinimi (*)
Ön Tanı
6. İLGİLİ DOKÜMANLAR
6.1. Ayaktan Hasta Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu
6/7
AYAKTAN HASTA DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
HD_P01
04.11.2013
24.03.2014
01
7
6.2. Konsültasyon Prosedürü
6.3. Kısaltma ve Semboller Listesi
6.4. Hasta ve Yakınlarının Hakları ve Sorumlulukları Prosedürü
6.5. Aydınlatılmış Hasta Onam Prosedürü
6.6. Acil Servis Hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu
6.7. FTR Tedavi Formu
7/7