Slayt 1

Tekrarlayan üriner sistem
enfeksiyonları Ürosepsis olgusu
Dr Recep ÖZTÜRK
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi
[email protected]
Olgu
• 70 yaş, erkek hasta
• Şikayet(25.8.2008):Üşüme, titreme, ateş,
iştahsızlık, halsizlik
• Mesane tm nedeniyle opere edilen hasta;
barsak ansından yapay mesane, kalıcı ürofix
sonrası tekrarlayan(3 kez) üriner sistem
enfeksiyonları ve insuline bağımlı tip II DM
olan hasta
• Bir ay önce 15 gün hastanede yatarak izlenmiş
• Bilinç açık, koopere, soluk, TA:110/65 mmHg,
Nb:104/dak, DSS:26, Ateş:38,7oC; bilateral KVH
mevcut
• İkter, siyanoz ,döküntü yok
• Lökosit:20.100 mm3(%81 nötrofil); Hb:9 g(dl;
Trombosit:257.000/mm3; CRP:129 mg/L
Prokalsitonin:3,14 ng/ml; Kreatinin 1,52, Glukoz:
447 mg/dl
• Tanı:komplike üriner sistem enfeksiyonu+
ürosepsis
• Daha önce kültürlerinde E.coli (GSBL -); E.coli
(GSBL +), Enterokok cinsi bakteriler üremiş
• Hasta kinolon, seftriakson kullanmış(ilk iki
pyelonerit atağı için 10 gün tedavi uygulanmış)
• Siprofloksasin kullanımı esnasında mevcut
klinik tablo gelişti
• Gram: Böl lökosit, bol gram negatif çomak
• Kreatinin:1,84; Üre:74,1; AKŞ:150-190,
HbA1C:7,5
Ampirik tedavi
• Tedavi seçenekleri
•
•
•
•
GSBL Taşıyan Bakterilerle Kolonizasyon İçin
Risk Faktörleri
Yoğun bakım ünitesinde yatma
Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi
İnvaziv işleme maruz kalma
Hastanede uzun süre yatma
– Toplumda GSBL artıyor
• Geniş spektrumlu beta-laktam veya diğer
antibiyotiklerin kullanımı
• Nötropeni
Tercih?
• Kan ve idrarda GSBL + E.coli üredi
– Duyarlılık:Hassas: Piperasilin/tazobaktam;
sulbaktam sefoperazon, İmipenem/Meropenem,
Netilmisin, Amikasin,nitrofurantoin, fosfomisin
• Tercih?
– Piperasilin/tazobaktam
– Karbapenemler
– Kinolonlar
– Aminoglikozitler
• Daha önce kinolon, seftriakson tedavisi
mevcudiyeti, GSBL + E.coli üremiş olması,
ürosepsis tanısı nedeniyle hastaya imipenem
İV infüzyon başlandı(GFR:56 ml/dak).
– İV sıvı tedavisi
– Novamix(16/10 Ü /gün; Norvasc 10 mg 1x1;
Glocophage retard tab 2x1)
• 2 gün içinde ateşi düştü
• Klinik durumu düzeldi.
• Pelvik MR’da bilateral hidronefroz+sol üreter
alt uçta daralma mevcut
• 14-21 gün antibiyotik tedavisi planlanan hasta
13. gün stent uygulanmak üzere fakülte
hastanesine sevk edildi.
– Karbapenemi korumak amacıyla 7. günden sonra
piperasilin-tazobaktama geçildi
• İdrar steril olunca hastaya stent uygulandı
• Uygulamadan 3 hafta sonra üriner enfeksiyon
bulguları tekrarladı(Ateş, lökositoz, CRP:71;
KVH(+/+),piyüri).
• İdrar Gramında Gram negatif çomaklar
görüldü.
• Hasta yatmak istemedi
• Tedavi?
Tedavi
• Ertapenem 1 g /gün
• GSBL + E .coli üredi
• 14 gün sonra kesildi
• Yakınmalar bir ay sonra tekrarladı; tekrar
ertapenem 1 g uygulandı(GSBL + E.coli). 14
gün tedavi sonrasından 18 gün sonra yeniden
ateş, iştahsızlık, halsızlık yakınması başladı.
• Bilinç açık, koopere, soluk, TA:120/70 mmHg,
Nb:96/dak, DSS:26, Ateş:38,4oC; bilateral KVH
mevcut
• Lökosit:16.200(%71 nötrofil); CRP:87 mg/dl;
prokalsitonin:1,14 ng/dl
• İdrar Gramında gram pozitif zincir yapan
koklar, bol Gram negatif çomak; artmış maya
hücreleri (psödohif +) görüldü.
• Piperasilin-tazobaktam+ flukonazol İV
başlandı.
• Kültürde Chryseomonas luteola+Enterococcus
faecalis+Candida albicans üredi,
– C.luteola(CDC group Ve-1; CDC group Ve1Pseudomonas luteola):NF, oksidaz negatif çomak.
Su, toprak, nemli çevrelerde bulunur.
– Sepsis, peritonit, endokardit etkeni
– RF:Cerrahi, yabancı cisim/kalıcı araç, bağışıklık
bozukluğu, KBY, malinite…
• C.luteola:
– Kotrimoksazol, seftazidim, Aminoglikozitler,
siprofloksasin, sefepim, piperasilin-tazobaktam,
sefoperazon-sulbaktam
• E.faecalis:Vankomisin, teikoplanin,
nitrofurantoin, tetrasiklin, linezolid
• Teikoplanin İV eklendi
• 7 gün sonra siprofloksasin+nitrofurantoin +
flukonazol ardışık tedavisine geçildi.
• 5.12.2008 Komplike üriner sistem enfeksiyonu
gelişti.
• İdrardabol GNÇ
• Nonfermentatif GNÇ, oksidaz negatif bakteri
üredi?
• Tedavi?
• Piperasilin-tazobaktam başlandı
• Stenotrophomonas maltophilia üredi
– Kotrimoksazol, levofloksasin hassas
• Kotrimoksazol+levofloksasin oral uygulandı
• Klinik düzelip idrar steril hale gelince hasta
yeniden ameliyat edildi(18 Aralık 2008).
• Ameliyat sonrası üç ay enfeksiyon olmadı.
• 24 Mart 2009’da yeniden üriner enfeksiyon
gelişti
• Hastaya pierasilin-tazobaktam başlandı
• GSBL yapan E.coli tespit edildi
• Evde ertapenem ile devam edildi