Corynebacterium ve Diğer Coryneform Bakteriler Coryneform

Corynebacterium ve Diğer Coryneform Bakteriler
Coryneform bakteriler tanımı, Corynebacterium ve diğer düzensiz şekilli, sporsuz, hareketsiz ve
Gram-pozitif basiller için kullanılır. Coryneform bakteriler aside dirençli değildir.
Coryneform bakteriler
 Corynebacterium
 Arcanobacterium
 Brevibacterium
 Oerskovia
 Turicella
Corynebacterium Yunanca’dan alınma bir kelime olup topuz şeklinde bakteriler demektir. Aerobik
veya fakültatif anaerobik, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz bakterilerdir. Hücre duvarları arabinoz,
galaktoz, mezo-diaminopimerik asit ve bazılarında mikolik asit içerir. Gram ile boyandığında V ve Y gibi
kısa zincirler yaptıkları gözlenir. Metakromatik cisimcikleri olup özel boyalar ile gösterilebilirler.
Genellikle karbonhidratları fermente ederek laktik asit oluştururlar. Genel üretim besiyerlerinde
kolaylıkla çoğalmasına karşılık lipofilik olan bazı türler lipid ilavesi ile daha kolay çoğalırlar.
Corynebacteria bitki ve hayvanlarda sıklıkla bulunur. Bununla beraber insan üst solunum yolu, deri ve
diğer mukoza floralarında da bulunabilir. En önemli tür Corynebacterium diphtheriae’ dir.
Corynebacterium diphtheriae
Halk arasında Kuş Palazı olarak bilinen difteri hastalığı etkenidir. İlk olarak Löffler, basili saf
halde izole etmiş ve tanımlamıştır.
Morfoloji
Basil, 1–6 m uzunluğunda, 0,5–1 m eninde, Gram-pozitif, bir ucu şişkin olup davul tokmağına
benzer. Anilin boyaları ile düzensiz boyanır ve birbirlerine paralel ve dik açılarla duran, polimorfizm
gösteren, X, V, L, Y ve Çin harflerine benzer görünümdedir. Aerobik, sporsuz, kapsülsüz ve
hareketsizdir. Anilin boyaları ile boyandığı zaman düzensiz boyanırlar. Bakteride bulunan
metakromaziye, polimerize polimetafosfat granülleri neden olur. Granüller Babest-Cisimcikleri
olarak anılırlar. Fakültatif anaerop olup en iyi ürediği besiyeri Löffler besiyeridir. Löffler besiyeri bir
kısım %1 glikozlu buyyon ve üç kısım sığır serumundan oluşmuştur. Ayrıca potasyum tellüritli
besiyerinde telüriti indirgeyerek siyah renk oluşturması önemlidir. Tellüritli agardaki koloni
morfolojileri, fermantasyon reaksiyonları ve hemolizlerine göre dört ayrı biyotipi vardır. Bu biyotipler;
gravis, mitis, intermedius ve belfanti’ dir.
Corynebacterium diphtheriae ısıya dayanıksız olup 58 oC’de on dakikada ölür. Gün ışığına
duyarlıdır. Çoğalmaları esnasında bazı karbonhidratları parçalayarak asit oluştururlar ancak gaz
yapmazlar. Hücre yüzeyinde başka bakterilerin K antijenine benzer ısıya dayanıksız antijen
bulundururlar. Bu antijenden serolojik olarak ayırımda yararlanılır.
Patogenez
Klinik tablodan bakterinin salgıladığı toksin sorumludur. Bakterinin toksin salgılayabilmesi için  fajı
ile enfekte olması gereklidir. Bakteride tox geni tarafından kodlanan toksin, A-B modeline uyar. Hücre
dışına salınan toksin disülfid bağları ile bağlı iki ayrı polipeptide ayrılır. Toksin üzerinde, Reseptöre
Bağlanan Bölge, Translokasyon Bölgesi ve Katalitik Bölge olmak üzere üç bölge bulunur. İlk iki bölge B
ünitesinde, son bölge ise A ünitesinde bulunur. Toksinin bağlandığı reseptör heparin bağlayan
epidermal büyüme faktörü (HBGF)’dür. Toksin konakçı hücresine tutunduktan sonra translokasyon
bölgesi sayesinde hücre içine girer ve katalitik bölge ile etkisini gösterir. Toksin etkisini protein
sentezindeki elongasyon faktörünü (EF2) inhibe ederek gösterir. EF2 enzimi tRNA ile mRNA
arasında etkileşimi sağlayan enzimdir. Enzimin inaktive olması sonucu protein sentezi durur. Toksin
reseptörü olan HBGF kalp ve sinir dokuları başta olmak üzere birçok memeli dokusunda bulunur.
Toksin sentezi kromozomal olarak diphtheria toxin repressor (DTxR) tarafından kontrol edilir.
Yüksek demir iyonu varlığında bu gen aktive olarak toksin yapımını engeller. Toksin yapımını etkileyen
diğer çevresel faktörler arasında ozmotik basınç, pH, protein ve amino grup asitler, karbon kaynakları,
azot kaynakları sayılabilir. Benzer etkiye sahip toksin Pseudomonas aeruginosa suşları tarafından da
salgılanır.
Corynebacterium diphtheriae mikolik asit içeren kord faktörüne sahiptir. Bakterinin yapışıp
çoğalmasında, immün globülinleri eriten proteolitik bir enzim olan diphtin maddesi ve nöramininidaz
rol oynamaktadır.
Klinik
Hastalığın klinik tablosu; enfeksiyon bölgesi, hastanın bağışıklık durumu ve bakterinin virulansına
bağlıdır. Bağışık bireyde klinik olarak belirti vermeyen bir kolonizasyon görülürken; kısmen bağışık
bireyde hafif bir klinik tablo; bağışık olmayanda ise ağır bir klinik tablo ortaya çıkar. Difteri farklı klinik
tablolar ile karşımıza çıkabilir:
1. Anjin
2. Burun difterisi
3. Vulvo-vajen difterisi
4. Göz difterisi
5. Yara-deri difterisi
Anjin en ciddi klinik tablodur. Bakteri damlacık yoluyla alındıktan sonra farenks epitelinde çoğalır.
Yaklaşık 2–6 günlük kuluçka döneminden sonra halsizlik, kırıklık, yorgunluk, boğaz ağrısı, 38 oC’yi
geçmeyen ateş şeklinde bir klinik tablo ortaya çıkar. Toksin salgılanması sonucu lokal hasar oluşur.
Farenks membranında, epitel hücreleri, al ve akyuvarların fibrin yıkım ürünleriyle beraber oluşturduğu
gri bir yalancı membran oluşur. Bu yalancı membran kaldırılmak istendiği zaman kanar, suya atılınca
dağılmaz.
Toksin, konakta reseptörlerinin bulunduğu dokulara giderek buradaki hücrelerde protein sentezini
durdurur. Kalp, karaciğer, böbrek ve adrenal bezlerde kanama ile beraber giden toksik etkiler ortaya
çıkar. Lokal belirtilerin yanında genel toksemi hali görülür. Taşikardi, aritmi, albüminüri, takipne, letarji
görülebilir. Ateş daha fazla yükselebilir. Zar oluşumu ilerleyerek solunum yollarını tıkayabilir. Havlar
tarzda öksürük görülebilir.
Hastalıkta 1–2. haftalarda ortaya çıkan miyokardit çok tehlikelidir. Akut konjestif kalp yetmezliği,
dolaşım yetmezliği ve sinsice ilerleyen dispne ile kendisini gösterir. Hastalık sonucunda veya iyileşirken
kas felçleri oluşabilir. Özellikle yumuşak damak felci ortaya çıkar. Farenks, göz, interkostal kaslarda da
felç gelişebilir. Bu felçler genellikle geri dönüşümlüdür. Toksik belirtilerin yanında bölgesel LAP
görülebilir.
Difteri anjini dışındaki klinik tiplerde toksin emilimi daha az olmaktadır. Bu nedenle de toksik
belirtiler daha azdır. Deri difterisi enfekte şahsa temas yoluyla bulaşır, bakteri deride kolonize olarak
derialtı dokusuna ilerler. Önce papül şeklinde olan lezyon daha sonra iyileşmeyen bir ülser haline
döner. Bazen lezyonun üzeri gri bir zar ile kaplanır. Sistemik bulgular toksin emilimi sonucu ortaya
çıkabilir.
Laboratuvar
Burun, boğaz veya diğer enfeksiyon bölgelerinden antimikrobiyal tedavi öncesi alınan klinik
örnekler mikrobiyolojik çalışmalar için kullanılır. Alınan örneğin mikroskobik olarak incelenmesi
güvenilir değildir. Metilen mavisi ile metakromatik granüllerin görüldüğü bakteriler aranabilir. Ancak bu
görünüm C.diphtheriae ’ye özgü değildir.
Kültür alınacak eküvyon steril at serumu ile ıslatılırsa bu eküvyondaki bakteriler 12–18 saat canlı
kalırlar. Kültür için kanlı agar, Löffler serumu ve potasyum tellüritli besiyeri kullanılır.
Üreyen bakterilerin toksijenik olup olmadığı araştırılır. Toksijenite saptanması dört şekilde
yapılabilir.
1. Elek besiyeri kullanılır.
2. Moleküler yöntemlerden PCR ile toksin geni saptanabilir.
3. ELISA ile toksin saptanabilir.
4. İmmünokromojenik strip ile saatler içinde toksin saptanabilir.
Eskiden toksin saptanması amacıyla deney hayvanları kullanılmıştır. Ancak günümüzde deney
hayvanı yerini yukarıda izah ettiğimiz modern yöntemlere bırakmıştır. Diğer taraftan toksijenik olmayan
suşların sepsis, endokardit, osteomyelit, artrit ve apse oluşumuna neden olduğu hatırlanmalıdır.
Tedavi
Klinik olarak difteri tanısı konduğu zaman tedavisi başlanmalıdır. Laboratuvar tanısı zaman alacağı
için beklenmez. Tedavide en önemli adım difteri antitoksini vererek toksini nötralize etmektir. Bu işlem
toksin hücreye bağlanmadan yapılmalıdır, daha sonra faydası olmaz. Penisilin ve eritromisin gibi
antibiyotiklerin verilmesi ile bakterinin elimine edilmesi ve daha fazla toksin yapılmasının engellenmesi
mümkündür. Tedaviden sonra kültür alınarak tedavi izlenmelidir. Yatak istirahatı, izolasyon ve solunum
yollarının açık tutulması tedavinin diğer adımlarıdır.
Korunma
Çocukluk çağında yapılan ve her 10 yılda bir rapel uygulanan aşı ile semptomatik enfeksiyon
engellenir. Sıvı toksoid aşı 4–6 hafta ara ile 3 defa 0,5–1 mL deri altına verilir. Bir diğer aşı ise emilimi
geciktirilmiş toksoid aşı olup 3–12 aylık iken uygulanır, 3–4 ve 6–8 yaşlarda rapel yapılır.
Shick testi toksine karşı koruyucu antikor varlığını araştırmak amacıyla uygulanır. Deri içine difteri
toksini verilmesi esasına dayanır. Reaksiyon görülmemesi antikor varlığını; lokalize ödem ve nekroz
oluşması ise antikor olmadığını gösterir. Günümüzde bu test yerine kobay ve tavşan kullanılan hayvan
deneyleri ve Vero hücre kültür sistemi kullanılmaktadır.
Hasta ile yakın temas kuran bireyler risk altındadır. Bu şahıslardan kültür alındıktan sonra
gecikmeden profilaktik antibiyotik verilir (penisilin veya eritromisin). Aşılanmış şahıslar risk altında
değildir. Ancak son 5 yıl içinde aşı tekrarı yapılmamış ise aşı tekrarlanmalıdır. Deri difterisi ile temas
eden kimselere de aynı koruyucu işlem uygulanır. Enfeksiyon toksijenik olmayan suş tarafından
oluşturulmuş ise profilaksi gereksizdir.
Diğer Corynebacterium türleri
Coryneform bakteriler toprak ve sularda, insan ve hayvanların deri ve mukozalarında kommensal
olarak bulunurlar. C.diphtheriae dışındaki Coryneform bakteriler klinik örneklerden sıklıkla izole
edilebilirler ve kontaminasyon olarak değerlendirilirler. Günümüzde Coryneform bakterilerin hastane
enfeksiyonlarının ve immün sistemi baskılanmış olanlarda ortaya çıkan enfeksiyonların önemli
nedenleri arasında olduğu bilinmektedir.
Corynebacteria cinsi bakteriler besiyerinde lipid gereksinimine ve fermentasyon aktivitelerine göre
gruplandırılırlar.
Non-Lipofilik Fermentatif Corynebacteria
C.ulcerans ve C.pseudotuberculosis difteri toksini salgılarlar. C.ulcerans insanlarda eksüdatif
farenjit yapar. Deri enfeksiyonları C.diphtheria benzeridir. Tedavisi C.diphtheria ile aynıdır.
Hayvanlarda önemli bir patojen olan C.pseudotuberculosis insanlarda nadiren enfeksiyon nedeni olur.
Granülomatöz lenfadenit ve eozinofilik pnömoni oluşturduğu enfeksiyonlar arasındadır. Tedavide βlaktam antibiyotikler, makrolidler ve tetrasiklin kullanılır.
C.striatum endokardit, pnömoni, cerrahi yara enfeksiyonu etkenidir. Penisilinlere dirençli olmasına
karşılık diğer β-laktam antibiyotiklere hassastır.
C.minutissimum sağlıklı insanlarda deride kolonize olarak erythrasma enfeksiyonuna neden olur.
Bu hastalıkta aksillar ve pubik bölgelerde yüzeyel enfeksiyon görülür. Lezyonlar pigmentasyon,
kabuklanma, kepeklenme ile karakterize olup kaşıntı vardır. En fazla C.minutissimum tarafından
oluşturulmasına rağmen diğer Corynebacterium’lar da neden olabilir. C.minutissimum ayrıca
endokardit, kateter enfeksiyonu ve periton diyalizine bağlı peritonit gelişmesine neden olur.
C.amycolatum, endokardit, pnömoni, deri ve yumuşak doku enfeksiyonu ve kateter enfeksiyonuna
neden olur. Üreaz enzimi olduğu için idrar yolları enfeksiyonu ve taş gelişimine neden olur.
Penisilinlere, sefalosporinlere, makrolidlere, florokinolonlara ve rifampisine dirençlidir. Vankomisin ve
teikoplanine hassastır. Aminoglikozid ve tetrasiklin karşısında değişken sonuç verir.
C.glucuronolyticum erkeklerde kronik prostat enfeksiyonuna neden olur. Bu bakteri de üreaz
salgılar. C.glukronolyticum β-laktam antibiyotiklere, gentamisin, rifampin ve vankomisine hassastır.
Florokinolon, makrolid ve tetrasikline dirençlidir.
Non-Lipofilik Non-Fermentatif Corynebacteria
C.pseudodiphtheriticum endokardit, pnömoni ve diğer solunum yolu enfeksiyonlarına neden olur.
Penisilinlere, sefalosporinlere ve tetrasikline hassastır.
Lipofilik Corynebacteria
C.jeikeum özellikle immün sistemi baskılanmış kimselerde hematolojik veya kateter
enfeksiyonlarına neden olur. Sağlıklı bireylerde bu bakteri ile kolonizasyon nadir iken hastanede yatan
hastalarda kolonizasyon %40 gibi yüksek rakamlara ulaşmaktadır. Bu kolonizasyonda şahsın immün
durumu rol oynamaz. Enfeksiyonun gelişmesinde; uzamış yatış süresi, granülositopeni, antimikrobiyal
tedavi, kemoterapi uygulaması, mukokutanöz giriş yolunun olması rol oynamaktadır. Sepsis gelişen
hastaların %50’sinde döküntü ve subkutan nodüller görülür. Penisilin, sefalosporin ve aminoglikozidler
başta olmak üzere birçok antibiyotiğe dirençlidir. Vankomisine hassas olup tedavide vankomisin
kullanılmaktadır.
C.urealyticum sağlıklı bireylerde sık olarak izole edilen bir bakteri olmamasına karşılık üriner
sistemin önemli bir patojenidir. C.urealyticum kuvvetli üreaz üreticisidir. Bunun sayesinde idrarı alkalen
hale getirir ve taş oluşumunu kolaylaştırır. İmmün sistemin baskılanması, ürolojik işlem, genitoüriner
rahatsızlıklar ve antibiyotik kullanımı enfeksiyonu kolaylaştırıcı nedenler arasındadır. C.urealyticum βLaktam antibiyotiklere, aminoglikozidlere ve TMP-SXT’e dirençlidir. Tedavide vankomisin kullanılır.
Arcanobacterium
Arcanobacterium haemolyticum sporsuz, hareketsiz, katalaz-negatif bakterilerdir. Gram ile
değişken boyanırlar. İnsan kanlı agarda β hemoliz meydana getirirler. Tellüritli besiyerinde kötü
ürerler. A.haemolyticum kuru ve yumuşak olmak üzere 2 tip koloni morfolojisi gösterir. Kuru koloniler
β-glukuronidaz pozitif, hemoliz yapmayan, sukroz ve trehalozu fermente etmeyen özelliklere sahiptir.
Yumuşak koloniler, β-hemoliz yaparlar, β-glukuronidaz-negatif olup glikoz ve trehalozu fermente
ederler. Kuru koloniler genellikle solunum yollarından, yumuşak koloniler ise yaralardan izole edilir.
Fosfolipaz C, nöramininidaz ve hemolizin olmak üzere üç toksin oluşturur.
Tablo 8-1.-C.diphtheriae
enfeksiyonlar
Bakteri
C.ulcerans
C.pseudotuberculosis
C.striatum
C.minutissimum
C.amycolatum
C.glucuronolyticum
C.riegelii
C.pseudodiphtheriticum
C.jeikeum
C.urealyticum
dışındaki Corynebacterium türleri ve insanlarda neden oldukları
Nozokomiyal
P, KE, E, CE
KEF, DYE,
P, KE, E, DYE
Toplum
F
L, DYE
DYE
GÜ, KP
GÜ
E
BOS, M, KE, E,CE,
YEE, PDP
P, KE, E, DYE, CE
C.macginleyi
KE
K
P,Pnömoni; KE, Kateter Enfeksiyonu; E,Endokardit; CE, Cerrahi Enfeksiyon;
DYE, Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonu; BOS, Şant Enfeksiyonu;
M,Menenjit; YEE, Yapay Eklem Enfeksiyonu; PDP, Periton Diyaliz Peritoniti;
F,Farenjit; L,Lenfadenit; GÜ, Genito-Üriner Enfeksiyon; KP, Kronik Prostatit;
K,Konjunktivit.
A.haemolyticum insanlarda farenjite neden olur. Tüm farenjitlerin %0,5’inden, 15–25 yaş
grubunda görülen farenjitlerin ise %2,5’ından sorumludur. Sağlıklı bireylerde kolonizasyonu
gösterilememiştir. Klinik hafif olgulardan difteri benzeri tabloya kadar değişik şiddette olabilir. Olguların
%50’si eksüdatif şekilde seyreder. Genellikle göğüs, boyun ve ekstremitelerde görülen eritematöz
morbiliform veya skarlatiform döküntü vardır. Olguların yarısında tek başına patojen iken yarısında
Streptococcus pyogenes ile birlikte sorumludur. Kronik ülser, yara ve selülit gibi yumuşak doku
enfeksiyonlarından polimikrobiyal veya tek başına izole edilebilir. Bir diğer önemli enfeksiyon Lemierre
hastalığı olup Fusobacterium necrophorum ile birlikte meydana getirdiği klinik tablodur. Ayrıca
A.haemolyticum izole edilen sinüzit, beyin apsesi, endokardit, osteomyelit ve pnömoni olguları rapor
edilmiştir.
Penisilin ve diğer β-laktam antibiyotiklere, makrolid, eritromisin ve azitromisine hassas olup TMPSXT’e dirençlidir.
Diğer Arcanobacterium türleri olan A.pyogenes ve A.bernardiae insanlarda nadiren enfeksiyon
oluşturur.
Brevibacterium
Deride kolonize olur. Kültürde ürediği zaman peynirimsi bir koku meydana gelir. Bazı bireylerin
ayaklarında kolonize oldukları zaman kötü kokuya neden olduğuna inanılmaktadır. Sepsis, yabancı
cisim enfeksiyonu ve osteomyelit gibi ciddi enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Birçok β-laktam
antibiyotiğin yanında, eritromisin, klimdamisin ve siprofloksasin gibi ilaçlara da dirençli olması
nedeniyle tedavisi zorluk göstermektedir. Tedavide vankomisin, tetrasiklin veya gentamisin
kullanılmaktadır.
Oerskovia
Toprak ve çürümekte olan organik maddelerde olan bakteri türlerini içermektedir. Sepsis,
endokardit, menenjit, yumuşak doku enfeksiyonu ve yabancı cisim enfeksiyonuna neden olmaktadırlar.
Etkili tedavi için antibiyotik hassasiyet testi yapılması önerilmektedir. Vankomisin dirençli suşlar rapor
edilmiştir.
Turicella
Bu cins içindeki tek tür olan T.otitidis sağlıklı ve otitis media enfeksiyonu olan insanların
kulaklarından izole edilmektedir. Bu izolatlar beta-laktam antibiyotiklere duyarlı olmalarına karşılık
klindamisin ve eritromisine dirençlidirler.