Peritoneal karsinomatozis İndeksi (PKI)

Peritoneal Karsinomatozis Hakkında Hastalar için Bilgiler
Periton Nedir?
Periton, halk arasındaki tanımla karın zarı, karın boşluğunun örtüsüdür ve tüm karın içi organları
olduğu gibi karın duvarının da iç yüzünü ince bir hücre tabakası şeklinde mezotel adını alarak
kaplar.
Peritonun Görevleri Nelerdir?
Periton tek sıralı özleşmiş bir epitelyum hücresiyle meydana gelmiş ve karın içerisini tamamn
kapatarak tüm karın içi organlarıda saran fonksiyonel bir organdır. Periton karın içinde bulunan
organlara sıvı bir ortam sağlayarak kayganlığı da beraberinde getirmektedir.
Mesela iki litreye kadar lenf sıvısı diyaframın altındaki peritonda bulunan özel açıklıklardan tekrar
kan dolaşımına kazandırılır.
Bundan hariç periton karın içi iltihabi durumlarda ve ameliyat sonrası oluşan yapışıklıklarda da
önemli bir rol oynar.
Peritoneal Karsinomatozis ne demektir? Klinik olarak nasıl bir karakterdedir?
Karın zarının kötü huylu tümör hücreleri tarafından tutulmasına (etkilenmesine) peritoneal
karsinomatozis denir. Bu tür kanser sıklıkla karın içerisinde bulunan over, apendiks, kalın barsak,
uterus, mide, pankreas vs gibi bir organın yaygın kanserinin peritonu da tutmasıyla olabileceği gibi
direkt peritonun kendinin kanseri de olabilir (bu durum nadirdir.)
Tümörün yayılımı tek bir karın kadranını (karnın dört parçasından biri) tutabileceği gibi tüm karında
da yayılmış olabilir.
Peritonun tümöral tutulumu ciddi bir tıbbi tedavi sorunu oluşturmaktadır. periton içerisine yerleşmiş
olan tümör hücreleri peritonun açıklıklarından ki bunlar gözle görülmeyecek olanlardır, bütün
peitona ve altına yayılabileceklerdir Tümör hücrelerinin büyümesi karın içindeki diğer organlarda da
fonksiyon bozukluklarına sebep olabilir. Örnek olarak, barsaklarda daralmaya bağlı barsak
tıkanıklıkları veya idrar akışının engellenmesine bağlı ortaya çıkan böbreklerdeki idrar retansiyonu
(birikmesi) verilebilir.
Peritoneal karsinomatozis daima ilerlemiş kanser hastalığının bir göstergesidir ve belirgin olarak
azalmış yaşam beklentisi ile beraber seyreder.
Aşağıda bildirilen kanserlerin ve organları etkilemiş kanserlerin karın içerisinde yayılması
olasıdır. Bu durum Peritoneal karsinomatozis meydana getirecektir.
1. Yüksek tümör yükü ile beraber peritoneal karsinomatozis veya
sarkomatozis
2. Peritoneal mesotelioma.
3. İnvaziv bir kanserin düşük völümlü de olsa peritona ekilmesi.
4. Perfore olan (delinen) gastrointestinal sistem kanserleri .
5. Etraf komşu organ ve dokuları tutmuş onlara sıkı olarak yapışmış kanser
yayılmalrı.
6. Gastrointestinal sistem organ kanseri olanlarda Peritoneal içi sıvıdan
kanser karakterli hücre üretilmesi.
7. Gastrointestinal kaynaklı ve fakat over tutulumu da yapmış olan kanserler.
8. Ameliyat sırasında önlenemeyen tümör hücresinin karına saçılması..
9. Suzun bir hastalıksız dönemden sonra nüks eden over kanserlerinde
sistemik kemoterapi alan hastalarda
10. Malign asiti buluna hastalarda asit tedavisi ve palyasyon için yapılmalıdır. .
Hastaya tanı koymak için yapılması gerekenler?
İlerlemiş böyle bir kanser hastalığının ameliyatı öncesi gerekli olan tanı yöntemleri oldukça
kapsamlıdır ve kanserin çıkış noktasına odaklı olmalıdır.
Her durumda karın boşluğunun bilgisayarlı tomografisi gereklidir. İlaveten hastanın genel
durumunu ortaya koyan muayenelerde mutlaka yapılmalıdır, çünkü ameliyat ve hemen sonrasında
yapılan kemoterapi hastalar için ciddi bir stres faktörüdür. Ayrıca bu hastalarda PET-BT tetkiki ile
pankreas Ca gibi retroperitoneal organlardan gelişen peritoneal karsinomatozis için ise MRG
(manyetik rezonan görüntüleme) daha etkili olarak tanının ortaya konulmasında faydalanılabilir.
Ayrıca laparoskopi zaman zaman tanı amacı ilek kullanılabilmektedir. Özellikle mide kanserlerinin
karın içerisine yayılmış hali olan durumlarda… Bu değerlendirmeler yapılırken bir skorlama
durumuna ihtiyaç duyulur ki bunun adıda peritoneal karsinomatozis indeksidir (PKI).
Peritoneal karsinomatozis İndeksi (PKI)
Bölge
Yayılım
0 santral
-
1 sağ üst
-
2 epigastrik
-
3 sol üst
-
4 sol flank
-
5 sol alt
-
6 pelvis
-
7 sağ alt
-
8 sağ flank
-
9 üst Jejunum
-
LS 0
Tümör yok
10 alt Jejunum
-
LS 1
< 0,5 cm
11 üst İleum
-
LS 2
> 5,0 cm
12 alt İleum
-
LS 3
> 5,0 cm veya daha büyük
İnfiltrasyonun Büyüklüğü

PKI peritoneal tutulumu gösterme özgüllüğünün %55-85 arasında olduğu (görüntüleme
yöntemleri ile) va fakat laparoskopi gibi tanı tetkiklerinde ise bu oranın %80-95 lere çıktığı
bilinmelidir..

Hastanın ve ameliyatın başarısı PKIile alakalıdır.

Kolorektal kökenli peritoneal karsinomatozisli hastalarda PKI skoru <10 olanlarda 5 yıllık
yaşam şansı %50, 11-20 olanlarda bu oran % 20 ve skoru >20 olanlarda %0 dır.

PKI minimal invazif tümörlerde (Ör:Psödomiksoma peritonei,kistik peritoneal mezotelyom)
anlamlı bir gösterge değildir.
Genellikle cerrah tarafından karın boşluğu açıldığında ameliyatın teknik olarak mümkünlüğü ve tıbbi
açıdan anlamlı olup olmayacağı kararı verilebilir.
Peritoneal karsinomatozis tedavi edilebilen bir hastalıkmıdır?
Peritoneal karsinomatozis için standart bir tedavi protokolü yoktur. Geçmişte ilerlemiş kanser
hastalıklarında sadece tıbbi destek tedavisi ve bakıma yönelik tedbirler uygulanmışken, son yıllarda
özelleşmiş bazı merkezlerde hastalığın kapsamlı bir kombine cerrahi ve tıbbi tedavisi yapılmaktadır.
Hastaların seçimi her zaman kolay olmamaktadır ve bazı durumlarda hasta ve tedaviyi yapacak
cerrah tarafından birlikte karar verilir. Özellikle karar verdirici olan, karın zarı kanserine neden olan
ilk kanser hastalığıdır. Bu durumda hastalığın yaygınlığı, hastanın bu zamana kada (yani özelleşmiş
merkeze Ör: GATA Genel Cerrahi PK Merkezi- gelene kadar aldığı kemoterapi ve radyoterapilerin
etkili önemi vardır. Aynı zamanda ameliyatı sorunsuz olarak yapılabilmesinde de hastanın
performans durumunu son derece iyi değerlendirilmesi gereklidir. Bu nedenle skorlama çizelgesi
kullanılır.
ECOG / WHO / Zubrod Performans Skoru
The ECOG (19822de yayımlandı). WHO veya Zubrod skoru olarak da bilinir. Kolay olması Karnofsky
skoruna olan üstünlüğüdür.





0 – Asemptomatik. Tam aktif, hastalık öncesi tüm aktivitelerini kısıtlama olmaksızın
yürütür.
1 – Semptomatik, ama tamamen ayakta. Günlük tüm ev ve ofis işlerini yürütür.
2 – Semptomatik,: Gününün % 50’den azını yatakta geçirir.
3 – Semptomatik. Gününün % 50’den fazlasını yatakta geçirir.
4 – Yatağa bağımlı. Hastaneye yatması gerekebilir.
Tablo 1. ECOG performans skorlaması.
Cerrahi tedavi, mümkün olduğu kadar primer tümörün tamamen çıkarılması ve etkilenen periton
katmanlarının uzaklaştırılmasını kapsar. Bu ameliyat genelde teknik açıdan zor ve uzun bir ameliyat
süresi gerektirir. Görülebilen bütün kanser parçalarının çıkarılmasının hemen ardından kanserin
kaynaklandığı tümör çeşidine göre belirlenen bir kemoterapi uygulanır (Kanser hücrelerine karşı
özel ilaç tedavisi). Cerrahi bu hastalıklar için son derece öenmlidir. Ve karın içerisinde yaygın olan
tümör parçalarının tamamen cerrahi ile çıkarılması esas amaçtır. Böyle durumda hastalar için
yaşam şansı yükselecektir. Fakat belli bir büyüklükler üzerinde karın içerisinde nodüller kalabilir. O
zaman yaşam süresi kısalacaktır. Bu tedaviden esas ise hasta yaşamının uzatılması ve yaşam
kalitesinin yerine getirilmesi eskiye yakın hale yada tahammül edilebilecek hale getirilmesidir.
Unutmayınız ki bir neden ile meydana gelmiş olan peritoneal karsinomatozis hastalığı yalnız
seçilmiş küçük grup bir hastada tam tedavi edici özellik taşımaktadır.
Daha önce bahsedildiği gibi, bu tedavi, görülebilen tüm kanser parçalarının cerrahi ameliyatla
alınmasına rağmen karın boşluğunda kalan ve gözle görülemeyen kanser hücrelerinin ortadan
kaldırılabilmesi için gereklidir. Bunlar karın boşluğuna direkt olarak verilen ilaç tedavisi ile yok
edilmelidir.
Karın içerisine verilerek karnın kemoterapötikle yıkanması işlemine İntraperitoneal kemoterapi
denilmektedir. Son 10 yıl içerisinde verilerek yapılan yıkamanın etkisinin daha artırmak amacıyla
yapılan yıkama işleminin ısıtılmış kemotearapötik solusyonlarya yıkanılarak cerrahi sırasında karın
içerisine dökülmüş hücrelerin da periton veya organ aralarına tutunarak yeniden kanser geliştirmesi
olasılığını en aza indirmek amacıyla kullanılmaktadır. Isıtılmış solusyon içerisinde
kemoterapötiklerin kullanılması işlemine de Hipertermil intraperitoneal kemoterapi (HİPEK)
denilmektedir. Isıtılmadan da aynı işlem yapılabilir. Bu ilaç tedavisi yoğun bakımda da ameliyatı
takip eden 4-5 gün boyunca devam ettirilmelidir.
Tekrar hatırlamakta fayda var ki, peritoneal karsinomatozis li hastada tanı, tümörün evrelemesi
hastalığın yaygınlığının tespiti ve derecelendirilmesi ve buna uygun olarak hastanın da
performansının göz önüne alınarak cerrahi tedavi için yaklaşımad bulunulması birer adımdır. Ve bu
adımlar tam olarak bitirilmali ve hasta hakkında bu uzun meşakkatli cerrahi tedavinin yapılıp
yapılamayacağına karar veilmelidir. Bu nedele hastanın kendisi ve yakınları ile konuşulması mutlak
gerekliliktir.
Ameliyat öncesi hazırlık için yapılması gerekenler.
Oldukça kapsamlı bir periton kanseri ameliyatından sonra komplikasyonsuz bir iyileşme dönemi için
hastanın özenli bir şekilde ameliyata hazırlanması şarttır.
Hastaların mutlaka solunum hastalıkları, böbrek hastalıkları, gerekli ise kardiyoloji ve anestezi
muayeneleri yapılmalıdır. Hastalar bir onkoloji konseyinde enikonu tartışıldıktan sonra ameliyata
alınacakları için hastanın ameliyat sonrası bölümünde bu kliniklerden doktorlar tarafından da
zaman zaman kontrol edilmesi gerekebilecektir.
Karın içerisinde ısıtılarak verilecek kemoterapötikelrin organizmaya ve özellikle böbrek ve boşaltım
sitemine zararlı etkileri görülmektedir. Bu nedenle hastanın hidrasyonuda ayrıca önemlidir.
Bu hastaların performan statülerinin tayininden sonra, uzun süreli ameliyata dayanabilmek
maksadıyla kardiyolojik, nefrolojik ve solunum sistemi açısından iyi değerlendiilmsi vardır. Kalp ve
akciğer fonksiyonlarını iyileştirmeye yönelik genel hazırlıkların yanında (sigara içmekten kaçınmak,
özel solunum egzersizleri, merdiven çıkma vb.), herşeyden önce kalın barsakların tamamen
dışkıdan arındırılması yani boşaltılması gerekmektedir. Bu işlem en geç ameliyattan bir gün önce
özel bir içecek yardımıyla gerçekleştirilir (Müshil ilacı).
Tedavinin bir riski varmıdır, kötü tarafları zararlı yönleri nelerdir?
Bu tedavi yöntemi sonderece komplikasyon oluşmasına açık bit tedavi yöntemidir. Çünkü ameliyat
bilinen hemen en zor ameliyat türüdür. Hasta kanser hastası ve rezervlerinin bir kısmını beklide
fazlasını kaybetmiştir, yaşlı e düşkün hasta olabilir yada bunların hiç biri olmasa bile 9-11 saat
sürecek bu ameliyat sıcaklık azlığı, kan kaybı ve anemi vs gibi nedenlere iyi tahmmnül etmesi
gerkilidir. Bu nedenlerledir ki hastnın ameliyat sonrasında komplikasyon görülme olasılığı &33-47
ile ameliyat sonrası ölüm riski ise %8-21 arasında değişmektedir.
Ortaya çıkması olası bütün komplikasyonlar ve riskler ameliyat öncesi hastayla ayrıntılı bir şekilde
konuşulmaktadır. Ameliyatın başarısına doğrudan karar verici olan, gerekli olduğunda ameliyatta
çıkarılan barsak parçalarının ardından, kalan kısımların uç uça dikilmesinden sonra o bölgenin
sorunsuz bir şekilde iyileşip iyileşmediğidir (Anastomoz Bölgesi). Buradaki dikişlerde oluşabilecek
bir yetmezlik veya hata, bakterilerle ve diğer mikroplarla dolu dışkının karın boşluğuna çıkmasına
ve orada bir karın zarı iltihabı oluşturmasına yol açabilir. Bu çeşit bir iltihap hayati tehlikeye yol
açabilecek sonuçlar doğurabilir. Bu nedenden ötürü barsak uçlarının dikilerek birbirine tekrar
birleştirilmesi işlemi, ameliyatın en çok özen gösterilen ve yüksek bir kalitede tutulan bölümüdür.
Bu barsak dikişinin açılması olayı sevindirici olarak oldukça nadir görülür.
Dr. Sezai Demirbaş