sc-hipek uygulaması
advertisement
SC-HİPEK UYGULAMASI Prof. Dr. Cumhur Yeğen Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı-İstanbul • Peritoneal Carcinomatosis (PC), peritoneal membranın kendinden veya abdominal organlardan (GI veya Gyn) peritona direkt yayılım sonucu ortaya çıkar • mesothelioma • primer peritoneal seroz kanser • Abdominal malignitelerin %20-30 unda tumor rekürrensi yanlızca karın içindedir. Mekanizma • intraperitoneal ilaç düzeyi >sistemik • peritonun venöz drenajı portal ven • hepatik mikrometastazlar • SC'yi takiben hemen yapılan KT submilimetrik hastalığın kontrolünü ve adhezyonların gelişimi ile ilaçlardan etkilenemeyecek tümör hücresi sorununu çözer. • İntraperitoneal olarak verilmiş bir ilacın penetrasyon derinliğinin maksimum 3-5 mm olduğu tahmin edilmektedir. • Rezidüel tümör çapı en büyük 2.5 mm olarak sağlanırsa, tam bir sitoredüktif cerrahi yapılmış olarak kabul edilir. • Deneysel ve klinik kanıtlar malign hücrelerin 41-43°C'de selektif olarak canlılıklarını kaybettiklerini göstermektedir. • Isı + kemoterapötik ilacın kombinasyonu ile sinerjistik artmış bir sitotoksisite ortaya çıkar. TEKNİK • HIPEC • tümör sitoredüksiyonu tamamlandıktan sonra • herhangi bir rekonstriksiyon veya diversiyon işleminden önce yapılmalıdır. • Barsak kesi yüzeylerinin kemoterapi solusyonu ile buluşmasının sağlanması ve anastomotik rekürrensin minimize edilmesi. • Kemoterapi solüsyonu (mitomycin-c, oxaliplatin, irinotican, cisplatin) • ilaç departmanı tarafından hazırlanmış ve ışık geçirmez bir muhafaza içinde ameliyathaneye getirilmelidir • Genel olarak iki yöntem bulunmaktadır: • Açık abdomen • Kapalı abdomen Coliseum tekniği • Tüm abdomene ısıtılmış ilacın eşit dağılımını sağlar • Isı kaybı fazladır, hipertermiye ulaşma güçlüğü yaratabilir • Ameliyathane personeli ilaca maruz kalabilir • Cerrah manuple ettiği için temastan olumsuz etkilenebilir • Aerosol etkisi ile inhale edilebilir. Kapalı teknik • Kateterler ve ısı probları yerleştirilip karın kapatılır, perfuzyon kapalı devre devam eder • Karın duvarı manuel olarak hareket ettirilebilir • Perfuzyon sıvısı yüksek hacimde olduğu için karın içi basınç yüksek olur; ilacın doku penetrasyonunu arttırır. • Eğer anastomozlar yapılacaksa karın açılır; gerekmiyor ise bir miktar perfuzat karın içinde bırakılarak işlem sonlandırılır. • Avantajları: • Hızla hipertermiye ulaşılır ve devamı sağlanır • Ameliyathane personelinin temas veya aerosol etkisi ile ilaçla teması minimaldir • Dezavantajı: • Kemoterapötiğin eşit dağılamaması Anestezistin rolü • Aşırı yüklenmeye neden olmadan kristaloid ve kolloidleri kullanarak uygun CVP ve idrar çıkışı sağlamak • Pulmoner ve serebral ödem gelişimini engellemek • HIPEK başladıktan sonra minimal idrar çıktısı 100 ml/15 dak olması renal toksisitenin önlenmesi için zorunludur. • Özofagus ısı probu (39°Cyi bulabilir) • Baş ve boyuna buz torbaları koyarak soğutucu önlemler alınmalıdır • Postoperatif mortalite %3-8 • Posoperatif morbidite %23-60 • Septik şok en önemli ölüm sebebidir. • Major intraabdominal komplikasyonlar: anastomoz kaçakları barsak perforasyonu intraabdominal enfeksiyonlar • Major medikal komplikasyonlar; pulmoner enfeksiyonlar akut böbrek yetmezliği • Nötropeni (grade 3 ve 4) • Rezeksiyon ve anastomoz adedi ile cerrahinin süresi ve komplikasyon oranları arasında ilişki bulunmuştur
