Kadınlarda Sık Görülen Üriner

Degerlendirme Formu
Kadýnlarda Sýk Görülen Üriner Enfeksiyonlara
y
Yaklaþým
þ
Dr. Ýbak Gönen*, Dr. F. Zeynep Akçam**, Dr. Güler Yaylý***
Ýdrar yolu enfeksiyonu klinik olarak;
1- Akut nonkomplike sistit (basit sistit),
2- Akut nonkomplike piyelonefrit,
3- Komplike idrar yolu enfeksiyonu ve
erkeklerde idrar yolu enfeksiyonu,
4- Asemptomatik bakteriüri
5- Yineleyen idrar yolu enfeksiyonu
olarak sýnýflandýrýr.
Ýdrar yolu enfeksiyonlarý, özellikle genç
kadýnlar ve yaþlýlarda en sýk görülen bakteriyel
enfeksiyondur. Kadýnlarýn %10-35'inin
yaþamýnýn belli bir döneminde idrar yolu
enfeksiyonu geçirdiði bilinmektedir. Alt idrar
yolu enfeksiyonunda enfeksiyon üretra ve
mesane ile sýnýrlýdýr. Tüm idrar yolu
enfeksiyonlarýnýn %75’ini oluþturan akut
komplike olmayan sistit (basit sistit),
kadýnlarda en sýk görülen idrar yolu
enfeksiyonu biçimidir. Bu yazýda, birinci
basamak hekimlik pratiðinde sýk karþýlaþtýðýmýz
kadýnlarda alt idrar yolu enfeksiyonlarýna
yaklaþým, ayýrýcý taný ve tedavi gözden
geçirilmiþtir.
Etiyoloji
Kadýnlarda alt idrar yolu enfeksiyonunun
en sýk görülen biçimi basit sistittir ve bu
olgularýn %80'den fazlasýnda sorumlu patojen
Escherichia colii'dir. Özellikle cinsel yönden
aktif dönemde olmak üzere %5-15 oraný ile
Staphylococcus saprophyticus ikinci sýklýkta
görülen etkendir. Ender olarak Klebsiella
türleri ve diðer baðýrsak bakterileri de etken
olabilir.
Patogenez
Ýdrar yolu enfeksiyonlarýnda bakteri
enfeksiyon bölgesine üç ana yolla ulaþýr.
Bunlar; asendan, hematojen ve lenfatik
yollardýr. Lenfatik yolla geliþen enfeksiyonlar
net olarak anlaþýlamamýþtýr. Hematojen yolla;
Staphylococcus aureus, Mycobacterium
tuberculosis, Salmonella ve Candida türleri
idrar yolu enfeksiyonu oluþturabilir. En önemli
yol ise asendan yoldur. Özellikle
Enterobactericae üyeleri bu yolla üriner
sisteme ulaþýrlar. Patogenezdeki kritik basamak
ise vaginal ve periüretral bölgenin
kolonizasyonudur. Yapýlan çalýþmalar idrar yolu
enfeksiyonu geliþmeden önce, vagenin ve
periüretral bölgenin ayný suþla kolonize
olduðunu göstermiþtir. Kadýnlarda neden daha
fazla idrar yolu enfeksiyonu geliþtiðinin
mantýklý bir açýklamasý da üretranýn kýsalýðý ve
anatomik olarak rektuma yakýnlýðý olabilir.
Böylece periüretral bölgede ve vagende
kolonize olan bakteriler cinsel temas, üretral
masaj ya da miksiyon sýrasýnda kolaylýkla
üriner sisteme geçebilirler ve enfeksiyon
oluþturabilirler.
Ýdrar yolu enfeksiyonu geliþiminde
bakteriyel virulans etmenleri de önemli yer
tutar. Zira E. coli’nin tüm suþlarý ve diðer dýþký
bakterilerinin hepsi idrar yolu enfeksiyonu
oluþturma yeteneðinde deðillerdir. Ýdrar yolu
enfeksiyonlarýndan izole edilen suþlarýn çeþitli
virulans etmenlerine sahip olduklarý
gösterilmiþtir. Bunlar; hareketlilik, endotoksin,
üreaz yapýmý ve bakteriyel yapýþma gibi
özelliklerdir. Etiyopatogenezde son yýllarda
üzerinde en çok durulan konu bakteriyel
yapýþma etmenleridir. Özellikle idrar yolu
enfeksiyonlarýndan izole edilen E. coli suþlarý
üzerinde yapýlan çalýþmalarda, üroepitelyuma
ve vagen epiteline yapýþmayý saðlayan
fimbrialar (P fimbria, Tip 1 fimbria) gösterilmiþ
ve etiyopatogenezin bir parçasý olarak kabul
edilmiþtir.
Ýdrar yolu enfeksiyonlarýnýn geliþimini
önleyici deðiþik konak savunma mekanizmalarý
da vardýr. Bunlar; idrarýn kimyasal içeriði, idrar
akýþý ve miksiyon, üriner sistem mukozasýnýn
antibakteriyel özellikleri, mesanenin
mukopolisakkarit tabakasý, sitokin yanýtý,
sývýsal ve hücresel baðýþýklýk yanýtýdýr.
Kadýnlar anatomik özelliklerinden dolayý idrar
yolu enfeksiyonlarýna daha yatkýndýrlar. Bunun
dýþýnda, idrar yolu enfeksiyonlarýna zemin
hazýrlayan durumlar; diyabet, týkanýklýk,
vesikoüreteral reflü ve yaþlýlýktýr.
Klinik Belirti, Bulgular ve Taný
Hastalar genellikle ani baþlayan dizüri,
pollakiüri ve sýkýþma hissi ile doktora
baþvururlar. Yüzde 10 hastada suprapubik
duyarlýlýk vardýr. Ateþ genellikle yoktur. Dizüri
en belirgin belirtidir. Bu nedenle, yine dizüri ile
*Arþ. Gör.; S. Demirel Ü. Týp Fak. Enf. Hast. ve Kli. Mikrobiyoloji AD, Isparta
**Yrd. Doç.; S. Demirel Ü. Týp Fak. Enf. Hast. ve Kli. Mikrobiyoloji AD, Isparta
***Prof.; S. Demirel Ü. Týp Fak. Enf. Hast. ve Kli. Mikrobiyoloji AD, Isparta
• 2004 • cilt 13 • sayý 4 •128
seyreden, etkenleri, dolayýsýyla tedavileri farklý
olan üretrit ve vaginitten ayýrýcý taný
yapýlmalýdýr. Tablo 1'de dizüri ayýrýcý tanýsý
verilmiþtir.
Ayrýca; basit sistit, böbrek tutulumuyla
seyreden ve sistemik bir enfeksiyon olan,
tedavisi daha uzun sürmesi gereken akut
piyelonefritten de ayrýlmalýdýr (Tablo 2).
Akut sistit tanýsý; öykü, fizik inceleme
bulgularý ve basit laboratuvar testleri ile
genellikle konulabilir. Tipik belirtileri olan
kadýn hastada piyürinin saptanmasý sistit tanýsý
için yeterlidir. Piyüri santrifüj edilmemiþ
idrarda sayma kamarasý altýnda direk
mikroskopi yaparak saptanýr. Bu yöntemde
milimetreküpte 10 lökosit ve daha fazlasý taný
için anlamlýdýr. Eðer direk idrar mikroskopisi
yapýlamýyor ise lökosit esteraz testi tanýya
yardýmcýdýr. Akut sistitin olasý etkenleri ve
antibiyotik duyarlýlýklarý tahmin edilebildiði için
idrar kültürü yapýlmasýna gerek yoktur. Bu
yaklaþým güvenilir olmasýnýn yaný sýra, ayný
zamanda maliyeti düþürücü bir yaklaþýmdýr.
Çoðu zaman idrar kültürü sonucu çýkana
kadar hasta tedavi edilmiþ olur.
Tedavi
Basit sistit tedavisinde en sýk önerilen
tedavi rejimleri kýsa süreli rejimlerdir.
Günümüzde kabul gören tedavi rejimi üç
günlük tedavidir. Yapýlan çalýþmalar tüm
antibiyotik seçimleri için üç günlük tedavinin
Tablo 1. Kadýnlarda dizüri ayýrýcý tanýsý
Enfeksiyon Belirtiler
Dizüri
Sistit
Ani baþlangýç, Ýnternal
dizüri,
sýk idrara çýkma,
acele idrar hissi
Vaginit
Vaginal akýntý, Eksternal
kaþýntý, aðrýlý
cinsel temas
Üretrit
Yeni cinsel eþ
Ýnternal
öyküsü,
karýn aðrýsý,
üretral akýntý
tek doz tedaviden daha etkili olduðunu
göstermiþtir. Ayný zamanda antibiyotiklerin
çoðu ile yapýlan üç günlük tedaviler, yedi
günlük tedavilerle karþýlaþtýrýldýðýnda daha
etkili bulunmuþtur.
Gram negatif bakteriyel ajanlara etkili
hemen hemen tüm antimikrobiyal ajanlar
basit sistit tedavisinde kullanýlabilir. Ancak
antibiyotik seçiminde antimikrobiyal
spektrumun yanýnda bölgesel direnç
paternleri, yeterli idrar düzeyinin saðlanmasý,
dýþký ve vaginal floraya etkisi, potansiyel yan
etkileri ve tedavi maliyeti gibi parametrelerin
de göz önüne alýnmasý gereklidir. Bu etmenler
göz önüne alýndýðýnda, en uygun seçenekler
trimetoprim-sülfametoksazol ve
florokinolonlardýr. Trimetoprim
sülfametoksazol ile üç günlük tedavi rejimi bu
ajana karþý direncin düþük olduðu bölgelerde
ilk seçenek olarak düþünülmelidir.
Florokinolonlar ise diðer tedavi rejimini
tolere edemeyenlerde ya da tedavi
edilemeyenlerde, yineleyen enfeksiyonlarda ve
trimetoprim sülfametoksazol direncinin yüksek
olduðu bölgelerde seçilmelidir.
Diyabet, belirtilerin yedi günden fazla
sürmesi, yakýn geçmiþte idrar yolu
enfeksiyonu öyküsü, 65 yaþýn üzerinde olmak
ve gebelik gibi özel durumlarda üç günlük
tedavi yerine yedi günlük tedavi tercih
edilmelidir (Tablo 3).
Tablo 2. Sistit, akut pyelonefrit ayýrýcý tanýsý.
Piyüri
Hematüri Etkenler
Genellikle(+) Bazen
E. coli,
S. saprophiticus
Klebsiella spp.
Diðer enterik bak.
Ender (+)
Ender
T. vaginalis
Candida spp.
G. vaginalis
Genellikle(+) Ender
N. gonorhoeae
C. trachomatis
HSV
Tablo 3. Kadýnlarda basit sistit tedavisi.
Enfeksiyon bölgesi
Konak koþullarý
Akut basit sistit
Normal konak
Diyabet, belirtilerin yedi günden
uzun sürmesi, diyafram kullanýmý,
>65 yaþ, yakýn geçmiþte ÝYE öyküsü
Gebelik
Klinik ve
laboratuvar
bulgularý
Ateþ
CVAH
Bulantý, kusma
Lökositoz
CRP yüksekliði
Sedim. yüksekliði
Ýdrarda lökosit
silendirleri
Akut
piyelonefrit
Sistit
+
+
+
+
+
+
+
-
Tedavi rejimi
Oral Trimetoprim-sülfametoksazol ya da kinolonlarla (ofloksasin,
norfloksasin, siprofloksasin) üç günlük kýsa süreli tedavi
7 günlük tedavi
Oral trimetoprim-sülfometaksazol, kinolonlar, sefiksim
7 günlük tedavi
Oral amoksisilin ya da sefalosporinler
Önerilen dozlar: Trimetoprim-sülfametoksazol 160/800 mg 12 saatte bir, Ofloksasin 200 mg 12 saate bir, Siprofloksasin 250 mg 12
2 saatte bir,
Norfloksasin 400 mg 12 saatte bir, Sefiksim 400 mg günde tek doz, Sefuroksim 250 mg 12 saatte bir, Amoksisilin 250 mg 8 saatte bir.
• 2004 • cilt 13 • sayý 4 • 129
Yakýnmalarý yedi günden uzun süren, daha
önce idrar yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü
olan ve sosyoekonomik düzeyi düþük olan
hasta grubunda piyelonefrit riski fazla
olduðundan dikkatli izlem yapýlmalýdýr.
Yineleyen Ýdrar Yolu Enfeksiyonlarý
Relaps ve reenfeksiyon olmak üzere ikiye
ayrýlýr. Ýdrar yolu enfeksiyonu antibiyotk
tedavisinin sonlanmasýndan sonra 1-2 hafta
içinde ayný patojene baðlý oluþursa relaps, ilk
altý ay içinde ve yeni bir patojene baðlý
oluþursa reenfeksiyon adýný alýr. Relaps geliþen
hastalara 6 haftalýk uzun süre antibiyotik
tedavisi gerekliyken, reenfeksiyon geçiren
hastalara yýldaki atak sayýsýna göre profilaktik
antibiyotik tedavisi önerilir (Þekil 1).
Þekil 1. Yineleyen idrar yolu enfeksiyonu izlem ve tedavi diyagramý.
Yineleyen
Yi
Yineleyen
neleyen
eleyen
lleyen
eyen
yen
en id
e
idrar
idr
idra
d
yolu
yol
y
yol
enfeksiyon
enfeksiyonu
feksiyo
feksiyon
eksiyo
eks
k iy
yo u
Relaps
elaps
laps
aps
pss (nüks)
(nüks
(nük
(nü
((n
Reenfeksiyon
eenfeksiyon
enfeksiyo
enfeksiyon
nfeksiyo
feksiy
feksiyo
eksiy
s
si
siy
2 - 6 hafta
hafta
aft
fft tedav
tedavi
teda
te
ted
t d i
> 3 atak/
atak
ta y
tak
yý
yýl
ýll
Kaynaklar:
1- Özsüt H, Çalangu S.Ýdrar yolu infeksiyonlarý.
Wilke Topçu A, Söyletir G, Doðanay (editörler).
Ýnfeksiyon Hastalýklarý içinde. Ýstanbul, 1996: 921-6.
2- Kunin CM. Urinary tract infections in females.
Clin Infect Dis 1994;18:1-12.
3- Akata F. Kadýnlarda alt üriner sistem
enfeksiyonlarý. Uzun Ö, Ünal S (editörler) Güncel
Bilgiler Iþýðýnda Ýnfeksiyon Hastalýklarý içinde. Ankara;
2001:329-41.
4- Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In:
Mandel GL, Bennet JE, Dolin R (editors). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Newyork:
Churchill Livingstone; 2000:773-805.
5- Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infections.
Role of host defenses. Infect Dis Clin North Am 1997;
11:531-49.
6- Ünal S, Akalýn E. Üriner sistem infesiyonlarý.
Kanra G, Akalýn E (editörler) Ýnfeksiyon Hastalýklarý
içinde. Ankara; 1991:167-89.
7- Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and
treatment of uncomplicated urinary tract infection.
Infect Dis Clin North Am 1997;3:51-581.
8- Yaylý G. Üriner sistemde acil enfeksiyöz tablolara
yaklaþým. Özsüt H (editör). Ýnfeksiyon Acilleri içinde.
Ýstanbul 2002:111-8.
9- Stamm WE, Stapleton AE: Approach to the
patient with urinary tract infection. In: Gorbach SL,
Barlett JG, Blacklow NR(eds). Infectious Diseases. 2nd
ed, Philadelphia; 1998:943-54.
<2 atak/
ata
atak
atak/yýl
atak/yý
atak/y
ta yýl
yl
ç
vi
vi
Ciinsel
Cinsel
nsel
sel
ell temasla
tte
tem
tema
temasl
temas
e
l
k
Üriner sistem enfeksiyonlarý kadýnlarda en
sýk görülen bakteriyel enfeksiyonlardýr.
Ciinsel
Cinsel
nsel
sel
ell temasla
tte
tem
tema
temasl
temas
e
l
k var
ki
v
va
ar
Sü
Sürekli
ürekli
rekli
ekli
kli
kllii düþük
dü
d þük
kd
do
doz ya
y
da haftada
da
haftada
ft
ftada
tada
ad
d 3 ke
kez
k
porfilaks
porfilaks
porfilaksi
ffill k
STED Okurlarý Haberleþme Grubu
okur
STED okurlarýn birbirleriyle ve STED’i hazýrlayanlarla iletiþimini geliþtirmek ve
canlandýrmak amacýyla oluþturduðumuz haberleþme grubuna Ýnternet’te;
http://groups.yahoo.com/group/stedokur adresinden ulaþabilirsiniz.
Henüz Grub’a üye deðilseniz, sayfadaki (Join This Group
p) linkine týklayarak üye
olabilir, Grup’ta yürütülen tartýþmalara katýlarak siz de Dergimiz’in oluþumuna
katkýda bulunabilirsiniz.
STED Yayýn Kurulu
• 2004 • cilt 13 • sayý 4 • 130