DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ RİSK GRUPLARINA GÖRE TEDAVİ-TAKİP Dr.Nuri ÇAKIR Gazi Ü Tı p Fak Endokrinoloji ve Metabolizma B.D 35.Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalı klarıKongresi 15-19 Mayı s 2013-Antalya Tiroid ca • Son 30 yı lda tiroid kanseri sı klı ğıgiderek artı yor 1973 3,6/100000 2002 8,7/100000 • Mortalite giderek az da olsa azalı yor Konunun önemi • 37200 yeni tiroid ca (A.B.D-2009) • Önemli bölümü papiller ca • 30 yı llı k yaşam % 95 • 5 yı llı k yaşam yaşlı larda,uzak metastazlı olgularda % 56 • Nüks % 30,bunları saptamak önemli • Hepsinde ayni şekilde tedavi ve izlem uygun mu ? Tüm bu nedenlerle • Nüks ve ölüm riski olan olguları , başlangı çta ve izlemde saptamak • TEDAVi • İZLEMi buna göre planlamak Sunu akı şı • Bir olgumuz var • RAİ tedavisi • Tiroid ca ölüm riski • Tiroid ca nüks riski • ATA,ETA,TEMD’göre risk sı nı flaması • Daha ayrı ntı lırisk sı nı flaması • Süregiden risk değerlendirmesi • Son sözler (TEMD’e göre) • RAİ tedavisi son öneriler • SONUÇ Olgu-a • 34 yaşı nda kadı n olgu • ÜSYE geçiriyor • Hastalı k iyileşmesine rağmen boyunda şişlik • Boyun USG: tiroid sol lobda 2 cm nodül,reaktif lenf bezleri • TİAB: folliküler neoplazi • ÖNERİ • Tiroid SC: hipoaktif Olgu-b • Cerrahi Patoloji: bening adenomatoid nodül, 3 odakta papiller mikrokarsinom ( en büyük odak 3mm) • ÖNERİ; Tiroid ca Cancer,2011;117(19) :4439-4446 RAİ tedavisi ve düşük riskli olgular Cancer,2011;117(19) :4439-4446 I 131 tedavisi • Zararsı z mı? - ağı z kuruluğu - tat bozukluğu - yüksek dozlarda radyasyona bağlı Ca olası lı ğı ( tükrük bezi, mesane,kolon,lösemi) J Clin Endoc Metab,2001;86(4):1447-1463 Br J Cancer,2003;89(9):1638-1644 RAİ tedavisi vesekonder ca Cancer,2011;117(19) :4439-4446 Tiroid-ca ölüm riski 1) Yaş 2) Tümör çapı 3) Histolojik tip 4) Lokal invazyon,tam çı karı lmaması 5) Uzak metastaz 6) Lenf bezi metastazı ? Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778 Lenf bezi metastazı • > 45 yaş üzeri -Mortaliteyi % 68 artı rı yor Am Surg,2005;71(9):731-734 Tiroid-ca nük riski 1) Yaş 2) Tümör çapı 3) Histolojik tip 4) Başlangı çta tiroid dı şıbelirgin yayı lı m 5) Lenf bezi metastazı ? Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778 ATA ‘ya göre risk sı nı flaması Düşük risk Orta risk -Lokal ve uzak metastaz yok -Makroskopik tümörün -Başlangı çta peritiroidal tam çı karı lması yumuşak dokuda mik-Bölgesel doku ve yapı roskopik invazyon larda tümör invazyonu- -Servikal lenf bezi metas nun olmaması tazıveya ablasyon -Vasküler invazyon ve sonrasıtiroid yataagresif histoloji olmağıdı şı nda tutulum ması -Vasküler invazyon ve -I 131 verilmişse,taramaagresif histoloji da tiroid yatağıdı şı nda tutulumun olmaması Yüksek risk -Makroskopik invazyon -Eksik tümör çı karı mı -Tiroglobulinemi -Ablasyon sonrasıtutulum ETA’ya göre risk sı nı flaması Çok düşük risk Düşük risk -Tümörün tam çı karı lma- -Lokal veya uzak metassı taz yok -Tek odaklımikrokarsi-Bölgesel doku ve yapı nom (< 1cm) larda tümör invazyonu -Kapsül dı şı na yayı lı m yok ve lenf bezi metastazı -Vasküler invazyon ve yok agresif histoloji yok Yüksek risk -Cerrahinin total olmama sı -Bölgesel doku ve yapı larda tümör invazyonu -Servikal lenf bezi metastazı -Vasküler invazyon ve agresif histoloji TEMD ‘ ne göre risk sı nı flaması Düşük risk -Cerrahi tam rezeksiyon -İyi prognoza işaret eden histolojik alt grup -T < 1 cm N0M0 (unifokal/multifokal), tiroid dı şı na mikroskopik ya da makroskopik yayı lı m yok (tiroid kapsul invazyonu yüksek riske işaret etmez) -Ailevi tiroid kanseri olmayan Yüksek risk -T1 > 1 cm -Uzak metastaz -İnkomplet tümör rezeksiyonu (makroskopik ve mikroskopik (yumuşak doku,vaskuler invazyon) olarak cerrahi sı nı rlar dı şı nda tümör varlı ğı ) -T3-T4 tümörler (komplet tümör rezek siyonu yapı lsa da) -Lenf ganglionu metastazı / kötü prognozlu histolojik alt gurupları n varlı ğı (Papiller: yüksek silendirik, kolumnar,diffüz sklerozan; foliküler: yaygı n invazif - Ailevi tiroid kanseri öyküsü Tiroid-ca ölüm riski 1) Yaş 2) Tümör çapı 3) Histolojik tip 4) Lokal invazyon,tam çı karı lması 5) Uzak metastaz 6) Lenf bezi metastazı ? Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778 Tiroid kanserinden ölüm riski Çok düşük risk Tanıanı nda yaş <45 yaş Düşük risk Orta risk Yüksek risk < 45 yaş <45 yaş Klasik PTC>4cm veya vasküler invazyon veya tiroid dı şıyayı lı m veya kötü prognoz gösteren histolojik tip >45 yaş Tümör boyutu <1cm 1-4 cm >45 yaş Klasik PTC <4cm veya tiroid dı şıyayı lı m veya kötü prognoz >4cm klasik PTC gösteren histolojik tip <1-2 cm tiroid dı şıyayı lı m ve vasküler invazyon yok Histoloji Klasik PTC tiroid dı şıyayı lı m ve vasküler invazyon yok Klasik PTC tiroid dı şıyayı lı m ve vasküler invazyon yok Kötü prognoz > 45 yaşla birlikte histoloji gösteren histolojik tip >1-2 cm Rezeksiyon Tam Tam Tam Eksik Lenf metastazı Yok Var yada yok* Var yada yok* Var yada yok* Uzak metastaz Yok Yok Yok Yok * Lenf bezi metastazıyaşlı larda önemli Endoc.Met.Clin NA,2007;36(3):753 *Kötü prognoz histoloji:tall,columnar cell,insuler,az farklı laşmı ş Tiroid-ca nük riski 1) Yaş 2) Tümör çapı 3) Histolojik tip 4) Başlangı çta tiroid dı şıbelirgin yayı lı m 5) Lenf bezi metastazı ? Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778 Tiroid ca diğer ca’ lara benzemez • Nüksle,ölüm riski parelel değil • Çocuklarda nüks fazla (%30-40) 30 yı lda ölüm % 1-2 • Yaşlı larda (>60 yaş) nüks ölüm riskinde artı ş ile birlikte • Genç hastalarda,klasik PTC fazla J Clin Endocrinol Metab 2001;86(4):1447-1463 Uzak metastazı olmayan,tamrezeksiyon uygulanan olgulardanüks , için risk sı nı flandı rı lması Düşük risk Orta risk Yüksek risk Tanıanı nda yaş Her yaş 20-60 <20 veya >60 Pr.tümör çapı <1cm 1-4 cm Histoloji Klasik PTC Kapsüle sı nı rlı Lenf bezi tutulumu Yok >4cm Klasik tip Klasik PTC dı şı ndakiler Az miktarda Belirgin tiroid dı şı tiroid dı şıyayı lı m yayı lı m ve vasküler Vasküler invazyon invazyon Var veya yok Var Endoc.Met Clin N.A,2007;36(3):753-778 Tedaviye yanı tı n gruplandı rı lması Yanı t Mükemmel Kabul edilebilir Tam olmayan Baskı lanmı ş Tg saptanamaz < 1ng /ml > 1 ng/ml Uyarı lmı ş Tg saptanamaz < 10 ng/ml > 10ng/ml Baskı lanmı ş Tg saptanamaz azalma sabit ya da artma AntiTg yok yok / azalma Boyun USG yok RAI taraması Tutulum yok sabit ya da artma > 1cm tiroid rezidü Tiroid yatağı nda veya rekürren özgün olmayan de yapı lar,servikal lap ğişiklik,reaktif lap (>1cm) uzak metastaz Tutulum yok rezidü veya nüks BT ve MRG rezidü nüks yok rezidü nüks yok rezidü nüks var PET tutulum yok tutulum yok tutulum var Riske göre uyarlanmı ş nüks belirlemesi-a Başlangı ç nüks riski belirleme, İlk 2 yı l izlem Düşük Orta Yüksek Baskı lanmı ş Tg 6 ayda bir 6 ayda bir 6 ayda bir Uyarı lmı ş Tg Gerekmez 1-2. yı llar 1-2. yı llar Boyun USG Yı lda bir Yı lda bir Yı lda bir I131 tarama Gerekmez 1-2.yı llar MRG,BT Gerekmez Gerekmez FDG-PET Gerekmez Gerekmez 1-2.yı llar Eğer Tg veya klinik şüphe Eğer Tg ve RAI tarama negatif Riske göre uyarlanmı ş nüks belirlemesi-b İkincil nüks riski belirleme, Tedaviye göre değerlendirme Süregiden izlem Mükemmel Kabul edilebilir Yetersiz Yı llı k fizik muayene Baskı lıTg Gerekirse boyun USG Yı llı k fizik Boyun USG muayene Gerekirse diğer Baskı lıTg görüntüleme Gerekirse uyarı lmı ş yöntemleri Tg FDG-PET tarama 2-3 yı l boyunca ve ek tedaviler Boyun USG 5-10 yı l Süregiden risk değerlendirmesi • ATA/ETA ‘ya göre,başlangı çta orta/yüksek risk olan olguları n % 60’ı nda zamanla tam remisyon Er J Endocrinol,2011;165(3):441-446 Med Clin N Am 2012(96):369-383 Süregiden riskevrelemesi • 2 yı l sonra tekrar değerlendirme • Serum Tiroglobulin düzeyi, RAI tedavisinden, 12-18 ay sonrada düşmeye devam edebilir • 5 yı l orta risk • 10 yı l yüksek risk • Bir yı l sonunda % 80 olgu düşük risk grubundadı r. • F.M ,USG normal,uyarı lmı ş Tg <1ng/ml(antiTg N) • Bu olgularda 10 yı lda nüks <% 1 • Tam remisyon kabul edilebilir • L-tiroksin baskı lama dozu replasman doz Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv143–iv146, 2009 • 8-12 ay sonra tekrar değerlendirildiğinde; • ATA/ETA orta/yüksek risk % 50 • ATA/ETA düşük risk % 10 düşük risk yüksek risk TEMD – Kötü prognoz göstergesiolan alt gruplar • Papiller kanser için: - yüksek silendrik hücreli,kolumnar hücreli, insüler, solid, difüz sklerozan tip • Folikuler kanser icin: - yaygı n invaziv TEMD TEMD RAİ tedavisi karar verme Thyroid,2009;19(11):1167-1214 TEMD-TSH hedefleri-ilk ı yl • Düşük riskli olan ve bu yüzden cerrahi sonrası RAİ verilmeyen hastalarda -TSH düzeyi 0,1-0,5 mIU/L • Cerrahi + RAİ tedavi alanlarda - TSH düzeyi< 0.1 mIU/L tutulmalı dı r TEMD-TSH hedefleri-sonra • Düşük riskli ve remisyonda olan grupta: -TSH 0,5-1,0 mIU/L • I131 TVT, uyarı lmı ş Tg ve boyun USG bulguları na göre remisyonda olduğu tespit edilen, fakat başlangı çtaki değerlendirmeye göre yüksek riskli hastalarda: - TSH 3-5 yı l süre ile < 0,1 Ardı ndan remisyonda kalan hastalarda: - TSH 0,1-0,5 mIU/L • Metastatik hastalı ğıolanlarda: - TSH < 0.1 mIU/L tutulmalı dı r. RAİ tedavisi-sonöneri (NCCN-2012) ÖNERİLİR -Pr.tümör çapı> 4cm, -Tiroid dı şıgross yayı lı m, Tümü -Uzak metastaz - Nüks ve mortalite açı sı ndan,orta ve yüksek riskli olgulardan seçilecek olgular Tm çapı1-4 cm, Yüksek riskli histolojik tip Vasküler invazyon Lenf bezi metastazı Journal of Oncology Volume 2012, Article ID 707156, 11 pages doi:10.1155/2012/707156 Papiller Folliküler Hurthle Papiller RAİ tedavisi-sonöneri (NCCN-2012) ÖNERİLMEZ - Unifokal veya multifokal papiller mikrokarsinom (< 1cm) - Minimal invaziv folliküler ve Hurthle hücreli kanser (tm küçük ,kapsül invazyonu var ancak damar invazyonu yok) Journal of Oncology Volume 2012, Article ID 707156, 11 pagesdoi:10.1155/2012/707156 Papiller Folliküler Hurthle Sonuç • Tiroid kanseri giderek artı yor • Artan olgular düşük risk grubunda • Bu hastaları n önemli bölümü, RAİ tedavisi alı yor TSH baskı lamasıuzun sürüyor • RAİ masum değil (lösemi v.s) • Seçilecek olgulara verilmeli • Tedavi ve izlemde (RAİ ve TH baskı laması ) Riske göre planlama yapmalı yı z TEŞEKKÜRLER