Dr. Esra ERSÖZ GENÇ

Dr. Esra ERSÖZ GENÇ
KAYNAKLAR
Sunum planı
• Giriş
• Fizyopatoloji
• Zehirlenmeler ve Klinik
• Tanı ve Tedavi
Giriş
Saf opium, afyon (Palaver somniferous-haşhaş) bitkisinin
olgunlaşmamış çiçeğindeki tohumların özünden elde edilen
alkaloidlerin karışımıdır.
Giriş
 Doğal (morfin, kodein-metil morfin)
 Sentetik (fentanil, meperidin, metadon, pentazosin,
propoksifen, tramadol)
 Yarı‐sentetik (eroin‐diasetilmorfin, hidrokodon, oksikodon,
buprenorfin)
Giriş
Tıbbı amaçlı kullanıldığında güvenli ve etkili
• Onkoloji hastaları,
• Ağrı palyasyonu vb
Aşırı dozda toksik
• intihar,
• kasıtsız reçeteleme,
• eğlence,
• çocuklar..
Fiziksel bağımlılık hızlı yüksek
OPİOİD KULLANILIŞ YERLERİ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Doku zedelenmesine veya koliklere bağlı akut ağrı
Kronik Ağrı
Obstetrik analjezi: En tercih edilen ilaç meperidin'dir.
Akut myokard infarktusu: morfin ve meperidin.
Preanestezik medikasyon:
Dengeli anestezi, nörolept anestezi ve nörolept analjezi:
Morfin, meperidin ve fentanil, sufentanil ve alfentanil.
Akut sol kalp yetmezliği: Morfin
Epidural morfin analjezisi:
Diyare: Suistimal potansiyeli düşük olan kodein,
difenoksilat ve loperamid.
Şiddetli öksürük: Kodein
Fizyopatoloji
Fizyolojik etkilerini reseptörler
üzerinden gösteriyor
a) Adenilil siklazın inhibisyonu
b) Nöron membranındaki voltajabağımlı kalsiyum kanallarından
hücreye Ca2+girişinin
azaltılması
c) Gi proteini aracılığı ile nöron
membranındaki K+ kanallarının
açılması (K+ konduktansının
artırılması).
Patofizyoloji
Fizyopatoloji
µ‐ Mü‐
analjezi,
bradikardi
öfori,
solunum depresyonu,
sedasyon,
miyozis,
bağımlılık
Κ‐ Kappa‐
analjezi,
miyozis,
solunum depresyonu,
sedasyon
δ‐ Delta‐
periferik analjezi,
Solunum depresyonu
sedasyon,
disfori
Σ‐ Sigma‐
halüsinasyon,
disfori
Fizyopatoloji
•Çoğu hepatik konjugasyon yolu ile metabolize
edilir.
•Karaciğer hastalığı olanlarda etki süresi uzar.
•Böbrek yetmezliği de ilacın veya aktif
metabolitlerinin birikimine yol açabilir.
•Bazı opioidlerin (propoksifen, fentanil) yağda
çözünürlüğü fazladır.
Farmakokinetik
• GİS ve solunum
mukozasından
kolay emilir.
• Dermal‐ 2‐4 saat
• PO‐ 90 dk
• İM‐ 30‐45 dk
• İV‐ 10 dk
• Nazal‐ 10‐15 dk
sonra max değere
ulaşır
1. MORFİN, KODEİN VE YARI SENTETİK
TÜREVLERİ
MORFİN
• 10-15 mg dozunda intramüsküler veya subkutan
• Terapötik bakımdan en önemli etkisi analjezidir.
• öfori, hareketlerde azalma ve sedasyon
• En önemli yan tesiri solunumu depresyonu
• Güçlü bir antitusif
• bulantı ve kusma , miyozis
• Hipotansif ve hipotermi
•
•
•
•
•
KODEİN : Hafif ve orta şiddetteki ağrılarda
Oral yoldan
tek başına veya narkotik-olmayan analjezikle kombine
Düşük dozlarda antitusif
Hidromorfon ve oksimorfon: Morfinden gravimetrik
bakımdan daha güçlü analjezikler.
• Pantapon (Papaveretum): Opyum alkaloidlerinin
konsantre bir şekilde içeren bir alkaloid mikstürüdür.
• Heroin: Bağımlılık yapma potansiyeli morfininkinden
daha fazladır.
2. SENTETİK AGONİSTLER
• MEPERİDİN (Petidin)
• Cilt altından verilen 75-100 mg meperidin, aynı
yoldan verilen 10 mg morfinin yaptığına eşit
derecede analjezi yapar (eki-analjezik = eşitanaljezik etki).
• Doğum ağrılarını, uterusun kontraksiyon kuvvetini
düşürmeden geçirmesi, doğum süresinde uzama
yapmaması, oksitosik ilaçların etkisini
azaltmaması nedeniyle obstetrikte tercih edilir.
• Fentanil, sufentanil ve alfentanil: Gravimetrik
etki güçleri en yüksek olan opioid analjeziklerdir
• Difenoksilat ve Loperamid, sadece antidiyareik
olarak kullanılırlar.
METADON
• Morfinden en önemli farkı tesirinin daha geç
başlaması, uzun sürmesi, oral ve parenteral
dozlarının biribirine daha yakın olmasıdır. 15-20
mg oral metadon, 10 mg parenteral morfin ile
eki-analjeziktir.
• Opioid bağımlılarında bu ilaçların kesilmesine
(detoksifikasyona) hazırlama amacıyla uygulanan
metadonla idame programı'nda kullanılır.
• Dekstromoramid: Narkotik analjeziktir.
• Levometadil asetat (LAAM): Metadonun etkisi
daha geç başlayan ve daha uzun süren
türevidir. Bir tek dozunun etkisi ortalama 72
saat sürer.
• Dekstropropoksifen (Propoksifen): Analjezik
etki gücü bakımından kodein’den yarı yarıya
daha zayıftır.
3. AGONİST-ANTAGONİST OPİOİDLER
(KARMA ETKİLİ OPİOİDLER)
• Bu gruptaki ilaçlar opioid reseptörleri üzerinde
parsiyel agonist ve/ veya bazılarında agonist,
diğerlerinde antagonist etkinlik gösteren
ilaçlardır.
BUPRENORFİN
• Mü parsiyel agonisti olduğu için morfinin etkilerini antagonize eder.
• Morfin ve heroin'in pozitif pekiştirici (keyif verici) etkisini azaltır
• Metadon idame uygulamasında metadon yerine alternatif ilaç olarak
sublingual yoldan kullanılmaktadır.
TRAMADOL ( contramal-zaldiar-tramadol)
• Mü, kappa ve delta reseptörlere eşit derecede ve morfine oranla daha düşük
afinite gösterir
• Morfin bağımlılarına injekte edildiğinde hafif bir yoksunluk sendromuna
neden olur.
• Solunumu deprese etmez.
PENTAZOSİN
• Kappa reseptörler üzerine parsiyel agonist ve mü reseptörler üzerinde
antagonist etki yapar.
BUTORFANOL NALBUFİN ve NALORFİN
Agonist tipteki ilaçlarla aralarında
aşağıdaki farklar bulunur:
• i) Agonist ilaçlarınki kadar güçlü analjezik etki yapmazlar,
• ii) Yüksek doz düzeyinde, agonist ilaçlardan daha az solunum
depresyonu yaparlar,
• iii) Analjezik etkileri genellikle spinal düzeyde oluşur,
• iv) Tek başlarına verildiklerinde analjezik etki ve morfıninkine
benzeyen diğer santral etkileri oluştururlar. Morfin uygulanmış
kimselerde ise onun etkilerini ortadan kaldırırlar,
• v) Sık olarak öfori yapmazlar, oldukça sık disfori ve psikotomimetik
yan tesirler yaparlar,
• vi) Psişik ve fiziksel bağımlılık yapma potansiyelleri daha zayıftır.
• vii) Agonist tipteki opioidlere fiziksel bağımlılık kazanmış kimselere
uygulandıklarında, yoksunluk sendromu oluştururlar,
• viii) Bazıları sigma reseptörler üzerindeki agonist etkinlikleri
nedeniyle, özellikle yüksek dozda psikotomimetik yan tesirler
oluşturabilirler.
Zehirlenmeler - Klinik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
solunum baskılanması
akciğer ödemi,
bronkospazm,
bağırsak seslerinde azalma ve ileus,
karaciğer yetmezliği,
akut böbrek yetmezliği,
kas spazmı
bilinç değişikliği,
koma ve konvülsiyon,
huzursuzluk,
uyuşukluk,
kişilik değişiklikleri,
bulantı,
kusma,
iştahsızlık,
baş dönmesi,
inme,
terleme,
miyozis,
hiper ve hipotermi,
hipoglisemi,
hipotansiyon,
ritim bozukluğu,
Tanı ve klinik
3 ana belirti vardır:
• i) Koma,
• ii) İleri derecede solunum depresyonu
• iii) Simetrik ve miyotik pupil
• Ölüm solunum durması sonucu olur.
Tanı Tanı
ve klinik
OPİOİD ANTAGONİSTLERİ
•
•
•
•
NALOKSON
Tam bir antagonisttir.
Mü, kappa ve delta reseptörlerin hepsini bloke eder.
Morfin ve benzeri analjeziklerin yaptığı etkileri
antagonize eder.
• Azot protoksidin yaptığı analjeziyi ve klonidinin yaptığı
hipotansiyonu da antagonize ettiği gösterilmiştir.
• Etki süresi kısa olduğu için dozları 20-60 dakikada bir
tekrarlanır.
• Mutad dozda (2 mg) kullanıldığında belirgin bir yan
tesir yapmaz. Bağımlılık ve tolerans oluşturmaz.
Uluslararası kontrole tabi değildir.
Dil altı naloksonun biyoyararlılığı
yalnızca% 10'dur. Buna karşılık,
nalokson intramüsküler (IM) dahil
olmak üzere tüm parenteral uygulama
yolları tarafından iyi absorbe edilir.
Subkutanöz (SC), endotrakeal,
intranazal, intralingual ve
inhalasyonel (nebülize) yollar.
Çeşitli uygulama yollarıyla etki
başlangıcı aşağıdaki gibidir:
IV 1-2 dakika;
SC yaklaşık 5.5 dakika,
intralingual 30 saniye;
Burun içi, 3-4 dakika;
Inhalasyon, 5 dakika;
Endotrakeal, 60 saniye;
İM, 6 dakika
Dağılım yarı ömrü, yüksek lipid çözünürlüğü
nedeniyle hızlıdır (yaklaşık 5 dakika).
Dağılım hacmi (Vd) 0.8 ila 2.64 lt / kg
arasındadır. Yetişkinlerde 13 pg / kg'lık bir
nalokson dozu mevcut opioid reseptörlerinin
yaklaşık% 50'sini kaplar.
Naloksonun etki süresi yaklaşık 20 ila 90
dakikadır ve agonistin dozuna, naloksonun doz
ve yoluna ve agonizin ve naloksonun yok
edilmesi oranına bağlıdır. Nalokson, karaciğer
tarafından glukuronid de dahil olmak üzere
birkaç bileşiğe metabolize olur. Eliminasyon
yarılanma ömrü yetişkinlerde 60 ila 90 dakika,
yenidoğanlarda ise yaklaşık iki ila üç kat daha
uzundur.
• Nalokson İnfüzyonu Nasıl Kullanılır
•
1.Eğer nalokson bolus (0.04 mg IV ile başlar ve titrasyon) başarılıysa, etkili bolus
dozunun üçte ikisini IV infüzyon ile uygulayın ; Sıklıkla hastanın solunum durumunu
yeniden değerlendirir.
• 2. Bolus dozu sonrası solunum depresyonu tersine çevrilmediyse: Klinik olarak
belirtildiği gibi hastayı entübe edin. IV bolus olarak 10 mg'a kadar nalokson verin.
Hasta cevap vermezse, infüzyon başlatmayın.
•
3. Hasta bolus dozdan sonra geri çekilme geliştirirse: Bolus'un etkilerinin
azaltılmasına izin verin. Solunum sıkıntısı tekrarlanırsa, bu yeni bolus dozun yarısını
uygulayın ve saat başı bolus dozun üçte ikisinde IV infüzyona başlayın. Sıklıkla
hastanın solunum durumunu yeniden değerlendirin.
• 4. Hasta infüzyon sırasında geri çekilme işaretleri veya semptomlar geliştirirse: Geri
çekme belirtileri azalana kadar infüzyonu durdurun. İnfüzyonu başlangıç ​oranının
yarısı kadarına yeniden başlatın; Sıklıkla hastanın solunum durumunu yeniden
değerlendirir. Diğer ksenobiyotiklerden çekilme işlemini hariç tutun.
• 5. Hastaya infüzyon sırasında solunum depresyonu gelişirse: Başlangıç ​bolusunun
yarısını yeniden gözden geçirin ve tersine dönene kadar tekrarlayın. Enfüzyonu
başlangıç ​hızının yarısı kadar arttırın; Sıklıkla hastanın solunum durumunu yeniden
değerlendirir. Solunum depresyonunun nedeni olarak devam eden absorpsiyonu,
opioidin tekrar verilmesini ve diğer etyolojileri hariç tutun.
Tedavi
Naloksan Doz ve Veriliş Yolu
• İ.V yetişkinde 0,4-2 mg verildikten sonra,
• 2-3 dakika aralıklarla 10 mg’a kadar çıkılabilir.
• Opioid bağımlısı olduğundan kuşkulanılan hastalarda yoksunluk sendromu
oluşabileceğinden naloksonun küçük dozları (0,05 mg) ile tedaviye başlanır.
• Solunum arrest ile gelen hastada opioid toxikasyonu şüphesi varsa Naloksan
hemen uygulanmalıdır.
İnfüzyon dozu: IV 0,4-0,8 mg/saat serum fizyolojik ya da % 5′ lik dekstroz içinde
istenilen etki görülünceye dek verilir. Diğer bir yöntem hastayı uyandırmak için
gerekli dozun üçte ikisinin hesaplanarak saatte bir uygulanmasıdır.
** Naloksonun etkisi 1-2 dakika içinde başlar 1-4 saat sürer, antidot etkin dozu 1-2
saatte kaybolduğundan hasta tekrar sedasyona girebilir. Uzun yarı ömürlü, yavaş
salınımlı ya da paket (prezervatif ve benzeri) içinde yutulmuş opioidlerin etkilerinin
geri çevrilmesinde nalokson dozlarının yinelenmesi gerekebilir.
Tedavi
• Opioid zehirlenmesi düşündüğümüz bir
hastada:
• Dekontaminasyon –
• Aktif kömür• Tüm vücudu kontrol et (blister?)
• Body packer ise acil cerrahi (tüm bağırsak
yıkama -)
• Antidot: Naloksan
Teşekkürler…