Tiroid Nodüllerine Yaklaşım

TİROİD HASTALIKLARINA
YAKLAŞIM
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
DOÇ. DR. AYŞİN ÖGE
ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA BİLİM DALI
Tiroid Bezi Nedir ve Nerededir ?
Tiroid bezi bir endokrin bezdir.
Bunun anlamı bezin bazı hormonlar
salgılaması ve bu hormonların kan dolaşımına girerek vücudun
değişik organ ve dokularında etki göstermesidir.
Tiroid bezi boyun ön bölümünde Adem Elması’nın altında bulunur.
Bezin sağ lob ve sol lobu vardır ve bunlar istmus denen
bölümle birbirine bitişik halde bulunur.
Tiroid Bezi Ne işe yarar?
Tiroid bezi 2 tane hormon yapar ve dolaşıma salgılar.
Bu hormonlardan birine tiroksin (T4),
diğerine tiriiyodotironin (T3) ismi verilir. T4 hormonunda 4 tane
iyod atomu,T3’de ise 3 tane iyod atomu vardır.
Hücre içinde T3 hormonu etkili olduğundan
T4 hücreye girmeden önce T3’e dönüşür.
Tiroid Hormonlarının Görevi Nedir?
T4 ve T3 hormonları vücudumuzun metabolizmasını düzenler ve
ayrıca metabolizmanın hızını kontrol ederler.
Eğer çok hormon salgılanırsa metabolizma hızlanır ve
hipertiroidi hastalığı gelişir.
Hipertiroidi durumunda kalb hızı artarak çarpıntı şikayeti oluşurken,
bağırsak hareketi artar ve ishal yapabilir.
Eğer tiroid hormonu çok az salgılanırsa
bu duruma hipotiroidi denir.
Hipo=az, Hiper=fazla anlamına gelmektedir.
Hipotiroidi oluşunca metabolizma yavaşlar, kalb hızı azalır
ve barsak hareketleri azalarak kabızlık ortaya çıkar.
Tiroid Bezinin Çalışması Nasıl Kontrol Edilir?
Tiroid bezinin çalışması beyinde bulunan ve hipofiz adı verilen
bir bezden salgılanan
TSH hormonu ile kontrol edilir. Kan dolaşımındaki tiroid hormonları
(T4 ve T3) azalınca hipofizden TSH salgısı artar ve bu hormon
tiroid bezinden tiroid hormon salgısını artırır. Tersine,
eğer dolaşımda T4 ve T3 artarsa bu takdirde hipofizden
TSH salgılanması azalır.
Tiroid Bezinin Hastalıkları Nelerdir?
Guatr : Tiroid bezinin büyümesine guatr denir.
Nodül : Tiroid bezinin içinde normal dışı doku oluşmasıdır.
Tiroidit : Tiroid bezinin iltihabına denir. Bezde ağrı vardır.
Hipertiroidi : T4 ve T3 hormonlarının bezden aşırı
salgılanması durumudur.
Hipotiroidi : Tiroid hormonlarının (T4 ve T3)
az salgılanması durumudur.
Tiroid Hastalığı Gelişme Riski Kimlerde Vardır?
Tiroid hastalığı gelişme riski şu kişilerde fazladır:
İyod eksikliği olan bölgede yaşayan veya
yeterli iyod almayanlarda
Ailesinde tiroid hastalığı olanlarda
Diabetes mellitus (şeker hastalığı),
romatoid artrit ve
persiniyöz anemisi olanlarda
Gebe kadınlar ve yeni anne olanlarda
60 yaşın üzerindeki kadınlarda
70 yaşın üzerindeki erkeklerde
Kanser nedeniyle baş ve boyuna radyoterapi
(ışın tedavisi) yapılanlarda
Bazı ilaçları kullananlar
(lityum, amiodaron ve interferon gibi).
HİPERTİROİDİZM
HİPOTİROİDİZM
Hipertiroidizm
Hipertiroidizm tiroid bezinden aşırı tiroid hormonu (T4 ve T3)
salgılanmasıyla oluşan bir hastalıktır.
Bu hastalığa tirotoksikoz ismi de verilir.
Hipertiroidiye neden olan hastalıklar şunlardır:
Graves hastalığı,
Toksik nodüler guatr
(Tiroid bezindeki sıcak bir nodülden aşırı hormon salgılanması)
Tiroid bezinin iltihapları (tiroiditler),
Aşırı iyod alınması (nodülü olan hastaların iyodlu tuz
veya iyodlu öksürük şurubu içmeleri ile)
Aşırı tiroid hormonu almakla
(Levotiron veya Tefor gibi ilaçların aşırı alınması)
Hipertiroidizm
Hipotiroidizm
Graves’ Hastalığı
(Toksik Diffüz Guatr)
Klinik görünüm:
Wartofsky, Harrison’s Textbook of Medicine Online, 2004
Hipertiroidismde şikayet ve bulgular
Kilo kaybı
Kaslarda zayıflık
Ellerde titreme
Uyumada zorluk
Çarpıntı
Saçlarda incelme ve dökülme
Ciltte incelme ve nemlilik ve aşırı terleme
Bağırsak hareketlerinde artma ve bazen ishal
Sinirlilik
Gözlerde ileri doğru fırlama
Adetlerde bozulma
Tiroid bezinde büyüme (guatr) oluşması
Sıcağa tahammül edememe
Erkeklerde memelerde büyüme
Kemik erimesi (Osteoporoz)
Tedavi
Hipertiroidi tedavisinde 3 yöntem vardır :
İlaç tedavisi
Radyoaktif iyod tedavisi
Cerrahi (ameliyat)
Hipotiroidisi olan bir hastada
Halsizlik, güçsüzlük, kolay yorulma
Üşüme, soğuğa tahammülsüzlük
Seste kısıklık ve kalınlaşma
El, yüz ve bacaklarda şişlik
Göz etrafında şişlik
Ciltte kuruma, kabalaşma veya kalınlaşma
Saçlarda dökülme
Kas krampları
Depresyon, uyku bozukluğu, uyku hali
Kabızlık
Kadınlarda adet bozukluğu
Kilo alma
Hafızanın zayıflaması, hatırlamada zorluk
Nabız sayısında azalma
Hareketlerde yavaşlama
Terlemede azalma
Myxedema
Robbins’ Pathology Online
TİROİD NODÜLLERİ
•Dünyada en sık rastlanan bir
endokrin patolojidir.
•Prevalansı bölgedeki iyod
alımına bağlı olarak değişir.
•Önemi: hiperfonksiyon ve
malignitedir
EPİDEMİYOLOJİ
•Palpable tiroid nodüllerin prevalansı 2 toplum tarama
çalışma sonuçlarına göre:
Framingham, Massachusetts %4.2
Whickham,England
%3.2
•Yüksek rezolüsyonlu USG (10-13 milyon devir/saniyede
MHz) 2 mm boyutundaki nodülü tesbit edebilir.
•7.5 MHz transduser problu USG ile Finlandiya da nodül
kadınlarda %27 erkeklerde %15 olarak tesbit edilmiştir.
•Otopsi Serileri %50 ye kadar klinik olarak normal olan tiroid
bezinde nodül görüntülemiştir.(821 otopsi,Mayo klinik)
TÜRKİYEDE PREVALANS
•Karadeniz bölgesinde nodüler hiperplazi insidansı %5.2
Koloğlu S. 1984
•1881 hastada yapılan çalışma da USG ile %33 hastada
nodül tesbit edilmiştir.
Urgancıoğlu İ 1997
•204 hastalık yapılan bir çalışmada
hipoaktif nodüllerde
%9.9
nonfonksiyonel nodüllerde %20
MNG
%3.7
hiperaktif ve
normoaktif nodüllerde
% 0 malignite saptanmıştır
Urgancıoğlu İ 1997.
Tiroid Nodüllerinin ve bening tiroid tümörlerinin etyolojik sınıflaması
1. Adenomlar
2. Kistik oluşumlar
3. Hashimoto tiroiditi
4. Multinoduler guatr
5. Subakut tiroidit
6. Paratiroid kist veya adenomları
7. Thyroglossal kist
8. Cerrahi sonrası remnant hiperplazi veya skar dokusu
9. RAI sonrası remnant hiperplazi
10. Bening adenomlar
A. Folliküler
a.Kolloid
b.Fetal
c.Embrional
d.Hurtle hücreli veya oxyphill adenomlar
B.Nadir görülenler
Teratoma,lipom,hemanjiom
11. Tiroid dışı lezyonlar
a.Laryngocel
b.Kistik higroma
•Adenom ve nodül terimi:
•Adenom- tiroid glandı içerisinde, glanda benzer hücre ve
folliküllerden oluşan, genelde monoklonal bir yapılanma
gösteren ve yavaş büyüme özelliğinde semptom vermeyen
bening neoplazilerdir. Kapsül ve lenfatik invazyon yapmazlar.
Nodül: şekilsel bir yakalaşımdır. Nodüller kistik, karsinom,
normal dokunun lobule olması veya normal glanddan farklılık
göstermesi ile karakterize lokal lezyonlardır.
Adenomlarda bir anlamda nodüler oluşumlardır.
•Tiroid adenomları benign karakterli olup büyümelerini kapsül
içinde yaparlar.
TANI
•Biyokimyasal testler:
TSH seviyesi nodulün hiperfonsiyone olup olmadığını gösterir
Hiperfoksiyone nodulün malignite riski düşüktür
Artmış TSH, büyük ve hızla büyüyen tiroid yaşlılarda tiroid
lenfomasını düşündürmeli
•Kalsitonin : Medüller tiroid kanseri için sensitif ve spesifik
ancak cost efektif olmayan bir
tetkiktir.
•TİİAB en önemli tanı yöntemidir.
•Tiroid kanserleri genel populasyonda %5 iken başa ve boyuna
radyasyon gören adelosan ve çocuklarda bu oranlar %35-40
lara çıkmaktadır.
•ABD de yılda 5/1000 tiroid kanserine bağlı ölüm tesbit edilmiş.
•Tiroid kanserlerine bağlı ölüm %0.4 oranında görülmektedir.
TİROİD GÖRÜNTÜLEME
Hiperplastik nodul
RENKLİ DOPPLER USG
Multinodular Goiter
Toxic Adenoma
Mackenzie EJ et al. MJA 2004
TİROİD İNCE İĞNE BİYOPSİSİ
Bening ve malign ayırımını yapan, deneyimli bir sitolog ve iyi bir teknikle %95 e
varan oranlarda duyarlılık ve özgüllük oranları elde edilmektedir.
Foliküler adenom,iyi differansiye karsinom ve hipersellüler guatr TİİAB ile
ayırt edilmesi zor sitolojilerdir.
ETİOLOJİ
•Tiroid adenomları monoklonaldir.
•Hereditenin yeri kısıtlıdır.
•Kadınlarda erkeklere göre 4 kat fazladır
•Kronik TSH uyarısı
•Boyuna radyasyon uygulanması
•TSHr geninde mutasyon G-protein reseptörüdür. Otonom nodül
nedenidir.
•Gs-a sinyal sisteminde görev alır mutasyon ile otonom nodül
nedenidir.
•Papiller kanserde RET reseptor genomik degişikliği görülür.
•RET reseptörü sentezi 10. kromozomda kontrol edilen bir
tirozin kinaz membran reseptörüdür.Papiller kanserde bu resep.
Sentez eden genlerde mutasyon vardır.
•İyot eksikliği tiroid kanser oranını arttırmaktadır.
•Bu bölgelerde özellikle folliküler
neoplaziler artmaktadır.
Benign ve malign nodülleri ayırt etmek için risk faktörleri
Benign
Malign
Aile oykusu
Ailede bening nodul
Endemik guart bolgesi
Ailede meduller kanser
bas ve boyunda radyasyon
Nodullun buyumesi
Ses kisikligi,disfaji,obstruksiyon
Fiziksel bulgular
Yasli kadin
Yumusak nodul
MNG
Cocuk, genc yetiskin, erkek
Soliter, Sert nodulun farkli
olmasi
Serum faktorleri
Tiroid Ab
Yuksek kalsitonin
Skan testleri
Sicak nodul
Soguk nodul
Eko
Kist
Solid semikistik
Biopsi
Bening
Malign veya supheli
Levatiroksin tedavisi
3-6 ay
regresyon
yok
TİROİD NODÜLLERİNDE MALİGNİTE OLASILIĞI
Nodülün karakteri
Tek,soğuk
Sıcak
MNG
Araştırıcı
Cole ve ark.
Veight ve ark.
Kendall ve ark.
Melliere ve ark.
Koloğlu ve ark.
Messaris ve ark.
Refetoff ve ark.
Scheider ve ark.
Urgancıoğlu ve ark
Erdoğan ve ark.
Koloğlu ve ark.
Gharib ve ark.
Ashraft ve ark.
Ashraft ve ark
Cole ve ark.
Yıl
%Oran
1949
1964
1969
1970
1971
1974
1975
1978
1981
1971
1987
1988
1981
1981
1949
17
10
20.9
18
12.6
20
6
17.7
21
14.4
11.7
10
12
Nadir
10
TEDAVİ
•TİİAB: malignite +
operasyon
•TİİAB: benign
L-T4 supresyon tedavisi (0.5-1 mg/gün)
•TİİAB: yetersiz
tekrarla
•L-T4 tedavisi: 6 ay regresyon + tedaviye devam
•L-T4 tedavisi: 6 ay regresyon yeterli değil TİİAB tekrar
•Benign ise supresyon tedavisine devam
•L-T4 tedavisi: 6 ay sonra progresyon var TİİAB operasyon
•Toksik adenomlarda tedavi RAI veya cerrahi
•RAI ile hipotiroidi %5-40 oranında gözlenir
•Kistik nodüllerin tedavisi aspirasyon ve takip L-T4 supresyon
•Tekrarlayan miks nodullerde operasyon düşünülür.
Nonpalpable Tiroid Nodüllerinin Takibine
Yeni Yaklaşımlar
•Pekçok çalışma nodül 1 cm den büyükse TİİAB öneriyor.
•Nonpalpable nodullerde de malignensi oranı palpable olanlarla benzer
bulunmuş.
•Papini ve ark. (JCEM 2002) 494 hastaya (8-15 mm nodülü olan)TİİAB uygulamışlar.
402 sitoloji sonuçları mevcut. 3 USG bulgusu malignensi için bağımsız faktör olarak
belirlenmiştir. Bunlar düzensiz sınır, intranodüler vasküler patern, mikrokalsifikasyonlar
%87 kanser olgusu hipoekoik solid noduldu
%57 benign nodülde hipoekoikti
USG bulgularına göre 402 nodulden sadece 125 i (%31)TİİAB için seçildi ve %87 sinde
Kanser tespit edildi.
Buna karşıt bir hipotezde 10 mm üzerindekilere TİİAB yapıldı ve 271 biposi alındı.
Sadece %61 nde kanser tanısı kondu.
Bu çalışma TİİAB sayısını azaltarak ekonomik bir takip tanı stratejisi belirlemiştir.