tiroid bezi hastalıkları ve diş hekimliğine etkisi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı TİROİD BEZİ HASTALIKLARI VE DİŞ HEKİMLİĞİNE ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi B. Kutay TEZCAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Füsun SAYGILI İZMİR 2010 İçindekiler GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................................ 1 1. TİROİD BEZİ VE HORMONLARI .......................................................... 2 1.1. EMBRİOLOJİSİ ................................................................................. 2 1.2. ANATOMİSİ ...................................................................................... 3 1.3. FİZYOLOJİSİ .................................................................................... 4 1.3.1. TİROİD HORMONLARININ YAPIMI VE SALINMASI ................. 4 1.3.2. TİROİD HORMONLARININ KANDA TAŞINMASI ...................... 5 1.3.3. TROİD HORMONLARININ METABOLİZMASI ........................... 6 1.3.4. TİROİD HORMONLARININ BÜYÜMEYE ETKİSİ ...................... 7 1.3.5. TİROİD HORMONLARININ ÖZGÜN VÜCUT MEKANİZMALARINA ETKİLERİ ............................................................. 8 2. TİROİD BEZİ HASTALIKLARI ............................................................. 15 3. TİROİD BEZİ HASTALIKLARININ DİŞHEKİMLİĞİNE ETKİSİ ............. 21 3.1. HİPOTİROİDİLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI ......... 21 3.2. HİPERTİROİDİLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI ....... 23 4. SONUÇ VE ÖZET………………………………………………………..…26 5. KAYNAKLAR ....................................................................................... 28 6. ÖZGEÇMİŞ….……………………………………………………………...29 0 GİRİŞ VE AMAÇ Tiroid bezi normal fonksiyonların devamı için gerekli doku metabolizmasını düzenler. Vücut metabolizması hızı üzerine etkisi olan 2 önemli hormonu salgılar; tiroksin ve trioiditiroinin. Tiroid sekresyonunun tam olarak ortadan kalkması, genellikle metabolizma hızını % 40 kadar altına düşürür. Çok aşırı tiroid salgısı ise bazal metabolizma hızını normalin % 60100’ü kadar arttırır. Ayrıca büyüme ve gelişme için gereklidir, ancak hayatın devamlılığı için şart değildir. Tiroid bezinden salgılanan hormonların birçok doku, organ ve sistemin işleyişine etkileri vardır. Bunlar; karbonhidrat, yağ, vitamin metabolizması, bazal metabolizma, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, gastrointestinal sistem… gibi Bu çalışmada tiroid bezinin özgün vücut metabolizmalarına olan etkilerini, tiroid bezi hastalıklarını ve bu hastalıklarda bir diş hekiminin tedavi öncesi, tedavi sırası ve tedavi sonrasında nelere dikkat etmesi gerektiği, komplikasyon oluşmaması için ne gibi önlemler alması gerektiğini ve oluşan komplikasyonların nasıl tedavi edilebileceği incelemeye çalışılacaktır. 1 1. TİROİD BEZİ VE HORMONLARI 1.1. EMBRİOLOJİSİ Tiroid primordium’u ilk olarak embriyonun 17. gününde embriyo 3,5-4 mm boyunda iken farinks’in ventral duvarında belirgin bir kıvrım şekline foramen caceum’da belirmeye başlar. Bu dönemde embriyonun 2 somiti vardır. Embriyo 14 mm uzunluğuna ulaştığında iki lop, iki hücre dizisinde oluşan ince bir örtü şeklindedir. Embriyo 23 mm olduğunda normal anatomik görüntüsü oluşur ve iki lob birbirine bir isthmus ile bağlanmıştır. Embriyo 58 mm olduğunda foliküller oluşmuştur. Tiroid bezi foramen caecum'dan oluşur ve tiroglossal kanaldan(ductus thyroglossus) inerek embriyonel hayatın 7. haftasında normal pozisyonuna yerleşir. Bu primordial tiroid aşağı doğru inerken kendisine parafoliküler C hücreleri gibi mezoderm kökenli dokularda katılmaya başlar. Bu parafoliküler C hücreleri daha sonra kalsitonin salgılayacaklardır. Kanal 10. haftada kapanır ve kaybolur. Fetal gelişmenin 3. ayı sona ererken kolloid ihtiva eden foliküller görülmeye başlar. Yaklaşık 14-16. haftalarda hormonal fonksiyon göstermeye başlar. Overler içinde tiroid dokusunun bulunmasına struma overi denir. Bu gelişim anomalisinden çok bit teratomadır. Over teratomları içinde %2-3 sıklıkla görülür. Bunların %5-6 sında hipertiroidizm görülür. Bazen gelişimini tamamlamamış çocuklarda ya da erişkinlerde tiroid dokusu olarak yalnızca sublingual tiroide rastlanır. Yine ektopik olarak trakea veya özefagusta da görülebilir. 2 1.2. ANATOMİSİ Tiroid bezi bütün omurgalılarda bulunur embriyolojik olarak farinksten kaynağını alır. Normal Tiroid bezi hyoid kemik ve larinks kıkırdakları önünde, birbirine çoğu kez ortada yer alan bir isthmusla bağlanan iki lobdan oluşur. Bazen buna ilave olarak promidal lob denen tiroglossal kanala doğru bir lobda bulunur ki bu %4-6 görülür. Normal tiroid dokusunun ağırlığı yeni doğanda 1,5 gr yetişkinde yaklaşık 15-35 gramdır. Tiroid bezi endokrin bezlerin en büyüğüdür. Trakeanın ön dış yan yüzeyine gevşek bağ dokusu aracılığı ile bağlanır. Tiroid ince fibröz yapıda bir kapsülle çevrilidir ve bu kapsül doku içerisine dallar göndererek pseudolobül teşekkülüne neden olur. Kanlanmasını A. Tiroidea inferior ile A.tiroidea süperior’dan sağlanır. Endokrin faaliyeti gereği bu organın dakikada almakta olduğu kan miktarı her gr doku için yaklaşık 4-6 ml'dir. (1) Bu normal bir dokunun aldığı kandan 50 kat daha fazladır. Mikroskobik olarak tiroid protein benzeri bir kolloid ile dolu olan çok sayıda folikülden yapılmıştır. Foliküller 700 çapındadır, nükleusları küre şeklinde ve hücrenin1/3 büyüklüğündedir. Bu foliküllerin çeperi kapiller bakımdan zengin bir bazal membran üzerine dizili tek tabaka silindirik epitelden ibarettir. 20-40 kadar folikül bir araya gelerek bağ dokusu tarafından sınırları belirlenen lobuluslar teşkil eder. Her bir lobulusun kendine ait özel bir arteri mevcuttur. 3 1.3. FİZYOLOJİSİ 1.3.1. TİROİD HORMONLARININ YAPIMI VE SALINMASI Tiroid bezinin başlıca hormonları thyroxine (tiroksin) ve triiodothyronine’dir (trilyodotironin). Tiroksin 4. Trilyodotironin 3 iyot taşıyan amin asididirler. İyot, iyon halinde iyodid (indirgenmiş formda) (I-), okside olmuş formda iyot (I2), ya da organik bileşik halinde iyot olarak besinlerle alınır. Organik ve element halindeki iyot, sindirim ve emilim esnasında iyodid’e indirgenir ve kan plazmasında organik olmayan iyodid (I-) halinde bulunur. İyodine edilmiş tironinler bağırsak mukozasından değişikliğe uğramadan emilirler; fakat iyodütirozinler genellikle emilimden önce deiyodine edilirler. Röntgen filmi çekimlerinde kontrast maddesi olarak kullanılan iyodine edilmiş aromatik bileşikler de değişikliğe uğramadan bağırsaklardan emilir. (1) Tiroid bezi hücreleri iyodidi (iyon halindeki iyodu) aktif transport yoluyla dolaşım kanından hücre içine alırlar. Bez içinde, kan plazmasında ya da serumda bulunandan çok daha fazla iyodid bulunur. Diğer bir deyişle, tiroid bezi hücreleri iyodid akümüle ederler. Bezdeki ve serumdaki serbest iyodid oranı (T / S oranı) 25 – 50 / 1 arasında değişir. İyodid aktif transportu TSH (tiroid stimüle edici hormon) (Tirotropin) tarafından hızlandırılır. Bazı maddeler, örneğin perklorat ve tiyosiyanat gibi anyonlar, aktif transportu önlerler. İyodid hücreye girince bir enzim sistemi ile (peroksidaz ile) oksitlenerek iyot haline dönüştürülür (21- I2 + 2e-). İyot şekillenir şekillenmez tirozin tarafından tutulur ve mono – ve diyodotirozinler meydana gelirler. İyodine edilmiş iki tirozin molekülünün oksidatif olarak birleştirilmeleri 4 ile tiroksin ve trilyodotironin meydana getirilir. İyodidi (I-) iyoda (I2) çeviren peroksidaz enzimi ve iyodine edilmiş iki tirozin molekülünü birbirine bağlayan enzim sistemi, thiouracil (tiyourasil) ve carbimazole (karbimazol) gibi antitiroid ilaçlar tarafından inhibe edilirler. Tiroglobulin bir glukoproteindir ve tiroid hücreleri tarafından sentezlenerek kolloid içine salınır. Kolloid içinde tirozin amin asidinden iyodine ve kondanse edilmek suretiyle tiroksin (T4) ve trilyodotironin (T3) sentezlenir. Sentezlenen hormonlar salınıncaya kadar tiroglobuline bağlı olarak bulunurlar. Salınacakları zaman kolloid pinositozis yoluyla bez hücrelerinin kolloide bakan uçlarındaki “reabsorption lacunae” içine alınır; peptid bağı lizozom enzimleri tarafından hidrolize edilir ve serbest kalan hormonlar, tiroksin ve trilyodotironin, kan kılcal damarlarına verilirler. Her iki hormon bezde ve kan plazmasında bulunurlar. Trilyodotironin tiroksinden daha etkilidir ve asıl hücre düzeyinde aktif hormonun bu bileşik olduğu sanılmaktadır. TSH tiroid bezinde iyodid aktif transportu, hormon sentezi, kolloid pinositozisi ve kana hormon salgılanması olaylarını hızlandırır. Memeli hayvanlarda tiroid bezi folikülleri arasında parafolikül hücreleri ya da C hücresi denilen hücreler vardır. Bu hücreler balıklarda, amfibiya, reptiliya ve kuşlarda tiroid bezinden ayrı olarak bulunurlar. Memelilerde ise tiroid bezi içinde, foliküller arasında bulunurlar. C hücreleri calcitonin (kalsitonin) hormonu salgılayan hücrelerdirler. 1.3.2. TİROİD HORMONLARININ KANDA TAŞINMASI T3 ve T4 kana salgılandıklarında serbest kalan çok küçük bir miktarın dışında bir glukoprotein olan tiroksin bağlayan globülin (TBG) ve daha az 5 oranda (1 / 4 kadarı) tiroksin bağlayan prealbumin (TBPA) ile bağlanarak taşınır. Taşıyıcı proteinlerin hormonlara affinitesi yüksek olduğundan, plazmadaki serbest hormon miktarı çok azdır. Affinite tiroksine karşı, tiriiodotironinin 10 katı kadardır. Ayrıca tiroksinin plazma konsantrasyonu da daha fazla olduğundan, proteine bağlı T4, proteine bağlı T3 miktarının 20 katı kadar yüksek bulunur. Plazmada hormon miktarı araştırılırken proteine bağlı iyot (PBI) araştırılır. Dolaşım kanında hormon bileşimindeki iyodun dışında çok az (önemsiz) miktarda proteine bağlı iyot vardır. Ancak gebelikte olduğu gibi, plazma protein düzeyinin arttığı durumlarda PBI da artar. Fakat herhangi bir hipertiroidi belirtisi ortaya çıkmaz. Bu nedenle hormon düzeyleri T3 ve T4 için ayrı ayrı radyoimmunolojik testlerle daha kesin olarak belirlenir. Kandaki serbest T3 ve T4 hipofiz ön lobuna inhibe edici etki yaparak TSH salgılanmasını azaltır. Bazı maddeler, örneğin salisilât, hormonların prealbumine (TBPA ) bağlanmasını azaltarak aktif hormon miktarını yükseltirler. 1.3.3. TROİD HORMONLARININ METABOLİZMASI Bezden kana verilen tiroid hormonlarının % 90 kadarını tiroksin, % 10 kadarını tiriodotironin oluşturur. Fakat dokularda örneğin, kaslarda T4’ün yavaş deiyodizasyon ile T3’e çevrildiği görülür. Böylece dokular hizasında günlük hormon salgısı 90 g tiroksin, 60 g triiodotironin olarak belirlenir. T3, T4 den daha güçlü bir metabolizma stimülanı olmakla beraber, miktarlar arasındaki fark, etkileri bakımından bir denge oluşturur. Eritrositler de tiroksini tuttuğu için, hipertiroidili hasta plazmasındaki T4 büyük bir hızla eritrositlere alınır. Hipotiroidili hastalarda ise eritrositlerin tiroksin tutma oranı azalır. (2) 6 T3 ve T4 hormonlarının bir kısmı deaminasyon ve dekarboksilasyon ile tetraiodo asetik aside (TETRAC) dönüşür. TETRAC bazal metabolizmayı arttırıcı, kan kolesterol düzeyini düşürücü etkiye sahiptir. Tiroid hormonlarının dokularda serbestlemesi çok yavaş olmaktadır. Tiroksinin bağlayıcı proteinden ayrılması daha uzun süre içinde (yarı miktarının serbestlemesi için 6 gün gereklidir) olur. Triiodotironin proteine affinitesi daha az olduğundan yarı miktarının serbest hale geçmesi daha kolaydır (1,5 günde). T3 ve T4 salgılandıktan sonra etkileri çabuk kaybolmayan hormonlardır. Hücre içine alındıktan sonra da bir intrasellüler proteine bağlandıklarından, yavaş yavaş tüketilirler. Böylece etkileri haftalarca sürer. Yüksek dozda tiroksin enjeksiyonundan sonra ilk iki üç gün içinde etkisi görülmez. Daha sonra yavaş yavaş hastada bazal metabolizmanın yükselmeye başlayarak, 10 gün içinde maksimum değeri bulduğu izlenir. Yarılanma süresi 15 gün olmakla beraber etkisi haftalarca sürer. Tiroid hormonlarının vücuda verildikten sonra uzun bir latent peryod görülmesi, hem hormonların etki mekanizmaları, hem de bağlı oldukları proteinden çok yavaş serbestlemelerinden ileri gelir. Latent dönem T3 de 6 – 12 saat T4 de 8 – 10 gün kadardır. Hormonlar karaciğerde sülfat ya da glukuronat ile bağlanarak safra ile atılırlar. 1.3.4. TİROİD HORMONLARININ BÜYÜMEYE ETKİSİ Tiroid hormonlarının büyümeye hem genel hem de özgün etkileri vardır. İnsanda tiroid hormonunun büyümeye etkisi gelişme çağındaki çocuklarda 7 görülmektedir. Hipotiroidi durumlarında büyüme, önemli ölçüde geri kalır. Hipertiroidide ise sıklıkla aşırı iskelet büyümesi boyun uzamasına yol açar. Bununla beraber büyüme sırasında epifizler erken yaşta kapandığı için erişkin dönemde boy kısa kalabilir. (2) Tiroid hormonunun önemli bir etkisi, fötal yaşamda ve postnatal dönemin ilk birkaç yılında beynin büyüme ve gelişmesini sağlamasıdır. Eğer fötustral yeteri kadar tiroid hormonu salgılanmazsa, beynin büyümesi ve gelişmesi hem doğumdan önce hem de doğumdan sonra geri kalır. Doğumdan sonra birkaç gün ya da hafta içinde özel tiroid tedavisi uygulanmazsa, çocuk ömür boyu mental yetersizlik içinde kalır. Tiroid hormonunun büyümeyi hızlandıran etkisi belki de protein sentezini artırmasına bağlıdır. Öte yandan, tiroid hormonunun aşırı miktarı, sentezden daha hızlı bir protein katabolizmasına yol açar. Böylece protein depoları mobilize olur ve aminoasitler ekstrasellüler sıvıya serbestler. 1.3.5. TİROİD HORMONLARININ ÖZGÜN VÜCUT MEKANİZMALARINA ETKİLERİ 1.3.5.1. Karbonhidrat Metabolizmasına Etki Tiroid hormonu karbonhidrat metabolizmasının her aşamasını stimüle eder, glikozun hücreler tarafından hızla alınmasını sağlar, glikolizi ve glikoneojenezi artırır, gastrointestinal kanaldan glikoz absorpsiyonunu hızlandırır ve hatta insülin sekresyonunu artırarak bu yolla da karbonhidrat metabolizmasını etkiler. Bütün bu etkileri tiroid hormonunun enzimleri artırmasına bağlanabilir. (3) 8 1.3.5.2. Yağ Metabolizmasına Etki Aslında yağ metabolizması da tiroid hormonlarının etkisinde her yönüyle artmaktadır. Bununla beraber, yağlar, uzun – süreli enerji deposunu oluşturdukları için vücudun yağ depoları öteki doku elementlerinden çok daha büyük hızla boşalır; özellikle yağ dokusundan mobilize olan lipidler plazmada serbest yağ asitlerinin konsantrasyonunu yükseltir. Tiroid hormonları aynı zamanda yağ asitlerinin hücreler tarafından oksidasyonunu da çok artırır. 1.3.5.3. Kan ve Karaciğer Yağlarına Etkisi Tiroid hormonlarının artması, serbest yağ asitlerini artırmakla beraber, kanda kolesterol, fosfolipid ve trigliseridlerin miktarını azaltır. Öte yandan, tiroid hormon sekresyonunun azalması, kolesterol, fosfolipid ve trigliseridlerin konsantrasyonunu yükseltir ve hemen daima karaciğerde aşırı yağ birikimine neden olur. Uzun süren hipotiroidi durumunda, dolaşım kanında lipidlerin artmasına sıklıkla ağır arteriyoskleroz da eşlik eder. 1.3.5.4. Vitamin Metabolizmasına Etki Tiroid hormonu birçok farklı enzimin miktarını artırdığı ve vitaminler de bazı enzim ve koenzimlerin önemli bölümleri oldukları için, tiroid hormonları vitamin gereksinimini de artırır. Bu nedenle, aşırı tiroid hormon sekresyonunda, aynı zamanda alınan vitamin miktarı da artmamışsa, rölatif bir vitamin yetersizliği görülür. 9 1.3.5.5. Bazal Metabolizma Hızına Etki Tiroid hormon vücut hücrelerinin çoğunda metabolizmayı artırdığı için aşırı miktarda hormon bazen bazal metabolizmayı normalin yüzde 60 – 100’ü kadar yükseltebilir. Öte yandan tiroid hormon üretimi olmadığı zaman, bazal metabolizma hemen hemen normalin yarısına iner; yani bazal metabolizma hızı –30 ile –45 olabilir. Günlük tiroid hormonu donanımı ile bazal metabolizma hızı arasındaki oranı göstermektedir. Bazal metabolizmanın çok yükselmesi için aşırı miktarda hormon gerekmektedir. (3) 1.3.5.6. Vücut Ağırlığına Etki Tiroid hormonu üretiminin çok fazla yükselmesi, hemen daima vücut ağırlığının azalmasına yol açar, üretim çok azaldığı zaman da vücut ağırlığı artar; fakat bu etkiler her zaman ortaya çıkmaz, çünkü tiroid hormonu iştahı artırır ve bu metabolizma hızındaki değişmeye karşı gelir. 1.3.5.7. Kardiyovasküler Sisteme Etkiler. Kan Akımı ve Kalp Debisi Doku metabolizmasının yükselmesi, oksijenin normalden daha fazla kullanılmasına neden olduğu gibi, metabolik son ürünlerin de artmasına yol açar. Bu etkiler vücut dokularının çoğunda vazodilatasyon yaratarak bu yolla kan akımını artırır. Bu koşullarda ısının kaybı gerektiği için özellikle deri kan akımı çok yükselir. Kan akımının artması sonucu aşırı tiroid hormon sekresyonunda bazen kalp debisi de yüzde 50 ya da daha fazla bir artış gösterir. 10 1.3.5.8. Kalp Hızı Tiroid hormonu etkisinde kalp frekansı, basitçe kalp debisinin yükselmesinden beklenen değerden çok daha fazla artmaktadır. Bu nedenle, tiroid hormonu belki, kalbin uyarılmasına direkt olarak etkili olmakta ve bu yolla kalbi hızlandırmaktadır. Bu etki özellikle önemlidir, çünkü kalp frekansı, hastanın aşırı ya da yetersiz tiroid sekresyonunu belirlemede klinisyen için çok duyarlı bir bulgudur. 1.3.5.9. Kalbin Vurum Gücü Tiroid hormon üretiminin artmasıyla enzim aktivitesinin yükselmesi, eğer tiroid hormon sekresyonundaki artış hafifse, kalbin gerim gücünü de artırır. Bu hafif artış egzersizde kalp gücünün artışına benzer. Bununla beraber, tiroid hormon sekresyonu belirgin olarak yükselirse, aşırı sekresyonu belirgin olarak yükselirse, aşırı protein katabolizmasına bağlı olarak kalbin vurum gücü de düşer. Gerçekten bazı ağır tirotoksik hastalar, kalp debisinin yükselmesi sonucu kalp yükünün artması ve miyokard yetersizliğine bağlı sekonder bir kalp dekompansasyonu ile ölmektedir. (3) 1.3.5.10. Kan Hacmi Tiroid hormonu, kan hacminde hafif bir artışa neden olur. Bu etki, en azından kısmen, çok miktarda kanın dolaşım sisteminde toplanmasına yol açan vazodilatasyona bağlıdır. 11 1.3.5.11. Arter Basıncı Ortalama arteriyel basınç genellikle değişmez. Bununla beraber, vurum hacmi yükseldiği ve kalp vurumları arasında dokulardan geçen kan akımı arttığı için, sistolik basıncın 10 – 20 mmHg yükselmesi, diyastolik basıncın ise buna karşılık düşmesi sonucu nabız basıncı yükselir. 1.3.5.12. Solunuma Etkisi Metabolizmanın yükselmesi, oksijen tüketimini ve karbon dioksid oluşumunu artırır; bu etkiler solunumun frekans ve derinliğini artıran tüm mekanizmaları aktive eder. 1.3.5.13. Gastrointestinal Kanala Etkisi İştahın ve besin alımının artmasına ek olarak tiroid hormonları, gastrointestinal sistemde hem sindirim sekresyonlarını hem de motiliteyi artırır. Sıklıkla diyare görülür. Tiroid hormonlarının eksikliğinde ise konsipasyon olur. 1.3.5.14. Merkezi Sinir Sistemine Etkisi Tiroid hormonlar genel olarak serebrasyonu hızlandırır fakat aynı zamanda disosiyasyon da yapar; öte yandan tiroid hormonlarının eksikliğinde bu fonksiyon azalır. Hipertiroidili şahıslarda ileri derecede sinirlilik ve anksiyete kompleksleri, aşırı endişe ya da paranoya gibi birçok psikonörotik eğilimler gelişir. 12 1.3.5.15. Kasların Fonksiyonuna Etki Tiroid hormonlardaki hafif artış genellikle kaslarda sert kasılmalara neden olur fakat aşırı hormon salgılanması katabolizmanın fazlalaşmasıyla kaslarda zayıflık yapar. Öte yandan, tiroid hormonları bulunmadığı zaman kaslarda aşırı bir tembellik ve kasılmadan sonra yavaş gevşeme görülür. 1.3.5.16. Kas Tremoru Hipertiroidinin en karakteristik bulgularından biri çok ince bir kas tremorudur. Bu, Parkinson hastalığı ya da titremedeki kaba tremor değildir. Saniyede 10 – 15 frekanslı çok ince bir tremordur. Tremor, gerilmiş parmaklar üzerine bir tabaka kâğıt koyarak ve kâğıdın vibrasyon derecesi izlenerek görülebilir. Bu tremorun, kas tonusunu kontrol eden medulla spinalis alanlarındaki nöron sinapslarında, duyarlığın artmasından ileri geldiği sanılmaktadır. Tremor, tiroid hormonunu merkezi sinir sistemindeki etkisini göstermesi bakımından önemlidir. 1.3.5.17. Uykuya Etki Tiroid hormonlarının kas ve merkezi sinir sistemi üzerinde yıpratıcı etkisi nedeniyle hipertiroidili şahıs, sürekli yorgunluk hisseder; fakat tiroid hormonunu sinapslardaki uyarıcı etkisinden dolayı uyuması çok güçleşir. Öte yandan, aşırı uyku hali hipotiroidi için karakteristik bulgudur. 3) 1.3.5.18. Tiroid Diğer Endokrin Bezler Üzerine Etki hormonun artması, diğer endokrin bezlerin çoğunun sekresyonunu artırır, fakat aynı zamanda dokuların bu hormonlara 13 gereksinimini de yükseltir. Örneğin tiroid hormon sekresyonunun artması, vücudun her yerinde glikoz metabolizmasını da artırır ve pankreastan buna uyan bir insülin sekresyonu olur. Aynı zamanda, tiroid hormonu, kemik yapımı ile ilgili birçok metabolik aktiviteyi artırır ve sonuçta paratiroid hormon gereksinimi de çoğalır. Son olarak, tiroid hormon karaciğerde böbreküstü bezi glikokortikoidlerinin inaktivasyonunu hızlandırır. Bu hipofiz ön bezinden ACTH salgılanmasını artırarak, böbreküstü bezinden glikokortikoid sekresyonunu stimüle eder. (3) 1.3.5.19. Tiroid Hormonunun Seksüel Fonksiyonlara Etkisi Seksüel fonksiyonların normal olabilmesi için tiroid sekresyonun yaklaşık normal düzeyde olması gerekir ne fazla ne de eksik. İnsanda tiroid hormonun eksikliği libidonun tamamen kaybına yol açar. Öte yandan aşırı hormon sekresyonu da sıklıkla impotans yapmaktadır. Kadında tiroid hormonu eksikliği menoroji ve polimenore yani sırasıyla aşırı ve sık sık menstural kanamalara neden olur. Hormon eksikliği bazı kadınlarda düzensiz periyotların ortaya çıkmasına, hatta bazen amenoreye yol açmaktadır. Hipotiroidili kadın ve erkekte libido çok azalır. Hipertiroidili kadınla genellikle kanamanın çok azaldığı oligomenore ve bazen de amenore görülür. Tiroid noktalarına hormonunun kadar gonadlar üzerine bilinmemektedir. Fakat spesifik belki fonksiyonu de ince gonadların metabolizmasına direkt etkisi ve seksüel fonksiyonları kontrol eden ön hipofiz hormonlarına inhibitör etkisi söz konusudur. 14 2. TİROİD BEZİ HASTALIKLARI Endokrin hastalıklar içinde önemli bir yer tutan tiroid hastalıklarını başlıca üç kısımda inceleyebiliriz. 2.1 Hiperfonksiyonlu tiroid hastalıkları Eksoftalmik guatr (Basedow-Graves hastalığı) Toksik nodüller guatr Hipertiroidi 2.2 Hipofonksiyonlu tiroid hastalıkları Miksödem Kretenizm Hipotiroidi 2.3 Normofonksiyonlu tiroid hastalıkları Basit guatr Tiroiditler Tiroid tümörleri 2.1 HİPERFONKSİYONLU TİROİD HASTALIKLARI:HİPERTİROİDİZM Kanda oluşan tiroid hormonlarının fazlalığı ve aşırı miktarlardaki bu hormonların hücresel düzeydeki toksik etkileri sonucu ortaya çıkan klinik ve biyokimyasal tabloya tirotoksikoz, bu tirotoksikoz tablosunun oluşumu tiroid bezinin aşırı çalışması sonucunda gelişmiş ise buna da hipertiroidizm denir. Hipertiroidizm sonucu ortaya çıkan tirotoksikozis’in eksoftalmi ile seyreden şekline eksoftalmik guatr denir Hipertiroidi oldukça sık rastlanır. Hastalık 20-40 yaşları arasındaki kişileri seçer. Kadınlarda erkeklerden fazla görülür. 15 Hastalık genel olarak sessiz başlar ve yavaş yavaş ilerlerler. Bazen de bir stresten sonra birdenbire ortaya çıkabilir.(4) Hastalığın bazı ailelerde sıklıkla çıkması hastalığın oluşumunda genetik bir faktörün varlığını düşündürmektedir. (2) Klinik bulgular: Hipertiroidinin kardinal semptomlarından birisi hastanın kısa süre içerisinde zayıflamasıdır. Yorgunluk, kas kuvvetinde azalma hastalığın belirtilerindendir. Şikayetler başlangıçta çok belirgin olmayabilir. Sadece bir iş yaparken hastanın zaman zaman dinlenme ihtiyacı duyması dikkat çekicidir. Bu hastaların daha sonra giderek huy değiştirdikleri, sakin hastanın giderek huzursuz, tedirgin, sinirli, en küçük davranışta parlayıp sinirlendiği bunun yanı sıra aşırı terlediği, göğsünde çarpıntı ve nefes nefese kaldığı gözlenir. Bazen sadece hanım hastalarda, mens bozukluklarının ortaya çıktığı ve bu şikayetle doktora gittikleri görülür. Tremor hastalığın oldukça önemli belirtilerindendir. Tremor, ince tremor şeklinde olup saniyede 5-8 arasındadır. İnce ve vertikal olması ile diğer tremorlardan kolayca ayrılır. Hastaların çoğunda guatr bulunur. Guatr genellikle diffüz olarak büyür, kıvamı yumuşaktır. Dolaşım sisteminde taşikardi, nabız basınç artması, sistolik bir hipertansiyon, aritmik bir nabız (genellikle arteriyel fibrilasyona bağlı olarak) ve bazen de kalp yetmezliklerine rastlanır. Laboratuar bulgularına gelince; Hastalarda hafif bir lökopeni ve nisbi lenfositozis görülür. Bazen hafif bir anemi saptanır. Bazal metabolizmada 16 artma, kolesterollerinde düşme, hiperglisemi ve glikozüri yanı sıra T3 ve T4 hormon düzeylerinde hipertiroidizmin şiddetine bağlı olarak artma saptanır. Tedavide amaç artmış hormon aktivitesini ötiroidi durumuna getirmektir. Bu amaçla antitiroidal ilaçlarla sedatifler tedaviye eklenir. Hastalara ayrıca kalori ve vitamini fazla, karbonhidrat, protein ve kalsiyumdan zengin bir diyet uygulanır. 2.2.HİPOFONKSİYONLU TİROİD HASTALIKLARI:HİPOTİROİDİZM Dolaşımdaki tiroid hormonunun azlığı sonucunda ortaya çıkan tabloya hipotiroidi adı verilir. Kusur tiroid bezinde veya hipofizde bulunabilir. Hipotiroidi yapan neden tiroid bezinde ise primer hipotiroidizmden, hipofiz bezinde ise sekonder hipotiroidden söz edilir. Hipotiroidi her iki cinste de görülebilen bir hastalıktır. Kadınlarda erkeklere oranla 10 misli daha fazla görülür. Hipotiroidizm yalnız miksödem tablosu ile ortaya çıkmaz miksödem hipotiroidizmin en ağır şeklidir ve cilt ile cilt altı dokusunun aşırı kalınlaşma ile kendini gösterir. Hipotiroidik bir hasta miksödemli bir hale gelmeden farklı klinik dönemlerden geçer. (2) Fötal veya neonatal hayatta husule gelen tiroid yetmezliği kretenizme neden olur. Endemik olarak bazı bölgelerde fazla görülür. O zaman endemik kretenizmden söz edilir. Neonatal veya endemik kretenizm, intrauterin ve postnatal devrede 1) yetersiz iyot alınımı neticesinde olarak ya da 2) tiroid glandının embriyonel teşekkül kusuru neticesinde meydana gelir. Hayatın daha ileri devrelerinde tiroid yetmezliği Juvenil ve erişkin miksödem’e sebebiyet verir. Hastalık çocuklukta başlar. Doğumda mevcut 17 değildir. Bilinmeyen nedenlerle ilk yaşlarda tiroidin harabiyeti bu hale neden olmaktadır. Erişkin miksödem, tiroidin; Ameliyatla çıkarılması Radyoaktif iyot ile harap edilmesi sonucunda Kronik tiroidit sonucunda da oluşabilir. Sekonder hipotiroidizm ise Hipofiz ön lob yetmezliğinde, Tirotropin yetmezliği sonucunda meydana gelebilmektedir Klinik bulgular: Tiroid hormonları değişik organ ve dokular üzerinde yapmış olduğu etkileri ile klinik bulgu verirler. Bu bulgular oldukça fazla çeşitlilik gösterir. (2) Hipotiroidli hastaların derileri kuru ve soğuktur. Cilt sarı ve şiş görünümlüdür. Şişme özellikle yüzde, göz çevresinde, el ve ayaklarda belirgindir. Saçlar kuru olup çabuk dökülür. Hastalar iştahsız ve az yemelerine rağmen kilo alırlar. Bir yandan metabolizmanın düşmesi, diğer yandan da artan mukopolisakkaritlerin suyu vücutta tutması sonucunda olur. Metabolizmanın düşmesi, hareketlerin yavaşlaması, uyku halinin görülmesi, genel ödemin artması, hastaların hareketlerinin ağırlaşmasına apatik bir hal kazanmasına neden olur. Bu devrede hastalık tespit edilerek tedaviye başlanırsa hastaların normal gelişimlerini tamamladıkları görülür. Laboratuar bulgularına gelince; miksödem tanısında genellikle klinik gözlem yeterlidir. Ancak hafif hipotiroidizmli hastalarda klinik yönden tanı koymak oldukça güçtür. Tiroid hormonlarının kandaki düzeylerini ölçmek kesin tanı için gereklidir. Sadece t3 ve T4 hormon düzeyini bilmek de her zaman yeterli 18 değildir. TSH tayini yaptırmak da hipotiroidin primer mi sekonder mi olup olmadığı hakkında bilgi verecektir. (4) Tedavi ve korunak: Hipotiroidin tedavisinde temel ilke eksik tiroid hormon düzeyinin normal seviyelere çıkartılmasıdır. Bu amaçla da eskiden tiroid ekstreleri kullanılmaktaydı. Bugün ise yarı sentetik ve sentetik T4 hormonları kullanılmaktadır. Hipotiroidizmin endemik olduğu yöreler başta olmak üzere, günlük yaşamında iyotlu tuz kullanmak hastalıktan korunmada önemli bir korunma yoludur. 2.3 NORMAFONKSİYONLU TİROİD HASTALIKLARI: GUATRLAR Tiroid bezinin normalden büyük oluşuna guatr denir. Birçok nedenle guatr oluşur. Guatrları etkenlerine göre sıralamak gerekirse; Basit guatr Endemik guatr Otoimmun tiroidit Guatrojenlerin meydana getirdiği guatr Subakut tiroidit Akut tiroidit (4) Guatr çeşitleri içinde üzerinde en çok durulması gereken guatr basit guatrdır. Basit guatrlarda tiroid bezi büyümüştür. Ancak fonksiyonlarında bozuma yoktur. Klinik yönden de hastanın bir şikayeti yoktur. Hekime sadece tiroidinin büyüdüğünü ifade ederek gelirler. Hastalık kadınlarda erkeklere oranla çok daha sık ortaya çıkar. Aynı ailede birden fazla kişide görülebilir. 19 Tiroid bezinin hangi nedenle büyüdüğü kesin olarak bilinmemektedir. Tiroid normalden daha az hormon yapınca negatif feedback mekanizmasının işlemesiyle TSH fazla salgılanmaya başlar. Bu da tiroid bezinin bir yandan fonksiyonunu arttırırken diğer yandan da tiroid bezinin hiperplaziye uğramasına neden olur. Böylece tiroid bezi de daha da fazla büyümüş olacaktır. Büyümüş ve kitlesi artmış olan tiroid bezi de bu ölçüde hormon salgılayarak kana verir. Tiroid hormonlarının kandaki düzeyi normale dönünce TSH'da düşük düzeye iner. Bu olayın zaman içerisinde tekrarlamasıyla tiroid bezi giderek büyür. Çoğu kez de bu büyüme diffüzdür. (5) Ancak zamanla tiroid dokusu içinde nodüller oluşarak önceleri mikronodüller bir guatr şeklini daha sonra da giderek makronodüller olması ile multinodüler bir guatr şeklini alır. Basit guatr henüz diffüz halde iken, başlangıç döneminde tedavi edilirse tiroid bezi küçülebilir. Bazı yörelerde o yörenin büyük bir kısmında guatr rastlanır. Toplumun %10’undan fazlasında guatr görülüyorsa o zaman endemik guatrdan söz edilir. Endemik guatrın oluşunda değişik nedenler ileri sürülmüş olmasına rağmen kesin bir neden ortaya konamamıştır. İyot eksikliği bu nedenlerin başında gelir. İkincil neden olarak da suların kirliliği, sertliği ve guatrojen maddelerin varlığı düşünülmektedir. Tedavi: Basit guatr’ın tedavisinde seçkin ilaç L-tiroksin’dir. Bu ilaç en az 1-2 yıl kullanılmalıdır. Tedaviye erken başlamak sonucun o ölçüde yararlı olmasını sağlayacaktır. (6) İlaç tedavisine cevap vermeyen veya trakea’ya bası yapan vakalarda ise seçilecek tedavi yöntemi cerrahi olacaktır. Opere olan vakalar 20 operasyondan sonra da ömür boyu tiroid hormonu almalıdırlar. Aksi durumda hipotiroidi gelişecektir. (5) 3. TİROİD BEZİ HASTALIKLARININ DİŞHEKİMLİĞİNE ETKİSİ 3.1. HİPOTİROİDİLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI 3.1.1. Dental İşlemler Sırasında Oluşabilecek Problemler: Tedavi edilmemiş hastalarda (ötiroidi haline getirilmemiş) travma, cerrahi uygulamalar, enfeksiyon gibi durumlarda hipotiroid koması meydana gelebilir. (4) Tedavi edilmemiş hipotiroidili hastalar narkotik, barbitüral ve trankilizanlara karşı çok duyarlıdırlar. Dikkat edilmelidirler. 3.1.2. Medikal Komplikasyonların Önlenmesi: Medikal değerlendirmede hipotiroidi açısından şüpheli görülen hastalar tıbbi ve laboratuar olarak incelemeye alınmalıdır. (T3 ve T4 düzeyleri öğrenilmelidir). Tedavi görmemiş hipotiroidili hastalarda narkotik, barbitürat ve tranklizanların başlangıç safhaları iyi bir şekilde öğrenilmelidir. Miksödem komasının başlangıç belirtileri ve seyri iyi bir şekilde öğrenilmelidir (vücut ısısında azalma, bradikardi, hipotansiyon, epilepsi nöbetleri gibi). Miksödem komasından şüphe ediliyorsa süratle tedaviye geçilmelidir. Acil tıbbi yardım sağlanmalı, 21 Yüksek dozda hidrokortizon (100-300 mg. I.V.) başlanmalıdır. Tri ve tetraidotironin verilmelidir. 3.1.3. Dental Girişim Endikasyonları: Yeterli medikal şartlar altında (ötiroidi), endike olan her tür dental tedavi uygulanabilir. Hastalığın şiddetli mental gerilikle seyreden konjenital formunu (Kretenizm) gösteren hastalarda, dental girişimler sırasında bir yardımcıya gerek vardır. 3.1.4. Oral Komplikasyonlar: Dilde büyüme Dişlerde gelişme ve sürme gecikmeleri Maloklüzyon 3.1.5. Açık Dental Bakım: Tedavi görmüş, ötiroidili hastalarda herhangi bir sorun çıkmaz. Ağrı için analjezik, Enfeksiyonlardan korunmak için antibiyotarapi yeterlidir. Tedavi görmemiş hipotiroidili hastalarda ise; Non-narkotik analjeziklerle ağrı kontrolü yapılır. Hastalığın ileri formunu gösteren hastalarda hipotiroidi komasının gelişmesinden korkulur. Bunun için cerrahi uygulamalardan kaçınılır. Akut oral enfeksiyonlar sınırlı ölçüde tedavi edilir. 22 3.2. HİPERTİROİDİLİ HASTALARDA DİŞHEKİMİNİN YAKLAŞIMI 3.2.1. Dental işlemler sırasında oluşabilecek problemler Hiç tedavi edilmemiş ya da tamamiyle iyileştirilmiş hipertiroidili hastalarda aşağıdaki şu etkiler tiroid fırtınası (Tirotoksik kriz) adı verilen ağır, acil klinik tablonun oluşmasına neden olabilirler; Enfeksiyon Travma Cerrahi uygulama Stres (5) Hiç tedavi olmamış ya da yeterli tedavi yapılmamış hipertiroidili hastalar, adrenalin ve diğer pressör aminlere karşı çok duyarlı olabilirler. Bu kaçınılmalıdır. yüzden Ancak bu medikal tip ilaçların önlemlerin kullanımından iyi bir şekilde sağlandığı ortamlarda bu maddeler kullanılabilirler. 3.2.2. Medikal komplikasyonların önlenmesi Hipertiroidili hastaların anamnez ve muayene bulguları dikkate alınmalı ve incelenmelidir. Hasta medikal yönden değerlendirilmeli ve tedavi olanakları oluşturulmalıdır. Hipertiroidi medikal tedavi ile ötiroidi haline getirilebilecek ise, medikal tedavi yapıp tiroid fonksiyonları ötiroidi haline getirilmelidir. (6) Yeterli medikal şartlar sağlanana kadar bu hastalarda dental tedaviden kaçınılmalıdır. 23 Tirotoksik krizle karşılaşmamak için oral enfeksiyonlar, enerjik bir antibiyotarapi ile kontrol altına alınmalıdır. Tedavi edilmemiş ya da yeterli tedavi görmemiş hastalarda adrenalin benzeri pressör amin kullanımından kaçınılmalıdır. Tirotoksik kriz henüz erken evredeyken mutlaka tanınmalıdır. Şiddetli tirotoksikozis semptomları (çarpıntı, terleme, huzursuzluk, ajitasyon, tremor v.s) aranmalıdır. (5) Hastanın ateşine bakılmalıdır. Karın ağrısının olup olmadığı sorulmalıdır. Psikoz gelişimi irdelenmelidir. Öncelikle acil tıbbi tedavi işlemleri uygulanmalıdır. Medikal yardım hızla yapılmalıdır. Soğuk havlular tatbik ederek hasta serin tutulmalıdır. Damar yolu açık tutulmalıdır. (Bu amaçla %5 dextrose ringerli veya %5 dextrose serum fizyolojikte serumlardan birisi damar yolu ile verilmelidir.) (6) 100-300 mg. I.V. (İntravenöz) Hidrokortizon veya 100250mg I.V. Prednisolon (Prednol 250mg. Flakon) verilmelidir. Vital bulgular gözlem altında tutulmalıdır. (Tansiyon, nabız, solunum, kardiyak bulgular, serebral bulgular). Eğer gerekirse kardiyopulmoner resüsitasyona derhal başlanmalıdır. 24 3.2.3. Dental girişim endikasyonları Çok iyi medikal şartlar oluşturarak hastaya endike olan dental tedaviler uygulanabilir. Akut enfeksiyon olasılığı varsa hastanın hekimine danışılarak gereken önlemler alınmalıdır. 3.2.4. Oral komplikasyonları Osteoporoz oluşabilir. Hastanın periodontal sorunları varsa, hastalık ilerleyebilir. Kariesler artabilir. Süt dişler erken kaybedilebilir. Erken çene gelişimi olabilir. 3.2.5. Acil dental bakım Hipertiroidili bir hastada konservatif tedaviler söz konusu olduğunda; Enfeksiyondan korumak için antibiyotik verilmeli, Ağrıya karşı analjezikler önerilmelidir ve Hastanın hekimine danışılmalıdır. Hasta çok iyi medikal şartlar altında ise acil dental tedaviler yapılmalıdır. Akut bir enfeksiyon söz konusu ise hastanın hekimine danışılmalıdır. (6) 25 4. SONUÇ VE ÖZET Tiroid bezinin salgıladığı hormonların insan vücudunun ilerleyişinde her hormon gibi önemli etkileri bulunmaktadır. Bu bezlerdeki her hangi bir patolojik olayla bezden salgılanan hormon düzeyinde değişiklikler, insan vücudu üzerine etkileri göstermektedir. Sonuçları ölümle sonuçlanabilecek bu düzensizliklerin sebepleri, etki yerleri, etki dereceleri ve tedaviler konusunda birçok bilimsel araştırma yapılmış ve olumu sonuçlar alınmıştır. Günümüze kadar tiroid bezi patolojileri hakkında yapılan çalışmalar incelendiğinde birçoğunun oral ve dental bulgular verdiği gözlenmiş. Tedavi edilmemiş hipotiroidili hastaların dental tedavileri sırasında narkotik, barbitürat ve trankilizanlara karşı çok duyarlıdırlar. Dikkat edilmelidirler. Aynı zamanda bu hastalarda dilde büyüme, dişlerde gelişme ve sürme gecikmesi ve maloklüzyon gözlenebilir. Bir diş hekimi bu gibi durumları hastasında gözlemlediğinde hastayı bir endokrinoloji kliniği sevk edip kişinin hastalığını fark etmesini ve gerekli tedaviyi almasını sağlayabilir. Aynı zamanda hastalığın ileri formunu gösteren hastalarda hipotiroidi komasının gelişmesinden korkulur. Bunun için cerrahi uygulamalardan kaçınılır. Akut oral enfeksiyonlar sınırlı ölçüde tedavi edilir. Hiç tedavi edilmemiş ya da tamamıyla iyileştirilmiş hipertiroidili hastalarda dental tedavileri sırasında aşağıdaki şu etkiler tiroid fırtınası (Tirotoksik kriz) adı verilen ağır, acil klinik tablonun oluşmasına neden olabilirler; Enfeksiyon, travma, cerrahi uygulama, stres (5). Hiç tedavi olmamış ya da yeterli tedavi yapılmamış hipertiroidili hastalar, adrenalin ve diğer pressör aminlere karşı çok duyarlı olabilirler. Bu yüzden bu tip ilaçların 26 kullanımından kaçınılmalıdır. Ancak medikal önlemlerin iyi bir şekilde sağlandığı ortamlarda bu maddeler kullanılabilirler. Ayrıca bu hastalarda gözlenebilecek oral bulgular arasında osteoporoz, karieslerde artma, süt dişler erken kaybedilebilir, erken çene gelişimi olabilir. Hipertiroidili hastalar çok iyi medikal şartlar altında ise acil dental tedaviler yapılmalıdır. Akut bir enfeksiyon söz konusu ise hastanın hekimi ile konsültasyon yapılmalıdır. Yukarıda da bahsedildiği gibi diş hekimleri tanı aşamasında hastanın sistemik durumunu da göz önüne alarak, bu patolojiler hakkında, teşhis ve tedavileri hakkında bilgi sahibi olmalı ve hastayı gerekli tedavisini yaptırabileceği hekim ve sağlık kuruluşlarına yönlendirmelidir. Ayrıca bu tür hastalarda yapılacak dental uygulamalar ve oluşabilecek komplikasyonlara karşı son derece titiz davranmalı, her hangi bir olumsuzluk durumunda hastaya acil müdahalede kullanılacak ilaçları bulundurmalıdır. 27 5. KAYNAKLAR 1. Gündoğdu A.S; İç Hastalıkları; Cilt 2; Erol Ç(Ed): Nobel Tıp Kitapevi; 2008; 3703-3735 2. ÖZGEN G; Ege Üniv. İç Hastalıkları Ders Notları; İzmir Güven Kitapevi; 2008; 35-43 3. Molvalılar S; İç Hastalıkları; Cilt 1; Büyüköztürk K (Ed.); Nobel Tıp Kitapevi; 2007; 365-382 4. Terci A; İç Hastalıkları; Ege Üniversitesi Yayınları; 2001; 193-206 5. Urgancıoğlu İ; Tiroid Hastalıkları; İç Hastalıkları; Korkmaz Ofset; Bursa; 1986; 15-19 6. Öztürk A; Keskin A.; Diş Hekimliğinde Tıbbi Sorunlar; Ankara Üniv. Diş Hekimliği Fak; 2000; 101-103 28 6. ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında Burdur’un Bucak ilçesinde doğdum. İlköğrenimimi Bucak Atatürk İlköğretim Okulu’nda, ortaokul ve lise öğrenimimi Bucak Anadolu Lisesi’nde tamamladım. 2002 yılında Ege üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 29
