Hepato-Pankreatiko-Bilier Sistem Kanserlerinde Tan› ile Tedavideki

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
E ğ it i m i E
tk
li k le r i
S ü re k
li
T ıp
in
Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›
Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 153-158
İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi
Komisyonu
Hepato-Pankreatiko-Bilier Sistem Kanserlerinde
Tan› ile Tedavideki Geliflmeler ve
Onkolojik Cerrahi Merkezlerinin Rolü
Prof. Dr. Ertu¤rul Göksoy
Özellikle son yirmi y›l içinde t›ptaki gerek tan›, gerekse tedavi seçenekleri
yönünden ola¤anüstü ilerlemelere paralel olarak onkoloji sahas›nda, bilhassa
hepato-pankreatiko-bilier kanserlerde de büyük geliflmeler görülmüfltür.
Kanserlerin oluflumundaki risk faktörleri, onkogenler (K-ras, Her-2 neu)
ve tümör supresor genleri (p53, p21, p16 gibi) hakk›ndaki bilgiler artmaya devam etmektedir. ‹mmünolojik ve genetik çal›flmalar gelecekte daha h›zla devam edecektir.
Görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler de üst seviyede olmufltur. Bilgisayarl› tomografi (BT), magnetik rezonans (MR), spiral BT, MR kolanjiografi,
pozisyon emisyon tomografisi (PET) gibi yöntemler tan› ve tedavi planlamas›nda önemli bir dayanak olmaya devam etmektedirler.
Giriflimsel endoskopik ve radyolojik yöntemlerle de kürabl olmayan kanserlerde palyatif çözümler veya cerrahi giriflime haz›rl›k çal›flmalar› yap›labilmektedir. Evrelendirme ve s›n›fland›rma çeflitleri aras›nda biraz kar›fl›kl›k olsa da, uluslararas› kabul görenler giderek daha çok kullan›lmaya bafllanm›flt›r
(Bismuth, Okuda,Wanebo, Frankfurt s›n›fland›rmalar›).
1990’l› y›llarda iletiflim sahas›nda ve haberleflme teknolojisindeki ilerlemeler de geliflmelerin h›z›n› art›rm›flt›r. Uluslararas› kongreler, çok merkezli çal›flmalar, ulusal s›n›r tan›mayan merkezler aras›nda bilgi ve tecrübe aktar›m›
özellikle az görülen kanserlerde veya deneyim eksikli¤inde mesafeleri daraltm›flt›r. ‹nternet ile telekonferansla bilgi ve görüntü aktar›m› ilerlemelerin h›z›n› süratlendirmektedir.
Hepato-pankreatiko-bilier kanserlerde tan› ve tedavide hâlâ tart›flmal› sorunlar devam etmektedir. Safra staz›na yolaçan bilier tümörlerde preoperatif
safra drenaj›n›n de¤eri (devam› hakk›nda fikir birli¤i vard›r) veya genifl karaci¤er rezeksiyonu gereken karaci¤er tümörlerinde preoperatif ven trombozu-
153
• Ertu¤rul Göksoy
nun avantaj› hakk›nda (de¤eri tart›flmal›d›r) fikir ayr›l›klar› önümüzdeki y›llarda da devam edecektir.
Baflar›l› bir kanser cerrahisi için radikalitenin rolü tart›flmas›z devam etmektedir. Kürabl bir giriflim için rezeksiyon s›n›rlar›nda gerek makroskopik,
gerek mikroskopik metastazlar›n bulunmad›¤› bir rezeksiyon flartt›r (RO-rezeksiyon).
Münih Teknik Üniversitesi Cerrahi Klini¤inde yap›lan bir çal›flmada pankreas kanserinde RO-rezeksiyon oran› %44,2, periampuller tümörlerde %92,4
olarak bildirilmifltir (Schuhmacher ve Siewert, 2001). ‹yi bir onkolojik cerrahi
merkezinde bu oranlar bu flekilde yüksek bulunmaktad›r. Çok geniflletilmifl
kanser ameliyatlar›yla morbidite ve mortalite oranlar›nda yüksekli¤in azalmad›¤›, uzun süreli sa¤ kal›m›n artmad›¤› da üzerinde durulmas› gereken bir husustur.
Son y›llardaki görüntüleme ve cerrahi tekniklerindeki geliflmeler non-rezektabl olgularda di¤er cerrahi yöntemlerin uygulanmas›n› sa¤lam›flt›r. Böylece bu yöntemler hem palyatif, hem de preoperatif haz›rl›k amac›yla kullan›labilmektedir.
Kemoterapi ve radyoterapinin preoperatif, intraoperatif ve postoperatif
kullan›m› daha rasyonel bir hal alm›flt›r. Pankreas kanserlerinde intraoperatif
radyoterapi (IORT) çal›flmalar› devam etmektedir. Yeni kemoterapötiklerin
sistemik uygulamalar›n yan›nda regional yoldan kullan›m› sa¤ kal›mda etkili
sonuçlar vermektedir.
Son 20 y›l içinde karaci¤er cerrahisinde ve transplantasyonunda bafl döndürücü geliflmeler olmufltur. Karaci¤er tümörlerinde geniflletilmifl rezeksiyonlar, ex-situ(veya ante-situ) karaci¤er rezeksiyonu, hatta karaci¤er transplantasyonu ile geçmifl 20 y›l öncesine göre daha iyi sonuçlar al›nmaktad›r. 40 y›ldan beri devam eden xenotransplantasyon (de¤iflik türler aras›nda, hayvandan insana organ nakli) çal›flmalar› son y›llarda bir yeni boyut almaya bafllam›flt›r. Haz›rlanm›fl hayvanlardan genetik özellikleriyle histokompatibl organ
nakli ile yeni bir 盤›r aç›lacakt›r. Özellikle anatomisi ve yap›s› aç›s›ndan uygun domuzlardan bu flekilde nakil ile rejeksiyon sorunu afl›l›rsa karaci¤er tümörlü hastalara yeni bir ufuk do¤acakt›r (Göksoy, 1993).
Özellikle ilerlemifl kanserlerde "sanki hastalar›n ölüme terk edilmesi bir
kader" iken, cerrahinin yan› s›ra di¤er tedavi seçenekleriyle de bazen birkaç y›l› aflan yaflam flans› elde edilmektedir.
Gelece¤in onkolojisinde kaliteli cerrahi ifllemlere, multidisipliner yaklafl›mlara ihtiyaç vard›r. Cerrahinin yan› s›ra medikal ve radyasyon onkolojisi,
radyoloji ve endoskopinin de katk›s›yla oluflan multidisipliner uygulamalar
önemli bir ad›md›r. Olumlu sonuçlar›n al›nmas› için önemli flartlardan biri de
onkolojik cerrahi merkezlerdir.
154
Hepato-Pankreatiko-Bilier Sistem Kanserlerinde Tan› ile Tedavideki Geliflmeler ve Onkolojik Cerrahi Merkezlerinin Rolü •
Bir onkoloji merkezinin tan›m›nda flu sorular›n da cevapland›r›lmas›
önemlidir:
1. Üniversite klinikleri e¤itim ve araflt›rma ile u¤rafl›rken komplike, uzun
ve zahmetli u¤rafl isteyen hastalarla ilgileri ne kadar olabilir?
2. Merkezlerin multidisipliner anlay›fla uyan, geliflmifl bölümleri var m›d›r?
3. Bölgedeki nüfusun kanser oranlar›yla ilgili hastal›klar grubuyla u¤rafl›
dikkate al›nm›fl m›d›r?
Böyle bir merkezde 24 saatlik devaml› ifllerlik (yo¤un bak›m, rutin tetkiklerin yap›labilmesi v.b), klinik personelinin ve sorumlu hekimlerin tecrübelerinin yeterli olmas› gerekir. Yöneticinin de ekip çal›flmas›na uygun, e¤itimli ve
tecrübeye sahip bulunmas› lâz›md›r.
Onkolojik cerrahinin geliflimindeki cerrah›n rolü, radikalitenin ve multimodal tedavi uygulamalar›n›n önemi böyle merkezlerde olmas› gereken belli
bafll› faktörlerdir (Bumm ve Siewert, 1999; Göksoy, 2001).
Komplike tümör ameliyatlar› (özofajektomi, pankreatiko-duodenektomi,
karaci¤er rezeksiyonu gibi) belirli özellikleri mevcut onkolojik cerrahi merkezlerde gerçeklefltirilirse morbidite ve mortalitede belirgin bir düflme olur. Literatür verilerine göre cerrah›n kiflisel tecrübesinden çok, klini¤in deneyimi
mortalite oran›n› düflürmektedir (Ullrich ve Sombrowski, 2000). Cerrah›n yapt›¤› ameliyat say›s›n›n yan›nda, klinikte yap›lan giriflim say›s›n›n da rolü ortaya konmufltur (Liebermann ve ark., 1995; Begg ve ark., 1996; Porter ve ark.,
1998, Sosa ve ark., 1996).
Liebermann ve ark. (1995), pankreas cerrahisi ile u¤raflan hastanelerin
ameliyat say›lar›na göre mortalitelerinin de de¤iflti¤ini, az ile orta hacimli hastanelerdeki oran›n pek farketmedi¤ini, ama minimal ile yüksek oranlar›n çok
farkl› oldu¤unu belirtmifllerdir (Tablo 1). Yine cerrahlar›n mortalite oranlar›na
Tablo 1. Hastanelerin pankreas ameliyat say›lar›na göre mortalite oranlar›
(Liebermann ve ark., 1996)
Hastanedeki
ameliyat say›s›
Minimal
Y›ll›k
ameliyat say›s›
Mortalite
%
<10
18.9
Az
10-50
11.8
Orta
51-80
12.9
>81
5.5
Yüksek
155
• Ertu¤rul Göksoy
etkisi de Tablo 2’de gösterilmifltir. Cerrahlardan çok kliniklerin ameliyat say›lar› ve donan›m› daha etkili olmaktad›r. Ortalama cerrahlar›n 10, klinikdeki
ameliyat say›s›n›n 20 olmas›yla daha iyi sonuçlar al›nd›¤› bildirilmektedir.
Tablo 2. Cerrahlar›n mortalite oranlar›na etkileri (Liebermann ve ark., 1995)
Az
Y›ll›k
ameliyat say›s›
Mortalite
%
<9
13.0
Orta
9-41
9.7
Yüksek
>41
6.0
Bu sonuçlar ayn› zamanda rezektabilite ve yaflam beklentisi, nüks gibi
uzun süreli takip neticelerinde de benzer olmufltur. Porter ve ark.(1998), rektum kanseri ameliyatlar›nda tecrübeye ba¤›ml› olarak rezektabilite oranlar›n›n
yüksek oldu¤unu, lokal nükslerin %21,1’den %10,4’e düfltü¤ünü, 5 y›ll›k sa¤
kal›m oran›n›n %54,5’den %67,3’e yükseldi¤ini vurgulam›fllard›r. Uzmanlar›n
gözetiminde yap›lan asistanlar›n olgular›n›n da benzer sonuçlar verdi¤i belirtilmifltir.
Begg ve ark. (1996)’da hastanelerin ameliyat say›lar›n›n mortalite oranlar›nda etkili oldu¤unu, orta ile yüksek say›lar aras›nda belirgin fark bulmad›klar›n› bildirmifllerdir (Tablo 3). Onkolojik cerrahinin geliflimindeki en önemli
faktörler cerrahlar›n rolü ile merkezlerin özellikleridir. Cerrahlar›n onkoloji
hakk›nda birikimlerinin bulunmas›, multidisipliner çal›flmaya e¤ilimi ve aktif
sürekli e¤itimi en önemli etkenlerdir (Balch ve ark., 1994).
Tablo 3. Özofagus kanserlerinde hastane ameliyat say›s›yla mortalite iliflkisi
(Begg ve ark., 1996)
Hastanedeki
ameliyat say›s›
Az
156
Y›ll›k
ameliyat say›s›
Mortalite
%
<5
17.3
Orta
6-10
3.9
Yüksek
<10
3.4
Hepato-Pankreatiko-Bilier Sistem Kanserlerinde Tan› ile Tedavideki Geliflmeler ve Onkolojik Cerrahi Merkezlerinin Rolü •
Büyük ve sorunlu onkolojik giriflimlerin uygulanaca¤› ve takip edilebilece¤i merkezlerin baz› özelliklere sahip olmas› gerekir:
1. Multidisipliner faaliyetlerin yürütülebilece¤i geliflmifl bölümleri olmal›d›r.
2. Bu merkezlerde do¤ru preoperatif tan›n›n yap›laca¤› teknik olanaklar
bulunmal›d›r. Giriflimsel ve konvansiyonel giriflim yapabilen radyoloji klini¤i
(BT, MRT, PET-pozitron emisyon tomografisi), endosonografi, endoskopi, laparoskopi, patoloji v.b.
3. Multimodal tedavi seçeneklerinin uygulanaca¤› klinikler olmal›d›r:
Medikal ve radyasyon onkolojisi, moleküler genetik laboratuvar› vb.
4. Cerrahi kliniklerinde yo¤un bak›m, ara yo¤un bak›m servislerinin bulunmas›. Ayr›ca total parenteral nütrisyon, fizyoterapi ve stoma bak›m› yap›labilmelidir.
5. Tek kiflilik kararlar yerine interdisipliner tümör kurulu veya tümör
toplant›s› gibi çok merkezli fikir al›fl-verifli yap›lmal›d›r. Gerekti¤inde internet
ile telekomünikasyon seçenekleri kolayl›kla kullan›lmal›d›r.
6. E¤itim: Büyük merkezlerde çal›flanlar›n sürekli e¤itimi sa¤lanmal›d›r;
kitap, kongre, yayg›n internet ve telekonferanslarla bilgi tazeleme ve konsültasyon yapma imkânlar›n›n olmas› gerekir.
7. Onkolojiyle meflgul olan merkezlerde mutlaka dokümantasyonun yan›
s›ra TNM s›n›flamas› ve evreleme, R-rezeksiyon s›n›flamas›, preoperatif ifl görme kapasitesi (Karnofsky indeksi ve benzeri çal›flmalar) yap›lmal›d›r. pTNM
ve postoperatif takip yap›lmal› ve arflivlenmelidir. Sonuçlar›n belirli zamanlarda yay›nlanmas› gereklidir.
Bu flartlar›n oluflumuyla özellikle deneyim isteyen hepato-pankreatiko-bilier kanserlerde ameliyat morbiditesi ve mortalitesi azalarak, uzun süreli daha
iyi bir yaflam süresi elde edilecektir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Balch CM, Bland KI, Brennan MF, Cameron JL: What is a surgical oncologist ? Ann Surg Oncol 1: 2-4, 1994.
Begg CB, Cramer LD, Hoskins W J, Brennan M F: Impact of hospital volume on operative mortality for major
cancer surgery. JAMA 280:1747 –1757,1996.
Bumm R, Siewert JR: The situation of oncological surgery in Germany 1998: Current questionnaire results. Chirurg 70:400-406,1999.
Göksoy E: Organ Transplantasyonlar›nda Geliflmeler (T.E. Starzl’dan Çeviri). Sandoz Ürünleri A.fi. ‹stanbul,
1993.
Göksoy E: Almanya’daki önemli onkolojik cerrahi merkezlerindeki gözlemler. Bas›lmam›fl DAAD Burs Raporlar›, 1993,1998.
Göksoy E: Onkolojik Cerrahinin Temel ‹lkeleri. Ed: E.Göksoy, H.Uzunismail. “Gastrointestinal Sistem Hastal›klar›”. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fak. STE Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 23. ‹stanbul, 2001; s.235-239.
Liebermann MD Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF: Relation of perioperative deaths to hospital volume
among patients undergoing pancreatic-resection for malignancy. Ann Surg 222:638-645, 1995.
Pitt HA: Biliary malignancies: modest gains, residual strains (Editorial). HPB 3:193-195,2001.
Porter GA Soskolne CL, Yakimets WW, Newmann SC: Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer.
Ann Surg 227: 157-167, 1998.
157
• Ertu¤rul Göksoy
10.
Ringe B: Leberchirurgie (Editorial). Chir Gastroenterol 14:173-174,1998.
11.
Schuhmacher C, Siewert JR: Therapiemodalitaeten und Prognose. Prognosefaktoren in der chirurgischen Onkologie. Chirurg 72:494-500, 2001.
12.
Sosa JA, Bowmann HM, Tielsch JM: Importance of hospital volume in overall management of pancreatic cancer.
Ann Surg 228:220-230,1998.
13.
Ulrich B. Sombrowski J: Centers of Excellence aus der Sicht eines Krankenhauschirurgen. Deutsche Gesellschaft
für Chirurgie-Mitteilungen 5: 256-261, 2000.
158