BAL

Bronkoalveoler Lavaj ve
Transbronşiyal Biyopsi
Prof. Dr. Demet Karnak
Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD
Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
 Fleksible bronkoskopi (FB) ile uygulanan ve interstisyel akciğer
hastalıkları başta olmak üzere çeşitli akciğer hastalıklarının
etiyopatogenezine ulaşmak için kullanılan, FB ile bronşa ağızlaşıp sıvı
verip almaya dayanan, distal hava yollarının bir göstergesi olan yarı
invaziv bir tanı yöntemi
-------------------------------------------------------------------------------------ARRD 1990 142:481
Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
 İlk kez 1974 yılında
Reynolds ve Newball
 Tanısal-terapötik (Total
akciğer lavajı-WLL)
Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
BAL hücresel ve hücresel olmayan bileşenler
 interstisyel patolojiler
 infeksiyon hastalıkları
 Tüberküloz
 Malign hastalıkları
 Alveoler dolum yapan hastalıklar
 Organik ve inorganik toz hastalıkları
BAL Yöntemi
 En az 6 saatlik açlık
 Nebulizatör yardımıyla lokal anestezik madde (prilokain
hidroklorür %2; 5-10cc)
 Daha sonra orofarinks ve orofarinkse sprey şeklinde lokal
anestetik (lidokain %2 sprey)
 Lokal anesteziklerin yan etkilerinin oluşmaması için 4mg/kg dozun
aşılmaması
 Merkezimizde sekresyonu baskılamak için atropin uygulaması
yapılmamakta
 Olguya benzodiazepinlerle ya da morfin analogu yardımıyla hafif
sedasyon verilebileceği gibi bunun gerekmediği olgular var
 FB transnazal ya da transoral yoldan ilerletilir. Nazal girişimlerde
nazal yol lidokainli çubuklarla topikal anestezi
 BAL fırça, biyopsi ve bronş lavajı öncesi yapılmalı
BAL Yöntemi
 Yaygın bir tutulum - genellikle orta lob ya da lingula,
 Lokalize bir tutulum - ilgili segmente FB ağızlaştırılarak
(wedge pozisyonu), 50 ml lik porsiyonlar halinde
toplam 100-300 cc serum fizyolojik
 Bronkoskopun çalışma kanalına enjektör vasıtasıyla
verilip yine, el ile enjektör vasıtasıyla alınır
 Bronkoskoptan çıkmayacak şekilde çalışma kanalına
yerleştirilen bir kateter de kullanılabilir
“Good Wedge Essential for a Good Return”
Prof Atul Mehta
BAL Yöntemi
 Lavaj için kullanılan sıvının vücut ısısında veya oda ısısında
olması
 Verilen sıvının en az %70’i geri dönmeli
 Geri dönüşü arttırmak için çok yüksek basınç ve emiş gücü
uygulamak alınan BAL’ın vasfını bozar
 Bunun yerine hava akımı obstrüksiyonu olmayan hastayı işleme
almak (KOAH ve astımı tedavisi), orta lobu kullanmak, sabırla
alveollerin dolmasını beklemek, gerekirse verilen sıvı miktarını
arttırmak uygulanan yöntemlerden bazıları
BAL Yöntemi
 Sıvı miktarı azaldıkça komplikasyonlar az, ancak alınan hücre
içeriğinde azalma
 Alınan örnek yaklaşık bir milyon alveolü yansıtmakta
 Örnek mukustan arındırılmak için birkaç kat gazlı bezden süzülür
 Hücre içeriği çalışılmak üzere laboratuvara gönderilir
 İnfeksiyöz materyal aranacaksa süzülmeden laboratuvara
gönderilmesi gerekmekte
 Alınan sıvı kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalı
 Hücre vitalitesini korumak için buz içeren kaplarda transfer
edilebilir
BAL endikasyonları
 infeksiyonlar




tuberküloz
diğer bakteri türleri
mantar
virüs infeksiyonları
 infeksiyon dışı durumlar



İnterstisyel patolojiler:histiositoz, hipersensitivite pnömonisi,
kollagen doku hastalıkları, pnömokonyozlar
alveoler hemorajiler
kanserler
BAL’a bağlı komplikasyonlar*
 Pnömonitis ya da geçici alveoler infiltrasyon
 Bronkospazm
 Bakteriyemi ve ateş
 Hipoksi
 Alveoler hemoraji
 Pnömotoraks
 Akciğer volümlerinde azalma
 _______________________________________
*Komplikasyon oranı %5’in altında
BAL incelemesi
 BAL sıvısı önce santrifüj edilir
 Sıvının süpernatanı BAL’ın hücre dışı komponentleri
örneğin tümör belirleyiciler, immünoglobulinler,
adenozin deaminaz gibi enfeksiyöz ajan belirleyiciler,
sitokin çalışması, sigara içimine bağlı metabolitler ve
benzeri çalışmalar için 2ml.lik ependorf tüplere
ayrılabilir
 Eğer çalışmalar iki ay gibi kısa bir sürede yapılması
planlanıyorsa -20OC, daha sonra çalışma yapılacaksa
-70OC ısısında olan derin dondurucularda saklanmaları
gerekir
BAL incelemesi
 Santrifüj sonrası kalan çökelti, hücrelerin
parçalanmaması için kalsiyum ve magnezyum iyonu
içermeyen bir solüsyon ile sulandırılır
 BAL sıvısının bir bölümü Türk solüsyonu veya %3’lük
asetik asit ile işlenme alınarak Neubauer lamında total
hücre sayısı ve dağılımı saptanır
 Ayrıca lamın diğer kısmı da tripan mavisi ile boyanarak
hücre vitalitesi değerlendirilir
 Sıvının tekrar santrifüj edilmesiyle hazırlanan lam
yayma preparatlar May-Grünwald Giemsa ile
boyanarak diferansiyel sitolojik inceleme yapılır
BAL incelemesi
 Değerlendirilmeye alınan preparatlardaki vitalite
yüzdesi en az %85 olmalı
 Normal sınırların üzerinde lenfosit ve granülosit olması
alveolit lehine
 Değişik hastalıklarda görülen alveolit biçimleri farklıdır
İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım
Anamnez, klinik, muayene bulguları, SFT, grafi
İdyopatik İnterstisyel
Pnömoni (İİP)
olabilir
İİP değil
Örn;bağ dokusu hastalıkları,
çevresel,ilaç vs
YRBT
İPF’ye tipik CT
ve diğer olasılıkları
dışlayacak
uygun klinik
İPF için
atipik CT ve klinik
TBB veya BAL
Başka İAH kuşkusu
Tanı koydurucu
değilse
TBB, BAL veya
başka uygun test
Cerrahi akciğer biyopsisi
İPF
DİP
RB-İAH
AİP
KOP
NSİP
LİP
Doğrulanmamış
İAH
ATS/ERS Statement Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.
DPAH’ da BAL’ın Kullanılma Amaçları
 Tanı
Standart bir yöntem
 Hastalığın aktivasyonunu belirlemek
 Prognoz hakkında bilgi
Hala tartışılıyor
Diffüz parenkimal akciğer hastalıklarında
neden BAL?
 Güvenli
 Minimum invazif
 Bazı hastalıklarda spesifik bilgi verebilir
Biyopsi/Sitoloji İşlemlerinin
Karşılaştırılması
Açık biyopsi
BAL
TBB
İnvaziflik
+
++
+++
Hastanede yatış
0
0-1
3-5
Mortalite
%0
% 0.1-0.2
% 0.4-1.8
BAL analizi





Hücre profili
İmmünositoloji (CD4/CD8, CD1)
Hücre morfolojisi
Toz partikül
İnfeksiyoz organizma varlığı
BAL’daki hücrelerin normal değerleri
(mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri
Sigara içmeyen
Sigara içen
Makrofaj
9.5-10.5 (%85-95)
25-42 (%90-95)
Lenfosit
0.7-1.5 (%7.5-12.5)
0.8-1.8 (%3.5-7.5)
Nötrofil
0.05-0.25 (%1.0-2.0)
0.25-0.95 (%1.0-2.5)
Eozinofil
0.02-0.08 (%0.2-0.5)
0.10-0.35 (%0.3-0.8)
Plazma hücresi
0
0
Alveoler makrofaj
0.01-0.02 (%0.02-0.09)
0.1-0.35(%0.02-1)
CD4/CD8
2.2-2.8
0.7-1.8
Bronkoalveoler lavajda kullanılan boyama
yöntemleri
Sitoloji (santrifüj/
yayma)
İmmünsitoloji
(Mikroskopi/
flowsitometri)
Boyama yöntemi
Kullanım alanı
May-Grünwald Giemsa
Berlin mavisi
PAS
Papanicolau
Gümüş-Grocot/ Toludin
mavisi
EZN, Auramin
İmmünfloresan
İmmünperoksidaz
APAP
Diferansiyel sitoloji
Demir pigmenti
PAP, Tümör hücreleri
Tümör hücreleri
P.Carinii, Mantar
Mikobakteriler
Lenfosit subgrupları
LHH
Tümör
Lenfoma/Lösemi
CMV
Başlıca Alveolit Tipleri
Lenfositik
Sarkoidoz
Hipersensitivite pnömonisi
Berilyozis
Tüberküloz
Bağ dokusu dokusu hastalıkları
İlaç pnömonitisi
Malign infiltratlar
Silikozis
Primer biliyer siroz
Crohn hastalığı
HIV
Eozinofilik
Eozinofilik pnömoni
Churg Strauss sendromu
Hipereozinofilik sendrom
ABPA
İPF
İlaç reaksiyonu
Mikst hücre
BOOP
Bağ dokusu hastalıkları
NSİP
İlaç reaksiyonları
Nötrofilik
İPF
DİP
AİP
ARDS
Bakteriyel pnömoni
Bağ dokusu dokusu hastalıkları
Asbestoz
Wegener granülomatozu
Diffüz panbronşiyolit
Transplant bronşiyolitis obliterans
İdyopatik bronşiyolitis obliterans
Bronkoalveoler lavajda tanısal bulgular
 Oportunistik infeksiyonlar
 PCP, mantar, CMV
 Alveolar proteinozis
 Süt görünümü, PAS + materyal
 Alveolar hemoraji sendromları
 Hemosiderin yüklü makrofajlar
 Solid tümör, lenfoma, lösemi
 Malign hücreler
 Meslek hastalıkları
 Makrofajda toz part., asbest cismi
 Eozinofilik akciğer hastalıkları
 Eozinofil >%25
 Berilyozis
 Pozitif lenfosit transformasyon test
 Langerhans hücreli histiositozis
 CD1 + Langerhans hücrelerinde artış
(> 4%)
Sadece BAL bulgularının yeterli olduğu hastalıklar:
(duyarlılık  özgüllük)
 Alveoler proteinozis
 Pneumocystis carinii pnömonisi
 Bronkoalveoler karsinom
 Alveoler hemoraji
 Eozinofilik pnömoni
Schwartz, 2003
BAL’ın tanıda yetersiz, biyopsinin gerekli olduğu
hastalıklar (duyarlılık  özgüllük )
 Hodgkin lenfoma
 İnvazif aspergillozis
 LAM
Lenfositik alveolitlerde T lenfosit subgrupları
ile ayırıcı tanı
CD4/CD8 artmış
CD4/CD8 normal
CD4/CD8 azalmış
Sarkoidoz
Berilyoz
Asbestoz
Crohn hastalığı
Tüberküloz
Lenfanjitis
karsinomatoza
Hipersensitivite
pnömonisi
Kriptojenik organize
pnömoni
Silikoz
İlaca bağlı DİAH
Sarkoidozda BAL CD4/CD8 oranının
tanısal değeri
CD4/CD8
Duyarlılık
Özgüllük
Araştırmacı
> 3.5
% 59
% 92
Costabel,
Milan 1987
> 4.0
% 59
% 96
Winterbauer
Chest 1993
> 4.0
% 55
% 94
Thomeer
WASOG1997
Sarkoidozda BAL değerlendirmesinde
önerilmeyenler
 CD4/CD8 oranı normal ise sarkoidozun dışlanması
 CD4/CD8 oranı düşük ise sarkoidozun dışlanarak
ekstrensek allerjik alveolit tanısının konulması
 BAL’da CD4/CD8 oranı yüksek olduğunda ya da
alveolit bulgusu olduğunda tedavi başlanması
 BAL’ın rutin takip amacı ile yapılması
Costabel U ERS 2007
Diffüz malignitelerde BAL’ın tanı oranı
 Bronkoalveolar kanser
% 93
 Adenokarsinoma
% 77
 Skuamoz hücreli kanser
%50
 Non-Hodgkin lenfoma
% 67
 Hodgkin lenfoma
% 33
 Toplam (n=162)
% 76
(Semenzato, Poletti, Respiration 1992)
BAL bulguları normal ise dışlanabilecek
durumlar
 Ekstrensek allerjik alveolit
 Alveolar hemoraji sendromları
 Alveolar proteinozis
Nodüler/retikülonodüler patern
BAL bulguları
 lenfositoz, normal
Görünümlü makrofajlar,
CD4/CD8 n/
Tanı
Sarkoidoz
 lenfositoz, makrofaj içinde
toz partiküller,
CD4/CD8 n/ 
Silikoz
 malign hücreler,
 lenfositoz
Lenfanjitik karsinomatoz
Buzlu cam paterni
BAL bulguları
Tanı
 Lenfositoz > 50%
Total hücre sayısı yüksek
Hipersensitivite pnömon.
 Eozinofil > 25%
Eozinofilik pnömoni
 Pneumocystis carinii P.
İnfeksiyon
 Demir yüklü makrofajlar
Alveolar hemoraji
 Sigara içenlere benzer
makrofajlar
+ nötro/eoz hafif artış
DIP/RBILD
Kistik patern
BAL bulguları
Tanı
 Sigara içenlere benzer makrofajlar
+ nötro/eoz hafif artış, CD1+ hücreler > 4%
LHH
 Orta ağır alveoler hemoraji
LAM
İPF’ da BAL hücre profili ve steroid
yanıt ilişkisi
 Nötrofil sayısı yüksekse;
steroide yanıt kötü
 Eozinofil sayısı yüksekse;
steroide yanıt kötü
 Lenfosit sayısı yüksekse (± nötrofil veya eosinofil);
steroide yanıt iyi
 İyi yanıt verenlerde hücrelerin sayısı azalır
 Kötü yanıt verenlerde hücre sayıları yüksek kalır
Schwartz, 2003
KORUNMUŞ BAL
 %1’den az epitel
hücresi içermeli
 104 cfu/ml üreme
anlamlı
 Duyarlılık ve
özgüllüğü
yüksek
TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER
BİYOPSİSİ (TBB )
 Diffüz parankimal hastalığı olan veya
bronkoskopisinde endobronşiyal lezyonu
olmadığı halde radyolojik yöntemlerle
parankim içi lezyonu olduğu kanıtlanan
olgularda transbronşiyal biyopsi açık akciğer
biyopsisine alternatif tanısal bir işlem
 TBB ilk olarak Dr. Howard Andersen tarafından
1963 yılında rijid bronkoskop ile yapılmış, 1965
yılında sonuçlarını yayınlamış
 FOB kullanılarak -1974 yılında Levin
TBB
TBB Yöntemi
 Hastanın hazırlanması
 Hastaların “bilgilendirilimiş onamı” alınır




işlemin amacı
riskleri
işlem sırasında ne yapılacağı
nasıl iletişim kurulacağı
 Hastanın gerekli monitörizasyonu

kan basıncı, nabız, oksijen satürasyonu,
elektrokardiografi takibi
 İşlem, oksijen tedavisi ve resüsitasyon
uygulama olanağı olan yerlerde yapılmalıdır
TBB Yöntemi
 İşlem floroskopi ile ya da onsuz
 floroskopi kullanılacaksa, bu konuda eğitimli
personel
 Bronkoskopist de floroskopinin kullanımını
bilmeli
 TBB, rijid bronkoskop ve FB
 Diffüz akciğer hastalıklarında biyopsi
örneklemesi genellikle alt lobdan
 Anterior bazal veya lateral bazal segmentler en
sık tercih edilen lokalizasyonlar
 TBB mümkün olduğunca periferik
lokalizasyondan alınmalı
TBB Yöntemi
 Uygun segmental bronş seçildikten sonra
 Bronkoskop segment girişine yerleştirilir
 Biyopsi forsepsi (kap forseps) FB’un çalışma
kanalı yoluyla ilerletilir
 Akciğer periferine ulaşıldığında forseps 1-2 cm
geri çekilip açılır ve bu sırada olguya derin
nefes alması ve tutması söylenir
 İlk direncin hissedildiği yere kadar tekrar
ilerletilir
 Ağrı hissetmiyorsa nefesini bırakıyorken
forseps kapatılır ve tekrar ağrısı olup olmadığı
sorulur, ağrı tariflemiyorsa forseps geri çekilir
TBB Yöntemi
 Akciğer dokusunun aniden yırtılmasını
önlemek için forseps yavaşça geri çekilmeli
 Hasta biyopsi yapılan yer ile aynı tarafta göğüs
ağrısı veya omuz ağrısı tarifliyorsa forseps
açılır birkaç cm geri çekilir ve işlem tekrar edilir
 Biyopsi işlemi esnasında kaç adet biyopsi
alınacağı konusu tartışmalı
TBB Yöntemi
 En az 4 biyopsi
 Biyopsi çapının ortalama 3mm
 uygun işlenmesi
 örnekler hızlı değerlendirme-frozen

bu bronkoskopiste işlemi sonlandırmadan önce
yeterli örnek almada yardımcı olabilir
TBB tekniği
TBB tekniği
Exhalation
TBB tekniği
TBB Endikasyonları
 Diffüz veya lokalize interstisyel, alveoler,
miliyer veya ince nodüler lezyonlar
 Daha az invaziv teknikler ile tanı konulamadığı
zaman
 Fokal lezyonlarda elektromagnetik navigasyon
ya da endobronşiyal ultrason, floroskopi,
bilgisayarlı tomografi eşliğinde
 Diffüz akciğer hastalıklarının tanısında TBB
oldukça sık
TBB ENDIKASYONLARI
Sarkoidoz
Tüberküloz
Lenfanjitis karsinomatoza
Akciğer transplantı akut rejeksiyonunun tanısı
Transplant
alıcılarında fırsatçı infeksiyonların
tanısı
Langerhans hücreli histiositoz
Pulmoner alveoler proteinoz
Goodpasture sendromu
Eozinofilik pnömoni
Wegener granulomatozu
Pnömosistis karini pnömonisi
Akciğer maligniteleri tanısı
Idyopatik pulmoner fibroz (IPF)
Hipersensitivite pnömonisi
Pnömokonyozlar
TANI BAŞARISI
 tanı oranı % 62 ile % 85
 yeterli örnekleme yapıldığında % 90-95 oranında
sarkoidoz
 lenfanjitis karsinomatoza, miliyer tüberkülozlu
hastalarda da yüksek oranda tanı
 IPF tanısında -ilerlemiş fibrotik hastalığı olanlarda
tanısal biyopsiler elde etmek zor
TBB
 Uygun örnek alımı %80-90
 % 40-70 tanı değeri, (büyüklük, hacim, yerleşim yeri?)
 Sarkoidoz: Type I: %75, II: %82, III:%86 (6-10 Bx)
 IPF/UIP: Eozinofilik pnömoni, HP ve BOOP şüphesi
olmadıkça önerilmez
 TB:Hızlı tanı şansı %30, Diğer tanıları dışlama %15,
milier TB de yüksek tanı olasılığı
 AIDS: BAL ile birlikte % 73-96
 PCP’de % 99 tanı değeri
 PAP lenfanjitis karsinomatoza’da yüksek tanı değeri
TBB
 Periferal akciğer kanseri %13-83 2 cm (çapa
ve yerleşim yerine göre orta da ve 1/3 iç
kısımda olanlar)
 Diğer tanıları %19 dışlar
 Ultra-thin(baby) scope ve CT Fluoroscopy ile
tanı şansı artar
 EBUS mini prob ve EMNB ile tanı değeri %7080’lere ulaşmıştır
 AC Tx: OBS’ı <%25 gösteriyor
TBB’nin kesin ve relatif
kontrendikasyonları
Nonkoopere ya da işleme izin
vermeyen olgu
Kesin
Rölatif
Tedavi edilmemiş kanama diyatezi
olan hastalar
-Hemofili
-Üremi (BUN 30 mg/dl
üzerinde)
-Antikoagülan tedavi
-Trombositopeni (trombosit
sayısı 50 bin hücre/ml altında)
-Tüketim koagülopatisi
Ağır pulmoner hipertansiyon
•Öksürüğün kontrol edilemediği
hastalar
TBB’nin komplikasyonları
•Pnömotoraks
•Kanama
•Tansiyon pnömotoraks
•Hava embolisi
•Ateş
•Göğüs ağrısı
•Ölüm
•Subkutan ve mediastinal amfizem
KOMPLİKASYONLAR
 Pnömotoraks ve kanama en sık
 Pnömotoraks rijid bronkoskop - %10
 Pnömotoraksa bağlı ölümler - yakın takip
 FOB ile TBB-pnömotoraks %1-4
 Floroskopi rutin kullanımı -Amerikan
Solunum Birliği tarafından önerilmekte
 İngiltere Solunum Birliğine göreönerilmemekte
KOMPLİKASYONLAR
 TBB’ yi takiben floroskopinin normal olmasının
pnömotoraks veya diğer komplikasyonları tespit
etmede yeterli olmadığı
 Deneyimli ellerde floroskopi olmaksızın yapılan
TBB güvenli
 Biyopsi işlemi esnasında ve sonrasında ağrı ve
nefes darlığı gelişmeyen, forseps akciğer
periferine ilerletildiğinde aşırı öksürük olmayan
hastalarda pnömotoraks insidansı oldukça düşük
 Akciğer grafisi genellikle gerekli değil
 Biopsilerin büyüklüğü, yüzme özelliği,
floroskopi kullanımı
 Daha büyük ve >20 alveol içeren örneklerin
özellikle infeksiyon tanılarında daha fazla tanı
değeri
 Kanama, TBB’nin major komplikasyonlarından
biri
 TBB’ yi takiben gelişen ölümcül kanamalar da
va bildirilmiş
 Potansiyel kanama diatezi veya altta yatan
hematolojik anomalisi olan hastalarda dikkatle
 Protrombin zamanı >16 sn,
 BUN >30 mg/dl
Ciddi kanama
 PLT <50 bin hücre/ml olan hastalarda.
Mezotelyoma
AKUT SİLİKOZ
Trapötik BAL