Bronkoalveoler Lavaj ve
Transbronşiyal Biyopsi
Prof. Dr. Demet Karnak
Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD
Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
Fleksible bronkoskopi (FB) ile uygulanan ve interstisyel akciğer
hastalıkları başta olmak üzere çeşitli akciğer hastalıklarının
etiyopatogenezine ulaşmak için kullanılan, FB ile bronşa ağızlaşıp sıvı
verip almaya dayanan, distal hava yollarının bir göstergesi olan yarı
invaziv bir tanı yöntemi
-------------------------------------------------------------------------------------ARRD 1990 142:481
Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
İlk kez 1974 yılında
Reynolds ve Newball
Tanısal-terapötik (Total
akciğer lavajı-WLL)
Bronkoalveoler Lavaj (BAL)
BAL hücresel ve hücresel olmayan bileşenler
interstisyel patolojiler
infeksiyon hastalıkları
Tüberküloz
Malign hastalıkları
Alveoler dolum yapan hastalıklar
Organik ve inorganik toz hastalıkları
BAL Yöntemi
En az 6 saatlik açlık
Nebulizatör yardımıyla lokal anestezik madde (prilokain
hidroklorür %2; 5-10cc)
Daha sonra orofarinks ve orofarinkse sprey şeklinde lokal
anestetik (lidokain %2 sprey)
Lokal anesteziklerin yan etkilerinin oluşmaması için 4mg/kg dozun
aşılmaması
Merkezimizde sekresyonu baskılamak için atropin uygulaması
yapılmamakta
Olguya benzodiazepinlerle ya da morfin analogu yardımıyla hafif
sedasyon verilebileceği gibi bunun gerekmediği olgular var
FB transnazal ya da transoral yoldan ilerletilir. Nazal girişimlerde
nazal yol lidokainli çubuklarla topikal anestezi
BAL fırça, biyopsi ve bronş lavajı öncesi yapılmalı
BAL Yöntemi
Yaygın bir tutulum - genellikle orta lob ya da lingula,
Lokalize bir tutulum - ilgili segmente FB ağızlaştırılarak
(wedge pozisyonu), 50 ml lik porsiyonlar halinde
toplam 100-300 cc serum fizyolojik
Bronkoskopun çalışma kanalına enjektör vasıtasıyla
verilip yine, el ile enjektör vasıtasıyla alınır
Bronkoskoptan çıkmayacak şekilde çalışma kanalına
yerleştirilen bir kateter de kullanılabilir
“Good Wedge Essential for a Good Return”
Prof Atul Mehta
BAL Yöntemi
Lavaj için kullanılan sıvının vücut ısısında veya oda ısısında
olması
Verilen sıvının en az %70’i geri dönmeli
Geri dönüşü arttırmak için çok yüksek basınç ve emiş gücü
uygulamak alınan BAL’ın vasfını bozar
Bunun yerine hava akımı obstrüksiyonu olmayan hastayı işleme
almak (KOAH ve astımı tedavisi), orta lobu kullanmak, sabırla
alveollerin dolmasını beklemek, gerekirse verilen sıvı miktarını
arttırmak uygulanan yöntemlerden bazıları
BAL Yöntemi
Sıvı miktarı azaldıkça komplikasyonlar az, ancak alınan hücre
içeriğinde azalma
Alınan örnek yaklaşık bir milyon alveolü yansıtmakta
Örnek mukustan arındırılmak için birkaç kat gazlı bezden süzülür
Hücre içeriği çalışılmak üzere laboratuvara gönderilir
İnfeksiyöz materyal aranacaksa süzülmeden laboratuvara
gönderilmesi gerekmekte
Alınan sıvı kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalı
Hücre vitalitesini korumak için buz içeren kaplarda transfer
edilebilir
BAL endikasyonları
infeksiyonlar
tuberküloz
diğer bakteri türleri
mantar
virüs infeksiyonları
infeksiyon dışı durumlar
İnterstisyel patolojiler:histiositoz, hipersensitivite pnömonisi,
kollagen doku hastalıkları, pnömokonyozlar
alveoler hemorajiler
kanserler
BAL’a bağlı komplikasyonlar*
Pnömonitis ya da geçici alveoler infiltrasyon
Bronkospazm
Bakteriyemi ve ateş
Hipoksi
Alveoler hemoraji
Pnömotoraks
Akciğer volümlerinde azalma
_______________________________________
*Komplikasyon oranı %5’in altında
BAL incelemesi
BAL sıvısı önce santrifüj edilir
Sıvının süpernatanı BAL’ın hücre dışı komponentleri
örneğin tümör belirleyiciler, immünoglobulinler,
adenozin deaminaz gibi enfeksiyöz ajan belirleyiciler,
sitokin çalışması, sigara içimine bağlı metabolitler ve
benzeri çalışmalar için 2ml.lik ependorf tüplere
ayrılabilir
Eğer çalışmalar iki ay gibi kısa bir sürede yapılması
planlanıyorsa -20OC, daha sonra çalışma yapılacaksa
-70OC ısısında olan derin dondurucularda saklanmaları
gerekir
BAL incelemesi
Santrifüj sonrası kalan çökelti, hücrelerin
parçalanmaması için kalsiyum ve magnezyum iyonu
içermeyen bir solüsyon ile sulandırılır
BAL sıvısının bir bölümü Türk solüsyonu veya %3’lük
asetik asit ile işlenme alınarak Neubauer lamında total
hücre sayısı ve dağılımı saptanır
Ayrıca lamın diğer kısmı da tripan mavisi ile boyanarak
hücre vitalitesi değerlendirilir
Sıvının tekrar santrifüj edilmesiyle hazırlanan lam
yayma preparatlar May-Grünwald Giemsa ile
boyanarak diferansiyel sitolojik inceleme yapılır
BAL incelemesi
Değerlendirilmeye alınan preparatlardaki vitalite
yüzdesi en az %85 olmalı
Normal sınırların üzerinde lenfosit ve granülosit olması
alveolit lehine
Değişik hastalıklarda görülen alveolit biçimleri farklıdır
İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım
Anamnez, klinik, muayene bulguları, SFT, grafi
İdyopatik İnterstisyel
Pnömoni (İİP)
olabilir
İİP değil
Örn;bağ dokusu hastalıkları,
çevresel,ilaç vs
YRBT
İPF’ye tipik CT
ve diğer olasılıkları
dışlayacak
uygun klinik
İPF için
atipik CT ve klinik
TBB veya BAL
Başka İAH kuşkusu
Tanı koydurucu
değilse
TBB, BAL veya
başka uygun test
Cerrahi akciğer biyopsisi
İPF
DİP
RB-İAH
AİP
KOP
NSİP
LİP
Doğrulanmamış
İAH
ATS/ERS Statement Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.
DPAH’ da BAL’ın Kullanılma Amaçları
Tanı
Standart bir yöntem
Hastalığın aktivasyonunu belirlemek
Prognoz hakkında bilgi
Hala tartışılıyor
Diffüz parenkimal akciğer hastalıklarında
neden BAL?
Güvenli
Minimum invazif
Bazı hastalıklarda spesifik bilgi verebilir
Biyopsi/Sitoloji İşlemlerinin
Karşılaştırılması
BAL
TBB
Açık biyopsi
İnvaziflik
+
++
+++
Hastanede yatış
0
0-1
3-5
Mortalite
%0
% 0.1-0.2
% 0.4-1.8
BAL analizi
Hücre profili
İmmünositoloji (CD4/CD8, CD1)
Hücre morfolojisi
Toz partikül
İnfeksiyoz organizma varlığı
BAL’daki hücrelerin normal değerleri
(mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri
Sigara içmeyen
Sigara içen
Makrofaj
9.5-10.5 (%85-95)
25-42 (%90-95)
Lenfosit
0.7-1.5 (%7.5-12.5)
0.8-1.8 (%3.5-7.5)
Nötrofil
0.05-0.25 (%1.0-2.0)
0.25-0.95 (%1.0-2.5)
Eozinofil
0.02-0.08 (%0.2-0.5)
0.10-0.35 (%0.3-0.8)
Plazma hücresi
0
0
Alveoler makrofaj
0.01-0.02 (%0.02-0.09)
0.1-0.35(%0.02-1)
CD4/CD8
2.2-2.8
0.7-1.8
Bronkoalveoler lavajda kullanılan boyama
yöntemleri
Sitoloji (santrifüj/
yayma)
İmmünsitoloji
(Mikroskopi/
flowsitometri)
Boyama yöntemi
Kullanım alanı
May-Grünwald Giemsa
Berlin mavisi
PAS
Papanicolau
Gümüş-Grocot/ Toludin
mavisi
EZN, Auramin
İmmünfloresan
İmmünperoksidaz
APAP
Diferansiyel sitoloji
Demir pigmenti
PAP, Tümör hücreleri
Tümör hücreleri
P.Carinii, Mantar
Mikobakteriler
Lenfosit subgrupları
LHH
Tümör
Lenfoma/Lösemi
CMV
Başlıca Alveolit Tipleri
Lenfositik
Sarkoidoz
Hipersensitivite pnömonisi
Berilyozis
Tüberküloz
Bağ dokusu dokusu hastalıkları
İlaç pnömonitisi
Malign infiltratlar
Silikozis
Primer biliyer siroz
Crohn hastalığı
HIV
Eozinofilik
Eozinofilik pnömoni
Churg Strauss sendromu
Hipereozinofilik sendrom
ABPA
İPF
İlaç reaksiyonu
Mikst hücre
BOOP
Bağ dokusu hastalıkları
NSİP
İlaç reaksiyonları
Nötrofilik
İPF
DİP
AİP
ARDS
Bakteriyel pnömoni
Bağ dokusu dokusu hastalıkları
Asbestoz
Wegener granülomatozu
Diffüz panbronşiyolit
Transplant bronşiyolitis obliterans
İdyopatik bronşiyolitis obliterans
Bronkoalveoler lavajda tanısal bulgular
Oportunistik infeksiyonlar
PCP, mantar, CMV
Alveolar proteinozis
Süt görünümü, PAS + materyal
Alveolar hemoraji sendromları
Hemosiderin yüklü makrofajlar
Solid tümör, lenfoma, lösemi
Malign hücreler
Meslek hastalıkları
Makrofajda toz part., asbest cismi
Eozinofilik akciğer hastalıkları
Eozinofil >%25
Berilyozis
Pozitif lenfosit transformasyon test
Langerhans hücreli histiositozis
CD1 + Langerhans hücrelerinde artış
(> 4%)
Sadece BAL bulgularının yeterli olduğu hastalıklar:
(duyarlılık ↑ özgüllük↑)
Alveoler proteinozis
Pneumocystis carinii pnömonisi
Bronkoalveoler karsinom
Alveoler hemoraji
Eozinofilik pnömoni
Schwartz, 2003
BAL’ın tanıda yetersiz, biyopsinin gerekli olduğu
hastalıklar (duyarlılık ↓ özgüllük ↓)
Hodgkin lenfoma
İnvazif aspergillozis
LAM
Lenfositik alveolitlerde T lenfosit subgrupları
ile ayırıcı tanı
CD4/CD8 artmış
CD4/CD8 normal
CD4/CD8 azalmış
Sarkoidoz
Berilyoz
Asbestoz
Crohn hastalığı
Tüberküloz
Lenfanjitis
karsinomatoza
Hipersensitivite
pnömonisi
Kriptojenik organize
pnömoni
Silikoz
İlaca bağlı DİAH
Sarkoidozda BAL CD4/CD8 oranının
tanısal değeri
CD4/CD8
Duyarlılık
Özgüllük
Araştırmacı
> 3.5
% 59
% 92
Costabel,
Milan 1987
> 4.0
% 59
% 96
Winterbauer
Chest 1993
> 4.0
% 55
% 94
Thomeer
WASOG1997
Sarkoidozda BAL değerlendirmesinde
önerilmeyenler
CD4/CD8 oranı normal ise sarkoidozun dışlanması
CD4/CD8 oranı düşük ise sarkoidozun dışlanarak
ekstrensek allerjik alveolit tanısının konulması
BAL’da CD4/CD8 oranı yüksek olduğunda ya da
alveolit bulgusu olduğunda tedavi başlanması
BAL’ın rutin takip amacı ile yapılması
Costabel U ERS 2007
Diffüz malignitelerde BAL’ın tanı oranı
Bronkoalveolar kanser
% 93
Adenokarsinoma
% 77
Skuamoz hücreli kanser
%50
Non-Hodgkin lenfoma
% 67
Hodgkin lenfoma
% 33
Toplam (n=162)
% 76
(Semenzato, Poletti, Respiration 1992)
BAL bulguları normal ise dışlanabilecek
durumlar
Ekstrensek allerjik alveolit
Alveolar hemoraji sendromları
Alveolar proteinozis
Nodüler/retikülonodüler patern
BAL bulguları
lenfositoz, normal
Görünümlü makrofajlar,
CD4/CD8 n/↑
Tanı
Sarkoidoz
lenfositoz, makrofaj içinde
toz partiküller,
CD4/CD8 n/ ↓
Silikoz
malign hücreler,
± lenfositoz
Lenfanjitik karsinomatoz
Buzlu cam paterni
BAL bulguları
Tanı
Lenfositoz > 50%
Total hücre sayısı yüksek
Hipersensitivite pnömon.
Eozinofil > 25%
Eozinofilik pnömoni
Pneumocystis carinii P.
İnfeksiyon
Demir yüklü makrofajlar
Alveolar hemoraji
Sigara içenlere benzer
makrofajlar
+ nötro/eoz hafif artış
DIP/RBILD
Kistik patern
BAL bulguları
Tanı
Sigara içenlere benzer makrofajlar
+ nötro/eoz hafif artış, CD1+ hücreler > 4%
LHH
Orta ağır alveoler hemoraji
LAM
İPF’ da BAL hücre profili ve steroid
yanıt ilişkisi
Nötrofil sayısı yüksekse;
steroide yanıt kötü
Eozinofil sayısı yüksekse;
steroide yanıt kötü
Lenfosit sayısı yüksekse (± nötrofil veya eosinofil);
steroide yanıt iyi
İyi yanıt verenlerde hücrelerin sayısı azalır
Kötü yanıt verenlerde hücre sayıları yüksek kalır
Schwartz, 2003
KORUNMUŞ BAL
%1’den az epitel
hücresi içermeli
104 cfu/ml üreme
anlamlı
Duyarlılık ve
özgüllüğü
yüksek
TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER
BİYOPSİSİ (TBB )
Diffüz parankimal hastalığı olan veya
bronkoskopisinde endobronşiyal lezyonu
olmadığı halde radyolojik yöntemlerle
parankim içi lezyonu olduğu kanıtlanan
olgularda transbronşiyal biyopsi açık akciğer
biyopsisine alternatif tanısal bir işlem
TBB ilk olarak Dr. Howard Andersen tarafından
1963 yılında rijid bronkoskop ile yapılmış, 1965
yılında sonuçlarını yayınlamış
FOB kullanılarak -1974 yılında Levin
TBB
TBB Yöntemi
Hastanın hazırlanması
Hastaların “bilgilendirilimiş onamı” alınır
işlemin amacı
riskleri
işlem sırasında ne yapılacağı
nasıl iletişim kurulacağı
Hastanın gerekli monitörizasyonu
kan basıncı, nabız, oksijen satürasyonu,
elektrokardiografi takibi
İşlem, oksijen tedavisi ve resüsitasyon
uygulama olanağı olan yerlerde yapılmalıdır
TBB Yöntemi
İşlem floroskopi ile ya da onsuz
floroskopi kullanılacaksa, bu konuda eğitimli
personel
Bronkoskopist de floroskopinin kullanımını
bilmeli
TBB, rijid bronkoskop ve FB
Diffüz akciğer hastalıklarında biyopsi
örneklemesi genellikle alt lobdan
Anterior bazal veya lateral bazal segmentler en
sık tercih edilen lokalizasyonlar
TBB mümkün olduğunca periferik
lokalizasyondan alınmalı
TBB Yöntemi
Uygun segmental bronş seçildikten sonra
Bronkoskop segment girişine yerleştirilir
Biyopsi forsepsi (kap forseps) FB’un çalışma
kanalı yoluyla ilerletilir
Akciğer periferine ulaşıldığında forseps 1-2 cm
geri çekilip açılır ve bu sırada olguya derin
nefes alması ve tutması söylenir
İlk direncin hissedildiği yere kadar tekrar
ilerletilir
Ağrı hissetmiyorsa nefesini bırakıyorken
forseps kapatılır ve tekrar ağrısı olup olmadığı
sorulur, ağrı tariflemiyorsa forseps geri çekilir
TBB Yöntemi
Akciğer dokusunun aniden yırtılmasını
önlemek için forseps yavaşça geri çekilmeli
Hasta biyopsi yapılan yer ile aynı tarafta göğüs
ağrısı veya omuz ağrısı tarifliyorsa forseps
açılır birkaç cm geri çekilir ve işlem tekrar edilir
Biyopsi işlemi esnasında kaç adet biyopsi
alınacağı konusu tartışmalı
TBB Yöntemi
En az 4 biyopsi
Biyopsi çapının ortalama 3mm
uygun işlenmesi
örnekler hızlı değerlendirme-frozen
bu bronkoskopiste işlemi sonlandırmadan önce
yeterli örnek almada yardımcı olabilir
TBB tekniği
TBB tekniği
Exhalation
TBB tekniği
TBB Endikasyonları
Diffüz veya lokalize interstisyel, alveoler,
miliyer veya ince nodüler lezyonlar
Daha az invaziv teknikler ile tanı konulamadığı
zaman
Fokal lezyonlarda elektromagnetik navigasyon
ya da endobronşiyal ultrason, floroskopi,
bilgisayarlı tomografi eşliğinde
Diffüz akciğer hastalıklarının tanısında TBB
oldukça sık
TBB ENDIKASYONLARI
•Sarkoidoz
•Tüberküloz
•Lenfanjitis karsinomatoza
•Akciğer transplantı akut rejeksiyonunun tanısı
•Transplant
alıcılarında fırsatçı infeksiyonların
tanısı
•Langerhans hücreli histiositoz
•Pulmoner alveoler proteinoz
•Goodpasture sendromu
•Eozinofilik pnömoni
•Wegener granulomatozu
•Pnömosistis karini pnömonisi
•Akciğer maligniteleri tanısı
•Idyopatik pulmoner fibroz (IPF)
•Hipersensitivite pnömonisi
•Pnömokonyozlar
•Histiositozis X
TANI BAŞARISI
tanı oranı % 62 ile % 85
yeterli örnekleme yapıldığında % 90-95 oranında
sarkoidoz
lenfanjitis karsinomatoza, miliyer tüberkülozlu
hastalarda da yüksek oranda tanı
IPF tanısında -ilerlemiş fibrotik hastalığı olanlarda
tanısal biyopsiler elde etmek zor
TBB
Uygun örnek alımı %80-90
% 40-70 tanı değeri, (büyüklük, hacim, yerleşim yeri?)
Sarkoidoz: Type I: %75, II: %82, III:%86 (6-10 Bx)
IPF/UIP: Eozinofilik pnömoni, HP ve BOOP şüphesi
olmadıkça önerilmez
TB:Hızlı tanı şansı %30, Diğer tanıları dışlama %15,
milier TB de yüksek tanı olasılığı
AIDS: BAL ile birlikte % 73-96
PCP’de % 99 tanı değeri
PAP lenfanjitis karsinomatoza’da yüksek tanı değeri
TBB
Periferal akciğer kanseri %13-83 2 cm (çapa
ve yerleşim yerine göre orta da ve 1/3 iç
kısımda olanlar)
Diğer tanıları %19 dışlar
Ultra-thin(baby) scope ve CT Fluoroscopy ile
tanı şansı artar
EBUS mini prob ve EMNB ile tanı değeri %7080’lere ulaşmıştır
AC Tx: OBS’ı <%25 gösteriyor
TBB’nin kesin ve relatif
kontrendikasyonları
Kesin
Rölatif
•Nonkoopere ya da işleme izin
vermeyen olgu
•Tedavi edilmemiş kanama diyatezi
olan hastalar
-Hemofili
-Üremi (BUN 30 mg/dl
üzerinde)
-Antikoagülan tedavi
-Trombositopeni (trombosit
sayısı 50 bin hücre/ml altında)
-Tüketim koagülopatisi
•Ağır pulmoner hipertansiyon
•Öksürüğün kontrol edilemediği
hastalar
TBB’nin komplikasyonları
•Pnömotoraks
•Kanama
•Tansiyon pnömotoraks
•Hava embolisi
•Ateş
•Göğüs ağrısı
•Ölüm
•Subkutan ve mediastinal amfizem
KOMPLİKASYONLAR
Pnömotoraks ve kanama en sık
Pnömotoraks rijid bronkoskop - %10
Pnömotoraksa bağlı ölümler - yakın takip
FOB ile TBB-pnömotoraks %1-4
Floroskopi rutin kullanımı -Amerikan
Solunum Birliği tarafından önerilmekte
İngiltere Solunum Birliğine göreönerilmemekte
KOMPLİKASYONLAR
TBB’ yi takiben floroskopinin normal olmasının
pnömotoraks veya diğer komplikasyonları tespit
etmede yeterli olmadığı
Deneyimli ellerde floroskopi olmaksızın yapılan
TBB güvenli
Biyopsi işlemi esnasında ve sonrasında ağrı ve
nefes darlığı gelişmeyen, forseps akciğer
periferine ilerletildiğinde aşırı öksürük olmayan
hastalarda pnömotoraks insidansı oldukça düşük
Akciğer grafisi genellikle gerekli değil
Biopsilerin büyüklüğü, yüzme özelliği,
floroskopi kullanımı
Daha büyük ve >20 alveol içeren örneklerin
özellikle infeksiyon tanılarında daha fazla tanı
değeri
Kanama, TBB’nin major komplikasyonlarından
biri
TBB’ yi takiben gelişen ölümcül kanamalar da
va bildirilmiş
Potansiyel kanama diatezi veya altta yatan
hematolojik anomalisi olan hastalarda dikkatle
Protrombin zamanı >16 sn,
BUN >30 mg/dl
Ciddi kanama
PLT <50 bin hücre/ml olan hastalarda.
Mezotelyoma
AKUT SİLİKOZ
Trapötik BAL
