T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ GÖZ

T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
(UZMANLIK TEZİ)
BLEFAROPİTOZİS VE DERMATOŞALAZİS CERRAHİLERİNİN
OKÜLER YÜZEY VE KORNEA TOPOGRAFİSİ ÜZERİNE
ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Nihan AKSU CEYLAN
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Barış YENİAD
İSTANBUL - 2015
i
T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
BLEFAROPİTOZİS VE DERMATOŞALAZİS CERRAHİLERİNİN
OKÜLER YÜZEY VE KORNEA TOPOGRAFİSİ ÜZERİNE
ETKİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Nihan AKSU CEYLAN
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Barış YENİAD
İSTANBUL - 2015
ii
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, tezimin
planlanması ve yürütülmesinde bana son derece yardımcı olan tez danışmanım ve değerli
hocam Doç.Dr. Barış YENİAD başta olmak üzere eğitimimde emeği geçen değerli hocalarım
Sayın Prof.Dr. Koray AKARÇAY’a, Prof.Dr. Nilüfer Alparslan’a, Prof.Dr. Belgin İZGİ’ye,
Prof.Dr. Nur KIR’a, Prof.Dr. İlknur TUĞAL TUTKUN’a, Prof.Dr. Nilüfer GÖZÜM’e,
Prof.Dr. Acun GEZER’e, Doç.Dr. Samuray TUNCER’e, emekli hocalarımızdan Sayın
Prof.Dr. Ahmet GÜCÜKOĞLU’na, Prof.Dr. Lale KÖZER BİLGİN’e, uzmanlarımız Uzm.Dr.
Zafer CEBECİ’ye, Uzm.Dr. Şerife CANTÜRK BAYRAKTAR’a ve Uzm.Dr. Merih ORAY’a,
Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma, klinik
hemşireleri ve personellerine,
Desteklerini esirgemeyen sevgili annem Nefise AKSU’ya, babam Seyit AKSU’ya,
kardeşim Cihan AKSU’ya ve her zaman yanımda olan eşim Erdinç CEYLAN’a,
sonsuz teşekkürlerimle…
Dr. Nihan AKSU CEYLAN
İstanbul-2015
i
İÇİNDEKİLER
ŞEKİL LİSTESİ
iii
TABLO LİSTESİ
iv-v
KISALTMALAR
vi
ÖZET
vii
SUMMARY
viii
1.GİRİŞ ve AMAÇ
1
2.GENEL BİLGİLER
1
2.1 TARİHÇE
1
2.2 EMBRİYOLOJİ
2
2.3 GÖZ KAPAĞI ANATOMİSİ
3
2.4 GÖZ KAPAĞI ARTERLERİ
10
2.5 GÖZ KAPAĞI VENLERİ VE LENFATİK DRENAJI
11
2.6 GÖZ KAPAĞI SİNİRLERİ
12
2.7 GÖZ KAPAĞI FİZYOLOJİSİ
14
2.8 BLEFAROPİTOZİS SINIFLANDIRMASI
16
2.9 BLEFAROPİTOZİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM
25
2.10 KURU GÖZ
34
i
3. GEREÇ VE YÖNTEM
40
4. BULGULAR
43
5. TARTIŞMA
53
6. SONUÇLAR
61
KAYNAKLAR
64
ii
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1: Üst göz kapağını oluşturan anatomik yapılar
4
Şekil 2: Orbikularis okuli kası
6
Şekil 3: Göz kapağı retraktörleri
9
Şekil 4: Göz kapağı arterleri
11
Şekil 5: Göz kapağı venleri
12
Şekil 6: Göz kapağının duyusal innervasyonu
14
iii
TABLO LİSTESİ
Tablo 1: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif marjin refle mesafesi 1
(MRD-1) değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
43
Tablo 2: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif kapak aralığı (KA)
ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
44
Tablo 3: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif levator fonksiyonu (LF)
ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
45
Tablo 4: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif anestezisiz Schirmer testi
(mm/ 5 dk) ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
46
Tablo 5: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif anestezili Schirmer testi
(mm/ 5 dk) ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
46
Tablo 6: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların Oxford skalasına göre korneal punktat
boyanma paternlerinin preoperatif ve postoperatif karşılaştırılması
47
Tablo 7: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif gözyaşı kırılma zamanı
ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
47
Tablo 8: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif oküler yüzey hastalık
indeksi (OSDİ) skorlarının preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
48
Tablo 9: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif otorefraktometrik sferik
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
iv
49
Tablo 10: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif otorefraktometrik
silindirik değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
49
Tablo 11: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif otorefraktometrik
silindirik aks değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
50
Tablo 12: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif topografik K1
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
51
Tablo 13: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif topografik K2
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
51
Tablo 14: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif topografik Km
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
v
51
KISALTMALAR
KPEO: Kronik progresif eksternal oftalmopleji
MRD: Margin reflex distance (marjin refle mesafesi)
MKKR: Müller kası-konjonktival rezeksiyonu
USA: Unites States of America
WHS: Womens’ Health Study
OSDI: Ocular Surface Disease Index
DEQ: Dry Eye Questionnairre
DEWS: Dry Eye Workshop
KA: Kapak aralığı
LF: Levator fonksiyonu
GYKZ: Gözyaşı kırılma zamanı
D: Dioptri
mm: milimetre
ml: mililitre
mosm: miliosmol
vi
BLEFAROPİTOZİS
YÜZEY
VE
VE
DERMATOŞALAZİS
KORNEA
TOPOGRAFİSİ
CERRAHİLERİNİN
ÜZERİNE
OKÜLER
ETKİLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
ÖZET
Amaç: Pitozis ve dermatoşalazis cerrahilerinin oküler yüzey ve kornea topografisi üzerine
etkilerini değerlendirmek
Gereç ve Yöntem: Nisan 2014-Haziran 2014 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi Göz
Hastalıkları Anabilim Dalı, Oküloplastik biriminde pitozis cerrahisi ve/veya üst kapak
blefaroplastisi uygulanan 22 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların preoperatif, postoperatif
1. gün, 1. hafta, 1. ay ve 3. ay ve 6. ayda marjin-refle mesafeleri (MRD 1-2), gözyaşı kırılma
zamanı (GYKZ), topikal anestezisiz ve anestezili Schirmer testleri ile gözyaşı değişimleri,
oküler yüzey hastalık indeksi skorları (OSDİ), kornea topografileri ve otorefraktometrik
değerleri prospektif olarak değerlendirildi.
Sonuçlar: On bir erkek on bir kadın hastanın 35 gözü çalışmaya dahil edildi. Hastaların
ortalama yaşı 43, 5 ± 18, 86 (8 – 74) idi. Hastalar uygulanan cerrahiye göre 4 gruba ayrıldı.
On iki göze blefaroplasti (Grup 1), 8 göze blefaroplasti ile birlikte levator cerrahisi (Grup 2),
12 göze levator cerrahisi (Grup 3), 3 göze frontal asma cerrahisi (Grup 4) uygulandı. Tüm
hastalar değerlendirildiğinde; MRD-1’ de preoperatif ve postoperatif 1.gün değerlerine göre
postoperatif 1.hafta, 1. ,3. ve 6.ay vizitlerinde istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı artış
saptandı (p <0,001). Preoperatif değerlere göre; anestezisiz Schirmer testinde postoperatif 6.
Ayda, anestezili Schirmer testinde postoperatif 1. ve 6. Ayda istatistiksel olarak anlamlı
azalma saptandı (p=0,036, p=0,032, p= 0,011). Gözyaşı kırılma zamanında (GYKZ);
preoperatif değerlere göre postoperatif 1. gün ve 1. haftada saptanan azalma istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (p= 0,036, p< 0,001). Postoperatif 1. aydan itibaren gözyaşı kırılma
zamanının preoperatif değerlere döndüğü görüldü. Hastaların OSDİ skorları
değerlendirildiğinde; preoperatif değerlere göre postoperatif dönemde istatistiksel olarak
anlamlı değişim saptanmadı (p >0,05). Hastaların; otorefraktometrik sferik, silindirik ve
silindirik aks değerlerinde ve topografik K1, K2, Km değerlerinde postoperatif istatistiksel
olarak anlamlı değişim saptanmadı (p >0,05).
Tartışma: Pitozis cerrahisi ve üst kapak blefaroplastisi postoperatif ilk bir ayda gözyaşı
kırılma zamanında ve Schirmer testlerinde azalmaya neden olmakta ve uygulanan cerrahi
prosedüre göre değişkenlik gösteren kuru göz tablosu ortaya çıkarmaktadır. Hastalardaki kuru
göz bulgularının postoperatif 6. ayda da devam ettiği, ancak OSDİ skorlarını etkilemediği
görülmektedir. Hastaların otorefraktometreleri ve kornea topografileri incelendiğinde üst
kapak cerrahisinin refraktif değişime neden olmadığı gözlenmiştir.
vii
EFFECTS OF UPPER EYELID SURGERY ON OCULAR SURFACE AND
CORNEAL TOPOGRAPHY
SUMMARY
Purpose: To evaluate the effect of upper eyelid surgery on ocular surface and corneal
topography
Materials and Methods: Patients who underwent upper eyelid blepharoplasty and / or
blepharoptosis repair between April 2014 - June 2014 at Istanbul University, Istanbul Faculty
of Medicine, Department of Ophthalmology were eveluated prospectively. Margin reflex
distances (MRD 1-2), tear break-up time (TBUT), Schirmer tests, ocular surface disease
index questionnaire (OSDI), corneal topography and autorefractor parameters were measured
preoperatively, and at 1 day, 1 week, 1 month, 3 month and 6 month postoperatively.
Results: Thirty five eyes of 22 patients (11 male, 11 female) were enrolled in the study. The
mean age was 43, 5 ± 18, 86 (range: 8 – 74). Patients were divided into following 4 groups
according to the type of surgery performed: upper eyelid blepharoplasty (Group 1), upper
eyelid blepharoplasty and levator advancement ptosis surgery (Group 2), levator
advancement ptosis surgery (Group 3) and frontalis suspension surgery (Group 4). The
difference between the median MRD-1 measurements preoperative, at 1 day and 1 week,1, 3,
6 month were statistically significant (p< 0,001). The decrease in Schirmer test without
topical anesthestic at 6 month and with topical anesthetic at 1, 6 month was statistically
significant (p=0,036, p=0,032, p= 0,011). There was statistically significant decrease in
TBUT values at 1 day and 1 week (p= 0,036, p< 0,001). TBUT values returned to baseline at
1 month after surgery. However, postoperative changes in OSDI scores were not statistically
significant (p> 0,05). There were no statistically significant change in corneal topography
(K1, K2, Km) and autorefractor measurements (spheric, cylindric, axis), postoperatively (p>
0,05).
Conclusion: Blepharoptosis repair and upper eyelid blepharoplasty results in a decrease in
tear break-up time at 1 month and Schirmer tests at 1, 6 month postoperatively. The severity
of dry eye is associated with the type of surgical procedure. No significant changes in corneal
topography and autorefractor measurements occurs after upper eyelid surgery.
viii
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Göz kapakları; globu travmalara karşı koruyan, görmenin devamlılığında rol oynayan,
refleks olarak açılıp kapanarak oküler yüzeyin sürekli ıslak kalmasını ve temizlenmesini
sağlayan önemli bir yapıdır. Yapısında bulunan yardımcı gözyaşı bezleri ve meibomus
bezlerinin salgılarıyla gözyaşı film tabakasının oluşumuna katkı sağlar ve gözün kurumasını
önler.
Üst göz kapaklarının düşüklüğü pitozis olarak adlandırılır. Bu durum önemli anatomik
ve fonksiyonel bozuklukların yanı sıra ciddi estetik sorunlara da neden olabilmektedir.
Blefaropitozis tedavisinde başarılı bir sonuç elde edilmesi için, pitozisin ayrıntılı bir
muayene ile etiyolojisinin belirlenmesi ve uygulanacak cerrahi girişimin doğru seçilmesi
gerekmektedir. Göz kapağının kapanma, göz kırpma, salgı bezlerinin fonksiyonlarının
devamlılığı, oküler yüzeyin korunması ve kuru göz gelişiminin engellenmesinde önem
taşımaktadır. Bu nedenle, hastalar postoperatif dönemde pitozise ek olarak oküler yüzey
açısından da mutlaka değerlendirilmelidir.
Çalışmamızda, blefaropitozis olgularında uygulanan farklı cerrahi girişimlerin
anatomik ve fonksiyonel başarıları ve oküler yüzeye etkileri değerlendirilmiştir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1 TARİHÇE
Pitozis cerrahisinden tarihte ilk kez MS. 1. yüzyılda Aulus Cornelius Celsus isimli
Romalı bir bilim adamının yazılarında bahsedilmektedir (1). Arap cerrahlar tarafından göz
kapağı cildinden eliptik bir parçanın çıkarılarak kapağın kısaltılması şeklinde uygulanan
pitozis cerrahisi, 1801 yılında aslında bir genel cerrah olan Scarpa ve 1831 yılında Hunt
tarafından modifiye edilmiştir. 1863 yılında Von Grafe tarafından bu tekniğe orbiküler kas
eksizyonu da ilave edilmiştir. 1857 yılında Bowman tarafından konjonktival yaklaşım ile
levator ve tarsın kısmi rezeksiyonu, 1883 yılında Eversbusch tarafından eksternal yaklaşım
ile levator rezeksiyonu, 1897 yılında Motais tarafından levator kası fonksiyonunu sağlamak
amacı ile süperior rektus kasının kullanılması gibi teknikler uygulanmış ve daha sonra birçok
cerrah tarafından cerrahi yöntemler modifiye edilmiştir (1).
1
Pitozis cerrahisi; kapağın, tarsın üst kenarından frontal kasa askılanması şeklinde de
uygulanmış ve birçok cerrah farklı materyaller ile askılama yöntemi kullanmıştır. 1881
yılında Pagenstecher absorbe olmayan mattress sütür ile, 1886 yılında Dransart catgut ile göz
kapağını frontal kasa askılamıştır. Askılama materyali olarak otojen fasya latanın kullanımı
ilk kez Payr tarafından 1909 yılında, daha sonra da Wright tarafından 1922 yılında
tanımlanmıştır. Kadavradan elde edilen sterilize fasya latanın kullanımı ise 1962 yılında
Yasuna ve 1965 yılında Gutman tariflemiştir (1).
Silikon materyalin kullanımı, ilk kez 1966’da Tillet ve Tillet tarafından rapor edilmiş,
elastik bir materyal olan silikonun göz kapağının daha iyi kapanmasına olanak sağladığını
öne sürülmüştür (1). 1986 yılında Karesh tarafından Gore-Tex ve 1989 yılında Downes ve
Collin tarafından Mersilen meshin askı materyali olarak kullanılabileceği vurgulanmıştır
(2,3).
2.2 EMBRİYOLOJİ
Dördüncü gestasyon haftasında nöral tomurcuk hücrelerinin frontonazal (paranazal)
ve maksiler (viseral) uzantıları üst ve alt göz kapağını oluşturur. Orbitanın kemik, kıkırdak,
yağ ve bağ dokuları da bu hücrelerden gelişir. Göz kapaklarının gelişimi; büyüme,
farklılaşma ve olgunlaşma olmak üzere üç evrede incelenebilir (4-6):
Büyüme (katlantı) Evresi: Üst göz kapağı, gestasyonel 4-5. haftalarda gelecekte dış
kantusu oluşturacak bölgenin yüzey ektoderminden gelişir. 2 ay süresince her iki üst ve alt
gözkapağı, farklılaşmamış cilt kıvrımı şeklinde nöral tomurcuk kaynaklı mezenşimin
etrafında fark edilir. Göz kapaklarının ön yüzleri iki kat epitel tabakası ile örtülüyken, arka
yüzleri daha sonra modifiye olarak tarsal konjonktivayı meydana getirecek tek kat epitelle
kaplıdır.
Farklılaşma Evresi: Göz kapağı katlantılarının her biri yanlara doğru büyür, yaklaşık
10. haftada kenardaki katlantılarla birleşir. Göz kapaklarının füzyonu ile birlikte; orbikülaris
kası, tarslar ve meibomus bezleri, lakrimal punktum ve kanaliküller, deri ekleri (Kirpik
folikülleri, Moll ve Zeis bezleri) ve konjonktiva gibi özelleşmiş yapılar da oluşmaya başlar.
5-7.aylar arasında her iki kapak ön yüzündeki iki katlı epitel, önce epitel yüzden daha
sonra konjonktival yüzden keratinize olmaya başlar. Bu, epitelde erezyona sebep olur. Ek
2
olarak hücre dejenerasyonu başlar ve sonuçta kapaklar nazalden temporale doğru birbirinde
ayrılır. Tam olarak ayrılamama değişik derecelerde ankyloblefarona neden olur.
Olgunlaşma Evresi: Levator palpebra ve orbikularis okuli kaslarında sinir liflerinin
olgunlaşması ile göz kapaklarında hareketler görülmeye başlanır.
Levator Palpebra Kasının Gelişimi: Üst rektus ve üst oblik kasları ile aynı
mezodermal kompleksten gelişir. Erken gestasyonel dönemde üst rektusun iç kısmında yer
alırken, intrauterin hayatın 4. Ayında üst rektusun üstüne göç eder ve tarsın ön yüzüne
yapışarak son şeklini alır.
Lakrimal bezler gestasyonun 6-7. ci haftaları arasında gelişmeye başlar. Yaklaşık 3.
ayda bezlerin kanalları kord hücrelerindeki vakualizasyon ile şekillenir ve lümenleri gelişir
(4-6).
2.3 GÖZ KAPAĞI ANATOMİSİ
Üst ve alt göz kapakları arasındaki bölüm palpebral aralık olarak isimlendirilir.
Erişkinde kapak aralığı 27-30 mm uzunluğunda ve 8-11 mm genişliğindedir.
Göz kapağını yapısal olarak 7 tabakada incelemek mümkündür:
1- Cilt ve cilt altı dokusu
2- Protraktör kaslar
3- Orbital septum
4- Orbital yağ dokusu
5- Retraktör kaslar
6- Tars
7- Konjonktiva
3
Şekil 1: Üst göz kapağını oluşturan anatomik yapılar
1- Cilt ve cilt altı dokusu
Kapak cildi vücuttaki en ince cilt dokusudur ve cilt altı yağ dokusu içermez (7).
Kapak epidermisi 6-7 katlı stratifiye skuamöz epiteldir. Epitel; korneum, granülozum,
spinozum, germinatum ve bazal membran tabakalarından oluşur. Dermis zengin elastik
liflerden oluşan bağ dokusudur. Cilt içerisinde ince kıllar, sebase bezler ve ter bezleri
bulunur. Hem üst hem de alt kapakta pretarsal dokular alttaki tars dokusuna sıkı bir şekilde
yapışıktır. Preseptal dokular ise tarsa daha gevşek biçimde tutunur ve potansiyel boşluklar
meydana gelir.Potansiyel boşlukta hava, sıvı, kan birikimi sonucunda amfizem, ödem,
ekimoz gelişimi gözlenir.
Kapak cildi kontürleri cilt kıvrımı ve cilt katlantısı ile sınırlandırılmıştır. Üst göz
kapağı çizgisi (skin crease, sulcus orbitopalpebralis superior) üst kapaktaki en belirgin yüzey
çizgisidir ve pitozis cerrahisinde önemli bir anatomik yapıdır. Levator aponevrozunun
pretarsal orbikularis lifleri ve cilt arasına yaptığı katılımlar ile oluşur ve tarsın üst sınırına
denk gelen bölgede yer alır (8). Erkeklerde kapak serbest kenarından yaklaşık 8 mm
mesafede iken kadınlarda yaklaşık 9-10 mm mesafede yerleşmiştir (9). Üst göz kapağı
4
katlantısı, levator aponörozu ve septum üzerindeki gevşek preseptal cilt ve ciltaltı dokulardan
oluşur. Bu gevşek doku genelde primer bakışta cilt kıvrımını örter. Cilt kıvrımı üzerinde üst
kapaktaki dolgunluk orbita yağ dokusunun varlığı ile ilişkilidir. Alt kapakta cilt kıvrımı
genellikle üst kapaktaki kadar belirgin değildir; tarsın alt sınırı yakınında kirpikli kenardan
yaklaşık 4-5 mm mesafede izlenir.
Alt ve üst göz kapaklarının serbest kenarları arasındaki aralık palpebral fissür olarak
isimlendirilir. Normal bir gözde primer bakışta üst kapak serbest kenarı limbusun üst
sınırından 1,5-2 mm aşağıda yer alır (9).
Kaş üst orbital rimin ön yüzü boyunca uzanır. Kaş üzerindeki cilt kapak cildine göre
daha kalındır.
Göz kapağı serbest kenarının tüm uzunluğu boyunca orbiküler kasın en yüzeyel kısmı,
Riolan kası ve kapağın avasküler düzleminin histolojik bir sonucu olan gri çizgi
(intermarjinal sulkus) bulunur. Bu çizginin önünde kirpikler (silia), arkasında mukokutanöz
bileşkenin hemen önünde tarsal (meibomian) bezlerin açıklıkları yer alır. Gri çizgi, göz
kapağını iki anatomik lamele ayırır. Ön lamel cilt ve orbikularis kasından, arka lamel tars ve
konjonktivadan oluşur.
Kirpikler düzensiz 2 veya 3 sıra halinde kapak kenarının ön dermal sınırında bulunur.
Kirpiklerle bağlantılı modifiye sebase bezler olan Zeiss bezleri ve cildin apokrin ter bezleri
olan Moll bezleri kapak kenarlarında yer alırlar. Ayrıca kapak serbest kenarı medialinde iç
kantuslardan yaklaşık 6 mm uzaklıkta yer alan kanalikül punktumu her lakrimal papillanın
tepesinde bulunur. Karünkül kapakların oluşturduğu iç komissurun arkasında yer alır. Burada
kalınlaşmış epitel dokusu içinde mukus salgı hücreleri ve yağ bezleri, ince kıl folikülleri ve
fibröz doku bulunur. Karünkülün arkasında konjonktivanın katlanmasından oluşan plika
semilunaris bulunur (10-13).
2- Protraktör kaslar
Orbikularis okuli, göz kapağının ana protraktör kasıdır. Dairesel liflerden oluşur ve
çizgili kas yapısındadır. VII. kranial sinir tarafından innerve edilir. Kontraksiyonu ile
palpebral aralık daralır ve göz kapakları kapanır. Orbikularis okuli kası anatomik ve
fizyolojik olarak iki kısımdan oluşur (14):
5
1) Palpebral kısım: İstemsiz göz hareketlerinden sorumludur. İki kısımdan oluşur:
a. Preseptal kısım: Derin ve yüzeyel kas liflerinden oluşur. Yüzeyel kısım, iç kantal
tendonun yüzeyel kısmından başlar, derin lifler ise lakrimal kese etrafındaki fasya ve
arka lakrimal kenar çıkıntısından (lakrimal krest) başlamaktadır. Kasıldığında lakrimal
kese içerisinde negatif basınç oluşur. Dışta orbital kenarda alt ve üstten gelen lifler
lateral bir birleşim çizgisi (raphe) oluşturarak birleşirler.
b. Pretarsal kısım: Dış kantal tendonlardan başlar, içte yapışma yeri yüzeyel ve derin
olmak üzere ikiye ayrılır.
Derin lifler posterior lakrimal kenar çıkıntısına yapışarak Horner kası adını alır.
Kasıldığında; göz kapaklarının kapanması ve punktumların içe kaymasına neden
olarak lakrimal pompa mekanizmasında rol alır. Pretarsal liflerin kapak kenarında
özelleşmiş ince bir şeridi Riolan kası adını alır ve gri çizginin oluşumunda, Meibomian
glandlarının boşaltıcı kanallarını çevreleyerek salgının boşaltılmasında rol oynar.
Pretarsal kısmın üst ve alt segmentleri lateral kantal alanda birleşerek lateral kantal
tendon oluştururlar.
2) Orbital kısım: Gözün sıkı kapatılmasından sorumludur. Maksiller kemiğin frontal
kısmı, frontal kemiğin orbital kısmı, medial kantal tendon ve korrugator supersili
kasına bağlanır. Kas lifleri orbital rimin etrafında elips oluşturacak şekilde yerleşirler.
Kasın medial bölümü, depressor supersili ve korrugator supersili kasının başlangıç
noktasının üzerinden geçerek kaşın medialinde dermise tutunur. Orbital kısım, sfnkter
gibi davranır ve istemli bir kas gibi hareket eder (15).
Şekil 2: Orbikularis okuli kası
6
Göz kapaklarının kapanmasına katkıda bulunan diğer iki kas ise korrugator supersili
ve proserus kaslarıdır (10).
3- Orbital septum
Orbita ile kapak arasında bariyer görevi gören avasküler, ince fibröz bir tabakadır. Üst
kapakta orbita kenarının periostundan başlar ve aşağı doğru uzanarak tars üst sınırından
yaklaşık 10 mm yukarıda levator aponevrozuna yapışır. Alt kapakta ise; yine orbita
kenarından başlayarak alt kapak retraktörleri ile birleşir ve tars alt kenarında sonlanır. Orbital
septum, orbita ile göz kapakları arasında bir bariyer oluşturarak preseptal enfeksiyon ve
hemorajilerin intraorbital yayılımına engel olur (7).
4- Orbital yağ dokusu
Preaponevrotik (orbital) yağ dokusu; üst kapakta orbital septumun arkasında ve
levator aponevrozunun önünde, alt kapakta ise kapsülopalpebral fasyanın önünde yer
almaktadır. Üst kapakta nazal ve santral olmak üzere iki, alt kapakta nazal, santral ve
temporal olmak üzere üç adet yağ pakesi bulunmaktadır. Yağ pakeleri, orbital septumun
uzantıları ulan ince bir fibröz doku ile çevrelenmişlerdir. Özellikle yaş ile ilişkili olmak
üzere, orbital septumun gevşemesi durumunda orbital yağ dokusu öne doğru prolabe
olabilmektedir. Özellikle üst kapak santral yağ pakesi, orbital septumun arkasında ve levator
aponevrozunun önünde yer aldığından üst kapak cerrahisinde sınırı belirleyici olması
açısından önem taşımaktadır (7,11).
5- Retraktör kaslar
Üst kapak retraktörleri; levator kası, levator aponevrozu ve superior tarsal kas (Müller
kası), alt kapak retraktörleri ise kapsulopalpebral ligaman ve inferior tarsal kastan
oluşmaktadır.
1) Üst kapak retraktörleri
Levator palpebra superior kası: Orbita apeksinde, Zinn halkasının üst bölümünde
sfenoid kemiğin küçük kanadının periorbitasından başlar. Üst rektus kasının üzerinde yer alır
ve üst rektus ile arasında ortak septa ve bağlantılar bulunur. Orbikularis kasının lifleri
arasından geçerek üst kapak cildinde sonlanan levator lifleri üst kapak kıvrımını meydana
getirirler.
7
Tars üst kenarının 15-20 mm üzerinde yer alan ve üst orbital kenarın arkasında
levatora uzanan fibröz bant superior transvers ligaman (Whitnall ligamanı) olarak
adlandırılır. İçte superior oblik kas kılıfları ile karışarak, dışta ise lakrimal gland kapsülü ile
birleşerek sonlanır. Whitnall ligamanı üst göz kapağı ve superior orbital dokular için asıcı
destek sağlar. En önemli görevi ise, levator kasının ön-arka olan kuvvet yönünü yukarı-aşağı
olarak değiştirerek kapağın daha etkili bir şekilde kaldırılmasını sağlamaktır. Cerrahi
sırasında bu ligaman kesilirse; levator kompleksi fonksiyonel olarak uzar, zayıflar ve orbitada
aşağı doğru sarkar. Whitnall ligamanının alt kapaktaki eşi Lockwood ligamanıdır.
Whitnall ligamanından itibaren levator kas lifleri yerini aponevrotik dokuya bırakır.
Aponevrozun uzunluğu 7-20 mm arasında değişirken, kas liflerinin uzunluğu ise yaklaşık 40
mm’dir. Tarsın 10 mm üzerinde orbital septumla birleşen levator aponevrozu, tarsın üst
kenarına 3-4 mm mesafede ön ve arka liflerine ayrılır. Ön lifler pretarsal orbikularis kası
lifleri arasındaki septumlarda sonlanırken, bir yelpaze gibi genişleyen arka lifler ise tars ön
yüzü 2/3 alt kısmında sonlanır. Levator aponevrozunun medial ve lateral kantal bölgede
yaptığı sonlanmalar levator boynuzu (horn) olarak isimlendirilir. Lateral boynuz çok kuvvetli
olup, lakrimal glandı orbital ve palpebral olmak üzere iki parçaya ayırır ve lateral tarsal
ligamanın yapısına katılarak sonlanır. Medial boynuz ise daha güçsüz olup arka lakrimal
kreste zayıf bir şekilde bağlanır.
Levator kası ve üst rektus kası 3. kranial sinirin üst kısmı tarafından innerve edilir. 3.
kranial sinirin üst kısmında meydana gelen paralizi üst kapakta pitozise ve yukarı bakış
kısıtlılığına neden olmaktadır (7,16).
Müller kası: Düz kas yapısında olup, üst servikal sempatik gangliondan gelen
sempatik sinirlerle innerve olur. Tars üst kenarından 12-15 mm yukarıda, Whitnall ligamanı
seviyesinde levator aponevrozunun alt yüzünden başlar ve tars üst kenarına yapışır. Üst göz
kapağının periferik damar arkı Müller kası ile levator aponevrozu arasında yer alır. Müller
kası, üst göz kapağının yükseltilmesine yaklaşık 2 mm’lik katkı sağlar ve felcinde (Horner
Sendromu) hafif pitozis gelişir (7).
2) Alt kapak retraktörleri
Kapsulopalpebral ligaman, üst kapakta yer alan levator aponevrozunun eşidir. Alt
rektus kasının kapsulopalpebral fasyasından köken alır, seyri sırasında ikiye ayrılarak inferior
oblik kasını çevreler ve kasın önünde tekrar birleşerek Lockwood ligamanı adını alır. Alt
kapakta yer alan inferior tarsal kas ise Müller kasının eşi olarak kabul edilir (11,12).
8
Şekil 3: Göz kapağı retraktörleri
6- Tars
Yoğun fibröz dokudan meydana gelmiştir. Üst kapakta 10-12 mm, alt kapakta ise 4
mm yüksekliğinde olup, kalınlıkları 1 mm’dir. Medial ve lateralde kantal ligamanlar adı
verilen yoğun fibröz bantlar ile periosta tutunurlar. Tarsın iç yüzü konjonktivaya sıkı
yapışıklık gösterir. Tarsın dış yüzeyini ise üstte orbital septum, levator ve Müller kası; altta
ise orbikularis kası kapatır. Tars içerisinde
yer alan holokrin sebase bez yapısındaki
Meibomian bezleri, gözyaşının lipid tabakasının sekresyonundan sorumludur. Tars ön
yüzünde, kirpik diplerinde ise Moll ve Zeiss bezleri yer alır.
7- Konjonktiva
Anatomik olarak 4 bölümden oluşur:
1. Palpebral konjonktiva
2. Forniks konjonktivası
3. Bulber konjonktivaa
4. Plika semilunaris
9
Histolojik olarak 2 tabakadan oluşur:
1. Epitel: Keratinize olmamış çok katlı skuamöz epiteldir. Bazal hücreler küboidal iken,
yüzeydeki hücreler düz polihedraldir. Epitelde müsin salgılayan Goblet hücreleri yer
almaktadır. Konjonktivanın alt ve medial bölümünde, özellikle karünkül ve plika
semilunaris çevresinde yoğun olarak bulunurken, limbal bölgede bulunmazlar. Henle
kriptaları; üst tarsal konjonktivanın üst 1/3 ve alt tarsal konjonktivanın 1/3 alt kısmında
yer alır.
2. Stroma (substantia propria): Adenoid ve fibröz olmak üzere iki tabakadan oluşur.
Lenfoid yapılar, plazma hücreleri, makrofajlar ve mast hücreleri içerir. Aksesuar
gözyaşı bezleri (Wolfring ve Krause) üst kapak superior tarsal kenar ile forniks
arasında stromanın derin katmanlarında yer almaktadır (4,9).
2.4 GÖZ KAPAĞI ARTERLERİ
Göz kapaklarının arteryel dolaşımı 2 ana sistemden meydana gelir. İç karotid arterin
dalı olan oftalmik arter orbital sistemi, dış karotid arterin dalı olan angular ve temporal
arterler fasial sistemi oluşturur. Üst kapak dolaşımı esas olarak orbital sistem (a.lakrimalis,
a.supraorbitalis, a.supratroklearis, a.palpebralis medialis superior) ile sağlanırken, alt kapak
dolaşımı hem orbital (a.palpebralis medialis inferior, a.lakrimalis) hem de fasial sistem
(a.maxillaris, a. temporalis superficialis, a. facialis) tarafından sağlanmaktadır. İki sistem
arasında yoğun kollateral dolaşım bulunmaktadır.
Üst ve alt kapaktaki anastomozlar her iki kapakta marjinal ve periferik damar arklarını
meydana getirmektedir. Üst kapakta marjinal arkad kapak serbest kenarının 2 mm
yukarısında tarsın önünde yer alırken, periferik arkad tarsın yukarısında levator aponevrozu
ile Müller kası arasında yer almaktadır. Alt kapakta ise genelikle inferior tarsal sınır boyunca
uzanan tek damar arkadı bulunmaktadır.
Fasial sistemde yer alan bir diğer arteryel yapı da fasial arterin devamı olan anguler
arterdir. Medial kantusun 6-8 mm medialinde, lakrimal kesenin 5 mm önünde yer alır ve
lakrimal kese cerrahisinde önem taşımaktadır.
10
Şekil 4: Göz kapağı arterleri
2.5 GÖZ KAPAĞI VENLERİ ve LENFATİK DRENAJI
Göz kapağının venöz dolaşımı pretarsal ve posttarsal olarak ikiye ayrılır. Supraorbital
ve supratroklear ven anguler veni oluşturur ve pretarsal dokular medialde anguler vene drene
olur. Anguler ven superior orbital ve fasial vene, fasial ven ise internal juguler vene drene
olur. Pretarsal dokular lateralde ise superficial temporal ven aracılığı ile eksternal juguler
vene drene olur. Posttarsal dokular, orbital ven aracılığı ile kavernöz sinüse ve derin orbital
fasial venler ile pterigoid pleksusa drene olur.
Göz kapağı medialinde lenfatik drenaj submandibular lenf nodlarına olurken, kapak
lateralinde ise önce yüzeyel preaurikuler lenf nodlarına, sonrasında derin servikal lenf
nodlarına olmaktadır.
11
Şekil 5: Göz kapağı venleri
2.6 GÖZ KAPAĞI SİNİRLERİ
1. Duyusal innervasyon: 5.kranial sinirin (n.trigeminus) dalları olan n.opthalmicus (V1) ve
n.maxillaris (V2) ile sağlanır.
N.opthalmicus: -N.frontalis
-Supratroklear ve supraorbital dallar
-N.lacrimalis
-N.nasociliaris
-Posterior silier dallar
-Etmoidal dallar
-İnfratroklear dal
-Korneal dallar
N.maxillaris: -N.zigomaticus
-N.infraorbitalis
12
2. Motor innervasyon: 3. kranial sinirin (n.oculomotorius) ve 7. kranial sinirin (n.facialis)
dalları ve üst servikal gangliondan gelen sempatik lifler ile sağlanır.
N.oculomotorius: -Superior dal
-İnferior dal
N.facialis: -Temporal dal
-Zigomatik dal
-İnfraorbital dal
Üst göz kapağının duyusunun bir bölümü, frontal sinirin dalları olan supratroklear ve
supraorbital sinir ile taşınır. Lakrimal sinir, lakrimal bezlerin ve perioküler bölgenin superior
ve lateral kadranının duyusunu taşır. Nazosilier sinirden ayrılan etmoidal dallar, burnun
lateral duvarını ve burun ucuna kadar olan bölgede burun cildini innerve eder. Göz
kapaklarının medial cilt dokusu, medial kantus, karünkül ve lakrimal kese nazosilier sinirin
infratroklear dalı tarafından innerve edilir. Nazosilier sinir; kısa ve uzun posterior silier
dalları ile göz küresine, korneal dallar ile de korneaya duyusal innervasyon sağlar.
Alt göz kapağının duyusal innervasyonu, kapak mediali dışında maksiller sinirin
infraorbital dalı ile sağlanır. Medial bölgede ise, nazosilier sinirin infratroklear dalı ile
sağlanır.
Orbital kasın motor innervasyonu fasial sinirin temporal ve zigomatik dalları ile
sağlanır.Okülomotor sinirin üst dalı, levator ve üst rektus kasını innerve eder. Okülomotor
sinirin alt dalı ise alt rektus kasına motor innervasyon sağlar. Alt ve üst tarsal kaslar (Müller
kası), üst servikal gangliondan gelen sempatik lifler ile innerve olur (12,17)
13
Şekil 6: Göz kapağının duyusal innervasyonu
2.7 GÖZ KAPAĞI FİZYOLOJİSİ
Göz kapaklarının görevi; göz küresini yabancı cisim ve darbelere karşı korumak,
gözyaşının
oküler
yüzeyde
dağılımını
sağlayarak
oküler
yüzeyi
temizlemek
ve
nemlendirmek, retinayı aşırı ışık maruziyetinden korumaktır (4,18).
Erişkinlerde normal kapak aralığı; vertikal düzlemde 10-12 mm, horizontal düzlemde
28-30 mm’dir. Üst göz kapağı; çocuklarda üst limbus seviyesinde iken, erişkinlerde üst
limbusu 1,5-2 mm örter. Alt göz kapağı ise alt limbus seviyesindedir (9,12).
Göz kapağının hareketleri; açılma, kapanma ve kırpma şeklinde sınıflandırılabilir:
Göz kapağının açılması:
Üst göz kapağının açılması; levator palpebra superior ve Müller kası ile
gerçekleştirilir. Üst kapağın açılmasından temel olarak levator kası sorumludur, Müller kası
ise kapağın açık pozisyonda kalmasına yardımcı olur ve yaklaşık 2 mm’lik bir açıklık sağlar.
Yorgunluk ve uyku durumlarında sempatik tonusun azalması sonucunda Müller kası gevşer
ve kapakta düşme gözlenir. Levator kasının innervasyonunu sağlayan motor nöronlar tek bir
santral kaudal nukleustan kaynaklanır. Bu nedenle levator kası, Hering kanununa uygun
olarak her iki kapakta sinerjistik olarak çalışır, eş büyüklükte ve eş zamanlı innerve olur.
14
Levator palpebra superior kasının üst rektus kası ile embriyolojik ve anatomik ilişkisi
bulunmaktadır ve her iki kas da okulomotor sinirin üst dalı tarafından innerve edilmektedir.
Bunun bir sonucu olarak, yukarı bakışta levator kası kasılır ve göz küresi ile birlikte üst
kapak da yukarı doğru hareket eder. Aşağı bakışta ise, levator kası gevşer ve üst göz kapağı
da aşağı doğru hareket eder. Doğumsal pitozislerde; levator kas yapısında bulunan
fibroadipoz doku nedeniyle levator kasının hem kasılma hem de gevşeme fonksiyonu
etkilenmektedir. Bu nedenle, aşağı bakışta üst göz kapağı göz küresi ile birlikte hareket
edememekte ve yukarıda kalmaktadır (lid-lag fenomeni).
Alt göz kapağının açılması ise alt kapak retraktörleri tarafından sağlanmaktadır.
Yukarı bakışta, alt kapak da hafifçe yukarı doğru hareket eder, bu hareketin sklera ve alt
kapağa yapışık olan konjonktivanın çekme etkisi sonucunda oluştuğu düşünülmektedir. Alt
kapakta da retraktör kaslar, alt rektus kası ve alt oblik kas ile anatomik ilişki içerisinde
bulunmaktadır. Bunun sonucunda, aşağı bakışta göz küresi ile birlikte alt göz kapağı da aşağı
doğru hareket etmektedir (13,18).
Göz kapağının kapanması:
Göz kapaklarının kapanması, ana protraktör kas olan orbikularis kası tarafından
gerçekleştirilir. Göz kapaklarının kapanması durumunda, göz küresinde yaklaşık 15 derecelik
bir yukarı hareket gözlenir (Charles-Bell fenomeni). Bu hareket, göz kapaklarının tam
kapanamadığı durumlarda, korneanın korunmasına katkı sağlamaktadır (18).
Göz kırpma:
Spontan, refleks ve istemli göz kırpma şeklinde sınıflandırılabilir. Orbikularis kasının
pretarsal ve preseptal bölümü spontan ve refleks göz kırpmada rol oynarken, orbital bölümü
ise istemli göz kırpmada rol oynamaktadır.
Spontan göz kırpma; levator kasında gevşemeden çok orbikular kasta kasılma
sonucunda ortaya çıkmaktadır (19). Süresi 1/5 sn’dir. Bu sürenin, imaj süresinden kısa olması
nedeniyle spontan göz kırpmanın görme üzerinde rahatsız edici bir etkisi bulunmamaktadır.
Sıklığı dakikada 10-20 arasında değişmektedir. Spontan göz kırpma ile; gözyaşının dağılımı
ve oküler yüzeyin nemli kalması sağlanır, levator kası dinlendirilir, retina pigmentlerinin
rejenerasyonuna olanak sağlanır. Yapılan çalışmalarda, her 3 göz kırpma tipi arasında EMG
ölçümlerinin en düşük seviyede saptandığı tip spontan göz kırpma olarak bulunmuştur (20).
15
Refleks göz kırpma; yüzeyel dokunma, ses, parlak ışık veya oküler irritasyon gibi bir
duyusal uyaran sonucunda ortaya çıkar. Uyaranın tipine göre göz kırpmada rol oynayan
afferent yolak değişmektedir. En bilinen tip; korneal irritasyon sonucu oluşan, afferent yolu
trigeminal sinir, efferent yolu ise fasial sinir olan kornea refleksidir. Görsel uyaranla refleks
göz kırpmada afferent yol olarak optik sinir rol oynar. Sesli uyaran ile refleks göz kırpmada
ise afferent yolu vestibulokoklear sinir oluşturur.
İstemli göz kırpma; tek taraflı veya iki taraflı olarak gerçekleştirilebilir. Süre olarak
her zaman diğer göz kırpma tiplerinden daha uzundur. Yapılan çalışmalarda, EMG
ölçümlerinin en yüksek seviyelerde saptandığı göz kırpma tipidir (20).
2.8 BLEFAROPİTOZİS SINIFLANDIRMASI
Blefaropitozis, başlangıç zamanına ve etyopatogenezine göre iki şekilde
sınıflandırılabilir (9,21).
Başlangıç zamanına göre pitozis sınıflandırması;
1. Doğumsal pitozis
-Distrofik:
Basit doğumsal pitozis
Üst rektus felcine eşlik eden doğumsal pitozis
Blefarofimozis
-Non-distrofik
2. Edinsel pitozis
-Aponevrotik pitozis
-Myojenik pitozis
-Nörojenik pitozis
-Mekanik pitozis
-Travmatik pitozis
3. Pseudopitozis
16
Etyopatogeneze göre pitozis sınıflandırması;
1. Aponevrotik pitozis
-Doğumsal
-Senil
-Oküler cerrahi ile ilişkili
-Künt/penetran travma ile ilişkili
-Alerji, tekrarlayan kapak ödemi ile ilişkili
-Kontakt lens kullanımı ile ilişkili
-Gebelik ile ilişkili
-Tiroid hastalığı ile ilişkili
2. Myojenik pitozis
-Doğumsal
-Myastenia gravis
-Kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO)
-Okulofaringeal distrofi
-Muskuler distrofi
-Kortikosteroid kullanımı ile ilişkili pitozis
17
3. Nörojenik pitozis
-Okulomotor sinir felci
-Horner Sendromu
-Sinkinetik (Marcus Gunn jaw-winking)
-Okulomotor sinir aberran rejenerasyonu
-Oftalmoplejik migren
-Multipl skleroz
4. Mekanik pitozis
-Dermatoşalazis
-Kapak ve orbitada yer kaplayan lezyon (tümör, ödem, hematom, enfeksiyon)
-Kapak skarları
-Konjonktival skatris oluşumu
5. Pseudopitozis
-Enoftalmus, anoftalmus
-Dermatoşalazis
-Hipotropya
-Oküler irritatif hastalıklar
-Diğer göz kapağında retraksiyon
18
1- Aponevrotik pitozis
Aponevrotik pitozislerin tüm alt tiplerin levator fonksiyonu genellikle 12 mm ve
üzerindedir (22). Levator aponevrozunun cilt ile olan anterior bağlantısı mevcutken, tars ile
olan posterior bağlantısınun bulunmaması nedeniyle, hastalarda üst kapak çizgisinde yukarı
doğru yer değiştirme veya tamamen silinme görülür. Aşağı bakışta lid-lag fenomeni
görülmez, etkilenen göz kapağı normal göz kapağına göre daha aşağı seviyeye iner (23).
Doğumsal aponevrotik pitozis; Doğumsal distrofik pitozislerin %7’sinde levator
desensersiyonu mevcuttur ve bu olgular doğumsal aponevrotik pitozis olarak adlandırılır
(24).
Senil (involüsyonel) aponevrotik pitozis; en sık görülen edinsel ve aponevrotik pitozis
çeşididir. Seniliteye bağlı olarak, levator aponevroz bağlantılarında zayıflama ve orbital yağ
dokusunda atrofi görülür.
Oküler cerrahi ile ilişkili aponevrotik pitozis; oküler cerrahi sonrası en az 6 ay süre
ile, cerrahi geçiren gözde diğer göze oranla 2mm ve üzeri düşüklük meydana gelmesi olarak
tanımlanır. Şaşılık, orbita cerrahisi, enükleasyon ve kapak cerrahisi sonrasında gelişebilir
(25). Kapak ekartörleri ve üst rektusa sütür konulan intraoküler cerrahiler sonrasında da
levator aponevrozunda gelişen desensersiyon sonucu görülebilir (26). Bu olgularda erken
cerrahi müdahaleden kaçınılmalıdır. Oküler cerrahi sonrası 6-12 ay içinde spontan düzelme
görülmeyen olgularda cerrahi müdahale düşünülebilir.
Künt/penetran travma ile ilişkili aponevrotik pitozis; levator kası/aponevrozunun
doğrudan kesilmesi veya orbital kırık nedeniyle mekanik olarak sıkışması sonucu gelişebilir.
Kas ve sinir fonksiyon bozukluğunun düzelmesi sonucunda spontan iyileşme görülebilir.
Cerrahi müdahale planlanan olgularda travma sonrası en az 6 ay beklenmelidir.
Alerji ile ilişkili aponevrotik pitozis; alerji ile meydana gelen kaşıntı ve kapak
ödeminin aponevroz desensersiyonuna neden olması sonucunda görülebilir. Blefaroşalazis;
puberte döneminde başlayan, kapaklarda ağrısız ödem ve eritem ataklarıyla karakterize nadir
bir hastalık olup, sık atak gözlenen olgularda; kapak cildi ve levator kasında incelme, orbital
septumda atrofi ve yağ doku prolapsusu sonucunda pitozis görülebilmektedir (27).
Kontakt lens ile ilişkili aponevrotik pitozis; uzun süreli sert kontakt lens kullanan
hastalarda lensin Müller kası ve levator aponevrozuna yaptığı direkt veya lensin takılıp
19
çıkarılması sırasında kapağın gerdirilmesi sonucu oluşan indirekt mikrotravmalar sonucunda
aponevrozda oluşan desensersiyon sonucu görülür.
Gebelik ile ilişkili aponevrotik pitozis; doğum sırasında oluşan fiziksel zorlanma ve
gebelikte yükselen progesteron hormonunun intersitisyel sıvıda artışa neden olması
sonucunda oluştuğu düşünülmektedir (21).
Tiroid ile ilişkili aponevrotik pitozis; nadiren akut oftalmopati döneminde levator
aponevrozunun tarsa yapıştığı bölgede zedelenme ve desensersiyon sonucu görülebilir. Tiroid
oftalmopati, daha sık olarak kapak retraksiyonu şeklinde görülmektedir.
2- Myojenik pitozis
Doğumsal veya edinsel olarak, lokalize veya sistemik bir kas hastalığının varlığında
görülür. Levator kası veya nöromuskuler bileşkedeki patoloji nedeniyle pitozis oluşur. Pitozis
miktarı değişkendir; progresif/reversibl olabilir. Levator fonksiyonu genellikle düşüktür,
aşağı bakışta lid-lag fenomeni görülür.
Doğumsal myojenik pitozis; 4 grup şeklinde değerlendirilebilir.
-Basit doğumsal distrofik pitozis: En sık görülen doğumsal pitozis tipidir (%75-80).
Levator kasının lokalize distrofisi sonucunda meydana gelir. Pitozis, doğumda veya hemen
sonrasında ortaya çıkar ve genellikle tek taraflıdır. Levator fonksiyonu ve pitozis derecesi
distrofinin miktarına göre değişkenlik gösterir. Levator kasının yapısal olarak fibrotik ve
inelastik olması nedeniyle üst kapak hareketi azalmıştır, lid-lag fenomeni görülür (28).
-Üst rektus zayıflığının eşlik ettiği doğumsal distrofik pitozis: Doğumsal distrofik
pitozis %5-16 oranında üst rektus zayıflığı ile birlikte görülmektedir. Üst rektus ve levator
kası aynı embriyolojik kökenden gelişmekte ve her iki kası da etkileyen distrofiler de
meydana gelebilmektedir (28). Bu olgularda pitozise eşlik eden yukarı bakış kısıtlılığı
mevcuttur, hipotropya da görülebilir.
-Blefarofimozis sendromu: Doğumsal pitozislerin %3-5’ini oluşturur (29,30).
Otozomal dominant geçiş gösterir. Çift taraflı pitozis, telekantus, epikantus inversus, vertikal
kapak kısalığı ve alt kapak ektropiumu görülür.
20
-Doğumsal fibrozis sendromu: Herediter veya sporadik görülebilir. Levator kası ve
ekstraoküler kaslarda primer fibrozis sonucu göz hareketlerinde mekanik restriksiyon gelişir.
En sık ve en belirgin alt rektus kasının etkilenmesi nedeniyle genellikle hipotropya görülür.
Myastenia gravis: Nöromuskuler son plakta asetilkolin reseptörlerine karşı antikor
gelişimi ile karakterize otoimmun bir hastalıktır. %80 sistemik tutulum, %20 izole oküler
tutulum şeklinde görülür. Hastaların %90’ında pitozis mevcuttur. Pitozis tek veya çift taraflı
olabilir ve gün içinde pitozis miktarında değişkenlik gözlenir; sabah saatlerinde daha azken,
akşam saatlerinde artış görülür. Ekstaoküler kas tutulumu varsa diplopi eşlik edebilir.
Myastenia gravis tanısında kullanılan testler:
1. Edrofonyum (Tensilon) testi: 10mg/ml edrofonyum kloridden 0.2 cc (2 mg)
intravenöz olarak enjekte edilir. Pitozis düzelirse test sonlandırılır, pitozis düzelmezse
ve yan etki görülmemişse 0.2 cc’lik dozlarla toplam doz en fazla 1 cc olacak şekilde
teste devam edilebilir. Kolinerjik yan etkiler (terleme, karın ağrısı, baş dönmesi)
görülebilir. Yetişkin hastalarda uygulanabilir.
2. Kas yorulma testi: Hastadan yukarı bakması istenir. Test pozitifse bir süre sonra
pitozis miktarında artış gözlenecektir.
3. EMG: Tutulan kasta elektriksel aktivitenin azaldığı gözlenir.
4. Kan asetil kolin reseptör antikoru seviyesi
Myastenia gravis tedavisinde asetilkolin esteraz inhibitörleri, dirençli olgularsa
sistemik kortikosteroidler, immunsupresif ajanlar ve plazmaferez kullanılır. Pitozis için
cerrahi tedavi, medikal tedaviden yanıt alınana kadar beklendikten sonra planlanmalıdır (31).
Kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO): Erken yaşlarda başlangıç gösterek çift
taraflı pitozis ve ekstraoküler kas tutulumu ile karakterizedir. Hastalığın ileri döneminde
genellikle gözler primer pozisyonda hareketsizdir. Orbikularis kasını tutabilmek özelliği ile
Duchenne muskuler distrofisinden ayrılır. Levator kası ve aponevrozunda fibroadipoz
değişiklikler görülür.
KPEO izole veya sendromlarla birlikte görülebilir. Çocuklukta serebrospinal sıvıda
protein yüksekliği, kalp blokları ve retina pigment epiteli dejenerasyonu ile birlikte olan şekli
Kearns-Sayre Sendromu olarak adlandırılır (32).
21
Okulofaringeal distrofi: Kronik progresif eksternal oftalmoplejinin özel bir biçimidir. 4050’li yaşlarda başlangıç gösteren, levator kası ve orofaringeal kasların selektif olarak
tutulumu ile karakterize herediter myopatidir. Histolojik olarak levator ve müller kasında
distrofi mevcuttur.
Muskuler distrofi: Çocukluk çağında başlangıç gösteren, baş, boyun ve üst ekstremite
kaslarında güçsüzlük ve atrofi ile karakterize otozomal dominant geçişli bir hastalıktır.
Oküler bulguları polikromatik katarakt ve çift taraflı pitozistir.
Kortikosteroid kullanımı ile ilişkili pitozis: Uzun süreli topikal kortikosteroid kullanımı
sonrası gelişen pitozisin, steroidin lokalize myopatiye neden olması sonucu geliştiği
düşünülmektedir (33).
3- Nörojenik pitozis
Müller ve levator kaslarının nöral yollarındaki patoloji sonucunda ortaya çıkarlar.
Santral veya periferik kökenli olabilir.
Üçüncü sinir çiftleri, seyri sırasında serebral pedinkuluslar ile komşuluk gösterir ve
okulomotor sulkustan çıkar. Posterior serebral ve posterior kommunikan arterler ile öne
doğru seyreder; kavernöz sinus, superior orbital fissür ve Zinn halkasından geçerek orbita
içine girer.
Okulomotor sinir felci: En sık görülen nörojenik pitozis nedenidir. Doğumsal veya
edinsel olabilir. Okulomotor sinir felci, lezyonun anatomik yerleşimine göre supranukleer,
nukleer, infranukleer (periferik) olarak sınıflandırılabilir. Beyin sapından göze kadar izlediği
seyir boyunca etkilendiği lokalizasyona göre farklı klinik tablolar ortaya çıkar. Levator kası
ile birlikte; üst, alt ve iç rektus kasları,alt oblik kası ve pupilla da değerlendirilmelidir.
Edinsel okulomotor sinir felçlerinde etiyolojinin belirlenmesi önemlidir. En sık neden
vasküler patolojilerdir; diabet, hipertansiyon, arterioskleroza sekonder gelişebilir. Vasküler
kaynaklı okulomotor sinir felçlerinde pupilla korunmuştur ve genellikle 3 ay içinde
kendiliğinden düzelir. Kavernöz sinus patolojilerinde 4, 5 ve 6. sinir tutulumu da eşlik eder,
pupilla korunmuştur. Pupillanın etkilendiği okulomotor sinir felçlerinde kompresyona neden
olabilecek anevrizma, malignite gibi nedenler araştırılmalıdır (18).
22
Horner sendromu: Okülosempatik yolaktaki sinirlerin disfonksiyonu sonucu ortaya
çıkan tek taraflı pitozis ve miyozis ile karakterizedir. Horner sendromu, sempatik zincirin
seyri boyunca herhangi bir yerde meydana gelen lezyonun sempatik akımı bloke etmesi
sonucu ortaya çıkar. Üst göz kapağı, alt göz kapağı ve iris dilatator kaslarına giden sempatik
innervasyon azalır. Etkilenen pupilde dilatasyon gecikir, ışık ve yakın pupil refleksi ise
korunur. Pitozis, müller kası paralizisi sonucu ortaya çıkar. Sempatik yolda santral birinci
nöron lezyonu mevcutsa, etkilenen taraf yüz yarımında anhidrozis de gelişir; superior servikal
ganglion sonrası lezyonlarda ise anhidrozis görülmez veya sadece alın bölgesinde hafif olarak
gelişir. Tanıda kokain ve aproklonidin testi kullanılabilir. Kokain testi ile sağlam pupilde
dilatasyon gözlenirken, etkilenen pupilde dilatasyon görülmez. Aproklonidin testinde ise
etkilenen pupilde dilatasyon meydana gelir, sağlam pupilde dilatasyon olmaz. Fenilefrin
testinde etkilenen göz kapağında pitoziste düzelme gözlenir ve müllerektomi operasyonu ile
elde edilecek başarı test edilebilir. Hidroksiamfetamin testi ise, lezyonun preganglionik veya
postganglionik olduğunun ayrımını yapılmasını sağlar (34).
Sinkinetik pitozis (Marcus Gunn-jaw winking): Doğumsal pitozislerin %5’i bu
gruptadır (35). Tek taraflı pitozis gözlenir. Çene hareketleri ile piterigoid kasların uyarılması
sonucunda pitotik kapakta elevasyon ile karakterizedir. Patofizyolojisinde 5. kranial sinirin
bazı liflerinin 3. kranial sinir ile karışarak levator kasını innerve ettiği düşünülmektedir.
Okulomotor sinir aberan rejenerasyonu: Doğumsal veya 3. kranial sinir felcinden
sonra edinsel olarak görülebilir. Üst, alt ve iç rektusun kasılmasını takiben pitoziste azalma
gözlenir.
Oftalmoplejik migren: Erken yaşlarda başlangıç gösteren, baş ağrısı ile birlikte
görülen, tekrarlayan ve geçici 3. sinir felci bulguları ile karakterizedir. Paralizi tipik olarak
baş ağrısı ile aynı tarafta gözlenir ve baş ağrısından daha uzun sürer.
Multipl skleroz: Merkezi sinir sisteminin idiopatik demyelinizan hastalığıdır, periferik
sinirler etkilenmez. Kranial sinirlerin etkilenmesi ile ilişkili olarak nörojenik pitozis
gözlenebilir.
4- Mekanik pitozis
Dermatoşalazis: Üst kapak kenarından aşağı doğru sarkan fazla cilt dokusu kitle etkisi
ile kapakta düşüklük yaparak mekanik pitozise neden olabilir.
23
Kapak ve orbitada yer kaplayan lezyon: Tümör, ödem, hematom, enfeksiyon gibi yer
kaplayan lezyonlar üst kapakta direkt kitle etkisiyle veya orbitada hacim artışı sonucu
levatora bası yaparak pitozise neden olabilir. En sık nedeni tümördür (nörofibrom ve
hemanjiom). Üst kapak lateralindeki düşüklüğün daha belirgin olduğu ‘S’ şeklindeki
pitozislerde lakrimal bez tümörü ve inflamasyonu araştırılmalıdır.
Konjonktival skatris oluşumu: Konjonktive ve üst forniksteki skatrisyel lezyonlar, üst
fornikste daralma ve kapakta hareket kısıtlılığına neden olarak mekanik pitozise yol açabilir.
Termal ve kimyasal yanıklar, skatrisyel pemfigoid, Steven-Johnson sendromu, eritema
multiforme, trahom, geçirilmiş cerrahiler ve travma skatris oluşumuna neden olabilir.
5- Pseudopitozis
Gerçek pitozis olmamasına rağmen bazı durumlar göz kapakağının düşükmüş gibi
algılanmasına neden olabilir.
Enoftalmus, anoftalmus: Arka kapak desteğinin azalmasına bağlı olarak pseudopitozis
görünümü oluşur.
Dermatoşalazis: Kapak serbest kenarından sarkan fazla cilt dokusu mekanik pitozise
yol açmadan sadece pseudopitozis görünümüne de neden olabilir.
Hipotropya: Hipotropya olan gözde kapak, sağlam tarafa göre daha düşükmüş gibi
algılanabilir. Bu hastalara hipotropya olan göz ile fiksasyon yaptırıldığında kapak
pozisyonunun düzelmesi pseudopitozis varlığını gösterir.
Oküler irritatif hastalıklar: Oküler irritasyon ve fotofobi gibi blefarospazma neden
olan durumlar kapak aralığının daralması sonucunda pseudopitozise neden olabilir.
Diğer göz kapağında retraksiyon: Graves hastalığı gibi üst kapakta retraksiyon ve
ekzoftalmusa neden olan hastalıklar sağlam kapakta pseudopitozise neden olabilir. Bu
hastalarda üst kapağın normalde üst limbusu 1-2 mm örttüğü dikkate alınarak kapak
muayenesi yapılmalıdır.
24
2.9 BLEFAROPİTOZİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM
1.
Anamnez ve inspeksiyon
Blefaropitozis hastalarında anamnezde; kapak düşüklüğünün başlama zamanı, kapak
düşüklüğü miktarının gün içinde değişip değişmediği, eşlik eden çift görme olup olmadığı,
bilinen sistemik ve oküler hastalıklar, geçirilmiş cerrahi veya travma öyküsü, ailede pitozis
varlığı pitozis sınıflandırması açısından mutlaka sorgulanmalıdır.
İnspeksiyonda; baş pozisyonu ve çene elevasyonunun varlığı, kaş pozisyonu ve yukarı
bakışta kaş hareketi, üst kapak cilt kıvrımlarının varlığı ve simetrisinin değerlendirilmesi
muayene öncesinde pitozis etiyolojisi ve miktarı açısından fikir verebilmektedir.
2.
Muayene
Tüm hastalarda; görme keskinliği, göz içi basıncı ölçümü, biomikroskopik ve fundus
muayenesini içeren tam oftalmolojik muayene yapılmalıdır. Çocuklarda sikloplejikli
refraksiyon muayenesi yapılmalı ve ambliyopi değerlendirilmelidir.
Pitozis miktarı:
Pitozis miktarının değerlendirilmesinde, marjin refle mesafesi-1 (margin reflex
distance, MRD-1) ve vertikal kapak aralığı ölçümleri esas alınır. Ölçümler, milimetrik cetvel
ile primer bakış pozisyonunda yapılmalıdır.
MRD-1; pupilla ışık reflesi ile üst kapak serbest kenarı arasındaki vertikal mesafe
olarak tanımlanır. Blefaropitozis miktarını değerlendirmede en etkili ölçümdür.
Normal
değerleri; 3,5–4,5 mm’dir. MRD-1’de 3,5 mm’den az olan her 1 mm, 1 mm pitozise eşdeğer
olarak kabul edilir. MRD-2 ise, pupilla ışık reflesi ile alt kapak serbest kenarı arasındaki
vertikal mesafe olarak tanımlanır. Alt kapak pozisyonu (retraksiyon, skleral açıklık)
değerlendirilmesinde kullanılır. MRD-1 ve MRD-2 toplamı palpebral aralık miktarını
vermelidir.
Vertikal kapak aralığı; üst ve alt kapak serbest kenarları arasındaki en geniş vertikal
mesafe olarak tanımlanır. Vertikal kapak aralığının en geniş olduğu bölüm, pupillanın
yaklaşık 1 mm nazalidir. Normal değerleri; 9-12 mm olarak kabul edilir (36). Tek taraflı
pitoziste her iki vertikal kapak aralığı arasındaki fark pitozis miktarını verirken, çift taraflı
pitoziste normal kabul edilen vertikal kapak aralığı değeri ile aradaki fark pitozis miktarını
25
verir. Pitozis; 2 mm’ye kadar hafif, 3 mm ise orta, 4 mm ve üzeri ise ağır olarak sınıflandırılır
(7,37).
Levator fonksiyonu:
Dijital baskı ile frontal kasın kapak üzerindeki etkisi bloke edildikten sonra, hastanın
aşağı ve ardından yukarı baktırılması ile ölçülen üst göz kapağının katettiği mesafe levator
fonksiyonunu verir. Uygulanacak cerrahi prosedürün belirlenmesinde önemli bir kriterdir.
Normal olarak kabul edilen levator fonksiyonu 13-16 mm’ dir (38). Levator fonksiyonu, 12
mm ve üzeri ise iyi, 6-11 mm ise orta, 5 mm ve altında ise zayıf olarak kabul edilir (22).
Üst kapak çizgisi:
Kapak serbest kenarı ile aşağı bakışta üst kapak cildinde oluşan çizgilenme arasındaki
mesafe değerlendirilir. Normal değerleri; kadınlarda 10 mm, erkeklerde 8 mm olarak kabul
edilir. Aponevrotik pitozisli hastalarda üst kapak çizgisi genellikle yükselmişken, konjenital
pitozisli hastalarda ise genellikle üst kapak çizgisinde silinme gözlenir.
Müller kası fonksiyonu:
Pitotik göze %10’luk fenilefrin damla damlatıldıktan 10-15 dakika sonra pitozis
miktarı tekrar değerlendirilir. Pitoziste düzelme gözlenmesi müller kası ile ilişkili patoloji
olduğunu düşündürür ve müller kasına yönelik cerrahi tedavi planlanır.
Bell fenomeni:
Göz kapaklarının kapatılması ile birlikte globun yukarı doğru deviye olması Bell
fenomeni olarak adlandırılır. Oküler yüzeyi koruyucu bir mekanizma olan Bell fenomeni
normal kişilerde pozitif olarak saptanır. Bell fenomeni test edilirken, hastaya gözlerini
kapatması söylenir ve göz kapakları hafifçe aralanarak globun pozisyonu değerlendirilir. Bell
fenomeninin negatif olduğu hastalarda, pitozis cerrahisi sonrasında açıkta kalma keratopatisi
(exposure keratopati) gelişme riski yüksek olduğundan, kozmetik amaçlı tam cerrahi
düzeltmeden kaçınılmalıdır.
Kapak geri kalması (lid lag):
Doğumsal ve edinsel pitozis ayrımında önemlidir. Hasta aşağı baktırıldığında üst
kapakta geri kalma saptanması doğumsal pitozis lehinedir, edinsel pitozislerde ise kapak
düşüklüğü bakış pozisyonu ile değişiklik göstermez.
26
Tensilon (edrofonium klorid) testi:
Myastenia gravis hastalığının ayırıcı tanısı için kullanılır. 2 mg (0,2 cc) tensilon
intravenöz olarak uygulandıktan sonra 60 saniye boyunca hasta gözlenir, pitozis miktarında
azalma veya pitoziste tam düzelme gözlenmesi durumunda test pozitif kabul edilir. Pitozis
miktarında değişiklik gözlenmezse, doz kademeli olarak artırılarak toplam 10 mg’a kadar
çıkılabilir.
Kas yorulma testi:
Myasteni gravis hastalığının ayırıcı tanısında kullanılır. Hastadan yukarı bakması
istenir. Test pozitifse bir süre sonra pitozis miktarında artış gözlenecektir
Glob hareketleri ve şaşılık:
Özellikle myojenik ve nörojenik pitozis hastalarında glob hareketleri kısıtlılık
açısından değerlendirilmeli ve şaşılık muayenesi yapılmalıdır. Özellikle vertikal şaşılık
saptanan hastalarda, şaşılık cerrahisi kapak pozisyonunda değişikliğe neden olabileceğinden,
şaşılık cerrahisi sonrasında pitozis cerrahisi uygulanması önerilir.
Korneal boyanma ve gözyaşı fonksiyonları:
Tüm pitozis hastaları kuru göz açısından ameliyat öncesinde değerlendirilmelidir.
Korneal boyanma, gözyaşı kırılma zamanı değerlendirilip, patoloji saptanması durumunda
Schirmer testi uygulanmalıdır. Postoperatif dönemde kuru göz bulgularında cerrahi ile ilişkili
artış gözlenebileceğinden, hastalar postoperatif dönemde de kuru göz ve lagoftalmi açısından
takip edilmelidir.
3. Cerrahi teknik
İdeal pitozis cerrahisinin özelliklerini Dixon ve Anderson şu şekilde sıralamışlardır
(39):
1-Kozmetik ve fonksiyonel düzelme sağlamalı
2-Anatomiye saygılı olmalı. Aynı veya benzer bir tekniğin gerektiğinde yeniden
uygulanmasına izin verecek kadar kapak anatomisini korumalı
3-Gerektiği durumlarda kapak yüksekliğinin yeniden ayarlanması (revizyon) için imkan
sağlamalı
27
4-Progressif üst kapak protraktör zayıflığı olan veya aşırı düzeltme yapılan olgularda geri
dönüşlü bir cerrahi olmalı
5-Gözyaşı film tabakasının iç iki katmanını oluşturan aköz ve musin sekresyonlarını sağlayan
Krause, Wolfring bezleri ve Goblet hücrelerini içeren konjonktivaya dokunulmamalı ve
eksize edilmemeli
6-Yine gözyaşı film tabakasının dış katı olan lipid katını üreten meibomus glandlarını içeren
tars korunmalı
7-Kornea komplikasyonları
yaratabilecek posterior sütürlerden kaçınılmalı,
cerrahi
anterior(cilt) yaklaşımla gerçekleştirilmeli
Pitozis tedavisinde seçilecek cerrahi yöntemin başarısı; ptozisin miktarı, nedeni ve
levator fonksiyonu ile ilişkilidir. Cerrahi yöntemin seçilmesinde en önemli kriter levator
fonksiyonudur (40). Levator fonksiyonu iyi olan olgularda, zayıf olgulara göre daha iyi
sonuçlar alınır.
Pitozis tedavisinde kullanılan temel cerrahi yöntemler;
-Frontal askı prosedürleri,
-Levator prosedürleri,
-Müller kasını da kapsayan prosedürlerdir.
Levator fonksiyonu zayıf (0-4 mm) olan hastalarda frontal askı uygulanırken, orta (57 mm) ve iyi (8 mm ve üzeri) olanlarda levator kas rezeksiyonu ve aponevroz cerrahisi
uygulanır. Minimal pitozisin olduğu durumlarda ise posterior yaklaşımla Müller ve
konjonktiva rezeksiyonu (Fasanella-Servat girişimi) tercih edilebilir. Son yıllarda minimal ve
orta derecede pitoziste de anterior yaklaşımlı cerrahiler tercih edilmektedir (41,42).
Frontal askı prosedürleri:
Levator fonksiyonu zayıf olan hastalarda tercih edilmektedir. Bu işlem için
kullanılabilecek endojen ve ekzojen birçok materyal tanımlanmıştır. Endojen materyaller;
taze veya banka fasya lata, fasya temporalis, otojen palmaris longus tendonu ve umblikal
vendir. Ekzojen materyaller ise; silikon çubuklar, Mersilen yama (Ethicon, Blue ash, OH,
USA), Supramid (S. Jackson, Alexandria, VA, USA) ve Goretex (WL Gore and associates,
28
Newark, DE, USA)’dir (43,44). Otojen fasia lata; düşük komplikasyon oranları, uzun ömürlü
olması ve uyumluluğu ile en sık tercih edilen materyaldir. Asma konfigürasyonu olarak; tekli
veya çiftli romboid, pentagonal veya üçgen metodlar tercih edilebilir. Tek üçgen metodunun
(modifiye Fox metodu) çocuklarda, çift üçgen metodunun erişkin hastalarda kullanımı
(Modifiye Crawford metodu) önerilmektedir (7,11).
Crawford tekniği: Askı materyalinin geçirilmesi için üst göz kapağında 3 mm’ lik üç
adet insizyon yapılır. Bunların ilki kapak merkezinde, diğer ikisi buna 2-10 mm aralıkta
olacak şekilde her iki yanında yer alır. Kaşın hemen yukarısında lateral ve medial kantuslar
ile paralel bir şekilde 2 adet insizyon yapılır ve periosta kadar ilerletilir. Son olarak bu iki
insizyonun ortasında ve 1-1,5 cm yukarısında son bir alın insizyonu yapılır ve periosta kadar
ilerletilir. Wright’ın fasia iğnesi kullanılarak askı materyali kapakta iki üçgen oluşturacak
şekilde geçirilir. Üçgenin uçlarından çıkarılan askı materyali, kas üzerindeki iç ve dış
insizyonlarda düğümlenerek askı materyalinin uçlarından birisi kesilir. Diğeri ilerletilerek
daha yukarıdaki orta insizyondan çıkarılıp diğer taraftan gelen uçla düğümlenir.
Fox-Pentagon Tekniği: Ekzojen materyal kullanılarak uygulanır. Özellikle 3 yaş altı
çocuklarda, fasia lata kullanılamadığında önerilen metoddur. Kapak üzerinde yapılan üç
insizyondan sonra askı materyali yine Wright’ın fasia iğnesi kullanılarak tarsa sabitlenir. Kaş
üzerinde periosta kadar açılan üç insizyon ile askı materyalinin geçiş yerleri hazırlanır.
Materyal buralardan geçirilerek beşgen şeklinde bağlanır ve frontal kas ile periost arasına
gömülür.
Levator prosedürleri:
Levator fonksiyonunun normal olduğu ve üst göz kapağı kıvrımının yüksekte
yerleştiği hastalarda levator prosedürleri tercih edilir. En sık olarak edinsel aponevrotik
pitozislerde uygulanır. Aponevroz gevşemiş veya yerinden ayrılmış olabilir. Üst kapak cilt
kıvrımı yoluyla aponevroza yaklaşılır ve aynı zamanda cilt fazlalığı varsa (dermatoşalazis
gibi) da müdahale edilebilir.
Kapak düzeyinin ve konturunun daha iyi ayarlanması mümkün olduğu için, erişkin
hastalarda lokal anestezi tercih edilmelidir.
Cilt yoluyla yaklaşım ile temelde iki tip cerrahi uygulanabilir. Cilt yolu ile yapılan
levator prosedürlerinin önemli avantajlarından biri; diseksiyon sırasında tüm anatominin
görülebilmesine imkan vermesidir. Ayrıca bu prosedürler ile; fazla bulunan cilt veya yağ
29
dokusu çıkartılabilmekte, entropion veya kalınlaşmış düzensiz bir göz kapağı mevcutsa
düzeltilebilmekte, cilt kıvrımı yeniden oluşturulabilmektedir. Ön segmentte irritasyon veya
hasara yol açacak herhangi bir arka yüzey değişikliği, insizyon veya sütür olmaması da ayrı
bir avantajıdır. En büyük dezavantaj ise; lokal enjeksiyonların levatorun etkisini
değiştirebilecek karşı etkileridir, ayrıca epinefrinin Müller kası üzerindeki etkisi de cerrahi
başarıyı etkileyebilir. Revizyon oranı %9-12 arasında bildirilmektedir (45).
a) Levator ilerletilmesi
Bir cerrahi kalem ve cetvel yardımıyla, tek taraflı pitozisli olgularda diğer üst kapak
çizgisinin simetriği, çift taraflı olgularda ise kapak serbest kenarından ortalama 8-10 mm
yukarıda olacak şekilde üst kapak çizgileri ölçülerek işaretlenir. Lokal anestezi için epinefrin
içeren %1’ lik lidokain tercih edilir. Daha önce işaretlenmiş olan üst kapak çizgisi boyunca
anestetik madde cilt altına 1-2 ml kadar verilir. Anestetik maddenin içindeki epinefrinin etkisi
ile diseksiyon sırasında kanama azalmaktadır. Bu nedenle genel anestezi altında ameliyat
edilen hastalarda da bu enjeksiyonun yapılmasında fayda vardır.
Bir bistüri veya monopolar koterin kesme modu kullanılarak, daha önce işaretlenmiş
olan üst kapak çizgisi hattında boylu boyunca cilt insizyonu yapılır. Kapak orta hatta,
insizyonun alt ve üst dudakları iki ayrı penset yardımı ile tutularak hafifçe yukarı doğru
kaldırılır ve karşılıklı olarak çekilir. Bir Westcott makas yardımı ile bu iki penset arasından
küçük bir kesi yapılır ve bu kesi aşağı doğru ilerletilerek tars ön yüzüne ulaşılır. Takiben
makas tars ön yüzü boyunca nazale ve temporale doğru pretarsal dokular altında ilerletilir ve
böylece orbikularis kası tarstan ayrılmış olur. Üst yara dudağında orbikularis kasının hemen
altında yer alan avasküler yapıdaki orbital septum, globa yapılan baskının etkisi ile fıtıklaşan
preaponevrotik yağ dokusu sayesinde kolayca fark edilebilir. Septum, levator aponevrozuyla
olan yapışma yerinin hemen üzerinden yapılan horizontal kesi ile açılır ve sarı renkli
preaponevrotik
yağ
dokusu
açığa
çıkarılır.
Preaponevrotik
yağ
dokusu,
levator
aponevrozunun yerinin bulunmasında çok iyi bir cerrahi işaret noktasıdır. Yağ dokusu
üzerindeki ince şeffaf kılıflar ve preaponevrotik yağ dokusu ile aponevroz arasındaki
bağlantılar keskin ve künt diseksiyonla tamamen açılır. Levator aponevrozu ve Whitnall
ligamanı görülür hale getirilir.
Tüm bu diseksiyonlar sırasında Whitnall ligamanına, levatorun boynuzlarına, Müller
kasına zarar verilmemelidir. Pupilla hizasına, hatta hafifçe pupilla nazaline denk gelen
noktada tarstan, her iki ucunda spatül tarzında iğneleri olan 6-0 polyglactin (vicryl) sütür
30
geçirilir. Takiben her iki iğne aponevrozda belirli bir mesafeden, Whitnall Ligamanının
arkasında olmak üzere geçirilir ve fiyonk şeklinde geçici olarak düğümlenir. Operasyon
ışıkları uzaklaştırılıp hastanın gözleri açtırılır ve kapak pozisyonu değerlendirilir. Yeterli
düzeltme elde edilmişse sütür kalıcı olarak bağlanır. İntraoperatif kapak yüksekliğinin
değerlendirilmesinin, yer çekimi etkisini de göstermesi nedeniyle oturur pozisyonda
yapılmasını öneren çalışmalar da mevcuttur. Gerektiğinde nazale ve temporale ek sütürler
konulabilir. Fakat tek bir merkezi sütür ile de yeterli başarı sağlanabilir.
Cilt yolu ile levator ilerletilmesi prosedürü ile ilgili küçük kesili yöntemler de
tanımlanmıştır. Bu teknikler uygulandığında daha kısa operasyon zamanı, böylece daha
düşük miktarlarda anestezik madde kullanma imkanı, daha az komplikasyon, erken
postoperatif dönemde daha iyi kozmetik sonuçlar alma gibi avantajlar söz konusu olmaktadır.
Daha az anestezi verilmesi ile intraoperatif kapak yüksekliğini ayarlamada daha güvenilir bir
ortam oluşturulmaktadır. Tüm bu avantajlar; dermatoşalazis veya benzer problemlerin
olmadığı durumlarda küçük kesili cerrahiyi çok iyi bir alternatif olarak öne çıkarmaktadır
(42,46).
b) Levator Rezeksiyonu
Levator ilerletilmesine benzer şekilde uygulanmakla birlikte bu teknikte levator
aponevrozu ve Müller kası tarsın superior sınırında tars ve konjonktivadan ayrılır ve istenilen
miktarda ayarlama yapıldıktan ve tars üzerine tekrar fiksasyon sağlandıktan sonra fazla doku
çıkartılır. Levator ilerletilmesi ile kıyaslandığı zaman bu teknikle kapak daha fazla
kaldırılabilmektedir. Özellikle zayıf levator fonksiyonu olan hastalarda tercih edilebilir. Üst
kapak kontür görünümü frontal kasa askı cerrahisine benzer. En büyük dezavantajı;
postoperatif açıkta kalma keratopatisi ve lagoftalmi gelişim riskinin daha yüksek olmasıdır.
İntraoperatif kapak pozisyonuna ve rezeksiyon miktarına preoperatif levator
fonksiyonuna göre karar verilir. Levator rezeksiyonu sonrası günler ve haftalar içinde ortaya
çıkan üst kapakta gelişen gevşeme postoperatif düşme olarak adlandırılır. Postoperatif düşme;
levator fonksiyonu zayıf olan gözlerde daha fazla miktarda gözlenirken, levator fonksiyonu
iyi olan gözlerde daha az görülür. Rezeksiyon sonrası kapak pozisyonu; levator fonksiyonu
orta derecede (6-9 mm) olan gözlerde üst limbusun yukarısında, levator fonksiyonu iyi (1012 mm) olan gözlerde üst limbus seviyesinde, levator fonksiyonu çok iyi (13-15 mm) olan
gözlerde pupil ve üst limbus arasında olmalıdır (47).
31
Levator rezeksiyon miktarına da levator fonksiyonuna göre karar verilebilmektedir.
Levator fonksiyonu 8-10 mm olan gözlerde 14-18 mm rezeksiyon, levator fonksiyonu 6-7
mm olan gözlerde 18-22 mm rezeksiyon, levator fonksiyonu 4-5 mm olan gözlerde ise 22-26
mm rezeksiyon önerilmiştir (7).
Levator rezeksiyonu konjonktival yaklaşım ile de uygulanabilmektedir. Özellikle iyi
ve çok iyi levator fonksiyonlu gözlerde cilt yaklaşımına alternatif olarak düşünülebilir.
Uygun vakalar seçildiğinde ciltte skar olmaması, daha erken postoperatif iyileşme gibi
avantajları mevcuttur.
Müller kası prosedürleri:
Müller kası prosedürleri konjonktival yolla uygulanmaktadır.
a) Müller kası-konjonktival rezeksiyonu (MKKR)
İyi levator fonksiyonu ile birlikte 3 mm’ den daha az pitozisi ve pozitif fenilefrin testi
olan hastalarda bu yöntemin levator aponevroz cerrahisine göre daha iyi kapak yüksekliği ve
daha düzgün kontür sağladığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Geleneksel uygulama,
4mm’lik rezeksiyon ile kapakta 1 mm kaldırma sağlanacağını öngörmektedir (48,49).
Avantajları; daha kısa operayon süresi, daha az cerrahi doku invazyonu; cilt insizyonu
veya skarın olmaması ve tarsal instabilite oluşturmamasıdır. Dezavantajları ise; arka taraftaki
yapışıklıklar veya yüzey düzensizliklerinden dolayı oluşabilecek olan irritasyon veya
hasardır. Özellikle korneal distrofileri olan veya eski ön segment cerrahisi geçirmiş hastalarda
daha da önemli hale gelmektedir.
b) Tarsokonjonktival rezeksiyon (Fasanella-Servat)
Temelde uygulanan yöntemde tarsın üst sınırı, Müller kasın alt sınırı ve konjonktiva
ile birlikte eksize edilir. Cerrahinin ne şekilde etkili olduğu hala tartışılsa da tüm pitozis
tiplerinde uygulanabildiği bilinmektedir.
32
Üst kapak blefaroplasti:
Cilt fazlalığına bağlı estetik pitozisi bulunan hastalarda uygulanır. Cerrahiye
başlamadan önce, oturur pozisyonda veya yatar pozisyonda üst kapak cildinde işaretleme
yapılır. Alt insizyonu oluşturmak için dört referans nokta belirlenir. Birinci işaret, medial
komissürün 5-7 mm yukarısına, ikinci işaret pupil hizasında kapak kenarının 9-11 mm
yukarısına, üçüncü işaret lateral kantal açının 8-10 mm yukarısına, dördüncü işaret ise lateral
komissürün 12-15 mm superolateraline konulur. Bu yöntem ile, üst kapak çizgilerinde
asimetri olan hastalarda da simetri elde edilmiş olunur. Kapak simetrisi olan hastalarda, alt
insizyon üst kapak çizgisinden yapılabilir. Üst insizyonun yerini belirlemek için; fiksasyon
forsepsinin bir ağzı alt insizyon sınırına yerleştirilerek üst kapak cildi sıkıştırılır ve forsepsin
diğer ağzının denk geldiği nokta üst insizyon için referans nokta olarak kabul edilir. Daha
sonra, bu noktalar birleştirilerek insizyon hattı belirlenir. Bu yöntem ‘pinch’ tekniği olarak
bilinmektedir. Lokal anestezi için epinefrin içeren %1’ lik lidokain tercih edilir. İşaretlenen
sınırlardan yüzeyel insizyon yapılarak cilt çıkarılır ve orbikularis kası görülür hale gelir.
Orbikularis kasının tamamının veya bir kısmının korunmasının lagoftalmi ve kuru göz riskini
azalttığı bilinmektedir (50). Bu nedenle, parsiyel orbikularis eksizyonu tercih edilmelidir.
Daha sonra orbikularise horizontal insizyon yapılarak septuma ve yağ pakelerine ulaşılır.
Sadece yağ pakesi eksizyonu yapılacaksa orbikularise daha yukarıdan bir insizyon yapılmalı,
ek olarak levatora fiksasyon sütürü konulması da planlanıyorsa orbikularis insizyonu kapak
kenarına daha yakın tercih edilmelidir. Hastanın preoperatif kapak görünümüne göre istenen
düzeltme miktarına karar verilerek nazal ve santral yağ pakeleri eksize edilir. Yaşlılıkla
birlikte oluşacak yağ doku atrofisi de göz önünde bulundurularak eksizyon yapılmalıdır.
Daha sonra 6-0 Prolene sütür ile cilt kapatılarak ameliyat sonlandırılır (51).
33
2.10 KURU GÖZ
1- Kuru Göz Tanımı
Kuru göz; oküler rahatsızlık semptomları, görme bozukluğu, gözyaşı instabilitesi ve
oküler yüzey hasarına yol açan, gözyaşı film tabakası ve oküler yüzeyin multifaktöryel
hastalığı olarak tanımlanmaktadır. Gözyaşı osmolaritesinin artışı ve oküler enflamasyon ile
birliktelik gösterir (52).
2- Kuru Göz Sınıflandırması
Kuru göz DEWS sınıflamasına göre etiyolojik olarak; aköz yetmezliğine bağlı ve
buharlaşmaya bağlı olmak üzere iki ana gruba ayrılır (52). Çevresel faktörler de yine kuru
göz gelişiminde rol oynayabilmektedir.
Aköz yetmezliği ile ilişkili kuru göz:
Aköz yetmezliği çeşitli faktörlere ve hastalıklara bağlı olarak gelişebilir:
1. Sjögren sendromu ile ilişkili aköz yetmezlik
2. Sjögren sendromu ile ilişkili olmayan aköz yetmezlik
-Primer gözyaşı yetmezliği
-Yaşa bağlı kuru göz
-Konjenital alakrima
-Familyal disotonomi (Riley Day Sendromu)
-Sekonder gözyaşı yetmezliği
-Gözyaşı bezinin infiltrasyonu, ablasyonu, denervasyonu
-Lakrimal bez salgı kanallarının obstrüksiyonu
-Refleks hiposekresyon
34
Buharlaşmaya bağlı (evoporatif) kuru göz:
1. Hastaya ait sebepler
-Meibomian bezi disfonksiyonu
-Göz kapağı açıklığının veya göz kapağı-glob uygunluğunun bozulması
-Göz kırpma sayısının düşük olması
2.
Ekstrensek sebepler
-Oküler yüzey bozuklukları
-Kontakt lens kullanımı
-Allerjik konjonktivit
Çevresel Faktörler
1.
İç çevresel faktörler
-Göz kırpma sayısının azalması
-Göz kırpma aralığının artması
-Düşük androjen, yüksek östrojen seviyesi
-Yaşa bağlı oluşan fizyolojik değişimler
2.
Dış çevresel faktörler
-Ortamdaki nem oranının düşük olması
-Rüzgarlı hava
-Bilgisayar başında uzun süre çalışmak
3- Kuru Göz Tanı Testleri
1. Oküler yüzey boyanmasının değerlendirilmesi
Oküler yüzeyin boyanma paterni ve epitel hasarı; floresein, rose bengal ve lissamin
yeşili gibi boyalarla değerlendirilmektedir.
Floresein: Oküler yüzeyi değerlendirmek için standart olarak kullanılan sarı-turuncu
renkte bir boyadır. Minimal irritasyona neden olur ve iyi tolere edilir. Mavi ışık altında yeşil
renkte görülür. Kornea ve konjonktiva epitelindeki hasar değerlendirilebilir. Kuru gözde
35
epitel erozyonları sıklıkta interpalpebral alanda görülür, ağır olgularda ise üst bulber
konjonktiva ve korneanın tüm bölgelerinde hasar oluşabilir (53).
Rose Bengal (tetraiodotetraklorofloresein): Ölü ve hasarlı hücreler tarafından
tutulabilen bir boya olup oküler yüzeydeki hasarlı alanı değerlendirmek için kullanılır. Rose
Bengal, konjonktiva epitel hasarının görüntülenmesinde floreseine göre daha üstünken,
kornea epitel hasarının değerlendirilmesinde daha sınırlı fayda sağlar. Floresein ile
boyanmayan keratinize konjonktiva epiteli de Rose Bengal ile iyi boyanmaktadır. Kuru gözde
konjonktivanın boyanma paterni, tabanlar limbusa dönük iki üçgen şeklindedir (54).
İrritasyona neden olması nedeniyle dahaz az tercih edilmektedir.
Lissamin Yeşili: Floresein türevi bir boyadır. Beyaş ışık altında oküler yüzey
değerlendirilir. Boyanma paterni Rose Bengal ile benzerlik göstermektedir. İyi tolere edilir.
2. Gözyaşı film stabilitesinin değerlendirilmesi
Gözyaşı film stabilitesini değerlendirmek için kullanılan tanı yöntemi gözyaşı kırılma
zamanının değerlendirilmesidir. Floresein ile gözyaşı boyandıktan sonra hasta gözünü bir
defa kırpar, kırpma ile oküler yüzeyde boyanın ilk kırılması arasında geçen süre gözyaşı
kırılma zamanıdır. Kırılma en sık santral ve inferior korneada gözlenmektedir (55). Gözyaşı
kırılma zamanı, kişiler arasında ve aynı kişide gün için değişkenlik gösterebilmektedir. Genel
olarak 10 saniyenin altındaki değerler anormal olarak değerlendirilmekte; 5 saniyenin
altındaki değerlerin ise kuru göz semptomlarına neden olabileceği kabul edilmektedir (56).
Gözyaşı kırılma zamanı; ileri yaş, kadın cinsiyet, kontakt lens kullanımı, blefaroplasti ve
refraktif cerrahi gibi geçirilmiş oküler cerrahiler, sıcaklık, hava kirliliği, klima, sigara dumanı
gibi çevresel faktörlerle ilişkili olarak azalma gösterebilmektedir (55).
3. Gözyaşı miktarının belirlenmesi
Schirmer testi: Gözyaşı miktarının belirlenmesi için kullanılan Schirmer testi, tek
başına kuru göz tanısı koydurmamakla birlikte tanıda yardımcı bir testtir. 5x35 mm
boyutlarındaki Schirmer kağıtları, alt kapak orta 1/3 ile dış 1/3 birleşim yerinde alt fornikse
yerleştirilir ve kağıdın 5 dakika sonraki ıslanma miktarı değerlendirilir. Schirmer 1 testinde;
topikal anestezi uygulanmadığında refleks sekresyon, topikal anestezi uygulandığında ise
bazal sekresyon değerlendirilir. 5 mm’nin altındaki değerler aköz gözyaşı yetmezliğinin
göstergesidir. Schirmer 2 testinde ise; nazal mukoza uyarılarak, konjonktivaya ek olarak
nazolakrimal stimulasyon ile oluşan refleks sekresyon değerlendirilir (57).
36
Fenol kırmızısı testi: Fenol kırmızısı, normalde sarı renkli olup gözyaşının nötre
yakın pH’sı ile temas edince rengi kırmızıya dönen bir solüsyondur. Gözyaşı miktaraını
belirlemek için kullanılan fenol kırmızısı testi, fenol kırmızısı emdirilmiş pamuk iplikler ile
uygulanır. Pamuk iplikler, Schirmer testinde olduğu gibi alt fornikse yerleştirilir ve 15 saniye
sonra ıslanma miktarı ölçülür. 6 mm’nin altındaki değerler kuru göz lehinedir (57).
Gözyaşı menisküs hacmi: Aköz gözyaşı yetmezliğinde gözyaşı hacminin azalması
nedeniyle gözyaşı menisküsünün yüksekliği ve kurvatürü azalmaktadır. Menisküs yükseliği
normal kişilerde 0,2 - 0,5 mm’dir. Biomikroskopide slit ışık yansıtılarak veya meniskometri
ile değerlendirilebilir (58). Son yapılan çalışmalarda; gözyaşı menisküsünün hacminin ön
segment optik koherens tomografi ile daha güvenilir şekilde değerlendirilebildiğinden
bahsedilmektedir (59).
4. Gözyaşı osmolaritesinin değerlendirilmesi
Gözyaşı osmolaritesi ölçümü, kuru göz tanısında kullanılan ve altın standart olarak
kabul edilen yöntemlerden biridir. Fakat; teknik donanım gerektirdiğinden uygulaması zor ve
klinikte kullanımı sınırlıdır.
Gözyaşı osmolaritesi tayini için en sık kullanılan yöntem, gözyaşı donma noktasının
hesaplanmasıdır. Gözyaşı menisküsünden mikropipetle örnek alınır ve Clifton donma noktası
osmometrisi (Clifton depression of freezing point osmometer) ile ölçüm yapılır. 0,2
mikrolitrelik gözyaşı ölçüm için yeterlidir (60). Osmolarite tayini için kullanılan bir diğer
yöntem de, gözyaşının elektriksel iletkenliğinin hesaplanmasıdır (61). Bu yöntemde sensör
oküler yüzeye yerleştirildiğinden, daha invaziv bir yöntemdir.
Gözyaşı osmolaritesi tayininde kullanılan yeni bir yöntem de TearLab (TearLab™
Corp., San Diego, CA) ile osmolarite ölçümüdür. Gözyaşı menisküsünden TearLab’ in kendi
test çubuğu ile alınan 50 nL’ lik örnek ölçüm için yeterlidir. Non-invaziv bir yöntemdir ve
örnek alındıktan sonra yaklaşık 1 dakika içinde sonuç verir (62).
Normal gözyaşı osmolaritesi 303-305 mosm/l olarak kabul edilmektedir. Kuru gözde
ise gözyaşında hiperosmolarite mevcuttur ve 316 mosm/l ‘nin üzerindeki değerler
hiperosmolar olarak kabul edilir (63).
37
5. Gözyaşı yenilenme zamanının değerlendirilmesi
Floresein
temizlenme
testi:
Gözyaşı
yenilenme
zamanının
(turnover)
değerlendirilmesinde floresein temizlenme testi kullanılmaktadır. Hastanın gözüne 5
mikrolitre floresein damlatıldıktan sonra 10. , 20. ve 30 dakikalarda Schirmer test kağıtları alt
fornikse yerleştirilmekte ve daha sonra Schirmer kağıdı mavi ışık altında floresein varlığı
açısından değerlendirilmektedir. Normal kişilerde, 20. dakikada yapılan değerlendirmede
Schirmer kağıdında floresein saptanmamaktadır. Kuru göz hastalarında ise, gözyaşı
yenilenme süresi uzamakta ve kuru gözün etiyolojisine göre değişkenlik gösterebilmektedir.
Sjögren sendromu ile ilişkili kuru göz hastalarının %100’ünde 20. ve 30. dakikalarda
floresein saptanırken, diğer kuru göz hastalarının %80’inde 20. dakikada, %50’sinde 30.
dakikada floresein saptanmıştır (55).
6. Gözyaşı lizozim miktarının değerlendirilmesi
Kuru göz hastalığında kullanılan tanısal testlerden biri de gözyaşı lizozim miktarının
değerlendirilmesidir. Kuru göz hastalarında gözyaşı miktarı ile orantılı olarak gözyaşında
bulunan enzim miktarlarının da azalması beklenmektedir. Lizozim, gözyaşı total protein
miktarının %30’unu oluşturmaktadır. Enzimatik yöntem veya elektroforez ile gözyaşından
lizozim tayini yapılabilmektedir. Daha sık kullanılan enzimatik yöntemde; gözyaşı
emdirilmiş Schirmer kağıtları, içinde Micrococcus Lysodekticus bulunan agar üzerine
yerleştirilmekte ve 24-48 saat sonra Schirmer kağıdını çevreleyen lizis alanı ölçülmektedir.
Lizozim konsantrasyonunun azaldığı kuru göz varlığında, lizis alanı daralmaktadır (64).
7. Gözyaşı laktoferrin miktarının değerlendirilmesi
Gözyaşı bezi fonksiyonunu gösteren ve gözyaşı miktarı ile korelasyon gösteren
laktoferrin de kuru göz tanı testi olarak kullanılabilmektedir. Laktoferrin tayini için; gözyaşı
emdirilmiş Schirmer kağıtları, laktoferrine karşı antikor içeren agaroz jel üzerine (Lactoplate,
JDC Ltd) yerleştirilir, 3 gün oda sıcaklığında bekletildikten sonra, antijen-antikor birleşimi ile
oluşan halka şeklindek presipitasyonun kalınlığı ölçülür ve laktoferrin miktarı hesaplanır
(65).
8. Gözyaşı mukus ferning testi
Mukus ferning testi ile gözyaşının musin tabakası değerlendirilmektedir. Pipet veya
kapiller tuple alınan gözyaşı, lam üzerine yayılarak oda sıcaklığında kurumaya bırakılır.
Glikoprotein içeren solüsyonlar, yüksek molekül ağırlıklı proteinlerle elektrolitlerin
38
etkileşimi sonucunda kristalizasyon gösterme özelliği taşır. Gözyaşında da, oda sıcaklığında
5-10 dakika içinde kristalizasyon meydana gelir. Kuruyan mukus, ışık mikroskobu altında
incelendiğinde eğrelti otuna benzeyen dallanmalar gösterir.
9. Konjonktivanın sitolojik incelemesi
Konjonktiva impresyon sitolojisi: Selüloz asetat kağıdı, limbustan birkaç milimetre
uzakta üst ve alt bulber konjonktivaya birkaç saniye temas ettirilerek örnekler alınır. Örnek
alınan kağıtlar daha sonra boyanır ve ışık mikroskopisi altında; goblet hücre sayısı ve
morfolojisi, epitelde keratinizasyon ve nukleus-sitoplazma oranı değerlendirilir. Kuru göz
hastalarında; goblet hücre sayısında azalma, epitelde keratinizasyon, epitel hücrelerinde
büyüme ve nukleus-sitoplazma oranında azalma gözlenir (66).
10. Semptomları değerlendiren soru formları (anketler)
Kuru göz anketleri, semptomların varlığını ve şiddetini sorgulamak için kullanılmakta
ve objektik klinik tanı testleri ile birlikte değerlendirilmektedir. En sık kullanılanlar;
International Sjogren’s Classification, Womens’ Health Study (WHS), Ocular Surface
Disease Index (OSDI), Dry Eye Questionnairre (DEQ), Schein, McMonnies, CANDEES,
IDEEL anketleridir.
Kuru göz semptomlarının sıklığını ve şiddetini sorgulayan OSDI anketinde; oküler
semptomlar, görme ile ilişkili fonksiyonel etkiler ve çevresel etkiler ile ilgili 12 soru ve her
soruda 5 seçenek bulunmaktadır. Her soru, şikayetin şiddetine göre 0-4 arasında
puanlandırılır. Verilen cevaplardan toplanan puan 25 ile çarpılarak cevap verilen soru
sayısına bölünür ve OSDİ skoru elde edilir. OSDİ skoru; 0-12 arası oküler yüzey hastalığı
yok; 13-22 arası hafif, 23-32 arası orta, 33-100 arası ağır oküler yüzey hastalığı olarak kabul
edilmektedir (67). OSDİ anketi ile hastalığın takibi yapılabilmekte, semptomların şiddeti ve
tedaviye cevabı değerlendirilebilmektedir.
39
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Nisan 2014 – Haziran 2014 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp
Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Oküloplastik departmanında pitozis ve/veya
dermatoşalazis tanısıyla ameliyat edilen 22 hastanın 35 gözü prospektif olarak
değerlendirildi.
Hastaların ameliyat öncesi en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, göz içi basıncı ölçümü,
biomikroskopik ve fundus muayenesini içeren tam oftalmolojik muayeneleri yapıldı.
Hastaların pitozis miktarını ve uygulanacak cerrahi tekniği belirlemek için; kapak
aralığı (KA), marjin refle mesafesi 1-2 (MRD 1-2), levator fonksiyonu (LF) değerlendirildi.
Kapak aralığı; pupil hizasında üst ve alt kapak arasındaki vertikal mesafe ölçümü ile
belirlendi. Pupil ortasında alınan ışık reflesi ile üst kapak arasındaki vertikal mesafe MRD-1,
ışık reflesi ile alt kapak arasındaki veritkal mesafe MRD-2 olarak belirlendi. Kaş üzerinde
yapılan digital baskı sonrasında, hasta aşağı ve yukarı baktırılarak üst göz kapağının katettiği
mesafe ölçülerek levator fonksiyonu belirlendi. Levator fonksiyonunun ≤5 mm düşük, 6 – 11
mm olması orta, ≥12 mm olması iyi olarak değerlendirildi. Hastalar kuru göz açısından;
anestezili ve anestezisiz Schirmer testleri, gözyaşı kırılma zamanı (GYKZ), Oxford skalası ile
kornea boyanma paterni ve oküler yüzey hastalık indeksi (OSDİ) anketi ile değerlendirildi.
Schirmer testleri; Schirmer kağıtları (Tearstrip, Contacare, Hindistan) alt kapak dış
1/3’lük bölgeye yerleştirilerek aneztezisiz ve topikal anestezi (Alcaine %0,5, Alcon, Türkiye)
sonrası 5 dakika sonunda Schirmer kağıdının ıslanma miktarları milimetre cinsinden
değerlendirilerek ölçüldü. Anestezisiz Schirmer testinin ≤10 mm/5 dk, anestezili Schirmer
testinin ≤5 mm/5 dk olması anormal olarak kabul edildi.
Kornea ve konjonktiva boyanma paterni; fluorosein kağıtları (Fluostrips, Hollanda) ile
oküler yüzey boyandıktan sonra hastadan birkaç kez göz kırpması istenerek Oxford skalasına
göre değerlendirildi. Oxford skalası; kuru göz tanısında kornea ve konjonktiva boyanma
paternine göre hastalığı derecelendirmekte ve ciddiyetini belirlemede kullanılan bir skaladır.
Oxford skalasına göre; boyanma olmaması 0, minimal boyanma 1, hafif boyanma 2, orta
boyanma 3, ağır boyanma 4 olarak derecelendirilmektedir.
OSDİ anketi; kuru göz semptomlarının sıklığını ve şiddetini sorgulayan 12 sorudan
oluşan bir anket olup, anket skorunun; 0 - 12 arası olması oküler yüzey hastalığı yok; 13 - 22
arası hafif, 23 - 32 arası orta, 33 - 100 arası ise ağır oküler yüzey hastalığı olarak kabul eder.
40
Gözyaşı kırılma zamanı; fluorosein boya uygulandıktan sonra hastanın gözünü kırpması ile
kornea üzerinde boyanın ilk kırılması arasından geçen süre olarak ölçüldü. Gözyaşı kırılma
zamanının <5 sn olması kuru göz lehine değerlendirildi.
Hastalardaki refraktif değişimi değerlendirmek amacıyla; otorefraktometre, korneal
topografi (Oculus Pentacam HR) ölçümleri alındı. Otorefraktometrede alınan 3 ölçümün
ortalaması kaydedilirken, korneal topografi tek ölçümle değerlendirildi. Tüm ölçümler ve tam
oftalmolojik muayene; preoperatif, postoperatif 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda
tekrarlandı.
Uygulanacak cerrahi tekniğe; hastaların levator fonksiyonu ve pitozise eşlik eden
dermatoşalazis varlığına göre karar verildi. Levator fonksiyonu düşük (≤5 mm) olan
hastalarda frontal asma cerrahisi, levator fonksiyonu orta ve iyi (>5 mm) olan hastalarda ise
levator rezeksiyonu tercih edildi. Dermatoşalazis tanılı hastalarda eşlik eden pitozis varlığına
göre; üst kapak blefaroplasti levator rezeksiyonu ile kombine veya tek başına uygulandı.
Frontal asma cerrahisi; genel anestezi altında Fox - Pentagon tekniği ile uygulandı.
Materyal olarak silikon tüp (Frontalis suspension set, Beaver-Visitec International Ltd, USA)
kullanıldı. Üst kapak kıvrımı hizasında, medial ve lateralde yaklaşık 1 mm uzunluğunda ciltcilt altı insizyonu oluşturulduktan sonra silikon tüp her iki insizyondan geçirilerek tarsa
sabitlendi. Frontal bölgede; medial ve lateralde yaklaşık 1 mm uzunluğunda kaş seviyesinde
iki adet, bu iki insizyonun ortasında ve 3-4 mm yukarısında periosta kadar uzanan bir adet
derin insizyon yapılarak silikon tüpün geçiş yerleri hazırlandı. Tarsa sabitlenen silikon
materyal; önce kaş üzerindeki insizyonlardan geçirilerek beşgen şeklinde ortadaki derin
insizyon bölgesinde bağlandı ve frontal kas ile periost arasına gömüldükten sonra insizyonlar
6.0 Vicryl (Ethicon, USA) ile sütüre edildi. Sütürler 1. hafta kontrolünde alındı.
Levator rezeksiyonu cerrahisi, lokal anestezi altında uygulandı. Lokal anestezik
olarak, üst kapağa 1 ml %1’lik lidokain+epinefrin (Jetokain, Adeka, Türkiye) cilt altı enjekte
edildi. Üst kapak cilt kıvrımından veya cilt kıvrımı kaybolmuş olan hastalarda kapak kenarına
8-10 mm mesafeden horizontal cilt ve cilt altı kesisi yapıldı. İnsizyonun alt ve üst dudağı
penset ile yukarı doğru kaldırılarak her iki pensetin ortasında insizyona paralel bir kesi
yapıldı, kesi medial ve laterale doğru genişletildikten sonra aşağı doğru pretarsal dokular
geçilerek tarsa ulaşıldı. Orbital septum, levator aponevrozu ile yapışma yerinin üzerinde
horizontal kesi ile açılarak preaponevrotik yağ dokusuna ve yağ dokunun altında levator
aponevrozuna ulaşıldı. Pitozis miktarına göre levator rezeksiyonu yapılarak, çift iğneli 6.0
41
Vicryl sütür pupilin yaklaşık 1 mm nazalinde tarstan ve aponevrozdan geçilerek fiyonk
şeklinde geçici olarak düğümlendi. Ameliyathane ışığı hastanın gözünden uzaklaştırılarak
kapak pozisyonu değerlendirildikten sonra, yapılan düzeltme miktarı yeterli ise geçici düğüm
kalıcı olarak bağlandı. Düzeltme miktarı yeterli değilse, sütürün levator aponevrozundan
geçiş yeri tekrar ayarlanarak kapak pozisyonu değerlendirildi. Cilt 6.0 Vicryl sütür ile
kapatıldı. Cilt sütürleri 1. hafta kontrolünde alındı.
Üst kapak blefaroplasti; 1 ml Jetokain ile lokal anestezi altında uygulandı. Üst kapak
cilt kıvrımından veya cilt kıvrımı kaybolmuş olan hastalarda kapak kenarına 8-10 mm
mesafeden insizyon için referans nokta horizontal olarak işaretlendi. ‘Pinch’ tekniği ile eksize
edilecek cilt miktarı belirlenerek işaretlendi ve referans noktalar medial ve lateralde
birleştirildi. Referans noktalardan, cilt - cilt altı insizyonu yapıldı. Cilt ve preseptal
orbikularis kası çıkarıldıktan sonra orbital septum açılarak yağ pakelerine ulaşıldı. Medial ve
santral yağ pakeleri eksize edildi. Levator rezeksiyonu uygulanacak hastalarda, daha önce
anlatıldığı şekilde levator cerrahisi uygulandı. Cilt 6.0 Vicryl ile kapatıldı. Cilt sütürleri 1.
hafta kontrolünde alındı.
Hastalar uygulanan cerrahiye göre; üst kapak blefaroplasti (Grup 1), üst kapak
blefaroplasti ve levator rezeksiyonu (Grup 2), levator rezeksiyonu (Grup 3) ve frontal asma
(Grup 4) olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Her grup; kendi içerisinde preoperatif, postoperatif 1.
gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda oküler yüzey değişimleri, refraktif değişimler ve cerrahi
başarı açısından değerlendirildi. Cerrahi uygulanan gözlerde MRD-1 ≥ 3 mm olması cerrahi
başarı olarak kabul edildi. Refraktif ölçümlerde; 0,2 D ve üzeri değişimler hastalarda fark
edilebilir görme şikayetlerine neden olabileceğinden anlamlı olarak değerlendirildi.
Tüm sonuçlar SPSS programı (sürüm 21.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA)
kullanılarak istatistiksel analiz ile değerlendirildi. Sonuçların karşılaştırılmasında nonparametrik test olan Friedman testi ve Friedman testi ile istatistiksel olarak anlamlı sonuç
alınanlarda post-hoc analizi kullanıldı. Hasta sayısının az olması nedeniyle frontal asma
cerrahisi uygulanan grupta (Grup 4) istatistiksel analiz yapılamadı. İstatistiksel analizde P
değerinin; <0,05 olması anlamlı, <0,001 olması ileri derecede anlamlı, >0,05 anlamsız sonuç
olarak kabul edildi.
42
4. BULGULAR
Yirmi iki hastanın 35 gözü çalışmaya dahil edildi. On bir erkek on bir kadın hastanın
ortalama yaşı 43, 5 ± 18, 86 (8 – 74) idi. On üç hastaya bilateral, 9 hastaya unilateral cerrahi
uygulandı.
Hastalar uygulanan cerrahiye göre 4 gruba ayrıldı: Sadece blefaroplasti uygulanan 12
göz Grup 1’e, blefaroplasti ile birlikte levator rezeksiyonu uygulanan 8 göz Grup 2’ye,
sadece levator rezeksiyonu uygulanan 12 göz Grup 3’e, frontal asma uygulanan 3 göz Grup
4’e dahil edildi. Grup 4’e dahil edilen göz sayısının yetersiz olması nedeniyle sadece tüm
hastaların veri analizine dahil edilip, grup analizine dahil edilmedi.
MRD-1 (mm)
GRUP 1
P değeri
GRUP 2
P değeri
GRUP 3
P değeri
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
2±1
1 ± 1,1
3±1
3±1
4±1
4±1
>0,05
>0,05
0,003
0,001
<0,001
1±1
2 ± 0,8
2±2
3±1
2±1
3±1
>0,05
>0,05
0,01
>0,05
>0,05
1±1
1,5 ± 1,2
4±1
3±1
3±1
3±1
>0,05
<0,001
<0,001
0,009
0,016
Tüm
hastalar
1±1
2 ± 1,1
3±1
3±1
3±1
3±1
P değeri
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Tablo 1: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif marjin refle
mesafesi 1 (MRD-1) değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
Tablo 1’ de cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif marjin refle
mesafesi 1 (MRD-1) değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması görülmektedir.
Tüm hastalar değerlendirildiğinde; MRD-1’ de preoperatif ve postoperatif 1.gün değerlerine
göre postoperatif 1.hafta, 1. ,3. ve 6.ay vizitlerinde istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı
artış saptanmıştır (p <0,001).
Gruplara göre değerlendirildiğinde; Grup 1’ de preoperatif değerlere göre postoperatif
1. , 3. ve 6. ay değerlerinde istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı artış saptanmıştır (p=
0,003,
p= 0,001, p< 0,001). Grup 2’ de preoperatif değerlere göre postoperatif 1. ayda
istatistiksel olarak anlamlı artış görülmüştür (p= 0,01). Grup 3’ te preoperatif değerlere göre
postoperatif 1. hafta (p< 0,001), 1. ay (p< 0,001), 3. ay (p= 0,009) ve 6. ay (p= 0,016)
vizitlerinde istatisiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır.
43
Postoperatif 1. ayda 35 gözün 27’sinde (%77,1) MRD1 ≥3 mm saptanırken,
postoperatif 6. ayda 24 gözde (%68,6) MRD1 ≥3 mm olarak saptanmıştır.
Kapak aralığı
(KA) (mm)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP 1
P değeri
GRUP 2
P değeri
GRUP 3
P değeri
8±1
6,5 ± 1,2
9±1
10 ± 1
10 ± 1
10 ± 1
>0,05
>0,05
0,005
0,001
0,001
6±3
7 ± 2,3
8±3
8±2
8±2
8±2
>0,05
0,002
0,013
>0,05
>0,05
6±2
6,5 ± 1,3
9±1
9±1
9±1
8±2
>0,05
<0,001
<0,001
0,011
0,019
Tüm
hastalar
7±2
7 ± 1,6
9±2
9±1
9±2
9±2
P değeri
>0,05
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Tablo 2: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif kapak aralığı (KA)
ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
Tablo 2’ de cerrahi uygulanan tüm gözlerde ve gruplara göre postoperatif kapak
aralığı ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması görülmektedir. Tüm gözler
değerlendirildiğinde; preoperatif ve postoperatif 1. gün değerlerine göre postoperatif tüm
vizitlerde istatistiksel olarak ileri derece anlamlı artış saptanmıştır (p< 0,001).
Gruplara göre değerlendirildiğinde; Grup 1’ de preoperatif değerlere göre postoperatif
1. ay (p= 0,005) , 3. ay (p= 0,001) ve 6. ayda (p= 0,001); postoperatif 1. gün değerlerine göre
postoperatif tüm ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (p< 0,05). Grup 2’
de; preoperatif değerler ile karşılaştırıldığında postoperatif 1. hafta ve 1. aydaki artış
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,002, p= 0,013). Grup 3’ te; preoperatif
değerlere göre postoperatif 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay ölçümlerindeki ve postoperatif 1. gün
değerlerine göre postoperatif 1. hafta ve 1. ay ölçümlerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı
değerlendirilmiştir (p< 0,05).
44
Levator
fonksiyonu
(LF) (mm)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
15 ± 2
12,5 ± 2,8
15 ± 2
15 ± 2
15 ± 2
15 ± 2
P
değeri
0,016
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP2
P değeri
GRUP3
P değeri
14 ± 2
12,5 ± 3,3
14 ± 3
14 ± 3
14 ± 3
14 ± 3
0,049
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
11 ± 3
10 ± 3,1
12 ± 4
12 ± 4
12 ± 4
12 ± 4
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
13 ± 4
11 ± 4
13 ± 4
13 ± 4
13 ± 4
13 ± 4
P değeri
<0,001
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tablo 3: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif levator fonksiyonu
(LF) ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
Hastaların preoperatif levator fonksiyonları değerlendirildiğinde; 3 gözde levator
fonsiyonu kötü (<5 mm), 10 gözde levator fonksiyonu orta (6 – 11 mm), 22 gözde levator
fonksiyonu iyi (≥12 mm) olarak saptanmıştır.
Tablo 3’ te cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif levator
fonksiyonu ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması görülmektedir. Cerrahi
uygulanan tüm hastalarda ve Grup 1’ de; postoperatif 1. gün levator fonksiyonunda azalma
saptanmış olup preoperatif ölçümler ve diğer tüm vizitlerle karşılaştırıldığında istatistiksel
olarak ileri derecede anlamlı olarak değerlendirilmiştir (p< 0,001 ve p= 0,016).
Grup 2’ de; postoperatif 1. günde levator fonksiyonunda preoperatif ölçümlere göre
azalma saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,049), diğer vizitlerle
karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemiştir (p> 0,05)
Grup 3’ te; postoperatif 1. günde levator fonksiyonunda saptanan azalma; preoperatif
ölçümlere göre anlamlı bulunmamış (p> 0,05), postoperatif 1. ,3. ve 6. ay ölçümlerine göre
istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p< 0,05).
45
Anestezisiz
Schirmer
(mm/5dk)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
P değeri
GRUP2
P değeri
GRUP3
P değeri
24 ± 8
22 ± 7,7
19 ± 8
23 ± 8
19 ± 9
25 ± 9
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
18 ± 3
11 ± 5,2
9±6
11 ± 6
11 ± 6
11 ± 6
0,006
0,025
>0,05
>0,05
0,003
22 ± 8
25 ± 10,4
23 ± 9
23 ± 7
20 ± 6
18 ± 8
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
20 ± 8
20 ± 9,8
18 ± 9
20 ± 8
18 ± 8
16 ± 9
P değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0,036
Tablo 4: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif anestezisiz
Schirmer testi (mm/ 5 dk) ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
Tablo 4’ te cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif anestezisiz
Schirmer testi ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması gösterilmektedir. Grup
2’ de preoperatif değerlere göre tüm postoperatif vizitlerde azalma saptanmış olup,
postoperatif 1. gün, 1. hafta ve 6. ayda saptanan azalma istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur ( p= 0,006, p= 0,025, p= 0,003). Tüm hastalar değerlendirildiğinde; preoperatif
değerlere göre postoperatif 6. ayda istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmıştır (p= 0,036).
Grup 1 ve 3’ te ise; aneztezisiz Schirmer testlerinde postoperatif istatistiksel olarak anlamlı
değişim saptanmamıştır (p> 0,05).
Anestezili
Schirmer
(mm/5dk)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
P değeri
GRUP2
P değeri
GRUP3
P değeri
20 ± 6
17 ± 6,2
14 ± 7
16 ± 7
13 ± 6
16 ± 6
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
15 ± 3
6 ± 5,6
8±6
8±5
10 ± 4
6±6
0,013
>0,05
0,008
>0,05
0,001
13 ± 7
14 ± 7,2
15 ± 8
17 ± 7
14 ± 7
11 ± 7
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
15 ± 6
14 ± 7,9
13 ± 8
13 ± 7
12 ± 6
12 ± 7
P değeri
>0,05
>0,05
0,032
>0,05
0,011
Tablo 5: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif anestezili Schirmer
testi (mm/ 5 dk) ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
Tablo 5’ te cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif anestezili
Schirmer testi ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması görülmektedir. Tüm
hastalar değerlendirildiğinde; preoperatif ölçümlere göre, postoperatif 1. ve 6. ayda saptanan
azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,032, p= 0,011).
46
Grup 1’ de preoperatif ölçümlere göre istatistiksel olarak anlamlı değişim
görülmemekle birlikte; postoperatif 1. gün ve 3. ay arasındaki değişim istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p= 0,008). Grup 2’de preoperatif ölçümlere göre postoperatif tüm
ölçümlerde azalma görülmekle birlikte; 1. gün, 1. ay ve 6. ayda görülen azalma istatistiksel
olarak anlamlı saptanmıştır (p= 0,013, p= 0,008, p= 0,001). Grup 3’ te ise; preoperatif ve
postoperatif ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemiştir (p> 0,05).
Punktat
boyanma
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
P değeri
GRUP2
P değeri
GRUP3
P değeri
0
0
0
0
0
0
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
1
1
2
1
1
0
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0
0
0
0
0
0
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
0
0
0
0
0
0
P değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tablo 6: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların Oxford skalasına göre korneal
punktat boyanma paternlerinin preoperatif ve postoperatif karşılaştırılması
Tablo 6’ da cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların Oxford skalasına göre
korneal punktat boyanma paternlerinin preoperatif ve postoperatif karşılaştırılması
gösterilmiştir. Tüm hastalar ve gruplar değerlendirildiğinde; punktat boyanma paterninde
postoperatif değişim saptanmamıştır (p> 0,05).
Gözyaşı kırılma
zamanı (GYKZ)
(sn)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
10 ± 3
9,5 ± 2,8
10 ± 4
10 ± 3
9±3
10 ± 2
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP2
P değeri
GRUP3
P değeri
6±3
4,5 ± 2,9
5±4
5±4
6±3
6±4
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
8±2
6,5 ± 3,3
5±2
8±2
9±2
8±2
>0,05
0,028
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
8±3
7 ± 3,3
5±4
8±3
8±3
9±3
P değeri
0,036
<0,001
>0,05
>0,05
>0,05
Tablo 7: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif gözyaşı kırılma
zamanı ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
47
Tablo 7’ de cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif gözyaşı kırılma
zamanı ölçümlerinin preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması görülmektedir. Tüm hastalar
değerlendirildiğinde; preoperatif değerlere göre postoperatif 1. gün ve 1. haftada gözyaşı
kırılma zamanında azalma saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,036,
p< 0,001). Postoperatif 1. aydan itibaren gözyaşı kırılma zamanının preoperatif değerlere
döndüğü görülmüştür.
Grup 1 ve 2’ de; preoperatif değerlere göre postoperatif gözyaşı kırılma zamanında
istatistiksel olarak anlamlı değişim saptanmamakla birlikte; postoperatif 1. hafta ve 6. ay
arasındaki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0,05). Grup 3’ te ise
postoperatif 1. haftada preoperatif değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı azalma
saptanmış (p= 0,028) ve postoperartif 1. aydan itibaren preoperatif değerlere döndüğü
görülmüştür.
OSDİ skoru
GRUP1
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
23,96 ± 24,01
4,17 ± 31,15
3,13 ± 34,99
13,54 ± 31,09
17,71 ± 28,95
6,25 ± 36,55
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP2
53,03 ± 29,02
56,25 ± 28,17
35,33 ± 30,86
20,36 ± 30,07
28,41 ± 30,93
12,51 ± 28,94
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0,005
GRUP3
32,29 ± 22
19,51 ± 18,25
14,02 ± 22,21
12,50 ± 20,76
15,91 ± 18,85
9,55 ± 21,22
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
0,012
Tüm hastalar
28,12 ± 23,30
18,47 ± 24,18
19,80 ± 27,30
17,33 ± 23,57
19,32 ± 22,94
9,55 ± 26,16
Tablo 8: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif oküler yüzey
hastalık indeksi (OSDİ) skorlarının preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması
Tablo 8’ de cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif oküler yüzey
hastalık indeksi (OSDİ) skorlarının preoperatif ölçümler ile karşılaştırılması görülmektedir.
Preoperatif hiçbir hastada kuru göz tanısı olmamakla birlikte, preoperatif OSDİ anketine
göre; 6 hastada oküler yüzey hastalığı yok, 3 hastada hafif oküler yüzey hastalığı, 4 hastada
orta oküler yüzey hastalığı, 9 hastada ağır oküler yüzey hastalığı saptanmıştır. Cerrahi
uygulanan tüm hastalar değerlendirildiğinde; postoperatif dönemde istatistiksel olarak
anlamlı değişim saptanmamıştır (p>0,05). Gruplara göre değerlendirildiğinde ise; Grup 1’ de
postoperatif OSDİ skorlarında azalma gözlenmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamış (p> 0,05), Grup 2 ve 3’ te preoperatif değerlere göre postoperatif 6. ayda
istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmıştır (p= 0,005, p= 0,012).
48
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Sferik değerler
(D)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
1 ± 0,70
1,13 ± 0,65
0,88 ± 0,71
1 ± 0,67
1,25 ± 0,73
1,13 ± 0,74
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP2
P
değeri
1,88 ± 1,28
2 ± 1,30
1,88 ± 1,20
2,25 ± 1,65
2 ± 1,57
1,75 ± 1,51
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP3
P
değeri
0,13 ± 2,04
-0,13 ± 2,97
0,13 ± 2,91
0,13 ± 2,38
0,38 ± 2,75
0,25 ± 2,84
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
1 ± 1,98
1 ± 2,38
1 ± 2,22
1 ± 2,13
1,25 ± 2,29
1 ± 2,30
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tablo 9: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif otorefraktometrik
sferik değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
Tablo
9’
da
cerrahi
uygulanan
tüm
gözlerin
ve
grupların
postoperatif
otorefraktometrik sferik değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması görülmektedir.
Tüm hastalar ve gruplar değerlendirildiğinde; postoperatif sferik değerlerde preoperatif
değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı değişim saptanmamıştır (p> 0,05). Grup 1’ de
preoperatif değerlere göre 1. haftada azalma (median: 0,88 D) ve 3. ayda artış (median: 1,25
D) saptanmış olup, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (0,37 D değişim)
(p< 0,05). Grup 1’de preoperatif değerlere göre (median: 1 D) postoperatif 3. ayda (median:
1,25 D) 0,25 D değişim saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Grup 2’ de
preoperatif değerlere göre (median: 1,88 D) postoperatif 1. ayda (median: 2,25 D) 0,37 D
değişim ve Grup 3’ te preoperatif değerlere göre (median: 0,13 D) postoperatif 3. ayda
(median: 0,38 D) 0,25 D değişim saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır
(p>0,05).
Silindirik
değerler (D)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
-0,50 ± 1,12
-0,75 ± 1,08
-0,75 ± 1,08
-0,75 ± 1,04
-0,75 ± 1,19
-0,75 ± 1,23
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP2
P
değeri
-1,13 ± 0,28
-1,13 ± 0,49
-0,88 ± 0,30
-0,75 ± 0,53
-1,13 ± 0,52
-1 ± 0,40
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP3
-0,88 ± 0,73
-1,13 ± 0,91
-0,88 ± 1,23
-0,88 ± 0,64
-0,75 ± 0,47
-0,75 ± 0,74
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
-1 ± 0,80
-0,75 ± 0,93
-0,75 ± 0,99
-0,75 ± 0,80
-0,75 ± 0,82
-0,75 ± 0,87
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tablo 10: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif otorefraktometrik
silindirik değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
49
Silindirik aks
değerleri (D)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
P değeri
GRUP2
P değeri
GRUP3
P değeri
62 ± 43
67 ± 49
61 ± 42
73 ± 38
61 ± 44
66 ± 37
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
63 ± 43
66 ± 48
62 ± 44
62 ± 48
69 ± 53
80 ± 55
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
49 ± 63
33 ± 54
85 ± 63
79 ± 73
77 ± 67
79 ± 66
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
63 ± 50
62 ± 50
66 ± 52
70 ± 56
66 ± 56
67 ± 54
P değeri
Tablo 11: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif otorefraktometrik
silindirik aks değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
Tablo 10’ da cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif
otorefraktometrik silindirik değerlerinin ve Tablo 11’ de postoperatif silindirik aks
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması gösterilmektedir.
Tüm hastalar değerlendirildiğinde; preoperatif değerlere göre (median: -1.00 D)
postoperatif 1. günden itibaren (median: -0.75 D) 0,25 D değişim gözlenmiştir. Grup 1’ de
preoperatif değerlere göre (median: -0,50 D) postoperatif 1. günden itibaren (median: -0,75
D) 0,25 D değişim saptanmıştır. Grup 2’de preoperatif değerlere göre (median: -1,13 D)
postoperatif 1. hafta (median: -0,88 D) ve 1. ayda (median: -0,75 D) 0,25 D ve üzeri değişim
saptanmıştır. Grup 3’ te preoperatif değerlere göre (median: -0,88 D) postoperatif 1. günde
(median: -1,13 D) 0,25 D değişim gözlenmiştir.
Tüm hastalar değerlendirildiğinde; silindirik aks değerlerinde 10o ve üzeri değişim
saptanmazken; median değerlerde Grup 1’ de 1. ayda, Grup 2’ de 6. ayda ve Grup 3’ te 1.
haftadan itibaren 10o ve üzeri değişim saptanmıştır.
Tüm hastalar ve gruplarda preoperatif otorefraktometre ölçümlerine göre silindirik
değerler ve silindirik aksta postoperatif vizitlerde saptanan değişimler istatistiksel olarak
anlamlı bulunmamıştır (p> 0,05).
50
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Topografik K1
değerleri (D)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
P
değeri
43,5 ± 0,7
43,7 ± 0,7
43,6 ± 0,7
43,5 ± 0,6
43,6 ± 0,8
43,5 ± 0,7
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP2
41,4 ± 2,0
41,3 ± 1,7
41,3 ± 1,8
41,1 ± 1,9
41,2 ± 1,7
41,2 ± 1,7
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
GRUP3
43,1 ± 1,6
43,2 ± 1,6
43,0 ± 1,7
42,9 ± 1,7
43,2 ± 1,7
43,1 ± 1,8
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
42,8 ± 1,8
42,7 ± 1,9
42,7 ± 1,9
42,8 ± 1,8
42,8 ± 1,8
42,8 ± 1,8
P
değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tablo 12: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif topografik K1
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
Topografik K2
değerleri (D)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
P değeri
GRUP2
P değeri
GRUP3
P değeri
44,6 ± 1,0
44,7 ± 0,8
44,7 ± 1,0
44,7 ± 1,0
44,7 ± 1,0
44,7 ± 1,0
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
42,2 ± 1,6
42,2 ± 1,5
42,2 ± 1,6
42,1 ± 1,7
42,1 ± 1,6
42,1 ± 1,7
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
44,0 ± 2,0
44,1 ± 2,5
44,6 ± 2,5
44,3 ± 1,8
44,3 ± 2,0
44,3 ± 2,0
>0,05
>0,05
0,006
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
43,5 ± 1,9
43,8 ± 2,1
44,0 ± 2,1
43,9 ± 1,9
43,7 ± 2,0
43,8 ± 1,9
P değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tablo 13: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif topografik K2
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
Topografik Km
değerleri (D)
Preop
Postop 1.gün
Postop 1.hafta
Postop 1.ay
Postop 3.ay
Postop 6.ay
GRUP1
P değeri
GRUP2
P değeri
GRUP3
P değeri
44,2 ± 0,8
44,2 ± 0,7
44,2 ± 0,8
44,0 ± 0,7
44,1 ± 0,8
44,2 ± 0,8
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
41,7 ± 1,8
41,7 ± 1,6
41,7 ± 1,7
41,5 ± 1,8
41,7 ± 1,7
41,6 ± 1,7
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
43,7 ± 1,7
43,7 ± 1,9
43,8 ± 2,0
43,7 ± 1,7
43,7 ± 1,8
43,7 ± 1,8
0,01
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Tüm
hastalar
43,3 ± 1,8
43,4 ± 2,0
43,6 ± 1,9
43,3 ± 1,9
43,5 ± 1,8
43,3 ± 1,8
Tablo 14: Cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif topografik Km
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması
51
P değeri
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Hastaların kornea topografisi ile keratometrik değerlerindeki (K1, K2, Km) değişimler
incelenmiş olup; cerrahi uygulanan tüm gözlerin ve grupların postoperatif keratometrik
değerlerinin preoperatif değerler ile karşılaştırılması Tablo 12-13-14’ te gösterilmiştir.
Tüm hastalar değerlendirildiğinde; preoperatif değerlere göre postoperatif vizitlerdeki
K1, K2, Km değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemiştir (p> 0,05). K1
değerlerinde postoperatif 0,2 D ve üzeri değişim saptanmamıştır. K2 değerlerinde; preoperatif
değerlere göre postoperatif tüm vizitlerde 0,2 D ve üzeri değişim saptanmakla birlikte
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p> 0,05). Km değerlerinde; preoperatif değerlere
göre postoperatif 1. hafta ve 3. ayda 0,2 D ve üzeri değişim gözlenmiş, fakat istatistiksel
olarak anlamlı bulunmamıştır (p> 0,05).
Gruplara göre değerlendirildiğinde K1’ de preoperatif değerlere göre; Grup 1’ de
postoperatif 1. günde, Grup 2’ de postoperatif 1. aydan itibaren ve Grup 3’ te 1. ayda 0,2 D
ve üzeri değişim gözlenmekle birlikte keratometrik K1 değerindeki değişimler istatistiksel
olarak anlamlı bulunmamıştır (p> 0,05).
K2 değerlerinde; Grup 1 ve 2’ de 0,2 D ve üzeri değişim gözlenmemiş ve istatistiksel
olarak anlamlı değişim saptanmamıştır (p> 0,05). Grup 3’ ün K2 değerlerinde; preoperatif
değerlere göre postoperatif 1. haftadan itibaren 0,2 D ve üzeri değişim gözlenmiş ve
preoperatif değerlere göre postoperatif 1. ayda saptanan değişim (0,3 D) istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p= 0,006).
Km değerlerinde; Grup 1 ve 2’ de preoperatif değerlere göre postoperatif 1. ayda 0,2
D değişim saptanmakla birlikte postoperatif değişimler istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır (p> 0,05). Grup 3’ te ise; preoperatif değerlere göre postoperatif 1. günde
görülen değişim istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p= 0,01), postoperatif diğer
vizitlerde ise preoperatif değerlere göre anlamlı değişim görülmemiştir (p> 0,05).
52
5. TARTIŞMA
Blefaropitozis, göz kapağının arka lamelinde bulununan levator / aponevroz
kompleksi veya Müller kasında meydana gelen yapısal veya fonksiyonel bozukluk sonucunda
meydana gelen üst göz kapağında düşüklük olarak tanımlanır. Blefaropitoziste cerrahi
onarım; bu yapıların repozisyonu ve sıkılaştırılması veya komşu bir dokuya asma yöntemi ile
fonksiyonun geri kazandırılması prensibine dayanır.
Blefaropitozis tedavisinde cerrahi yöntem seçimi ve seçilecek yöntemin başarısı;
pitozisin etiyolojik tanısı, pitozis miktarı ve özellikle levator kası fonksiyonu ile ilişkilidir.
Levator fonksiyonu orta ve iyi olan gözlerde, levator kası ve aponevrozuna yönelik cerrahi
girişimler ile kasın kapağı kaldırma etkisinin güçlendirilmesi tercih edilirken; levator
fonksiyonu kötü olan gözlerde ise pitozisinin düzeltilmesi için göz kapağını bir miktar
kaldırma etkisi bulunan frontal kastan yararlanılmaktadır. Günümüzde; levator cerrahisinde
kasa yönelik girişimlerden daha çok aponevroza yönelik yaklaşımlar tercih edilmektedir.
Blefaropitozisin edinsel veye konjenital olması da yine cerrahi başarıyı etkileyen faktörlerden
biridir. Yapılan çalışmalarda; konjenital pitoziste cerrahi başarının aponevrotik pitozise göre
daha düşük olduğu bildirilmiştir (68-70).
Blefaropitozis cerrahisinde, uygulanan cerrahi tekniklerin ve kullanılan materyallerin
değişmesi ve geliştirilmesi sonucunda daha önce kabul edilen cerrahi başarı kriterleri de
değişkenlik göstermiştir. Daha önce yapılan çalışmalarda 2,5 mm rezidü pitozis kalması
cerrahi başarı olarak kabul edilirken, günümüzde 1 mm ve altındaki rezidü pitozis cerrahi
başarı olarak kabul edilmektedir (72). Fakat doğumsal pitozis hastalarında; erken yaşta
cerrahi ambliyopinin önlenmesi nedeniyle uygulandığından, bu hastalarda kozmetik sonuçtan
daha çok pupil aralığının açık olmasını sağlayacak bir cerrahi girişim de başarılı olarak
değerlendirilebilmektedir.
Ünal yaptığı çalışmada; levator fonksiyonu 3 – 15 mm olan ve levator aponevroz
cerrahisi uygulanan 74 gözün % 84’ ünde başarılı, % 11’ inde tatminkar, % 5’ inde başarısız
sonuç bildirmiş ve başarısız değerlendirilen 4 gözün 3’ünde kötü levator fonksiyonu, birinde
ise nörojenik pitozis olduğu vurgulamıştır (71).
53
Banaz ve ark yaptığı çalışmada; levator fonksiyonu iyi olan olgularda cerrahi
başarının daha yüksek, orta ve kötü olan olgularda ise başarının düşük olduğunu ve ikinci bir
ameliyata gerek duyulabileceğini belirtmiştir (40).
Older, levator fonksiyonu en az 8 mm olan 113 edinsel pitozis olgusuna lokal anestezi
altında levator aponevroz cerrahisi uygulamış ve en az 6 aylık takip sonucunda % 95 başarılı
sonuç bildirmiştir (72). Bulut ve ark levator rezeksiyon cerrahisi uyguladıkları olguların %
63’ ünde başarılı, % 25’ inde tatminkar, % 12’ sinde başarısız sonuç elde etmişlerdir (73).
Özdal ve ark levator cerrahisi uyguladıkları olgularda % 72 başarılı, % 28 yetersiz düzeltme
sağlamışlardır (74).
Jung ve ark, 33 hastanın 52 gözüne blefaropitozise eşlik eden dermatoşalazis tanısıyla
üst kapak cerrahisi uygulamışlardır. Tek taraflı blefaropitozis ve dermatoşalazis için kombine
üst kapak cerrahisi uygulanan 9 hasta (9 göz) Grup 1’ e, tek taraflı kombine cerrahiye ek
olarak diğer göz kapağına da dermatoşalazis için cilt eksizyonu uygulanan 5 hasta (5 göz)
Grup 2’ ye, çift taraflı kombine cerrahi uygulanan 19 hasta (38 göz) Grup 3’ e dahil
edilmiştir. Tek taraflı pitozis cerrahisi uygulanan 14 gözün (Grup 1 – 2) 12’ sinde diğer göz
kapağı ile 1 mm’ den daha az fark saptanmıştır (% 85,7). Çift taraflı pitozis cerrahisi
uygulanan 38 gözün 27’ sinde çok iyi (% 71,1), 5’ inde iyi (% 13,1) , 6’ sında kötü sonuç (%
15,8) elde edilmiştir. 52 gözün tamamı değerlendirildiğinde ise; 44 gözde başarılı sonuç elde
edilmiş (% 84,6), 8 gözde ise ek cerrahiye ihtiyaç duyulmuştur (75).
McCulley ve ark yaptıkları çalışmada, levator fonksiyonu iyi olan ve blefaropitozis
tanısıyla levator cerrahisi uyguladıkları 828 hastayı (1202 göz) değerlendirmiştir. 404 göze
tek taraflı, 798 göze çift taraflı cerrahi uygulanmış ve postoperatif ilk 1 yıl içinde 33 göze az
düzeltme, 43 göze aşırı düzeltme nedeniyle reoperasyona gerek duyulmuştur. Tüm hastalar
değerlendirildiğinde; hastaların %8,7’ sinde reoperasyon uygulanmış, %77’ sinde ise başarılı
cerrahi sonuç elde edilmiştir. Başarılı cerrahi; üst kapak marjin refle mesafesinin 2 - 4,5 mm
aralığında olması ve diğer göz kapağı ile 1 mm’ den az fark olması olarak kabul edilmiştir
(45).
Günümüzde blefaropitozis tedavisinde, levator fonksiyonu iyi olan hastalarda sıklıkla
tercih edilen levator cerrahisi teknikleri de gelişim göstermiş ve doku hasarını en aza
indirmek ve komplikasyonları azaltmak için daha küçük insizyonlar ile girişim yapılması
gündeme gelmiştir.
54
Ranno ve ark, yaptıkları yeni bir çalışmada standart ve küçük insizyon ile yapılan
levator cerrahilerini levator fonksiyonuna göre cerrahi başarı açısından karşılaştırmıştır.
İnvolusyonel pitozis tanısıyla 63 hastanın 83 gözü çalışmaya dahil edilmiş ve 40 göze küçük
insizyon (8 – 10 mm), 43 göze standart insizyon (20 – 22 mm) ile levator cerrahisi
uygulanmıştır. Gruplar da kendi içinde levator fonksiyonu orta (5 – 10 mm) ve iyi (> 10 mm)
olmak üzere iki gruba ayrılmış ve sonuçlar kaşılaştırılmıştır. Levator fonksiyonu iyi olan
gözlerde küçük insizyon grubunda % 94,7 , standart insizyon grubunda % 95,2 başarı
sağlanırken (p> 0,05); levator fonksiyonu orta olan gözlerde küçük insizyon grubunda %
66,7 , standart insizyon grubunda % 81,8 başarı sağlanmış (p< 0,05) ve levator
fonksiyonunun cerrahi teknik seçiminde önemli olduğunu vurgulamıştır (76).
Bizim çalışmamızda; levator fonksiyonu 11’ inde iyi, 9’ unda orta ve 3’ ünde kötü
olan 23 gözün; 12’ sine levator rezeksiyonu, 8’ ine levator rezeksiyonu ile beraber
blefaroplasti, 3’ üne frontal asma cerrahisi uygulanmıştır. Cerrahi başarı; levator fonksiyonu
iyi olan gözlerde % 72,7 , orta olan gözlerde % 57,1 olarak saptanmış, levator fonksiyonu
kötü olan 3 gözde ise cerrahi başarı sağlanamamıştır. Tatminkar sonuç; levator fonksiyonu iyi
olan gözlerde % 18,2 , orta olan gözlerde %33,3 , kötü olan gözlerde %33,3 olarak
bulunmuştur. Cerrahi başarı sağlanamayıp reoperasyon gereken gözlerin %80’ inde levator
fonksiyonu kötü ve orta olarak saptanmıştır. Levator fonksiyonu iyi olan sadece bir gözde
reoperasyon gerekmiştir. Bizim çalışmamızda; reoperasyon ile levator fonksiyonu ilişkili
bulunmuştur. Sadece blefaroplasti uygulanan 12 gözün tümünde, cerrahi sonrası MRD-1
değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı artış ve cerrahi başarı sağlanmış ve bu sonuçların
cerrahi sonrası düzelen mekanik pitozis ile ilişkili olduğu düşünülmüştür.
Cerrahi uygulanan tüm hastalar değerlendirildiğinde; postoperatif 1. günde levator
fonksiyonunda istatistiksel olarak anlamlı saptanan bir azalma gözlenmiştir. Postoperatif 1.
gün; hastalarda cerrahi ile ilişkili kapak ödemi ve ekimoz şiddeti değişken olmakla birlikte
sıklıkla gözlenmektedir. Postoperatif 1. gün gözlenen levator fonksiyonundaki azalma;
gerçek bir fonksiyon azlığından daha çok, kapaktaki enflamatuar değişiklikler nedeniyle
kapak hareketinin azalması ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Postoperatif diğer vizitlerde,
levator fonksiyonunda preoperatif değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı değişiklik
gözlenmemiştir.
Üst kapak cerrahisi sonrasında görülen komplikasyonlar; göz kapağında ödem,
kemozis veya peribulber hematom, sütür bölgesinde abse / kist / granülom oluşumu, üst
55
kapak çizgisinde asimetri, az düzeltme ile ilişkili pitozis, aşırı düzeltme ile ilişkili lagoftalmi
ve exposure keratopati, konjonktival kemozis, kuru göz, daha nadir olarak da, alt göz kapağı
malpozisyonu, skar oluşumu, enfeksiyon, retrobulber hematom, diplopi olarak sıralanabilir
(77 - 79). Üst kapak cerrahisi; göz kapağındaki lakrimal bez, yardımcı gözyaşı bezleri,
meibomian bezleri ve orbikularis kası gibi diğer anatomik yapıları ve gözyaşı üretimini
etkileyerek postoperatif dönemde kuru göz semptomlarına neden olabilmektedir. Yapılan
çalışmalarda; üst kapak blefaroplasti ve blefaropitozis onarımının postoperatif dönemde
hastalarda kuru göz semptomlarına ve oküler irritasyon bulgularına neden olduğu, fakat bu
semptomların cerrahiden sonra birkaç gün veya birkaç hafta içinde gerilediği bildirilmiştir
(80, 81, 87).
McKinney ve ark, 146 blefaroplasti hastasının gözyaşı kırılma zamanı ve Schirmer
testleri retrospektif olarak değerlendirilmiş; 106 hastada (% 73) testler normal olarak
saptanmış olmakla birlikte 2 hasta irritatif semptomlar tariflemiş, 40 hastada (% 27) ise kuru
göz testlerinin en az birinde anormal sonuç elde edilmiştir (81).
Postoperatif kuru göz semptomları; üst göz kapağına yapılan aşırı düzeltme,
lagoftalmi, orbikularis kasında geçici zayıflık, göz kırpma refleksinde azalma, alt göz kapağı
malpozisyonu ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir (80-81). Geçirilmiş refraktif cerrahi
öyküsü olan veya kuru göz tanısı olan hastalarda, üst kapak cerrahisi sonrası kuru göz
semptomlarının daha sık görüldüğü bilinmektedir. Göz kapağı kas ve sinirlerinde üst kapak
cerrahisi ile meydana gelen değişim, kapak ve oküler yüzey duyusunun ve gözyaşı üretiminin
etkilenmesine neden olarak kuru göz semptomları ortaya çıkarabilmektedir.
Black ve ark yaptığı çalışmada; üst kapak cerrahisi sonrası kapak duyusunda geçici
azalma meydana geldiği saptanmış ve bu azalmanın üst kapak duyusunu alan trigeminal sinir
dallarının insizyon ve diseksiyon sırasında zarar görmesi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (82).
Trigeminal sinir dalları; aynı zamanda oküler yüzey duyusu, lakrimal bez ve gözyaşı
üretiminin stimulasyonunda da rol oynamaktadır, kapak insizyonu ve diseksiyonu sırasında
oküler yüzey duyusunu alan siliyer sinir dallarında da travma/hasar meydana gelmektedir
(83-84). Ayrıca, oküler yüzey duyusunun; direkt sinir hasarı dışında, enflamasyon sonucu
artış gösteren proinflamatuar sitokinler ve opioid peptidler nedeniyle de azalabildiği
bilinmektedir (85-86). Azalmış oküler yüzey duyusu ise, azalmış gözyaşı üretimine neden
olmaktadır (85).
56
Shao ve ark yaptığı çalışmada; alt kapak blefaroplastisi yapılan 30 hastanın 60 gözü
çalışmaya alınmış ve hastalar postoperatif kuru göz gelişimi açısından değerlendirilmiştir
(59). Hastalarda gözyaşı kırılma zamanında değişim gözlenmezken, postoperatif 1. haftada
Schirmer testinde azalma saptanmış ve 1. aydan itibaren preoperatif değerlere döndüğü
belirtilmiştir.
Kim ve ark yaptığı çalışmada; üst kapak blefaroplasti veya blefaropitozis onarımı
uygulanan 11 hastanın 21 gözü çalışmaya dahil edilmiş ve hastalar oküler yüzey duyusu ve
gözyaşı üretimi açısından değerlendirilmiştir (87). Tüm hastalarda; postoperatif 1. günde
oküler yüzey duyusunda azalma saptanmış ve 1. ayda preoperatif değerlere döndüğü
belirtilmiştir. Schirmer testinde ise; yapılan diğer çalışmaların aksine postoperatif 1. ayda
artış saptandığından bahsedilmiştir. Oküler yüzey duyusunda meydana gelen azalmanın; üst
kapak insizyonu ile trigeminal sinir dallarının kapak insizyonu sonucu hasarlanması ve
cerrahi sonrası enflamasyon nedeniyle proinflamatuar sitokinlerin artması ile ilişkili olduğu
belirtilmiş, Schirmer testinin ise reinnervasyon sürecinde geçici olarak artış gösterdiği
düşünülmüştür.
Bizim çalışmamızda; tüm hastalar değerlendirildiğinde anestezisiz Schirmer
testlerinde postoperatif 6. ayda, anestezili Schirmer testlerinde postoperatif 1. ve 6. ayda
istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir. Hastalar yapılan cerrahiye göre
gruplandırıldığında; levator cerrahisi ve blefaroplasti uygulanan grupta istatistiksel olarak
anlamlı değişim gözlenmezken, levator rezeksiyonu ile kombine blefaroplasti uygulanan
grupta anestezisiz Schirmer testinde postoperatif tüm ölçümlerde azalma olmakla birlikte 1.
gün, 1. hafta ve 6. aydaki değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Anestezili
Schirmer testinde ise; levator cerrahisi uygulanan grupta değişim gözlenmezken, blefaroplasti
grubunda postoperatif 3. ayda, kombine grupta ise postoperatif 1. gün, 1. ay ve 6. ayda
istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmıştır.
Yapılan cerrahiye göre hastalar gruplandırıldığında; Schirmer testlerinde istatistiksel
olarak anlamlı değerlendirilen azalmanın levator cerrahisi uygulanan grupta görülmemesi,
sadece blefaroplasti grubunda müdahale edilen orbikularis kası ile ilişkili bir mekanizmayı
düşündürmektedir. Orbikularis kas eksizyonunun; orbikularis kasında zayıflama meydana
getirmesi, göz kırpma refleksini azaltması, trigeminal sinir dallarında oluşan hasar ile kornea
duyusu ve gözyaşı sekresyonunu azaltması sonucu bazal ve refleks gözyaşında azalma
meydana getirdiği düşünülmektedir. Postoperatif 1. günde görülen Schirmer test değerlerinde
57
azalmanın ise ayrıca; ortaya çıkan proinflamatuar sitokinler ve opioid peptidlerin korneal
duyarlılığı azaltması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Yapılan çalışmalarda; kuru göz bulgularının birkaç gün/hafta içinde gerilediği (59,
80), korneal duyarlılık azalmasının ise 1 ay içinde normalde döndüğü belirtilmiş olup (87),
bizim çalışmamızda ise kuru göz bulgularının postoperatif 6. ayda da devam ettiği
gözlenmiştir.
Hastaların gözyaşı kırılma zamanında; tüm hastalar değerlendirildiğinde postoperatif
1. gün ve 1. haftada, yapılan cerrahiye göre gruplar değerlendirildiğinde ise tüm gruplarda
postoperatif 1. haftada istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilen azalma saptanmış ve
postoperatif 1. aydan itibaren gözyaşı kırılma zamanının preoperatif değerlere döndüğü
gözlenmiştir.
Gözyaşı film stabilitesi ile ilişkili olan gözyaşı kırılma zamanının; perioperatif
kullanılan lokal anestezik madde ve cerrahi sonrası oluşan enflamasyon nedeniyle geçici
meibomian bez disfonksiyonu, göz kırpma refleksinde azalma ve yetersiz göz kırpma sonucu
geçici olarak azaldığı düşünülmektedir. Oküler yüzey değerlendirildiğinde; 1. haftada punktat
epitelyopatide artış istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilmiş ve gözyaşı kırılma zamanında
azalma ile korelasyon gösterdiği görülmüştür.
Çalışmamızda hastaların oküler yüzey hastalık indeksi skorlarında (OSDİ); tüm
hastalar değerlendirildiğinde postoperatif tüm vizitlerde iyileşme gözlenmekle birlikte
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Hastalar cerrahiye göre gruplandırıldığında ise;
blefaroplasti grubunda değişim gözlenmezken, kombine grup ve levator grubunda
postoperatif 6. ayda görülen azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. OSDİ
skorlarının, kuru göz testleri ile korelasyon göstermediği gözlenmiş ve cerrahi sonrası hasta
memnuniyeti ile ilişkili olarak azalma göstermiş olabileceği düşünülmüştür.
Göz kapaklarının bası etkisi ile periferik korneada düzleşme ve santral korneada
dikleşme meydana gelmekte ve bunun sonucunda kurala uygun astigmatizmada değişim
oluşabilmektedir (88). Göz kapaklarında yer alan; hemanjiom, altın implant, dermoid kist gibi
lezyonların kornea şeklini etkileyebildiği bilinmektedir (88). Yapılan çalışmalarda üst kapak
cerrahisinin kornea topografisi üzerine etkileri de değerlendirilmiştir.
Zinkernagel ve ark yaptığı çalışmada; dermatoşalazis veya pitozis tanısıyla opere
edilen 43 hastanın 82 gözü çalışmaya dahil edilmiş ve üst kapak cerrahisinin kornea
58
topografisine etkileri değerlendirilmiştir (88). Hastalar uygulanan cerrahiye göre; pitozis,
sadece cilt çıkarımı uygulanan blefaroplasti ve yağ pakesi eksizyonu ve cilt çıkarımı ile
birlikte blefaroplasti uygulanan olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır. Postoperatif 3. ayda; sadece
cilt çıkarımı yapılan blefaroplasti grubunda 0,09 D (p> 0,05), yağ pakesi eksizyonunu içeren
blefaroplasti grubunda 0,19 D (p= 0,04), levator cerrahisi ile pitozis onarımı grubunda 0,25 D
astigmatik değişim (p= 0,02) saptanmış, astigmatik aksta ise istatistiksel olarak anlamlı
değişim saptanmamıştır. Çalışmada; kornea topografisinde meydana gelen 0,2 D ve üzeri
astigmatik değişim yazarların deneyimlerine göre, hasta tarafından fark edilebileceği ve
görme keskinliği etkileyebileceği için anlamlı olarak kabul edilmiştir.
Brown ve ark yaptığı çalışmada ise; blefaroplasti uygulanan 9 hastanın 18 gözü ve
pitozis cerrahisi uygulanan 13 hastanın 24 gözü prospektif olarak keratometrik değişimler
açısından değerlendirilmiştir. Postoperatif 3. ayda; pitozis grubunda ortalama 0,6 D değişim
saptanmış ve hastaların %30’ unda 1 D üzeri değişim olduğu görülmüştür. Blefaroplasti
grubunda ise; keratometride ortalama 0,55 D değişim görülmüş ve hastaların %11’ inde 1 D
üzeri değişim saptanmıştır (89).
Çalışmamızda; hastaların otorefraktometrik silindirik ölçümleri değerlendirildiğinde,
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamakla birlikte tüm hastalar ve tüm gruplarda postoperatif
0,25 D ve üzeri değişim saptanmıştır. Silindirik aks değerlerinde ise; tüm hastalara
bakıldığında değişim saptanmamış, tüm gruplarda ise postoperatif farklı vizitlerde 10o ve
üzeri değişim saptanmış fakat, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Kornea topografilerinde tüm hastalar değerlendirildiğinde; K1 değerinde değişim
saptanmamış, K2 değerinde istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte otorefraktometrik
silindirik değişim ile uyumlu postoperatif tüm vizitlerde 0,2 D ve üzeri değişim gözlenmiştir.
Km değerlerinde ise; sadece postoperatif 1. hafta ve 3. ay vizitlerindeki değişim 0,2 D ve
üzerinde saptanmıştır.
Kornea topografilerinde uygulanan cerrahiye göre gruplar değerlendirildiğinde;
blefaroplasti grubunda (Grup 1) K1’ de postoperatif 1. günde görülen 0,2 D değişim
istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, otorefraktometrik silindirik değişim ile
uyumlu bulunmuş, K2 ve Km’ de ise değişim gözlenmemiştir. Kombine grupta (Grup 2);
K1’de postoperatif 1. ayda görülen 0,2 D değişim istatistiksel olarak anlamlı olmamakla
birlikte, otorefraktometrik silindirik değişim ile uyumlu bulunmuş, K2 ve Km’ de ise değişim
gözlenmemiştir. Levator grubunda (Grup 3); K1’ de postoperatif 1. ayda ve K2’ de
59
postoperatif 1. haftadan itibaren tüm vizitlerde 0,2 D ve üzeri değişim saptanmış fakat K2
değerindeki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunsa da otorefraktometrik silindirik
değişim ile uyumlu bulunmamıştır. Km değerinde ise 0,2 D ve üzeri değişim gözlenmemiştir.
Hastalarda 0,2 D ve üzeri silindirik değişimlerin ve 10o ve üzeri silindirik aks
değişimlerinin görme ile ilgili şikayete yol açabileceğinden önemli olduğu kabul edilmektedir
(86). Çalışmamızda; istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, tüm gruplarda
postoperatif dönemde silindirik aks değerlerinde 10o ve üzeri değişim saptanmıştır. Fakat,
hastalarda postoperatif dönemde görme ile ilgili şikayet saptanmamıştır. 10o ve üzeri aks
değişiminin, görme ile ilgili şikayetlere yol açması beklense de, 0,2 - 0,5 D aralığında hafif
bir silindirik değişime eşlik etmesi nedeniyle görmeye etkisinin az olduğu düşünülmüştür.
Çalışmamızda; hastaların otorefraktometrik sferik değerleri de incelenmiş ve
blefaroplasti ve levator grubunda postoperatif 1. ayda, kombine grupta ise postoperatif 3.
ayda 0,25 D ve üzeri değişim saptanmış fakat, sadece blefaroplasti grubundaki değişim
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Üst kapak cerrahisi ile kapağın kornea üzerindeki
bası etkisi değişmekte ve korneanın şeklinde değişim sonucunda refraktif değişimler ortaya
çıkabilmektedir. Üst kapak cerrahisinin; sadece silindirik değil, sferik refraktif değişime de
neden olabileceği düşünülmektedir.
Çalışmamızda, üst kapak cerrahisi uygulanan hastalar cerrahi sonuçlar ve
komplikasyonlar açısından değerlendirilmiş; cerrahi başarının diğer çalışmalarla benzer
olmakla birlikte, hastalarda görülen kuru göz komplikasyonun diğer çalışmalardan farklı
olarak geçici olmadığı ve postoperatif 6. ayda artış gösterdiği görülmüştür. Üst kapak
blefaroplasti
ve
levator
cerrahisinin
kombine
uygulandığı
hastalarda
kuru
göz
komplikasyonunun daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Sadece levator cerrahisi uygulanan
grupta ise; gözyaşı kırılma zamanında meydana gelen değişimlerin daha belirgin olduğu
görülmüştür.
Üst kapak cerrahisi; gözyaşı üretiminde azalma ve gözyaşı evoporasyonunda artış gibi
farklı mekanizmalarla kuru göze neden olabilmektedir. Gözyaşı üretiminde azalmanın; üst
kapakta yer alan lakrimal bez ve yardımcı gözyaşı bezlerinin salgısının diseksiyon ve
insizyon sırasında trigeminal sinir hasarına bağlı azalması ile, gözyaşı film stabilitesinin
bozulması ve evoporasyon artışının ise orbikularis kasının eksizyonu ile göz kırpma
refleksinde azalma, meibomian bez hasarı, enflamasyon ile artan proinflamatuar sitokinler
sonucu meydana geldiği düşünülmektedir.
60
6. SONUÇLAR
1. Tüm hastalar değerlendirildiğinde; MRD-1’ de preoperatif ve postoperatif 1.gün
değerlerine göre postoperatif 1.hafta, 1. ,3. ve 6.ay vizitlerinde istatistiksel olarak ileri
derecede anlamlı artış saptanmıştır (p <0,001). Gruplara göre değerlendirildiğinde; Grup 1’
de preoperatif değerlere göre postoperatif 1. , 3. ve 6. ay değerlerinde istatistiksel olarak ileri
derecede anlamlı artış saptanmıştır (p= 0,003, p= 0,001, p< 0,001). Grup 2’ de preoperatif
değerlere göre postoperatif 1. ayda istatistiksel olarak anlamlı artış görülmüştür (p= 0,01).
Grup 3’ te preoperatif değerlere göre postoperatif 1. hafta (p< 0,001), 1. ay (p< 0,001), 3. ay
(p= 0,009) ve 6. ay (p= 0,016) vizitlerinde istatisiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır.
2. Postoperatif 1. ayda 35 gözün 27’sinde (%77,1) MRD1 ≥3 mm saptanırken,
postoperatif 6. ayda 24 gözde (%68,6) MRD1 ≥3 mm olarak saptanmıştır.
3. Tüm gözler değerlendirildiğinde; kapak aralığında preoperatif ve postoperatif 1.
gün değerlerine göre postoperatif tüm vizitlerde istatistiksel olarak ileri derece anlamlı artış
saptanmıştır (p< 0,001). Gruplara göre değerlendirildiğinde; Grup 1’ de preoperatif değerlere
göre postoperatif 1. ay (p= 0,005) , 3. ay (p= 0,001) ve 6. ayda (p= 0,001); postoperatif 1. gün
değerlerine göre postoperatif tüm ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (p<
0,05). Grup 2’ de; preoperatif değerler ile karşılaştırıldığında postoperatif 1. hafta ve 1.
aydaki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,002, p= 0,013). Grup 3’ te;
preoperatif değerlere göre postoperatif 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay ölçümlerindeki ve
postoperatif 1. gün değerlerine göre postoperatif 1. hafta ve 1. ay ölçümlerindeki artış
istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilmiştir (p< 0,05).
4. Cerrahi uygulanan tüm hastalarda ve Grup 1’ de; postoperatif 1. gün levator
fonksiyonunda azalma saptanmış olup preoperatif ölçümler ve diğer tüm vizitlerle
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı olarak değerlendirilmiştir (p<
0,001 ve p= 0,016). Grup 2’ de; postoperatif 1. günde levator fonksiyonunda preoperatif
ölçümlere göre azalma saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,049),
diğer vizitlerle karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemiştir (p>
0,05). Grup 3’ te; postoperatif 1. günde levator fonksiyonunda saptanan azalma; preoperatif
ölçümlere göre anlamlı bulunmamış (p> 0,05), postoperatif 1. ,3. ve 6. ay ölçümlerine göre
istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p< 0,05).
61
5. Anestezisiz Schirmer testinde; Grup 2’ de preoperatif değerlere göre postoperatif 1.
gün, 1. hafta ve 6. ayda saptanan azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ( p= 0,006,
p= 0,025, p= 0,003). Tüm hastalar değerlendirildiğinde; preoperatif değerlere göre
postoperatif 6. ayda istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmıştır (p= 0,036). Grup 1 ve 3’
te ise; aneztezisiz Schirmer testlerinde postoperatif istatistiksel olarak anlamlı değişim
saptanmamıştır (p> 0,05).
6.
Anestezili Schirmer testinde, tüm hastalar değerlendirildiğinde; preoperatif
ölçümlere göre, postoperatif 1. ve 6. ayda saptanan azalma istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (p=0,032, p= 0,011). Grup 1’ de; postoperatif 1. gün ve 3. ay arasındaki değişim
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,008). Grup 2’de preoperatif ölçümlere göre
postoperatif 1. gün, 1. ay ve 6. ayda görülen azalma istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır
(p= 0,013, p= 0,008, p= 0,001). Grup 3’ te ise; preoperatif ve postoperatif ölçümler arasında
istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmemiştir (p> 0,05).
7.
Tüm hastalar ve gruplar değerlendirildiğinde; Oxford skalasına göre punktat
boyanma paterninde postoperatif değişim saptanmamıştır (p> 0,05).
8.
Tüm hastalar değerlendirildiğinde gözyaşı kırılma zamanında; preoperatif
değerlere göre postoperatif 1. gün ve 1. haftada gözyaşı kırılma zamanında azalma saptanmış
ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,036, p< 0,001). Grup 1 ve 2’ de;
postoperatif 1. hafta ve 6. ay arasındaki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<
0,05). Grup 3’ te ise postoperatif 1. haftada preoperatif değerlere göre istatistiksel olarak
anlamlı azalma saptanmıştır (p= 0,028).
9. OSDİ skorları değerlendirildiğinde; cerrahi uygulanan tüm hastalar ve Grup 1’ de,
postoperatif dönemde istatistiksel olarak anlamlı değişim saptanmamıştır (p>0,05). Grup 2 ve
3’ te preoperatif değerlere göre postoperatif 6. ayda istatistiksel olarak anlamlı azalma
saptanmıştır (p= 0,005, p= 0,012).
10. Tüm hastalar ve gruplar değerlendirildiğinde; postoperatif otorefraktometrik sferik
değerlerde preoperatif değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı değişim saptanmamıştır (p>
0,05).
62
11. Tüm hastalar ve gruplarda preoperatif değerlere göre otorefraktometrik silindirik
değerler ve silindirik aksta postoperatif vizitlerde saptanan değişimler istatistiksel olarak
anlamlı bulunmamıştır (p> 0,05).
12. Kornea topografileri değerlendirildiğinde; tüm hastalarda ve Grup 1-2’ de
preoperatif değerlere göre postoperatif vizitlerdeki K1, K2, Km değerlerinde istatistiksel
olarak anlamlı değişim görülmemiştir (p> 0,05). Grup 3’ te; preoperatif K2 değerlerine göre
postoperatif 1. ayda saptanan değişim (0,3 D) ve Km’ de preoperatif değerlere göre
postoperatif 1. günde görülen değişim istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p= 0,006, p=
0,01)
63
KAYNAKLAR
1. J. S. Crawford. History of ptosis surgery. Journal of Pediatric Ophthalmology and
Strabismus 1982; 19: 245.
2. Karesh JW. Polytetrafluoroetilen as a graft material in ophthalmic plastic and
reconstructive surgery: An experimental and clinical study. Ophthalmic Plast Recons Surg
1987; 3: 179-185.
3. Downes RN, Collin JRO. The mersilene mesh sling-a new concept in ptosis surgery. Br J
Ophthalmol 1989; 73: 489-501.
4. Kaufman PL, Alm A. Adler’s physiology of the eye, Mosby. St Louis, MO, 10th edition,
2003; pp 16-29.
5. Moore KL, Persaud TVN. The developing human, W.B. Saunders Company. Philadelphia,
USA, 5th edition, 1993; pp 423-433.
6. Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO. Basic Histology. Appleton and Lange. Stamford,
Connecticut, 1995; pp 464-466.
7. Collin JRO. A manual of systematic eyelid surgery, Elsevier Health Sciences. ChurchillLivingstone, Edinburgh, 2nd edition, 2006; pp: 1-6,989.
8. Jones L.T. The anatomy of the upper eyelid and its relation to ptosis surgery. Am J
Ophthalmol 1964; 57: 943-959.
9. Kanski JJ. Disorders of the eyelids. Clinical Ophthalmology, Butterworth-Heinemann.
Oxford, UK, 3rd edition, 1994; pp 20-26.
10. Özkan Ş, Pazarlı H, Oğuz V. Embriyoloji ve Anatomi, Göz Hastalıkları. Dilek Basımevi.
1997; pp 1-41.
11. Tyers AG, Collin JRO. Colour Atlas of Ophthalmic Plastic Surgery, ButterworthHeinemann. Oxford, UK, 2nd edition, 2001.
12. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, Mosby, 2nd edition, 2004.
13. Bengisu Ü. Göz Hastalıkları, Palme Yayıncılık. İstanbul, 1998.
64
14. Anguilar GL, Nelson C. Eyelid and Anterior Orbital Anatomy. In: Hornblass A (ed).
Oculoplastic Orbital and Reconstructive Surgery. Baltimore Williams and Wilkins, 1998; pp
3-14.
15. Dutton JJ. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy, Philadelphia, PA, 2ndedition,
2011.
16. Collin J.R.O, Beard J, Wood I. Experimental and clinical data on the insertion of the
levator palpebrae superioris muscle. Am J Ophthalmol 1978; 85: 792-801.
17. American Academy of Ophthalmology Basic and clinical science course 2008-2009
section 5: Neuro-Opthalmology. San-Francisco, 2008.
18. Aydın P, Akova YA. Temel Göz Hastalıkları. Güneş Kitabevi, Ankara, 2001.
19. Hammond G, Thompson T, Proffitt T, Driscoll T. Functional significance of the early
component of the human blink reflex. Behav Neurosci 1996; 110: 7-12.
20. J.-G. Gehricke, E.M. Ornitz and P. Siddarth. Differentiating between reflex and
spontaneous blinks using simultaneous recording of the orbicularis oculi electromyogram and
the electro-oculogram in startle research. Int J Psychophysiol 2002; 44: 261-268.
21. Beard C. A new classification of blepharoptosis. International Ophthalmology Clinics
1989; 29.4: 214-216.
22. Albert DM, Miller JW, Azar DT et al. Albert & Jakobiec's Principles and Practice of
Ophthalmology (Vol. 4). In: J. E. Cohan, & T. Perkins (Eds.). 2008.
23. Fujiwara T, Matsuo K, Kondoh S et al. Etiology and pathogenesis of aponeurotic
blepharoptosis. Annals of Plastic Surgery 2001; 46.1: 29-35.
24. Richard LA, Dennis DG. Aponeurotic defects in congenital ptosis. Ophthalmology 1979;
86.8: 1493-1499.
25. Deady JP, Price NJ, Sutton GA. Ptosis following cataract and trabeculectomy surgery. Br
J Opthalmol 1989; 73: 283-285.
26. Altieri M, Truscott E,Kingston AEH et al. Ptosis secondary to anterior segment surgery
and its repair in a two-year follow-up study. Ophthalmologica 2005; 219.3: 129-135.
27. Collin JRO. Blepharochalasis A review of 30 cases. Ophthalmic Plastic & Reconstructive
Surgery 1991; 7.3: 153-157.
65
28. Sutula F.C. Histological changes in congenital and acquired blepharoptosis. Eye 1988;
2.2: 179-184.
29. Berry-Brincat A, Willshaw H. Paediatric blepharoptosis: a 10-year review. Eye (Lond).
2009; 23: 1554-1559.
30. Griepentrog GJ, Diehl NN, Mohney BG. Incidence and demographics of childhood
ptosis. Ophthalmology 2011; 118: 1180-1183
31. Cogan DG. Myastenia gravis: a review of the disease and a description of lid twitch as a
characteristic sign. Arch Ophthalmol 1965; 74.2: 217-221.
32. Daroff RB. Chronic progressive external ophthalmoplegia: A critical review. Arch
Ophthalmol 1969; 82: 845-850.
33. Morley AM, Tumuluri K, Meligonis G et al. Myopathic ptosis following posterior subTenon’s triamcinolone acetonide enjection. Eye (Lond.) 2009; 23-3: 741-742.
34. Walton KA, Lawrence MB. Horner syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: 357-363.
35. Pratt SG, Beyer CK, Johnson CC. The Marcus Gunn phenomenon. A review of 71 cases.
Ophthalmology 1984; 91(1): 27-30.
36. Adler FH. Adler’s Physiology of the Eye, In: Kaufman PL, Levin LA, Alm A (Eds).
Elsevier Health Science, 11th edition, 2011; pp 333-349.
37. Fagien S. Putterman’s cosmetic oculoplastic surgery, Saunders Elsevier, 4nd edition, 2008;
pp 137-158.
38. Fox SA. The palpebral fissure. Am J Ophthalmol 1966; 62: 73-78.
39. Anderson RL, Dixon RS. The role of Whitnall’s ligament in ptosis surgery. Arch
Ophthalmol 1979; 97: 705.
40. Banaz A, Arslan MO. Ptozis cerrahisinde levator fonksiyonunun yeri. T Oft Gaz. 2001;
31: 159-165.
41. Öz Y, Ünal M, Gürelik G et al. Minimal ptozisin tedavisinde levator aponevroz cerrahisi.
Türk Oftalmoloji Derneği XXX. Ulusal Kongre Bülteni, 1996, Cilt-2, 945-8.
42. Bernardini FP, de Conciliis C, Devoto MH. Mini-Invasive Ptosis Surgery. Orbit 2006; 25:
111–115.
66
43. Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comprasion of materials used in frontalis
suspension. Arch Ophthalmol 2001; 119: 687-691.
44. Ben Simon GJ, Macedo AA, Schwarcz RM et al. Frontalis suspension for upper eyelid
ptosis: Evaluation of different surgical designs and suture material. Am J Ophthalmol 2005;
140: 877-885.
45. McCulley TJ, Kersten RC, Kulwin DR et al. Outcome and influencing factors of the
external levator palpebrae superioris aponeurosis advancement for blepharoptosis. Ophthal
Plast Reconstr Surg 2003: 19; 388-393.
46. Baroody M, Holds JB, Sakamoto DK et al. Small incision transcutaneous levator
aponeurotic repair for blepharoptosis. Ann Plast Surg 2004; 52: 558-561.
47. Long CA. Surgical Techniques in Ophthalmology: Oculoplastic Surgery, Elsevier, 1st
edition, 2009: 3; 13-37.
48. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM et al. External levator advancement versus Muller's
muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis. Am J
Ophthalmol 2005; 140: 426-432.
49. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM et al. Muller's muscle-conjunctival resection for
correction of upper eyelid ptosis: relationship between phenylephrine testing and the amount
of tissue resected with final eyelid position. Arch Facial Plast Surg 2007; 9: 413-417.
50. Saadat D, Dresner SC. Safety of blepharoplasty in patients with preoperative dry eyes.
Arch Facial Plas Surg 2004; 6-2: 101-104.
51. Massry GG, Murphy MR, Azizzadeh B. Master techniques in blepharoplasty and
periorbital rejuvenation. Springer, 2011: 87-99.
52. Lemp MA, Foulks GN. The definition and classification of dry eye disease. The Ocular
Surface 2007; 5.2: 75-92.
53. Nichols KK, Mitchell GL, Zadnik K. The repeatability of clinical measurements of dry
eye. Cornea 2004; 23: 272-285.
54. Watanabe H. Rose Bengal staining and expression of mucin-like glycoprotein in cornea
epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: 357.
67
55. Lemp MA, Hamil JR. Factors affecting tear film break up in normal eyes. Arch
Ophthalmol 1973; 89: 103-105.
56. Pflugfelder SC et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests
for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation. Cornea 1998; 17.1: 38.
57. Chiang B, Asbell PA, Franklin B. Phenol red thread test and Schirmer test for tear
production in normal and dry eye patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 337.
58. Mainstone JC, Bruce AS, Golding TR. Tear meniscus measurement in the diagnosis of
dry eye. Current Eye Research 1996; 15.6: 653-661.
59. Shao C, Fu Y, Lu L et al. Dynamic changes of tear fluid after cosmetic transcutaneous
lower blepharoplasty measured by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2014;
158.1: 55-63.
60. White KH, Benjamin WJ, Hill RM. Human basic tear fluid osmolality. Acta
ophthalmologica 1993; 71.4: 530-538.
61. Sullivan B, Benjamin D, Raymund A et al. Clinical resorts of a first generation lab-on-achip nanoliter tear film osmometer. The Ocular Surface 2005; 3: 117.
62. Benelli, U, Nardi M, Posarelli C. et al. Tear osmolarity measurement using the TearLab™
Osmolarity System in the assessment of dry eye treatment effectiveness. Contact Lens and
Anterior Eye 2010; 33-2: 61-67.
63. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, et al. Tear film osmolarity: determination of a
referent value for dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 4309-15.
64. Van Haeringen NJ. Clinical biochemistry of tears. Survey Ophthalmology 1981; 26: 8495.
65. Kjistra A, Jourissen SHM, Koning KM. Lactoferrin level in normal human tears. Br J
Ophthalmol 1983; 67: 199-202.
66. Nelson JD. Impression sitology. Cornea 1988; 7: 71-81.
67. Walt J. Ocular Surface Disease Index (OSDI) Administration and Scoring Manual. Irvine,
CA: Allergan, Inc; 2004.
68. Shore JW, Bergin DJ, Garrett SN. Results of blepharoptosis surgery with early
postoperative adjustment. Ophthalmology 1990; 97: 1502-1511.
68
69. Ünal M, Bozan E, Konuk O ve ark. Frontal askılama materyalinin seçimi on yıllık
deneyimlerimiz. T Oft Gaz 2005; 35: 271-279.
70. Jordan DR, Anderson RL. The aponeurotic approach to congenital ptosis. Ophthalmic
Surg 1990; 21: 237-244.
71. Ünal M. Levator aponevroz cerrahisi. T Klin Oftalmoloji 1997; 6: 98-105.
72. Older JJ. Levator aponeurosis surgery for the correction of acquired ptosis.
Ophthalmology 1983; 90: 1056-9.
73. Bulut S, Argın A, Örnek F ve ark. Levator rezeksiyonunda anterior yaklaşım. MN
Oftalmoloji 1998; 5: 378-380.
74. Özdal PÇ, Göka Ş, Teke MY ve ark. Pitozis tedavisinde levator cerrahisi. T Klin
Oftalmoloji 2001; 10: 139-145.
75. Jung Y, La TY. Blepharoptosis repair through the small orbital septum incision and
minimal dissection technique in patients with coexisting dermatochalasis. Korean J
Ophthalmol 2013; 27: 1-6.
76. Ranno S, Sacchi M, Gonzalez MO et al. Evaluation of levator function for efficacy of
minimally invasive and standard techniques for involutional ptosis. Am J Ophthalmol 2013;
157: 209-213.
77. Salvatore PJ, Codner MA. Minor Complications after Blepharoplasty: Dry Eyes,
Chemosis, Granulomas, Ptosis, and Scleral Show. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 709-18.
78. Klapper SR, Patrinely JR. Management of cosmetic eyelid surgery complications. Semin
Plast Surg 2007; 21: 80-93.
79. Collin JR. Complications of ptosis surgery and their management: a review. Journal of
the Royal Society of Medicine. 1979; 72: 25-26.
80. Rees TD, LaTrenta GS. The role of Schirmer’s test and orbital morphology in predicting
dry eye syndrome after blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1988; 82: 619-25.
81. McKinney P, Buyon M. The value of tear film breakup and Schirmer’s tests in
preoperative blepharoplasty evaluation. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 566-9.
82. Black EH, Gladstone GJ. Eyelid sensation after supratarsal lid crease incision. Ophthal
Plast Reconstr Surg 2002; 18: 45-9.
69
83. Belmonte C, Acosta MC, Gallar J. Neural basis of sensation in intact and injured corneas.
Exp Eye Res 2004; 78: 513-525.
84. Müller LJ, Vrensen GFJM, Pels L et al. Architecture of human corneal nerves. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1997; 38: 985-94.
85. Xu KP, Yagi Y, Tsubota K. Decrease in corneal sensitivity and change in tear function in
dry eye. Cornea 1996; 15: 235-9.
86. Scott KR, Tse DT, Kronish JW. Vertically oriented upper eyelid nerves: a clinical,
anatomical and immunohistochemical study. Ophthalmology 1992; 99: 222-6.
87. Kim HH, DePavia CS, Yen MT. Effects of upper eyelid blepharoplasty on ocular surface
sensation and tear production. Can J Ophthalmol 2007; 42: 739-42.
88. Zinkeragel MS, Ebneter A, Ammann-Rauch D. Effect of upper eyelid surgery on corneal
topography. Arch Ophthalmol 2007; 125: 1610-1612.
89. Brown MS, Siegel IM, Lisman RD. Prospective analysis of change in corneal topography
after upper eyelid surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 1999; 15: 378-383.
70