II) “Kalp hasta Dışı Cerrahi” uygulanacak hasta konsültasyonları

II) “Kalp hasta Dışı Cerrahi” uygulanacak hasta konsültasyonları
f) “Bilinen Kardiyak Öyküsü Olmayan” hasta
Editör: Prof. Dr. Merih KUTLU
1) 86 yaşında asemptomatik erkek hasta HT tanısıyla medikal izleniyor hastaya
radikal prostatektomi planlanıyor. Anestezi tarafından cerrahi sürenin uzun
olacağı belirtiliyor ve peroperatif risk değerlendirilmesi isteniyor. Hastaya
yaklaşım nasıl olmalıdır?
Soru : Dr.Uğur Aksu
Cevap: Uz.Dr.Recep Kurt
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgün öneriler;
İleri yaş hastamızda major ürolojik bir operasyon planlanmaktadır. Bu operasyonun 30
günlük kardiyovasküler mortalite ve
miyokart infarktüsü riski %1-5 arasındadır ve
orta
cerrahi risk sınıfına girmektedir.
Hastamıza 12-derivasyonlu elektrokardiyogram çekilmelidir. Bu hastamız hipertansiyon
tanısıyla izlendiği için hedef organ hasarı ve ilişkili kardiyovasküler klinik problemleri
araştırmak adına TTE (sol ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek için) ve böbrek fonksiyon
testlerini uygulamak gerekmektedir.
Hastamızda fonksiyonel kapasite değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastamızı fonksiyonel
kapasitesi 4 METs den az olduğunu düşünüyorsak operasyon süresini uzun süreceğini
öngörerek operasyon öncesi natriüretik peptid seviyesine bakmak prognostik bilgi
sağlayacaktır. Hastamızda perioperatif mortalite riski ile ilişkili klinik risk faktörü olmadığı için
iskemi analizi için ileri tetkik (efor testi, dobutamin stres ekokardiyografi, miyokart perfüzyon
sintigrafisi vb.) ve koroner anjiyografiye ihtiyaç yoktur.
Hasta antihipertansif olarak ACE inhibitörü veya ARB kullanıyorsa operasyondan en az 24
saat önce bu ilaçları kesmek gerekir (perioperatif hipotansiyon riski artıyor). Diğer tür
antihipertansif tedaviye devam edilmesinde sakınca yoktur. Postoperatif herhangi bir problem
oluşmazsa antihipertansif tedaviye devam edilir. Operasyon süresi uzun olduğu ve hastamız
hipertansiyon ile takipli olduğu için intra ve postoperatif miyokart iskemisi riski artmaktadır.
Özellikle postoperatif dönemde hipertansif hastalarda kan basıncı kontrolünü zorlaştıran
anksiyete ve ağrının doğru yönetimi ile kardiyovasküler komplikasyon riski azaltılabilir.
Hastamızın kan basıncı sistolik 180 mmhg, diyastolik 110 mmhg üzerinde ise (grade 3
hipertansiyon) operasyonun ertelenmesi gerekmektedir. Bu kan basıncı değerlerinin altında
operasyonu ertelenmesine gerek yoktur.
B) Genel öneriler;
Preoperatif hipertansiyon kardiyovasküler mortalite riskini %35 oranında arttırmaktadır. Kan
basıncı kontrol altında olmayan hipertansif hastalarda anestezi indüksiyonu esnasında
görülen kan basıncı ve kalp hızı artışı normal bireylere göre fazla olmaktadır. 1 saati geçen
operasyonlarda kan basıncının değişken seyretmesi miyokart iskemisi ve kardiyovasküler
komplikasyon riskini arttırmaktadır. Bu nedenle kan basıncının perioperatif dönemde
baseline değerin %70-100 arasında tutulması önerilir. Özellikle MAP’nın 60 mmHg altında 30
dakikadan fazla seyretmesi miyokart infarktüsü riskini arttırdığından kan basıncının
düşmesine izin verilmemelidir.
Preoperatif olarak hangi hipertansif hastalarda iskemi analizi yapmak gerekir?
Fonksiyonel kapasitesi 4 METs altında ve yüksek riskli cerrahi yapılacak olan cerrahi klinik
risk faktörü olan hastalarda iskemi analizi için görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.
Perioperatif hastada antihipertansif ilaç seçiminde nelere dikkat etmek gerekir ?
Preoperatif dönemde, antihipertansif ilaç başlanması gerekiyorsa, alfa 2 agonsit (klonidin
gibi) ve kısa etkili dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin gibi) haricinde,
herhangi bir grup antihipertansif seçilebilir. Alfa 2 agonsit ve kısa etkili kalsiyum kanal
blokerleri perioperatif dönemde hemodinamik problemlere neden olabildiği için tercih
edilmemelidir.
Antihipertansif gruplarla ilgili perioperatif genel öneriler ;
ACE inhibitörü/ARB: Operasyondan en az 24 saat önce bu ilaç grubunun kesilmesi ve
postoperatif dönemde tekrar başlanması önerilir.
Beta blokerler: Operasyon günü devam edilmelidir.Hemodinamik problem olmadığı sürece
beta blokerlere ara verilmesi miyokart iskemisi riskini arttırmaktadır. Klinik risk faktörleri olan
ve yüksek riskli cerrahi yapılacak olanlarda en az 1 gün önceden (tercihen 1 hafta, optimum
1 ay önce) başlanması gerekiyor. Bisoprolol ve atenolol seçilmesi uygundur.(perioperatif
dönemde metoprolole üstünlükleri kanıtlanmıştır.)
Kalsiyum kanal ve alfa-1 blokerleri: Kısa etkili dihidropiridin grubu (nifedipin gibi) kalsiyum
kanal blokerlerinden kaçınılmalıdır. Diğer kalsiyum kanal blokerleri ve alfa blokerlere güvenle
devam edilebilir.
Diüretikler: Operasyon günü devam edilebilir. Yalnız postoperatif dönemde sıvı-elektrolit
dengesizliği sık olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Bu hastada asemptomatik koroner arter hastalığı olsaydı, yine yaklaşım değişmeyecekti.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
2. 31 yaşında bayan hastaya elektif operasyon planlanmaktadır. EKG’sinde delta
dalgası görülmesi üzerine konsültasyon isteniyor. Hastanın preoperatif
değerlendirilmesi nasıl olmalıdır?
Soru : Dr.Uğur Aksu
Cevap: Uz.Dr.Serkan Ünlü
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev
A) Hastaya özgü öneriler ;
Hastanın EKG’sinde delta dalgası görülmesi pre-eksitasyon varlığı göstermektedir. Klinik
değerlendirme öncesinde hastanın anamnezinin düzgün alınması en önemli aşamayı
oluşturmaktadır. Mevcut hastanın daha önce herhangi bir supraventriküler taşikardi atağı
yaşayıp yaşamadığının öğrenilmesi kritiktir. Hastanın asemptomatik olup rastlantısal olarak
tanı aldığı anlaşılmaktadır.
Cerrahiyi geciktirmeyecek şekilde yapısal kalp hastalığı varlığını saptamak amacıyla
ekokardiyografi yapılması önerilir. Kardiyak açıdan düşük risklidir.
Semptomu olmayan, EKG’sinde delta dalgası saptanan hasta cerrahiye ameliyathanede
defibrilatörün hazır halde bulunması gerekliliği vurgulanarak, ek işlem yapılmadan, kalp
açısından düşük risk ile verilebilir. Pre-eksitasyon sendromlarının ilk kliniklerinin ventriküler
fibrilasyon olarak ortaya çıkma ihtimali oldukça düşüktür.
Anestezi sırasında laringoskop ile trakeal entübasyon yerine laringeal-maske havayolu
ekipmanın ve nitrözoksit gibi sempatik sistem uyarısı gerçekleştirmeyen bir ajanın
kullanılması önerilmelidir.
Hastanın semptomatik olması ve cerrahi planı yapılması durumunda öncelikle yapısal kalp
hastalıklarının varlığının araştırılması amacıyla ekokardiyografi yapılması ilk işlem olarak
gerçekleştirilir.
Sonrasında hastaya elektrofizyolojik çalışma planlanabilir ve aksesuar yol izole edilerek,
ablasyonu gerçekleştirilebilir. Bu işlem sonrasında hasta takip eden gün içerisinde
operasyona yine kalp açısından düşük risk ile verilebilir. İşlem sırasında ve sonrasında ek
medikasyona gerek yoktur.
B) Genel Öneriler;
Wolf-Parkinson White paterninde EKG’ye sahip kişilerin bazıları hayat boyu asemptomatik
kalabilir.
WPW paterninde EKG’si olan bu kişilerde en önemli basamağı anamnez oluşturmaktadır.
Çarpıntı hissi, senkop, dispne, baş dönmesi, göz kararması sorgulamaları yapılmalıdır.
Hastanın WPW sendromu olup olmadığı dikkatli olarak değerlendirilmelidir.
WPW sendromu olan kişilerde operasyon öncesi mümkünse katater ablasyon ile küratif işlem
yapılması sonrasında cerrahinin gerçekleştirilmesi önerilmelidir.
Katater ablasyon mümkün değilse;
Anestezi sırasında sempatik sistem uyarısı ile asemptomatik hastalar semptomatik hale
gelebilir. Bu nedenle işlem öncesinde ve işlem sırasında sempatik sistem aktivasyonu
yapacak, histamin salınımına neden olacak müdahaleler yapılmamalıdır.
Laringoskop kullanılmamalı, trakeal entübasyon yerine laringeal maske havayolu araçları
kullanılmalıdır. Depolarizan olmayan kas gevşetici ajanların kullanılması, ve iletim sistemine
etki göstermeyen anestezik ajanların kullanılması önerilmelidir.
Sempatik sistem uyarımının engellenmesi kadar parasempatik sistem, sempatik sistem
dengesinin korunması önemlidir. Parasempatik sistem uyarısının artması durumunda AV
düğüm baskılanacağı için iletim aksesuar yola yönlenecektir.
Rejyonel anestezi durumunda epinefrin kullanımı kısıtlanmalıdır.
Vazopressör ihtiyacı varsa fenilefrin tercih edilen ajan olmalıdır.
Stres altında sakinleşemeyen ve hiperventilasyonu olan kişilerde anksiyolitikler kullanılabilir.
İşlem süresince defibrilatör hazır bekletilmeli, ve yakın monitörizasyon yapılmalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
Bu hastanın operasyondan sonra aritmik riskin değerlendirilmesi ve ileri tetkik amacıyla
elektrofizyologa yönlendirilmesinde fayda vardır.
Bölüm Editörü Notu :
Ek öneri yok
Kaynak: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9.ed.