GERİATRİK HASTALARDA ANESTEZİ

GERİATRİK
HASTALARDA
ANESTEZİ
Prof.Dr.Tayfun Güler
Ç.Ü. Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı
GERİATRİK HASTALARDA
CERRAHİ
 Hasta > 65 yaş



Toplumun %11.3
Sağlık giderlerinin %33’ü
Hastane yatağı işgali %38
 Cerrahi girişimlerin %21
 Ölmeden önce yaklaşık %50’si cerrahi
girişim görecek
Barash, Cullen: Clinical anesthesia
GERİATRİK OFTALMİK
CERRAHİ
GERİATRİK OFTALMİK
OPERASYONLAR
 STRATEJİ:


Preoperatif medikal durumun stabilizasyonu
ve optimizasyonu
Uygun intraoperatif anestezi tekniğinin
seçilmesi ve uygun yönetimi

Erken postoperatif durumun stabilizasyonu

Postoperatif ağrı tedavisi
GERİATRİK OFTALMİK
OPERASYONLAR
 STRATEJİ:


Preoperatif medikal durumun
stabilizasyonu ve optimizasyonu
Uygun intraoperatif anestezi tekniğinin
seçilmesi ve uygun yönetimi

Erken postoperatif durumun stabilizasyonu

Postoperatif ağrı tedavisi
PREOPERATİF DÖNEM
 Fonksiyonel durum

Kardiyovasküler sistem

Solunum sistemi

Santral sinir sistemi

Diğer organ sistemleri
 Laboratuar testleri
 Premedikasyon
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
 Kardiyak output depresyonu
 Koroner arter hastalığı
 Hipertansiyon
 Diyastolik fonksiyon bozukluğu
 Kardiyak ritm bozuklukları
İLERİ TETKİK GEREKSİNİMİ
 Koroner arter hastalığı
 Atriyal fibrilasyon
 Semptomatik bradikardi
 Kalp bloğu


Yüksek dereceli bloklar
Sol dal bloğu
 Ciddi aort stenozu
SOLUNUM SİSTEMİ
 Yapısal değişiklikler:

Akciğer parenkiminde fiziksel değişiklikler

Gaz değişiminin etkinliğinde azalma

Anatomik ve ölü boşluk miktarında artış
 Sık görülen akciğer hastalıkları

Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
 Perioperatif oksijen uygulaması zorunluluğu

Yaş > 70
SİNİR SİSTEMİ
 Santral sinir sistemi


Beyin kitlesinde azalma
Senil nörolojik disfonksiyon
 Periferik sinir sistemi

Görme, işitme, koku, pozisyon algılama,
periferik ağrı ve sıcaklık algılama eşiğinde
yükselme
 Otonom sinir sistemi

Otonomik refleks yanıtta bozulma
HEPATORENAL SİSTEM
 Karaciğer



Karaciğer kitlesinde azalma
Splanknik kan akımında azalma
Karaciğer fonksiyon testleri normal
 Böbrekler


Böbrek kitlesinde azalma
Böbrek kan akımında azalma
METABOLİZMA - ENDOKRİN
 Obezite:
 Hipertansiyon, inme, diyabet için risk
faktörü
 Preoperatif değerlendirme:

Yandaş hastalıkların aranması
 Diyabet
 Koroner arter hastalığı riski
 Kalp yetersizliği riski
 Preoperatif değerlendirme:

Kardiyovasküler, renal, nörolojik
PREOPERATİF LABORATUAR
TESTLERİ
 Rutin preoperatif testler

Hemoglobin – hematokrit

Serum glukoz konsantrasyonu

Renal fonksiyon

Elektrokardiyografi

Göğüs grafisi
PREOPERATİF LABORATUAR
TESTLERİ
 Yaşlılarda sık görülen farklılıklar:



Anemi: % 10
Yüksek kreatinin düzeyi: % 12
Hiperglisemi : % 7
 Rutin testlerin endikasyonları:



Cerrahinin tipi
Eşlik eden hastalıklar
Perioperatif yönetime olan etkisi
Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, et al: Prevalence and prognostic
value of abnormal laboratory tests in elderly surgical patients.
Anesth Analg 2000; 90:S166.
PREMEDİKASYON
 İstenen:




Antiemezis
Anterograd amnezi
Sedasyon
Analjezi
 Ağrılı girişimler:



Şaşılık cerrahisi
Retina cerrahisi
Kriyocerrahi
PREMEDİKASYON
 Benzodiazepinler

Diazepam, midazolam
 Fenotiazin türevleri

Prometazin
 Antihistaminikler

Hidroksizin
 Opioidler:

Morfin, meperidin, fentanil
GERİATRİK OFTALMİK
OPERASYONLAR
 STRATEJİ:


Preoperatif medikal durumun stabilizasyonu
ve optimizasyonu
Uygun intraoperatif anestezi tekniğinin
seçilmesi ve uygun yönetimi

Erken postoperatif durumun stabilizasyonu

Postoperatif ağrı tedavisi
OFTALMİK CERRAHİDE
ANESTEZİ
 Lokal anestezi




Topikal anestezi
Retrobulber anestezi
Peribulber anestezi
Sub-tenon anestezisi
 Genel anestezi


İnhalasyon anestezisi
İntravenöz anestezi
ANESTEZİ YÖNTEMİNİN
SEÇİLMESİ
 Topikal anestezi


Kolay, ucuz
Sedasyon / analjezi gereksinimi
 Rejyonel anestezi


Analjezi, anestezi, akinezi
Sedasyon / analjezi gereksinimi
 Genel anestezi

Ekipman, ekip, risk, maliyet
OFTALMİK CERRAHİDE
ANESTEZİDEN BEKLENTİLER
 Hasta güvenliği
 Hareketsizlik
 Analjezi
 Minimal kanama
 Okülokardiyak refleksin önlenmesi
 İntraoküler basıncın kontrolü
İNTRAOKÜLER BASINCIN
KONTROLÜ
 Tetikleyen faktörler







Laringoskopi, endotrakeal intübasyon
Süksinilkolin
Hipoventilasyon
Yüzeyel anestezi
Ikınma, hareket etme, öksürme
Hipertansif ataklar
Hasta pozisyonu
İNTRAOKÜLER BASINCIN
KONTROLÜ
 İnhalasyon anestezikleri
 Barbitüratlar
 Nöroleptikler
 Opioidler
 Tranklizanlar
 Hipnotikler

Propofol, etomidat
OKÜLOKARDİYAK REFLEKSİN
ÖNLENMESİ
 Antikolinerjikler

Atropin, glikopirolat
 Derin anestezi düzeyleri

İnhalasyon anestezikleri
 Retrobulber blok


Komplikasyon potansiyeli
Her olguda uygulanabilirlik ?
TOPİKAL/REJYONEL ANESTEZİ
 Preoperatif sedasyon:




Enjeksiyon konforu
Hareketsizlik
Anksiyetenin giderilmesi
Amnezi
 İntraoperatif sedasyon:


Anksiyetenin giderilmesi
Hareketsizlik
PERİOPERATİF SEDASYON
 Amaç:



Sakin, uyumlu ve uyanık hasta
Reflekslerin baskılanmaması
Havayolu açıklığının korunması
 Sedasyon düzeyleri *



Minimal sedasyon (anksiyoliz)
Orta düzey sedasyon/analjezi
(bilinçli sedasyon)
Derin sedasyon ve analjezi
* American Society of Anesthesiologists
SEDASYON DÜZEYLERİ
OPİOİD
MİNİMAL
BİLİNÇLİ
DERİN
Açık
+
Açık
Kapalı
+
Açık
Kapalı
Tehlikede
Ventilasyon
Normal
Normal

Kardiyovasküler
Normal
Normal

Bilinç
Uyarıya yanıt
Havayolu
UYGULAMA YOLLARI
 Tercih edilen uygulamalar



İntravenöz
Oral
İnhalasyon
 Tercih edilmeyen uygulamalar



Enteral
Subkütan
İntramusküler
İLAÇ SEÇİMİ
 İki ana grup


Sedatifler
Analjezikler
 Kombinasyonda sinerjistik etki

Doz titrasyonuna dikkat
 Gereksinim olup olmadığına dikkat:

Hastanın hareketlenmesinin nedeni?


Yetersiz blok, ağrı
Anksiyete
SEDATİFLER
 Benzodiazepinler
 Propofol
 Ketamin
 Barbitüratlar
 Kloral hidrat
 Deksmedetomidin
BENZODİAZEPİNLER
 SSS üzerine etkileri:



Hipnotik
Anksiyolitik
Amnestik
 Göz içi basıncında azalma
 Kardiyovasküler sisteme etkileri minimal
 Aşırı dozlarda solunum depresyonu olası
BENZODİAZEPİNLER
 Diazepam


Yarılanma ömrü:20-50 saat
Doz: 0.01 – 0.1 mg/kg, iv
 Midazolam


Yarılanma ömrü:1.7-2.6 saat
Doz: 0.01 – 0.1 mg/kg, iv
 Lorazepam


Etkisi yavaş başlar, uzun sürer
Sedatif etkisi fazla
PROPOFOL
 Nonbarbitürat sedatif – hipnotik
 Ciddi solunum depresyonu riski
 Analjezik etkisi yok
 İntraoküler basınçta azalma
 Sürekli iv infüzyon(1)
 Hasta kontrollü sedasyon(2)
(1)J Cataract Refract Surg 2001;27:1372– 9.
(2) Can J Anaesth 1996;43:1014–8.
KETAMİN
 Sedatif-hipnotik-analjezik
 Disosiyatif tablo





Derin analjezi
Gözler açık, korneal refleksler intakt
Spontan solunum intakt
Pupiller dilatasyon
Nistagmus
 Uyanırken ajitasyon, öfori, konfüzyon
DEKSMEDETOMİDİN
 Alfa-2 adrenerjik agonist
 Sedatif-hipnotik-analjezik
 Kardiyovasküler etkileri:



Kalp hızında azalma
Sistemik vasküler dirençte azalma
Sistemik kan basıncında azalma
OPİOİD ANALJEZİKLER
 Analjezik gereksinimi:
 Lokal anestezik enjeksiyonunda ağrı
 İntraoperatif ağrı



İris manüplasyonu
İrigasyon – aspirasyon
İntraoküler lens manüplasyonu
 Opioid analjezikler
 Fentanil
 Alfentanil
 Remifentanil
OPİOİD ANALJEZİKLER
OPİOİD
Fentanil
Alfentanil
Remifentanil
DOZ
(mcg)
50-100
250-500
25-50
ETKİ
ETKİ SÜRESİ
BAŞLAMA
3-5 dk
1-3 dk
½-1 dk
1/2 - 3 saat
1 - 2 saat
5 - 10 dk
SEDATİF-OPİOİD
KOMBİNASYONU
 Amaç



Doz azaltımı
Yan etkilerden kaçınma
Sinerjistik etki
 Yaşlı hastalarda


Solunum depresyonu
Kardiyovasküler depresyon
SEDASYON İÇİN UYGUN
OLMAYAN HASTALAR
 Kronik spontan öksürük
 Düz yatarken nefes darlığı
 Parkinson tipi titreme
 Alzheimer hastaları
 Klostrofobik hastalar
ANESTEZİ YÖNETİMİ
 Genel anestezi

Yandaş hastalıkların getirdiği ilave risk



Koroner arter hastalığı, hipertansiyon
Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
İlaçlara abartılı yanıt



Kardiyovasküler sistem
Respiratuar sistem
Santral sinir sistemi
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
 Topikal / rejyonel anestezi

Monitörizasyon




EKG, SpO2
Oksijenasyon
Havayolu açıklığı kontrolü
Verbal iletişim
İNTRAOPERATİF YÖNETİM
 Genel anestezi:






Cilt
Eklemler – basınç noktaları
Havayolu
İlaçların etki süresi
Hipotermi
İntraoküler basınç
CİLT
 Bağ dokusu kaybı




Çabuk hasarlanma
Flaster ve EKG elektrodları
Turnikeler ve kan basıncı manşonu
Isıtıcı blanketler yanık oluşturabilir
EKLEMLER VE BASINÇ
NOKTALARI
 Sinir gerilmesine bağlı hasar


Brakiyal pleksus yaralanması
Ulnar sinir yaralanması
 Boyun yaralanması
 Göz yaralanması
GÜÇ HAVAYOLU
 Sert boyun ve çene
 Kötü dişler
 Maskenin yüze oturtulmasında güçlük
 Aspirasyon riski
İLAÇLARIN DOZ VE ETKİ SÜRESİ
 Vücut kompozisyonunda değişiklik



Kan volümünde azalma
Kas kitlesinde azalma
Plazma proteinlerinde azalma
 Dolaşım zamanında azalma
 Metabolizma ve klirenste azalma
HİPOTERMİ
 Bazal metabolizma hızında azalma
 Isı oluşturma kapasitesinde azalma
 Çıplak hasta
 Soğuk bekleme ve operasyon odası
 Soğuk sıvılar ile yıkama
 Vazodilatasyon
HİPOTERMİ ZARARLI MI?
 Titreme enerji gerektirir


Oksijen tüketimi
Miyokard iskemisi
 İlaç metabolizmasında yavaşlama
 Yaşlı hastalarda hipotermi bekleyin ve
ısıtmayı planlayın
GERİATRİK OLGULARDA
TOPİKAL MEDİKASYONLAR
 Midriyatik ilaçlar

Fenilefrin (sempatik agonist)


Epinefrin (sempatik agonist)


Hipertansiyon & Taşikardi
Siklopentolat (antikolinerjik)


Hipertansiyon & Refleks bradikardi
SSS toksisitesi
Atropin, skopolamin (antikolinerjik)

Santral antikolinerjik sendrom
GERİATRİK OLGULARDA
TOPİKAL MEDİKASYONLAR
 Miyotik ilaçlar

Pilokarpin (kolinerjik agonist)


Asetilkolin (kolinerjik agonist)


Bradikardi, terleme
Bronkospazm, Hipotansiyon & Bradikardi
Ekotiyofat (kolinesteraz inhibitörü)

Süksinilkolinin etkisinde uzama
GERİATRİK OLGULARDA
TOPİKAL MEDİKASYONLAR
 Intraoküler basıncı azaltan ilaçlar

Timolol, betaksolol (beta adrenerjik
antagonist)




Bradikardi,
Hipotansiyon,
Konjestif kalp yetersizliği,
Bronkospazm
İLAÇ ETKİLEŞİMİ
 Topikal oküler ilaçlar:






Asetilkolin
Antikolinesteraz
Kokain
Epinefrin
Fenilefrin
Timolol
POSTOPERATİF YÖNETİM
 Erken postoperatif komplikasyonlar

Komplikasyonların %25’i
 Postoperatif ağrının kontrolü
 Derlenme odasından transfer
 Taburcu
Derlenme Odası
SIK GÖRÜLEN POSTOPERATİF
KOMPLİKASYONLAR
 Ağrı
 Bulantı- kusma
 Solunumsal sorunlar
 Kardiyovasküler dengesizlik
 Sıcaklık değişiklikleri
 Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri
 Serebral fonksiyon bozukluğu
POSTOPERATİF AĞRI
KONTROLÜ
 Postoperatif ağrı mutad değil
 Ağrılı girişimler



Skleral buckling
Enükleasyon
Rüptüre glob onarımı
 Postoperatif ağrının diğer nedenleri:



İntraoküler hipertansiyon
Korneal abrazyon
Diğer komplikasyonlar
GERİATRİK HASTALARDA AĞRI
KONTROLÜ
 Lokal anestezik infiltrasyonu
 Opioidler


Morfin
Meperidin
 Non-Steroidal anti-inflamatuar ilaçlar


Diklofenak sodyum, iv, im
Parasetamol, iv
 Steroidler

Deksametazon, iv
AĞRI TEDAVİSİNİN
KOMPLİKASYONLARI
 Aşırı sedasyon
 Solunum depresyonu
 Ajitasyon
 Üriner retansiyon
 Bulantı ve kusma
BULANTI VE KUSMA
 Başlıca nedenler:





Cerrahi işlemin tipi
Anestezik ilaçlar
Erken oral sıvı alımı
Hareket
Ağrı
BULANTININ ÖNLENMESİ
 Oral alımın geciktirilmesi
 Hareketlenmenin geciktirilmesi
 Ağrı kontrolü
 Antiemetik ilaçlar
 Oksijen uygulaması
SOLUNUMSAL
KOMPLİKASYONLAR
 Hipoksemi


SaO2 < %90
PaO2 < 55 mmHg
 Önemli bir kısmı (%95) tanınmayabilir
 Yaşlı hastaların PaO2 düzeyleri daha
düşüktür
HİPOKSEMİ İÇİN RİSK
FAKTÖRLERİ
 Anestezi süresi
 Cerrahinin yeri
 Hastanın yaşı
 Sigara öyküsü
 Anestezi tipi
DİĞER SOLUNUMSAL
KOMPLİKASYONLAR
 Bronkospazm


KOAH
Allerji/anafilaksi
 Pulmoner embolim

Resüsitasyon
 Pulmoner ödem
 Aspirasyon
KARDİYOVASKÜLER SORUNLAR
 Hipotansiyon



Anesteziklerin artık etkisi
Stimülasyon olmayışı
Sıvı dengesinde bozulma



Hipovolemi
Hipervolemi
Miyokard iskemisi
KARDİYOVASKÜLER SORUNLAR
 Hipertansiyon


Miyokard iskemisini tetikleyebilir.
Etyolojik faktörler





Yaşlı hastalarda daha sık
Postoperatif ağrısı
Hipoksemi
Hiperkarbi
Dolu mesane
KARDİYOVASKÜLER SORUNLAR
 Aritmiler


Yaşlı hastalarda daha sık
Tehlikeli aritmiler




Sık prematüre ventriküler vurular
Ciddi bradikardi
Ciddi taşikardi
Ayırıcı tanı:

Akut miyokard infarktüsü
MENTAL DURUM DEĞİŞİKLİKLERİ
 Uyanmada gecikme
 Postoperatif deliryum

Etyolojik nedenler





İlaç etkileşimi ve yan etkisi
Depresyon
Serebral vasküler yetersizlik
Metabolik dengesizlik
Önlemler


Polifarmasiden kaçıma
Oksijenasyon
SONUÇ
DİYABETİK HASTALAR
 Preoperatif kan glukoz düzeyinin kontrol
altına alınması
 İnsüline bağımlı diyabetiklerin sabah
ameliyata alınması
 İntraoperatif glisemi kontrolü (saatlik)


Glisemi < 100 mg/dl  Dekstroz, iv
Glisemi > 200 mg/dl  İnsülin,0.1 U/kg, iv
 Postoperatif aç kalma süresinin kısaltılması
SONUÇ
 Sedasyon/analjezi

Güvenli ve etkin yöntem
 Strateji seçimi:


Hastanın öncelikleri
Yan etki olasılığının değerlendirilmesi
 Başarının anahtarı


Preoperatif değerlendirme
Hastanın hazırlanması