Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Ak›lc› Antibiyotik Kullan›m› ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar
Sempozyum Dizisi No: 31 • Kas›m 2002; s. 233-242
Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar
Prof. Dr. Fehmi Tabak
Epidemiyolojik olarak bulaşmalarında ana yolun cinsel yol olduğu veya
diğer bulaşma yollarının yanında cinsel yol ile de bulaşabilen etkenlere bağlı
olarak ortaya çıkabilen enfeksiyonlardır. Yaşam tarzına bağlı olarak ortaya
çıkmaktadır. Bir kişinin birden fazla cinsel birlikteliği olduğu arkadaşı olabildiği gibi, birden fazla kişi bir kişinin cinsel partneri olabilir. Bir kişiye cinsel
yolla bulaşan hastalık (CYBH) tanısı koyulduğunda bunun anlamı aynı hastalığı taşıyan en az bir kişinin daha varlığıdır. Sonuç olarak tanı alan kişi ile birlikte cinsel olarak birlikte olduğu kişiler de tedavi edilmelidirler.
CYBH’ı pratik yaklaşım açısından beş major sendroma ayırarak inceleyebiliriz:
I. Erkekte üretrit
II. Genital ülser adenopati sendromu
III. Mükopürülan servisit
IV. Pelvik inflamatuvar hastalık
V. Vajinit
ERKEKTE ÜRETR‹T
Dizüri, üretral akıntı ve/veya üretral kaşıntı ile seyreden klinik sendrom
olarak tanımlanabilir. Laboratuvar tanımında ise üretral yaymada büyük büyütme ile her alanda 4 veya daha fazla polimorf nüveli lökositin görülmesi ölçüt olarak alınır. Akıntı açık renkli, mükopürülan veya pürülandır. Enfeksiyöz ve enfeksiyon dışı nedenlere (travma, sistemik hastalıklar-Stevens-Johnson sendromu veya Wegener granülomatözü, Reiter sendromu, spermisidler)
bağlı olarak oluşabilir.
Enfeksiyöz nedenleri de iki grupta toplayabiliriz:
1. Gonokokkal üretrit - Neisseria gonorrhoeae
233
• Fehmi Tabak
2. Gonokok dışı üretrit - Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Trichomonas vaginalis
Herpes simplex virus
Mycoplasma genitalium
Gonokokkal ve gonokok dışı üretritlerin klinik olarak ayrımı Tablo 1’de
görülmektedir.
Tablo 1. Gonokokkal ve gonokok d›fl› üretritlerin ayr›m›
Bulgular
S›k karfl›lafl›lan etkenler
Gram boyas›
Kuluçka devri
2-7 gün
10-21 gün
Bafllangݍ
Ani
Dereceli
Ak›nt›
Sar›, bol
Az, aç›k renkli, sulu
Dizüri
Orta derecede
Hafif
Üretritlerin etyolojik tanısında değişik yöntemler kullanılmaktadır. Akıntıdan yapılan yaymanın Gram boyası gonore tanısında duyarlı bir yöntem
olup, tarama testi olarak kullanılabilir. Gonorenin standart tanısı rutin olarak
yapılmamakla birlikte kültürdür. Klamidyalar için kültür rutinde yapılmamaktadır. N.gonorrhoeae ve C.trachomatis için yüksek derecede duyarlı ve özgül
olan nükleik asit probları kullanılabilir. Bu iki etken için duyarlılığı düşük
olan ELISA yöntemide kullanılabilir. Klamidya enfeksiyonlarının tanısında
halen kullanılmakta olan DFA yönteminin duyarlılığı düşüktür. Klamidya enfeksiyonlarının tanısında son yıllarda kullanılmaya başlanan PZR'ın duyarlılık ve özgüllüğü ileri derecede yüksektir.
Gonore (Bel So¤uklu¤u)
Cinsel yolla bulaşan, erkeklerde dizüri ve üretral akıntı ile kendini gösteren, kadınlarda ise genellikle yakınmasız seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır.
Etken Neisseria gonorrhoeae’dır. Sadece insanlarda hastalığa yol açarlar.
Gram negatif koktur. Kahve tanesine benzer şekilde, çiftler halinde bulunurlar. Bazıları kapsüllüdür. Pili proteinlerinin antijenitesi temelinde 100'den fazla serotipe sahiptir. Oksidaz-pozitif bakterilerdir.
Hastalık oluşumundan bakteriye ve konağa ait etmenler sorumludur. Bakteriye ait pili en önemli virülans etmenidir. Mukoza hücrelerine yapışmayı
sağladığı gibi antifagositik özellikleri de vardır. Pili içermiyen gonokoklar
234
Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar •
hastalık oluşturmazlar. Bakterinin sahip olduğu IgA proteaz ortamdaki salgısal IgA'yı parçalayarak gonokokların ortamda daha uzun süre kalmasını sağlarlar. Gonokoklar öncelikle üretra ve vajinanın mukozal yüzeylerini enfekte
etmekle birlikte tüm vücuda da yayılabilirler. Konağa ait etmenler ise C6-C9
komplementlerinin eksikliğidir. Bu komplement faktörleri eksik olan kişilerde
yaygın enfeksiyon ortaya çıkar.
En sık cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biridir. Nadiren yenidoğana doğum sırasında anneden bulaşabilir. Kadınlarda sterilite ve pelvik inflamatuvar
hastalıkların (PID) en sık nedenlerindendir. Sıklıkla 15-30 yaş arasındaki erkeklerde görülür. Bulaşmada ana kaynak gonokokkal kronik servisiti olan kadınlardır. Kuluçka dönemi 2-8 gündür.
Erkeklerde yakınmalar ile, kadınlarda genellikle yakınmasız seyreder. Erkeklerde enfeksiyonun primer yeri anterior üretradır. Erkeklerin %90’ında
semptomatik seyreder. Erkekte dizüri ve başlangıçta süte benzer, daha sonra
yeşil, bol pürülan akıntı ile süregelen üretrite yol açar. Nongonokoksik üretrit
ile karşılaştırıldığında kuluçka dönemi daha kısa, dizüri daha belirgin ve akıntı daha bol ve daha pürülandır. Kadında ise endoservikse yerleşir ve pürülan
akıntı ile birlikte adetler arası kanamalara yol açabilir. Kadınlarda semptomatik seyir olguların %50’sinde rastlanır. Ayrıca enfeksiyonun yayılması ile salfenjit, PID ve steriliteye yol açabilir. Yaygın enfeksiyon sıklıkla artrit, tenosinovit veya püstüllere neden olur. Septik artritlerin en sık nedenlerinden biridir. Artrite konjuktivit veya irit eşlik edebilir. Nadiren proktit, farenjit ve yenidoğanlarda pürülan konjuktivite yol açabilir.
Gonokok bakteremisi intermitant ateş, artralji ve deri lezyonları (makülopapüler, püstüler, hemorajik) ile kendini gösterir. Nadiren endokardit ve menenjite de yol açabilir.
Tanı akıntı, serviks salgıları, rektal sürüntü, farenks sürüntüsü ve eklem sıvısından yapılan yaymanın Gram boyası incelemesi ve kültürü ile koyulur. Erkek hastada gram boyasında nötrofiller içinde gram-negatif diplokokların görülmesi tanı için yeterlidir. Kadın hastalarda Gram boyası yanıltıcı olabilir.
Kültür için Thayer-Martin besiyeri kullanılır. Kültür sonucunda gram-negatif
diplokoklardan oluşan oksidaz-pozitif kolonilerin görülmesi tanısaldır.
Komplikasyonsuz gonorede oral tedavide siprofloksasin (500 mg, tek doz),
ofloksasin (400 mg, tek doz), sefiksim (400 mg, tek doz), levofloksasin (250 mg;
tek doz) parenteral tedavide seftriakson (125 mg, IM, tek doz) seçkin antibiyotiklerdir. Beta laktam allerjisi olanlarda siprofloksasin, gebelerde ise seftriakson kullanılabilir. Gonore olgularının en az yarısına non-gonokoksik üretrit etkenleri de eşlik edebileceğinden tedaviye doksisiklin (2x100 mg/gün; 7 gün)
veya azitromisin (1000 mg; tek doz) eklenmelidir. Hastanın eşinin ve birlikte
olduğu tüm partnerlerinin tedavisi ihmal edilmemelidir. Tedavide bugün pe-
235
• Fehmi Tabak
nisilinin yeri yoktur. Çünkü tüm dünyada penisilinaz üreten N. gonorrhoeae
(PPNG) oldukça sıktır. Yaygın gonokok enfeksiyonunda seftriakson (1g/gün)
klinik düzelme olana kadar kullanılır. Klinik düzelme ortaya çıktıktan sonra
yukarıda önerilen oral antibiyotiklerle tedaviye 7-10 gün daha devam edilir.
GEN‹TAL ÜLSER ADENOPAT‹ SENDROMU
Enfeksiyon ve enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olarak genital bölgede ülser
ortaya çıkabilir.
Enfeksiyona ba¤l› nedenler:
• Genital herpes
• Sifiliz
• Şankroid
• Lenfogranüloma venereum
• Donovanozis
Enfeksiyon d›fl› nedenler:
• Travma
• Fiks ilaç döküntüsü
• Neoplazi
• Aftöz ülserler
• Behçet sendromu
• Reiter sendromu
Genital lezyonlara yaklaşırken dikkatli bir anamnez alınmalıdır. Cinsel
ilişkiden dakikalar ve saatler sonra ortaya çıkan lezyonlar travmatik veya
partnerin kullandığı topikal kimyasal maddeler bağlıdır. 1-14 günlük kuluçka
devri varsa şankroid veya genital herpes, 1-3 haftalık kuluçka devrinde sifiliz
ve 4-12 haftada genital siğiller düşünülmelidir. Yakın zamanda uzak doğu Asya veya Afrika'ya seyahat varsa şankroid veya lenfagranüloma ingüinale akla
getirilmelidir. Ağrı genital herpes veya şankroide eşlik eder. Tekrarlayıcı ise
genital herpese bağlıdır.
Genital ülser adenopati sendromunda klinik özellikler Tablo 2'de toplu
halde görülmektedir.
Tanı için kültür ve serolojik incelemeler yapılır:
a. Genital herpes: Tzanck yayması, viral kültür, ELISA ve Fluoresanslı
Antikor yöntemi ile antijen aranarak tanı koyulabilir.
b. Sifiliz: Aşağıda anlatılmıştır.
236
Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar •
Tablo 2. Genital ülser adenopati sendromunda klinik
Özellik
Sifiliz
Genital herpes fiankroid
LGV
Donovanozis
Etken
Treponema
pallidum
HSV-Tip 2
Hemophilus
ducreyi
Chlamydia
trachomatis
Calymmatobacterium
granulomatis
Kuluçka devri
9-90 gün
2-7 gün
1-14 gün
7-21 gün
8-80 gün
Primer lezyon
Papül
Vezikül
Papül
veya püstkül
Papül/
Papül
Püstül/Vezikül
Lezyon say›s›
Genellikle soliter
Multipl
Multipl
Genellikle
soliter
Ülserin büyüklü¤ü
5-15 mm
1-2 mm
2-20 mm
2-10 mm
De¤iflebilir
Ülserin kenarlar›
‹yi demarke,
yüksek, yuvarlak
veya oval
Eritematöz
Düzensiz
oval veya
yuvarlak
Yüksek,
oval veya
yuvarlak
De¤iflebilir,
düzensiz, yüksek
Ülserin derinli¤i
Yüzeyel veya derin Yüzeyel
Kaz›nabilir
Yüzeyel
ve derin
Yüksek
Ülserin taban›
K›rm›z›, düz,
nonpürülan
Pürülan
eksüda
De¤iflebilir
K›rm›z›, pürüzlü
K›rm›z›, düz,
seröz ak›nt›
De¤iflebilir
Endürasyon
+
-
-
-
+
A¤r›
-
+
+
±
-
Lenfadenopati
+ (Bilateral)
+ (Bilateral)
+ (Unilateral) + (Unilateral)
-
LAP'nin k›vam›
Sert
Sert
Flüktuasyon
-
LAP'nin duyarl›l›¤›
-
+
+
Flüktuasyonlu
+
-
c. fiankroid: Tanı için Gram boyası ve kültür yöntemleri kullanılır.
d. Lenfogranüloma venereum: Klamidya kültürü ve serolojik yöntemler
(komplement fiksasyon, mikroimmünofluoresans) ile tanı koyulur.
e. Donovanoz: Doku yaymalarının Giemsa veya Wright boyaması ve doku histopatolojisi ile tanı koyulur.
Sifiliz (Frengi)
Etken spiroket ailesine ait Treponema pallidum'dur. Oluşturduğu klinik tablo erken ve geç evre olarak ikiye ayrılır. Erken sifiliz ise primer, sekonder ve
erken geç evre olarak üçe ayrılır. İlk klinik bulgusu primer sifilize özgü bir lezyonu olan şankrdır. Şankr kırmızı bir makül olarak başlar. Daha sonra papül
haline dönerek ülserleşir. Tedavisiz olgularda 3-6 hafta içinde iyileşir. Sekon-
237
• Fehmi Tabak
der sifiliz en yüksek derecede spiroketemi ve immünitede yeniden etkinleşmenin olduğu evredir. Bu evrenin en sık görülen bulgusu deri döküntüleridir.
Diğer yakınma ve bulgular halsizlik, başağrıları, boğaz ağrısı, ateş, kas ağrıları, kilo kaybı, yaygın lenfadenopatiler ve condylama latadır. Bu evrede MSS
yayılımı olabilir. Deri döküntüleri makülopapüler veya papüloskuamözdür.
El ayası ve ayak tabanı da dahil olmak üzere tüm vücudu tutabilir. Bu evrede
nadiren sifilitik hepatit, glomerulonefrit, anterior üveit, artrit ve osteit gelişebilir. Bu evrenin süresi 4 yılı aşmaz. Pozitif serolojisi olan fakat klinik bulgusu
olmayan sifiliz latent sifiliz olarak adlandırılır. Nörolojik semptom ve işaretler
varsa nörosifiliz olarak adlandırılır. Geç evrede ise sifilitik kalp hastalığı ve
değişik organlarda gomlar görülür. Sifilitik gom etkene kronik inflamatuvar
bir yanıt olarak ortaya çıkan granülomatöz lezyonlardır.
Tanı için ilk olarak ülserin tabanından kazınarak alınan örneğin karanlık
saha incelemesi yapılarak spiroketler görülmeye çalışılır. Ayrıca spesifik fluoresanslı veya immünoperoksidazlı antikorlarla da spiroketler saptanabilir.
Tarama testi olarak özgül olmayan VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ve RPR (Rapid Plasma Reagin) testleri yapılır. Tedavisiz sifiliz olgularının tümünde bu iki test pozitiftir. Başarılı bir tedaviyi izleyerek kaybolduklarından tedavi başarısını izlemek için de bu testlerden yararlanılır. Bu testler
erken sifilizli hastalarda 2 yıl içinde negatifleşir. Özgül testler ile T.pallidum'a
özgül olarak bağlanan antikorlar araştırılır. Özgül testler ile tarama testleri
doğrulanır. En sık kullanılan özgül testler absorbe fluoresanslı treponemal antikor (FTA-ABS) ve mikrohemaglütinasyon (MHA-TP) testleridir. Genellikle
yaşam boyu pozitif olarak kalırlar. Nörosifiliz düşünülen olgularda BOS parametreleri genellikle normal olup, sıklıkla yüksek protein değerleri veya hücre
sayımı ile karşılaşılır. BOS'da VDRL veya RPR testlerinin pozitif olarak bulunması tanısaldır.
Tedavide seçkin antibiyotik penisilindir. Primer, sekonder ve erken latent
sifilizde benzatin penisilin G (2.4 milyon Ü, tek doz), penisiline allerjik hastada penisilin yerine doksisiklin (2x100 mg, 2 hafta) veya tetrasiklin (4x500 mg,
2 hafta) kullanılır. Ayrıca yeterli sayıda klinik çalışma olamamasına karşın
seftriakson (1 g; IM-IV, 8-10 gün) veya azitromisin (2 g; tek doz) etkin antibiyotiklerdir. Geç latent ve süresi bilinmeyen latent ve geç sifilizde benzatin penisilin G benzer dozda, haftada bir kez, 3 hafta uygulanır. Penisiline allerjik
hastalarda ise tedavi benzer olup, süre 4 haftadır. Nörosifilizde ise kristalize
pensilin G (her 4 saatte bir 2-4 milyon Ü, IV, 10-14 gün) veya seftriakson (1
g/gün, IM, 10-14 gün) kullanılabilir.
Penisilin uyguladıktan 1-2 saat sonra spiroketal antijenlerin hızlı serbestleşmesine bağlı olarak akut sistemik bir reaksiyon ortaya çıkabilir ve ölüme
238
Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar •
yol açabilir. Bu reaksiyona Jarisch-Herxheimer reaksiyonu adı verilir. Ortaya
çıkınca prednisone (60 mg, IV, tek doz) ile geriye dönüştürülebilir.
fiankroid
Etken Haemophilus ducreyi’dir. Tropikal ve semitropikal bölgelerde endemikdir. Afrika’daki en sık genital ülser nedeni şankroiddir. Kuluçka devri 4-5
gündür (1-14 gün). İlk lezyon hızla ülserleşen, küçük, eritem ile çevrili, hassas
papül veya püstüldür. Tabanı sarımsı ve pürülan akıntı olabilir. Lokal tek taraflı LAP’ye yol açabilir.
Ülser zemininden alınan eksüdanın sitolojik muayenesinde (Giemsa-Gram
boyası) bakterilerin oluşturduğu balık sürüsü veya tren yolu şeklinde tanımlanan görünüm tanısaldır. Kültürü zordur. Tanıda tanımlanmış olan tanı ölçütleri kullanılabilir: 1. Bir veya daha fazla ağrılı ülserler, 2. Sifilize ait laboratuvar bulgularının negatifliği, 3. Klinik olarak tipik ülser görünümü ile birlikte HSV testlerinin negatifliği.
Tedavi olarak azitromisin (1 g, oral, tek doz) veya seftriakson (250 mg, IM,
tek doz) veya siprofloksasin (2 x 500 mg, 3 gün) veya eritromisin (4 x 500, 7
gün) kullanılabilir.
Lenfogranüloma Venereum (LGV)
Etken Chlamydia trachomatis (serovar L1, L2, L3)’dir. Tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olarak bulunmaktadır. Klinik üç evreye bölünerek incelenebilir. Evre I’de soliter papül veya vezikül tarzında genital lezyon ve
nonspesifik üretrit vardır. Evre II’de bölgesel LAP ve hastalık için tanısal olan
Groove işareti (oluk işareti) bulunmaktadır. Groove işareti inguinal ligament
ile inguinal ve femoral lenf bezlerinin ayrılmasıdır. Lenf bezlerinin üzerindeki deri parlak kırmızı renktedir. Bu dönemde ayrıca fistüller ve kronik seropürülan akıntı, ateş, bulantı, başağrısı, artralji, poliartrit ve hepatosplenomegalide bulunabilir. Evre III’de ise rektal ağrı, tenezm, kanlı-mükopürülan akıntıdan oluşan anogenitorektal sendrom (%25) vardır.
Tanı için tipik klinik bulgular yeterlidir. Serolojik olarak kompleman fiksasyon testi (>1/64) ve mikro İF testi kullanılabilir. Kültür ve immüntipleme
en duyarlı yöntemler olmasına karşın pahalı ve zor yöntemlerdir.
Tedavi olarak doksisiklin (2x100 mg, 21 gün) veya eritromisin (4x500 mg,
21 gün) kullanılabilir.
Granuloma inguinale (Donovanoz)
Etken Calymmatobacterium granulomatosis’dir. Tropikal ve subtropikal bölgelerde endemikdir. Kronik, ağrısız ülsero-granülomatoz enfeksiyon hastalığa
239
• Fehmi Tabak
özgüdür. Primer lezyon granülomatöz ülsere dönüşen soliter papül veya nodüldür. Tanı büyük mononükleer hücrelerin sitoplazmik vakuollerde Donovan cisimciklerinin görülmesi ile koyulur.
Tedavide doksisiklin (2 x 100 mg) veya TMP-SMX (forte tab, 2 x 1) önerilmektedir. Alternatif antibiyotikler siprofloksasin (2 x 750 mg) veya eritromisin
(4 x 500) veya azitromisin (1 g/hafta)’dir. Tedavi süresi en az 3 hafta olmalıdır.
MÜKOPÜRÜLAN SERV‹S‹T
Koyu servikal akıntı, endoservikal mukozanın eritemi ve ektopisi ile sonuçlanan endoserviksin inflamasyonudur. Çoğu olgularda etken saptanamaz.
Nadiren N.gonorrhoeae ve C.trachomatis etken olarak izole edilebilir. Kadınlarda genellikle sessiz seyreder. Gonoreli kadınların %30-40'ı, klamidyalı kadınların %50'den fazlası asemptomatiktir. Bu olgular CYBH'ın yayılmasında
önemli rol oynarlar. Tedavi erkeklerde yapılan gonore ve klamidya tedavisi
gibidir.
PELV‹K ‹NFLAMATUVAR HASTALIK (PIH)
Vajina ve endoserviksten mikroorganizmaların endometrium, fallop tüpleri ve ilişkili yapıları ulaşması sonucunda ortaya çıkan ve kadın üst genital
sistemini tutan akut inflamatuvar bir sendromdur. Değişik kombinasyonlarda
endometrit, salfenjit, tuboovariyen apse ve pelvik-peritonit oluşabilir. Genellikle oluşumunda cinsel yolla bulaşan hastalıklar sorumludur.
N.gonorrhoeae ve C.trachomatis en sık rastlanan iki etkendir. Ayrıca Gardnerella vaginalis ve diğer fakültatif aerob/anaerob bakteriler de diğer sık rastlanan etkenlerdir.
Tanı klinik olarak (fizik muayene ve laboratuvar bulguları) koyulur. Klinik
oldukça fazla değişiklik gösterir. Tanıda üç minimal ölçüt mutlaka bulunmalıdır:
1. Karın alt bölgelerinde hassasiyet, 2-Adnekslerde hassasiyet, 3-Serviks
hareketlerinde hassasiyet. Bu üç ölçütün bulunması ve diğer nedenlerin dışlanması ile tedavi endikasyonu doğar. Diğer ilave ölçütler şunlardır: servikal
ve vajinal akıntı, oral ateş > 38.3 °C, lökositoz, yüksek ESH ve CRP, ultrasoundda inflamatuvar kitle, biyopside endometrit, kuldosentezde pürülan aspirat, kültürde N.gonorrhoeae ve C.trachomatis’in gösterilmesidir.
PIH ile ilişikili bir klinik tablo Fitz-Hugh-Curtis sendromudur. Bu sendromda N.gonorrhoeae veya C.trachomatis salfenjitine eşlik eden perihepatit tablosu vardır. Hastada sağ omuz veya bele yayılan plöritik sağ üst kadran ağrı-
240
Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar •
sı ve transaminazlarda hafif derecede yükselme bulunur. Karaciğer kapsülü
üzerinde pürülan eksüda bulunur. Uygun antibiyotik tedavisine yanıt verir.
Tedavide değişik antibiyotikler kullanılabilir:
• Parenteral rejim A: Sefoksitin (4 x 2g IM, 24 saat) + Doksisiklin (2 x 100
mg,14 gün)
• Parenteral rejim B: İlk gün Klindamisin (3 x 900 mg) + Gentamisin (2
mg/kg yükleme dozundan sonra, 8 saatte bir kez 1.5 mg/kg); izleyen 13 gün
doksisiklin (2 x 100 mg) veya klindamisin (4 x 450 mg, oral)
• Alternatif parenteral rejim: Ofloksasin (2 x 400 mg, IV) veya Levofloksasin (500 mg/gün, IV) ± metronidazol (3 x 500 mg) veya ampisilin/sulbaktam
(4 x 3 g, IV) + doksisiklin (2 x 100 mg, 14 gün)
• Oral rejim A: Ofloksasin (2 x 400 mg) veya levofloksasin (500 mg/gün)
± metronidazol (2 x 500 mg)-14 gün.
• Oral rejim B: Seftriakson (250 mg, tek doz, IM) + doksisiklin (2 x 100 mg,
14 gün) ± metronidazol (2 x 500 mg, 14 gün)
VAJ‹N‹TLER
Vajinitler cinsel olarak etkin kadınların sık karşılaşılan sorunlarındandır.
Kolaylaştırıcı etmenler olarak sık cinsel etkinlik, çoğul partnerler, gebelik, laktasyon, rahim içi araç kullanımı, diyabet, antibiyotik ve OKS kullanımı sayılabilir. Vajinal mikroorganizmaların %95'ini Lactobacillus cinsi bakteriler oluşturur. Bu mikroorganizmalar ürettikleri hidrojen peroksid yoluyla vajinada
gram negatif ve gram pozitif fakültatif ve zorunlu anaerobların üremesini baskılar. Normal vajina florasında ayrıca corynebacterialar, streptokoklar, S.epidermidis, G.vaginalis, peptostreptokoklar, Bacteroides cinsi bakteriler bulunur.
Sık karşılaşılan vajinitler:
1. Bakteriyel vajinosis: G.vaginalis, Mycoplasma hominis ve anaerobik etkenler sorumludur. Dört tanı ölçütü vardır. Bunlar gri-beyaz homojen akıntı,
pH > 5, akıntıya KOH ilavesi ile balık kokusunun duyulması (Whiff testi) ve
ıslak (wet mount) preparatlarda clue hücrelerinin (vajinal epiteliyal hücreler
üzerine yapışmış bakteriler) görülmesidir. Seçkin tedavi metronidazol (2 x 500
mg, 7 gün veya 2 g, tek doz), seçeneği klindamisin (2 x 300 mg, 7 gün)'dir. Refrakter değilse eşlerin tedavisi gereksizdir.
2. Vajinal kandidiyaz: Etkenler Candida albicans, C.tropicalis ve C.glabrata'dır. Vajinitlerin %20-25'inden sorumludur. Kadınların %75'i yaşamlarının
bir döneminde en az bir kez vajinal kandidiyaz geçirirler. Peynirimsi bir akıntı, vulvar yanma ve kaşıntı ana klinik yakınmalardır. Tedavide topikal ajanlar
241
• Fehmi Tabak
kullanılır. İntravajinal ajan olarak ilk seçilecek antifungal ilaç klotrimazol (500
mg, tek uygulama veya 100 mg, 2 tablet, 3 gün veya 100 mg/gün, 7 gün)'dür.
Tek doz oral flukonazol'de (150 mg) başarılı olarak kullanılabilir. Tekrarlıyorsa kolaylaştırıcı etmenler ortadan kaldırılmaya çalışılır ve ayda bir kez, 150 mg
flukonazole veya haftada bir kez topikal klotrimazole kullanılır.
3. Trikomonal vajinit: Etken Trichomonas vaginalis adı verilen bir protozondur. Sarı-yeşil akıntı, vulvar kaşıntı ve çileğe benzer serviks önemli yakınma ve bulgulardır. Akıntının salinle incelenmesi ile tanı koyulabilir. Tedavide
tek doz, 2 g metronidazol ile %90 kür şansı vardır. Eşlerde birlikte tedavi edilmelidir. Yanıt alınamadı ise günde 2 kez, 500 mg metronidazol 7 gün boyunca verilir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
242
Bannister BA, Begg NT, Gillespie SH (Eds). Infectious Disease. Oxford:Blackwell Science Publications, 1996.
Conn RB, Borer WZ, Snyder JW (Eds). Current Diagnose. 9th Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company Publications,1997.
Gates RH. Infectious Disease Secrets. Hanley&Belfus, Inc. Philadelphia, 1998.
Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 28th Edition, 1998.
Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (Eds). Infectious Diseases. First Edition,W.B.Saunders
Company, Philadelphia, 1992.
Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMRW 1998; 47-No.RR-01:1-118.
Sexually transmitted diseases: Treatment guidelines, 2002. MMWR 2002; 51-No.RR-6:1-77.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th
Edition, Churchill Livingstone, Philadelphia 2000.
Schlossberg D (Ed). Current Therapy of Infectious Disease. Mosby Publication. St. Louis, 2001.