KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TANI ve YAKLAŞIM

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TANI ve
YAKLAŞIM
Dr. Kenan Keven
Böbrek hastalıkları çok değişik klinik bulgu ve semptomlar ile karşımıza çıkabilmektedir.
Bunlar direct böbrek ile ilgili semptom ve bulgular olabildiği gibi (lomber ağrı, hematüri),
ekstrarenal bulgu ve semptomlar ile de olabilmektedir (ödem, hipertansiyon, anemi, nörolojik
bulgular). Ancak kronik böbrek yetmezliği genellikle sinsi bir seyir göstermekte ve çoğu
hastada herhangi bir semptom ve bulgu olmaksızın yapılan rutin incelemelerde böbrek
hastalığı tanısı konulmaktadır. Bunlar serum kreatinin düzeyinde yükseklik, idrar
incelemesinde saptanan anormallikler olabilmektedir.
Burada
Kronik böbrek hastalığı tanısı ve progresyonu için risk faktörlerini öğrenmek
 KBY’ye bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltıcı ve progresyonu engelleyici önlemleri
doğru bir şekilde uygulayabilmek amaçlanmıştır.
Kronik böbrek yetmezliği bir toplum sağlığı sorunudur ve bu nedenle saptanması ve tedavisi
konusunda tüm toplum ve ilk evre sağlık kuruluşları tarafından taranması ve gerekli
algoritmaların oluşturulması gereklidir.
Kronik Böbrek Hastalığının Tanımı
GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel
bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması
 GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması
Kronik böbrek hastalığının DOQI (dialysis outcome quality index) sınıflamasına gore
dereceleri aşağıda verilmektedir.
Evre
Tanım
GFR (mL/dk/1.73 m2)
Artmış risk
90
90
2
Böbrek hasarı
(Normal veya artmış GFR ile
birlikte)
Hafif GFR azalması
3
Orta düzeyde GFR azalması
30-59
4
Ağır GFR azalması
15-29
5
Böbrek yetmezliği
<15 (veya diyaliz)
1
60-89
Bu sınıflamanın yapılması ile altta yatan hastalığın nedeninden bağımsız olarak her derece
böbrek hastalığı için ne gibi tedavi ve prognoza yönelik girişimlerin yapılması gerekliliği
ortaya konulmaya çalışılmaktadır. Ancak görüldüğü gibi böbrek hasarının
değerlendirilmesinde oldukça sensitive ve spesifik belirleyiciler bulunmamaktadır. Kullanılan
glomerüler filtrasyon oranı (GFO) ise böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde çok da
sensitive olamamaktadır. Ancak daha iyi belirleyiciler olmasa da bugün için bu sınıflama en
geçerli durumdadır.
Artmış Risk Evresi: Bu evrede artmış risk grubu hastaların saptanması ve bilinmesi böbrek
hasarı gelişmeden ortaya konulması amaçlanmaktadır. Bu grubu oluşturanlar;
1) Hassas Grup: Yaşlı hastalar ve aile hikayesi olanlar
2) Direkt olarak hasarı başlatan olaylar: Diabetes mellitus, hipertansiyon, otoimmün
hastalıklar, sistemik infeksiyonlar, üriner infeksiyonlar, aşağı üriner sistem
tıkanıklıkları, ilaç toksitesi
3) Progresyon faktörleri: Yüksek proteinüri, yüksek kan basıncı, diabetic hastalarda kan
şekeri regülasyon bozukluğu, sigara
Pediatrik populasyonda renal hastalık için tarama yapılması konusunda bir fikir birliği varken
bu durum adult populasyonda bulunmamaktadır. Ancak burada belirtilen risk faktörlerinin
analizi ile ve bu risk faktörleri taşıyan bireylerde kronik böbrek hastalığının varlığının
araştırılması önerilmektedir.
Evre 1. Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte): Bu durum böbrek hasarı
olmasına rağmen GFR düzeyinin 90ml/dk/1.73m2 olması durumudur.Yapısal veya
fonksiyonel bir hasra mevcuttur. Böbrek hasarı olmasına rağmen GFR kalan böbrek dokusu
tarafından normal düzeyde devam ettirilebilmektedir. Bu nedenle GFR ölçümünün tamamen
normal olması böbrek hasarı olmadığı anlamına gelmemelidir. Böbrek hasraının
belirlenmesinde kullanılan yöntemler;
a) İdrar tetkiki
b) Kan tetkiki
c) Görüntüleme yöntemleri
Proteinüri varlığı ve derecesi kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi
göstergesi olan bir parametredir. Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk idrar)
standard dipstick test ile protein aranmalıdır. Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise 3 ay
içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya
Albümin/Kreatinin oranı ile). İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha fazla kantitatif
değerlendirmede pozitiflik saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı yönünden incelenmelidir
Protein/kreatinin>200 mg/g-Albümin/kreatinin>30 mg/g.
İdrar sedimenti (dipstick ile eritrosit ve lökosit aranması), Görüntüleme yöntemleri (USG,
IVP, BT) den oluşur.
Mikroalbüminüri: Normal albümin atılımı günlük 30 mg düzeyinin altında olmaktadır.
Mikroalbüminüri günlük albümin atılımının 30-300 mg düzeyinde olmasıdır. Özellikle
diabetes mellitus’lu olgularda erken dönem diabetik renal komplikasyonun göstergesidir.
Mikroalbüminüri diabetik hastalarda erken diabetik renal etkilenme göstergesi olduğu kadar
artmış kardiyovasküler komplikasyonlar için de iyi bir gösterge olarak dikkati çekmektedir.
Benzer olarak nondiabetik hastalarda örneğin hipertansif hastalarda da renal etkilenme
(hipertansif nefroskleroz) için bir gösterge olarak kullanılmaktadır. RIA yöntemi ile
ölçümlenme 24 saatlik idrarda yapıldığı gibi albumin/kreatinin oranından da mikroalbüminüri
ortaya konulabilmektedir (Albümin/kreatinin >30 mg/g).
Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde yılda bir GFR saptanmalıdır.
GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır
CCr(ml/dk)= (140-Yaş)xAğırlık/72xCr (Kadınlarda x0.85)
Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekir.
GFR< 60 mL/dk/1.73 m2
Hızlı GFR azalması (>4 mL/dk)
Hızlı progresyon için risk faktörleri
Progresyonu azaltıcı tedavi uygulanması
Akut GFR azalması için risk varlığı
Evre 2. Hafif GFR azalması
Bu evrede böbrek hasarı kanıtları olan hastalar yer alabileceği gibi herhangi bir böbrek hasarı
kanıtları bulunmayan ancak ölçümlerde GFR düzeyi 60-89 ml/dk/1.73m2 olacak olan
bireylerde bu gruba girecektir. Bu grupta özellikle yaşla birlikte GFR’da hafif azalma
gösteren yaşlı bireyler olabilecektir. Bu grup bireylerin yani böbrek hasarının kanıtları
olmayıp sadece GFR ölçümü bu aralıkta olanların renal hasarlı kabul edilmesi doğru
olmayacaktır. Bu tür hastalar siroz, tek taraflı nefrektomize, kalp yetmezlikli hastalar
olabilecektir.
Evre 3. Orta düzeyde GFR azalması 30-59 ml/dk/1.73m2
Evre 4. Ağır GFR azalması 15-29 ml/dk/1.73m2
Evre 5. Böbrek Yetmezliği <15 ml/dk/1.73 m2
Evrelere gore toplumda böbrek hastalığı prevelansı
Evre
Prevalans (%)
1
3.3
2
3
4
3
4.3
0.2
5
0.1
Böbrek hastalığı olanlarda evrelerin prevelansı
Evre
GFR
Prevalans (%)
1
2
90
60-89
64.3
31.2
3
30-59
4.3
4
15-29
0.2
5
<15
0.2
Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırılması
Patoloji
Diabetik glomerüloskleroz
Etyoloji
Diabetes mellitüs
Glomerüler
SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon,
(Proliferatif-noninflamatuvar-herediter) Solid tümör, Alport S.
Vasküler
(Büyük-Orta-Küçük damarlar)
Renal arter stenozu
Hipertansiyon, HUS
Tübülointerstisyel
(TIN, Noninflamatuvar)
İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR,
Malignite, Multipl myelom
Kistik
(PKBH; Tüberoz skleroz; Medüller
kistik)
Transplant böbrekte nefropati
(Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN)
Otozomal dominant/resesif
CsA; Tacrolimus
Glomerüler hastalıklar
Böbrek hastalığının saptanmasında kullanılan parametreler
 GFR
 Proteinüri
 İdrar sedimenti
 Görüntüleme yöntemleridir.
Kronik böbrek hastalığı olan hastalar
 Ödem
 Hipertansiyon
 Anemi
 Üremik sendrom (son dönem böbrek yetmezliği veya akut böbrek yetmezliğinde)
 Hematüri
 Noktüri
gibi yakınmalar ile karşımıza gelmektedirler.
GFR saptanması
 Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde yılda bir GFR saptanmalıdır
 GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır
 Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekir
GFR< 60 mL/dk/1.73 m2
Hızlı GFR azalması (>4 mL/dk)
Hızlı progresyon için risk faktörleri
Progresyonu azaltıcı tedavi uygulanması
Akut GFR azalması için risk varlığı
Akut GFR azalması
 Volüm eksikliği
 Radyokontrast ajanlar
 NSAID kullanımı (COX-2 dahil)




Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B)
ACEi/ARA
CsA ve Tacrolimus
Üriner trakt obstrüksiyonu
Proteinüri Saptanması
 Proteinüri varlığı ve derecesi kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi
göstergesi olan bir parametredir
 Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk idrar) standard dipstick test ile
protein aranmalıdır
 Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise 3 ay içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir
(Spot idrarda Protein/Kreatinin veya Albümin/Kreatinin oranı ile)
 İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha fazla kantitatif değerlendirmede pozitiflik
saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı yönünden incelenmelidir
Protein/kreatinin>200 mg/g
Albümin/kreatinin>30 mg/g
Kronik böbrek hastalığının diğer göstergeleri
 İdrar sedimenti
(dipstick ile eritrosit ve lökosit aranması)
 Görüntüleme yöntemleri (IVP, USG, BT, MR)
Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım
Evre
GFR (mL/dk/1.73 m2)
Yaklaşım
90
Tarama/Risk azaltımı
1
90
Tanı/Progresyonu yavaşlatma
KVH risk azaltımı
2
60-89
Progresyonu saptama
3
30-59
4
15-29
Komplikasyonların
saptanması/tedavisi
RRT’ye hazırlık
5
<15 (veya diyaliz)
RRT (Üremi mevcutsa)
Böbrek Hastalığı Risk Faktörleri

Klinik
Diabet
Hipertansiyon
Otoimmün hastalıklar
Sistemik infeksiyonlar
Üriner infeksiyon/Taş hastalığı
Alt üriner trakt obstrüksiyonu
Malignite
KBY aile öyküsü
Geçirilmiş ABY
İlaçlar
Azalmış renal kitle
Düşük doğum ağırlığı
 Sosyodemografik
İleri yaş (>60)
Irk
Kimyasal/çevresel maruziyet
Düşük gelir/eğitim
Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi
Tüm hastalar
 Kan basıncı ölçümü
 Serum kreatinin (GFR hesaplanması için)
 Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin saptanması
 İdrar sedimenti (eritrosit, lökosit)
Özel hasta grupları
 Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik hastalık)
 Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat)
 Üriner konsantrasyon (İdrar dansitesi/osmolalitesi)
 Üriner asidifikasyon (pH)
KBH-değerlendirme
 Tanı (Böbrek hastalığının tipi)
 Komorbid durumlar
 Böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti
 Komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili)
 İlerleyici fonksiyon kaybı riski
 Kardiyovasküler hastalık riski
KBH-laboratuvar inceleme
Tüm hastalar
 Serum kreatinin (GFR saptanması için)
 Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin oranı
 İdrar sedimenti
 Renal ultrasonografi
 Serum elektrolitleri
KBH-tedavi yaklaşımı-1
 Tanıya spesifik tedavi
 Komorbid durumların tedavisi
 Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi
 Kardiyovasküler hastalığın tedavisi
 Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi
 Renal replasman tedavisine hazırlık
 Diyaliz ve transplantasyon
KBH-tedavi yaklaşımı-2
 Ek hasardan kaçınma (Non nocere)
İlaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi)
Radyokontrast ajanlar
Gebelik
GFR<60 olan hastada klinik değerlendirme
 Anemi (Hb)
 Malnütrisyon (Vücut ağırlığı, diyet öyküsü; mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu)
 Kemik hastalığı (Serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri, kemik grafileri)
 Nöropati (Paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları, huzursuz ayak)
 Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları)
Böbrek hastalığı-KVH ilişkisi
 KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır
 KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk faktörleri genel popülasyondan daha sıktır
 Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için risk faktörüdür
 KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve hastaların büyük bir kısmı SDBY
gelişmeden kaybedilir
Kardiyovasküler risk değerlendirimi ve önlem
Aile öyküsü
Tarama
Hiperglisemi (Diabetik hastada)
Sıkı glisemik kontrol
Hipertansiyon
Antihipertansif tedavi
Fiziksel inaktivite
Egzersiz
Artmış RAS aktivitesi
Sigara içme
ACEi/ARA/Aldosteron
antagonistleri?
Sigaranın bıraktırılması
Trombojenik faktörler
Antiagreganlar
Total/LDL-kolesterol
Diyet/ilaç
Trigliserid
Diyet/İlaç
Menapoz
Östrojen replasmanı?
Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri
 Böbrek hastalığının tipi
 Azalmış GFR
 RAS aktivitesi artışı
 Volüm yüklenmesi
 Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu
 Dislipidemi
 Anemi
 Malnutrisyon
 İnflamasyon
 İnfeksiyon
 Trombojenik faktörler
 Oksidatif stres
 Homosistein artışı
 Üremik toksinler
Renal hasarın progresyonu
 Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir
Hayvan deneylerinde %100
İnsanlarda %87
 Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4
mL/dk/yıl
Progresyon sebepleri
 Renal maladaptasyona bağlı
 Hipertansiyon
 Glomerüler kapiller hipertansiyon
 Glomerüler hipertrofi
 Proteinüri
 Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı
 Dislipidemi
 Trombojenik faktörler
 Progressif renal fibrozise bağlı
AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF
Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım
Evre
GFR (mL/dk/1.73 m2)
Yaklaşım
Hekim
90
Tarama/Risk azaltımı
Tüm
1
90
Tanı/Progresyonu yavaşlatma
KVH risk azaltımı
İç Hst
2
60-89
Progresyonu saptama
İç Hst
3
30-59
İç Hst
4
15-29
Komplikasyonların
saptanması/tedavisi
RRT’ye hazırlık
5
<15 (veya diyaliz)
RRT (Üremi mevcutsa)
Nefrolog
Nefrolog