kronik böbrek hastalığında tedavi

KRONĠK BÖBREK HASTALIĞINDA
TEDAVĠ
Doç.Dr. Nurcan Cengiz
KDOQI: KBH Evreleme
Tanım
Evre
GFR
(ml/min/1.73 m2)
1
Böbrek hasarı, GFR normal
 90
2
Böbrek hasarı, hafif  GFR
60-89
3
Orta derecede  GFR
30-59
4
Ciddi  GFR
15-29
5
Son dönem böbrek yetmezliği
< 15
(veya diyaliz)
HEDEF
•
•
•
•
•
Normal büyüme ve geliĢme
Metabolik dengenin sağlanması
Psikososyal açıdan uyum
Hastaneye yatıĢların azaltılması
Okul devamlılığı
TEDAVĠDE TEMEL YAKLAġIM
Böbrek hastalığının ilerlemesinin önlenmesi
Böbrek yetmezliği destek tedavisi
Diyaliz kararı ve transplantasyona hazırlık
BÖBREK HASARLANMASINI
HIZLANDIRAN FAKTÖRLER
• Hipertansiyon
• Proteinüri
•
•
•
•
•
Dislipidemi
Anemi
Oksidatif stres
Beslenme
Ca-P dengesi
HĠPERTANSĠYON
• Prevalans:
%20-%80
%20-80
• Optimal kan basıncı üst sınırı 120/80 mmHg
(özellikle proteinüri de varsa)
(JNC7) (2003) (EHS) (2007)
• Hedef: Kan basıncı < %90
(K/DOQI) (2004)
• Sıkı kan basıncı kontrolu (<%50) daha fazla böbrek
fonksiyonunu koruyucu etki sağlıyor.
(ESCAPE) (2008)
NON-DĠPPĠNG PATERN
• Renoparankimal HT’un göstergesi
• CVH için risk faktörü
• KBH’da böbrek yetmezliğine
hızlı gidiĢ
PROTEĠNÜRĠ
Nefrotik düzeyde persistan proteinüri
böbrek fonksiyonları normal bile olsa
progresif renal hasar açısından risk faktörü
Antiproteinürik tedavi
Hedef < 300 mg/m2/gün
Renal hastalığın
ilerlemesini
yavaşlatabilirmiyiz?
• RAS blokajı
– ACEĠ
– ARB
• Kalsiyum kanal blokerleri
– Amilodipin, Nifedipin
– Verapamil, Diltiazem
• Beta blokerler
– Metoprolol, Carvedilol
• Kan basıncının gece gündüz
ritminin düzenlenmesi
•
•
•
•
Dislipidemi tedavisi
Eritropoetin tedavisi
Beslenme ve vitamin D tedavisi
Sıvı-elektrolit dengesi
TEDAVĠDE TEMEL YAKLAġIM
Böbrek hastalığının ilerlemesinin önlenmesi
Böbrek yetmezliği destek tedavisi
Diyaliz kararı ve transplantasyona hazırlık
BÖBREK YETMEZLĠĞĠ ĠLE
ĠLĠġKĠLĠ PROBLEMLER
• Anemi
• Malnütrisyon,
büyüme geriliği
• Renal
osteodistrofi
• Hipertansiyon
• Asidoz
KARDĠYOVASKÜLER
HASTALIK
Geleneksel Risk Faktörleri
Ateroskleroz
Yeni Risk Faktörleri
Ġnflamasyon
Diabet
Genetik
HT
Oksidatif stres (OxLDL)
Hipertansiyon
Malnutrisyon
Anemi
Dislipidemi
Homosistein
KARDĠOVASKÜLER
HASTALIK
Karbonil stres
Fetuin-A
Renal osteodistrofi
Anormal mineral metabolizması
ANEMĠ
• Prevalans
•
•
•
•
•
%31(Evre I),
%93.3(Evre IV-V)
GFR< 35 mL/dk/1.73 m2
Kardiyovasküler fonksiyonlar
Kognitif fonksiyonlar
Egzersiz kapasitesi
YaĢam kalitesi
KBH’da Anemi Nedenleri (I)
• EPO eksikliği
• Demir eksikliği
– Kesin
• Yetersiz alım
• Kayıp (GĠS, diyaliz sırasında, tetkikler)
– Fonksiyonel
• Ġhtiyacın artması (EPO kullanımı)
• Demir kullanımının bozulması (Hepsidin
birikimi)
– Enteral demir emiliminin engellenmesi
– RES’den demir salınımının engellenmesi
KBH’da Anemi Nedenleri (II)
• Kronik inflamasyon
• Ciddi sekonder hiperparatiroidi (kemik
iliği fibrozisi)
• Aluminyum toksisitesi
• Vit B12, folat eksikliği
• Karnitin eksikliği
• Ġmmunsupresifler, ACEĠ
Aneminin değerlendirilmesi
• Klinik: öykü, fizik muayene, tedavinin
gözden geçirilmesi
• Laboratuvar:
– Tam kan sayımı (Hb, Htc, BK, Plt)
– Eritrosit göstergeleri (MCH, MCV, MCHC)
– Retikülosit sayısı
– Serum demir, demir bağlama kapasitesi,
transferrin saturasyonu, ferritin
– Gaitada gizli kan
– Folat, vit B12 düzeyleri
rHuEPO
• Prediyaliz hastalarda baĢlangıç dozu 100
U/kg/hafta 2 dozda
• 5 yaĢ altı doz %50-100 daha fazla 150
U/kg/hafta
• Tedavide hedef; Hb düzeyinde ayda 1-2 g/dL
artıĢ sağlanması
• Yan etkiler: HT, pür kırmızı hücre aplazisi
Darbepoetin-alfa (Aranesp)
• Yarı ömrü 3 kat daha uzun
• BaĢlangıç dozu 0.5 mcg/kg/hafta
• Her 100 U/kg/hafta rHuEPO dozuna
karĢılık 0.42 mcg/kg/hafta
EPO Tedavisine Cevapsızlık
• Demir eksikliği: Oral demir (3-5 mg/kg)
(TS<%20 ise IV Demir verilir)
• Gizli kan kaybı
• Vitamin B12-Folat eksikliği
• Ciddi kemik iliği fibrozisi
• Kronik inflamasyon
TEDAVĠDE HEDEF
Hb 11-12 g/dL
Transferrin saturasyonu> %20
Ferritin >100 mg/dL
(NKF-K/DOQI)
RENAL OSTEODĠSTROFĠ
KBY
FOSFAT BİRİKİMİ
1,25(OH)2D3
KEMİK MİNERALİZASYON
BOZULMA
RAġĠTĠZM
İYONİZE KALSİYUM
DÜŞER
PLAZMA FOSFOR
ARTIŞI
PTH ARTAR
KEMİK REZORPSİYONU
ARTAR
OSTEĠTĠS FĠBROZA
SEKONDER HPT
• KBH Evre 2’den itibaren bildirilmiĢ.
•
•
•
•
Evre 2’ de 1/yıl
Evre 3’de 2/yıl
Evre 4’de 4/yıl
Evre 5’de 12/yıl
KEMĠK
PARAMETRELERĠ
DEĞERLENDĠRĠLĠR
HANGĠ
PARAMETRELER?
•
•
•
•
Ca, P, ALP düzeyleri
Ca x P
iPTH düzeyi
25-OH Vit D3 düzeyi
(30 ng/mL altı düĢük)
• Kemik grafileri
(yılda bir el bilek grafisi)
K/DOQI Kemik Metabolizması Hedef
Düzeyleri
KBH
Evre 3
KBH
Evre 4
KBH
Evre 5
(Diyaliz)
P
(mg/dL)
2.7 - 4.6
2.7 - 4.6
3.5 - 5.5
Ca
(mg/dL)
“Normal”
“Normal”
8.4 - 9.5
CaxP
<55
<55
<55
iPTH
(pg/mL)
35 - 70
70 - 110
200 - 300
• Diyette fosfat kısıtlaması
• Fosfor bağlayıcı ajanlar
– Kalsiyum tuzları (Ca asetat, Ca karbonat)
• Anti Fosfat tb 180 mg Ca
• Phosex tb 250 mg Ca
– Sevalemer (Renagel 400-800 mg)
– Metal içeren P bağlayıcılar (Al içerenler,
Mg tuzları)
Vitamin D3
• Ergokalsiferol, kolekalsiferol
• Vitamin D analogları:
– Alfakalsidol
– Calsitriol: 5-10 ng/kg/gün…50 ng/kg/gün
– Parikalsitol, dokserkalsiferol
• Kalsimimetikler : Cinacalset
HEDEF
• Ca>10.5 mg/dL
• P>6 mg/dL
• CaxP >72
• iPTH< 200
pg/mL
Oral Ca kesilir
Vitamin D3
kesilir
REFRAKTER HĠPERPARATĠROĠDĠ
• Total paratiroidektomi+ototx
• PT beze alkol ablasyonu
MALNUTRĠSYON
• Vücut protein, yağ
kitlesinin azalması
• Protein energy wasting
• Prevalansı %50
– %35 hafif
– %12 orta
– %3 ciddi
• Erken göstergeler
– Klinik bulgular: iĢtah azalması, alımın azalması
– Ġnflamasyon belirteçleri: CRP, albumin,
prealbumin, transferrin
• Ġkinci faz göstergeleri
– Antropometrik ölçümler (MAC, SFT, BMI)
– Bioimpedans analiz
– Biyokimyasal parametreler (protein, lipid, glukoz
met)
• Geç dönem göstergeleri
Klinik bulgular
•
•
•
•
•
Ġnce zayıf saçlar
Sarımtrak diĢler
Papillaları seyrekleĢmiĢ dil
Soluk, bronz deri
Kötü nefes kokusu
Malnutrisyon Nedenleri
• Anoreksijenik
peptitlerde artıĢ
(leptin, insulin,
MSH)
• Ghrelin ve
nöropeptid-y
düzeylerinde düĢüĢ
•
•
•
•
Yetersiz diyaliz
Kronik inflamasyon
Diyet kısıtlamaları
PD:Glukoz
absorpsiyonu,
abdominal
distansiyon
• Gastroözofageal
reflü
TEDAVĠ
• YaĢına uygun kaloriyi almalı
• Adolesanda kalori ihtiyacı
– Erkek çocuklarda: 44-55 kcal/kg/gün
– Kız çocuklarda: 40-50 kcal/kg/gün
NKF-K/DOQI
DĠYETLE PROTEĠN ALIMI
•
•
•
•
0-3 yaĢ arası: 2.5-3 gr/kg
3 yaĢ-puberte: 2-2.5 gr/kg
Puberte: 2 gr/kg
Postpubertal: 1.5 g/kg
NKF-K/DOQI
Büyüme geriliğini önlemek için;
• Etkili diyaliz
• Asid-baz dengesi, sıvı-elektrolit
dengesinin sağlanması
• Anemi ve sekonder HPT tedavisi
• 6 ay ara ile büyümenin takibi (Yaşa
göre 2 SD altına düşerse rhGH)
TEDAVĠDE TEMEL YAKLAġIM
Böbrek hastalığının ilerlemesinin önlenmesi
Böbrek yetmezliği destek tedavisi
Diyaliz kararı ve transplantasyona hazırlık
Diyalizle ĠliĢkili Problemler
• Diyaliz kararı ve diyaliz tipi seçimi
• Hemodiyaliz
• Periton diyalizi (APD, SAPD)
• Transplantasyona hazırlık
• APD = 103 (55%)
• CAPD = 15 (8%)
• HD = 50 (26%)
• PET = 21 (11%)
EPDWG Study
Overall Choice of Therapy
n = 189
PERĠTON DĠYALĠZĠ
PD Avantajları
• Diyaliz iĢlemi evde yapılabilir, aralıklı
kontroller dıĢında bir diyaliz merkezine
sürekli bağımlılık yok
• Okul devamlılığı daha kolay
sağlanabilir.
• Peritondan kayıplar nedeniyle
beslenmedeki kısıtlamalar daha az
gerekir.
PD Dezavantajları
• Enfeksiyonlar
• ĠĢlemle ilgili teknik problemler
• Batın içi cerrahi giriĢimler, yapıĢıklıklar
varsa uygulanamaz
• Volüm kontrolunda zorluklar
• Yetersiz diyaliz
• Uyum problemleri
HEMODĠYALĠZ
HEMODĠYALĠZ
Hemodiyalizin Avantajları
• Daha iyi volum çekilebilmesi
• Tedavinin yetiĢmiĢ sağlık personeli
tarafından yapılması
• Diğer hastalar ile daha yakın sosyal
iliĢki
Hemodiyalizin Dezavantajları
• Haftada 3 gün diyaliz merkezine gelme
zorunluluğu
• 4 saat makineye bağlanma
• Küçük çocukta vasküler giriĢ yeri
problemleri
• Diyaliz seansında hipotansiyon
• Koagülasyon-kanama problemleri
• Seanslar arasında fiziki düĢme,
yükselme
Diyaliz Tipinin DeğiĢtirilmesi
Sık
Enfeksiyon
Ailenin
seçimi
Yetersiz
UF/klirens
Diğer
RENAL TRANSPLANTASYON
Renal Transplantasyon
Hasta seçimi
• Malignansi
• Ciddi sistemik enfeksiyon
• Dekompanze kardiyovasküler hastalık
• Nöropsikiyatrik hastalık dışındaki
Tüm SDBY olan hastalar renal tx için
adaydır.
Yıllık mortalite oranı
• Diyaliz hastalarında %20-25
• Renal tx
– Kadaverik %8
– Canlı %4
•
•
•
•
•
•
•
Kadaverik donör seçimi
Ġrrevesibl beyin ölümü
ABO kan grubu uyumu
HLA doku grubu (DR ve B lokusu)
uyumu
Böbrek fonksiyonlarının iyi olması
BulaĢıcı hastalığının olmaması
Bilinen böbrek hst olmaması
Negatif cross-match
•
•
•
•
•
•
•
Canlı donör seçimi
Kan bağı (I-IV. Derece)
ABO kan grubu uyumu
HLA doku grubu uyumu
Negatif cross-match
Mükemmel sağlık durumu (HT, DM,
geçmiĢte malignensi) ve renal
fonksiyonlar
KiĢinin gönüllü olması
<65 yaĢ
Ocak-Mayıs 2010
• Toplam 24 böbrek tx
• 9 çocuk hasta (7-19 yaĢ)
ACĠL SERVĠSDE KBY
Enfeksiyon
Peritonit, tünel enf
kateter enf
Hipertansiyon
Hiperpotasemi
Hipervolemi
Asidoz
Dehidrasyon
HĠPERTANSĠYON
Sodyum nitroprussid (Niprus)
0.5-8 mcg/kg/dk infüzyon
Hipervolemi?
Diyaliz
Hiperkalemi Semptomları
•
•
•
•
•
•
Güçsüzlük
Letharji
Kas krampları
Parestezi
Hipoaktif DTRs
Disritmi
Hiperkalemi Tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
Kalsiyum glukonat (0.5-1 cc/kg)
Sodyum Bikarbonat (2 mEq/kg)
Ġnsülin/glukoz (0.1 U/kg)
Kayexalate (Anti Potasyum)
Furosemid
Albuterol
Hemodiyaliz
KBH TAKĠBĠ ĠÇĠN EKĠP
GEREKLĠDĠR
•
•
•
•
•
Çocuk Nefroloji uzmanı
Çocuk hastalıkları uzmanı
Diyaliz ekibi
Sosyal hizmet uzmanı
Psikolog