BÖBREK FONKSİYON TESTLERİ ile KAN

BÖBREK FONKSİYON TESTLERİ
KAN ELEKTROLİTLERİ
ASİT-BAZ PARAMETRELERİ
DEĞERLENDİRME ve YORUMLAMA
Dr. Şehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı


Thanks to the discovery of a new catalytic RNA,
a chemical biologist can satisfy
his student’s curiosity…
The work elegantly demonstrates a new approach
to the study of ancient molecules
– and also reminds me that our
youngest students can ask some
of the best questions.
Liu DR. Nature 444:975, Aralık 2006
Amaç/hedef





Böbreğin fonksiyonlarını bilmek
Böbrek fonksiyon testlerini öğrenmek
Plazma elektrolitlerinin normal değerlerini ve
bozukluklarını öğrenmek
Kan gazları normal değerlerini öğrenmek
Vücut sıvı volümü-sodyum ilişkisini kavramak
Böbrek fonksiyonları





Su ve elektrolit dengesinin sağlanması
Asit-baz dengesinin sağlanması
Kan basıncı regülasyonu
Hormon oluşturma ve salgılama
Nitrojen yıkım ürünlerinin atılması
Glomerüler ultrafiltrasyon
Renal kan akımı

Kalp debisinin yaklaşık %25’i böbreklerden geçer
Renal kan akımı: 1000 ml/dk/1.73 m2
Renal plazma akımı: 600 ml/dk/1.73 m2
Glomerüler filtrasyon hızı


Böbreğin işlevsel üniteleri olan
glomerüller, gelen plazmayı filtre ederek
proteinsiz kısmını tübüler sisteme
(Bowman aralığı) iletirler.
Normalde GFH:
Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2
Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2
Glomerüler kan akımı
İdrar

Kan
Plazma
Ultrafiltrat

İdrar


1000 ml/dk
600 ml/dk
125 ml/dk
(180 L/gün)
1.25 ml/dk
(1.8 L/gün)
Glomerüler filtrasyon hızı
Azalma
İşlevsel renal doku/kitle
miktarı
Nitrojen yıkım ürünleri
birikimi
Glomerüler filtrasyon hızı

Diürnal varyasyon gösterir
(Gece en düşük, öğlen sonu en yüksek)




Erkeklerde kadınlardakinden yüksektir
Otuz yaşından sonra her dekatta
10 ml/dk azalır
Gebelik ve erken dönem Tip 1 DM’de
artar
Vücut sıvı volümü azaldığında azalır
Serum kreatinin


Asemptomatik erişkinlerin taramasında kullanılır
Kas kreatin’den oluşan yıkım ürünüdür
Yaş, cinsiyet, kas kitlesi,
renal fonksiyonların stabilitesi
göz önünde bulundurularak
yorumlanmalıdır.
Serum kreatinin





Normalin üst sınırı:
5 yaş : 0.6 mg/dL
40 yaş: 1.2-1.3 mg/dL
Erkeklerde %10 kadar yüksektir
Gebelerde düşüktür
40 yaşından sonra artmaz
Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça,
serum kreatinin normalin üst sınırını geçmez
Üre





Protein metabolizmasının primer son ürünü,
vücuttan nitrojen atılımının en önemli formudur
Karaciğerde sentezlenir
Klinik pratikte üre ya da BUN (kan üre azotu) olarak
ölçülür
Protein alımı arttıkça artar
Renal fonksiyonu normal, 70 g/gün protein alan
bir erişkinde BUN: 15 mg/dl
BUN/Kreatinin oranı



Normalde 10-15 civarındadır.
Volüm eksikliğinde artar (Genellikle>20)
Volüm artışında azalır
GFR için ideal madde


Glomerüllerden serbestçe filtre
edilebilmeli
Tübüler metabolizma, reabsorpsiyon,
sekresyona uğramamalı
İnülin klirens altın standard
GFR tahmininde
endojen kreatinin klirens



Kreatinin
Proteine bağlanmaz
Molekül ağırlığı 113 Dalton’dur
Böbrekte metabolize olmaz
(Küçük bir kısmı GIS yolu ile atılır)


Proksimal tübülde reabsorbe edilmez
Proksimal tübüler sekresyona uğrar
(total atılan kreatinin’in %5 kadarı)
Endojen kreatinin klirens
UCr
CCr=
xV
PCr



UCr: İdrar kreatinin (mg/dL)
PCr: Plazma kreatinin (mg/dL)
V : İdrar hacmi (ml/dk)
GFR tahmininde kreatinin

Cockcroft-Gault formülü
GFR= (140-Yaş) x V.Ağ / SCr x 72
Kadın
x 0.85
GFR tahmininde kreatinin

MDRD formülü
Modification of Diet in Renal Diseases Study
GFR= 186 x (SCr)-1.154 x (Yaş)-0.203
Kadın
Zenci
x 0.742
x 1.212
GFR tahmininde kreatinin
Kreatinin
GFR
1 mg/dL
Normal
2 mg/dL
%50
4 mg/dL
%25
(GFR = 1/Serum kreatinin)
Serum elektrolitleri







Renal hastalık
Hipertansiyon
Kalp yetmezliği
Ödem
Karaciğer sirozu
KOAH
Asit-baz denge bozukluğu
düşünülen hastalar
Sodyum





ESS’nin en önemli katyonu ve plazma
osmolalitesinin en önemli belirleyicisi
E, K farksız
Yaşla değişim göstermez
Diyet sodyumundan etkilenmez
Sıvı alımı-atılımından etkilenir
Normal serum [Na+] : 138-142 mEq/L

Serum [Na+]< 134
Hiponatremi

Serum [Na+]> 145
Hipernatremi
Hiponatremi/hipernatremi

Plazma osmolalitesi ölçüm/hesaplama

Vücut sıvı volüm durumu

İdrar miktarı ve sodyumu
Plazma osmolalitesi

Çözücünün birim ağırlığında çözünen
partikül sayısı
Normal Posm : 285±10 mOsm/kg H2O
Posm = 2 x [Na+] + Glukoz/18 + BUN/2.8
Potasyum



İntrasellüler ortamın en önemli katyonu
E, K farksız
Kan örneklemesi önemli!!
(Tekrar tekrar yumruk sıkmak, kan örneğini
iğneden püskürtmek, kanı bekletmek)
Normal serum [K+] : 3.6-5.0 mEq/L

Serum [K+]< 3.5
Hipokalemi

Serum [K+]> 5.5
Hiperkalemi
Hipokalemi/hiperkalemi

Kan örneklemesi doğru yapıldı mı?

EKG !!!
Arteriyel Kan Gazları Analizi
pH = 7,36-7,44
(7.40)
PaCO2 = 36-44 mmHg
(40)
(HCO-3) = 22-26 mEq/L
(24)
Asit-Baz dengesizliklerinde
arteriyel kan gazları
Asit baz
Bozukluğu
Primer
Değişiklik
Kompansatuvar
Değişiklik
Respiratuvar Asidoz
pCO2
HCO3 
Respiratuvar Alkaloz
pCO2 
HCO3 
Metabolik Asidoz
HCO3 
pCO2 
Metabolik Alkaloz
HCO3 
pCO2 
Amaç sabit PaCO2 / HCO3 Oranı
Asit-Baz bozukluğuna
uygun fizyolojik yanıtlar
Bozukluk
Met. Asidoz
Met. Alkaloz
Primer olay
 HCO3 1.0
 HCO31.0
Resp. Asidoz
Akut
Kronik
 pCO2 10
 pCO2 10
Resp. Alkaloz
Akut
Kronik
 pCO2 10
 pCO2 10
Yanıt
 pCO2 1.0-1.5
 pCO2 0.25-1.0
 HCO3 1.0
 HCO3 4.0
 HCO3 1.0-3.0
 HCO3 3.0-5.0
OLGU






70 yaşında kadın hasta
Geçirilmiş miyokard infarktüsü ve
konjestif kalp yetersizliği mevcut
Diüretik, aspirin, isosorbide dinitrate ve
yaygın eklem ağrıları sebebi ile ibuprofen alıyor
Dispne, Ortopne ve PND tanımlıyor
Göğüs ağrısı yok
Günde bir paket sigara içiyor
Fizik muayene












Vücut ağırlığı: 82 kg
Kan basıncı:
135/80 mmHg
Nabız sayısı:
90/dk,
Solunum sayısı: 22/dk,
Vücut sıcaklığı: 37 C
Cild nemli, perifer hafif soğuk
Boyun venleri dolgun
Akciğer alt 1/3 bilateral ince raller
Kalpte S3 ve S4 +, apeksde 3/6 pansistolik üfürüm
Bilateral karotislerde ve göbek sol kenarında üfürüm
Obez, KC ele gelmiyor,
Pretibial 3+ ödem
Laboratuvar bulguları








[Na+]:
128 mEq/L
[K+]:
2.9 mEq/L
[Cl-]:
90 mEq/L
Kreatinin:
1.5 mg/dL
BUN:
38 mg/dL
KŞ:
110 mg/dL
Tam idrar: Dansite 1.025, protid-şeker yok,
mikroskopi normal
İdrar elektrolitleri: [Na+]<10; [K+]: 30 mEq/L


Hastanın ayırıcı tanısını yapınız.
Laboratuvar bulgularını yorumlayınız.
Diüretik (furosemide), ACE inhibitörü ve
ek oral potasyum sonrası 7. gün









Halsizlik, adele güçsüzlüğü tanımlıyor
Önerilen ilaçları ve ek olarak ibuprofen almış
KB: 90/65 mm Hg
NS: 40/dk
SS: 22/dk
Cild kuru, perifer soğuk
Akciğer bazallerinde tek tük raller
Kalp ritmi normal, S3 ve S4 yok,
apeksde 2/6 pansistolik üfürüm
1+ pretibial ödem
Laboratuvar bulguları






[Na+]:
[K+]:
[Cl-]:
Kreatinin:
BUN:
KŞ:
130
7.1
92
3.2
50
115
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL


Mevcut laboratuvar bulguları ışığında
ayırıcı tanı yapınız.
Bu durumda hastaya acil tedavi
gerekli midir? Tartışınız.