İdrar yapma - Prof.Dr. Ahmet NAYIR

BÖBREK HASTALIKLARINDA
HİKAYE ALMA, FİZİK MUAYENE
VE
TANI YÖNTEMLERİ
Prof Dr Ahmet NAYIR
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim D.
Nefroloji Bilim Dalı
ÜRİNER SİSTEM
Üriner sistemin ana iki fonksiyonu
•Vücut sıvılarının kimyasal kompozisyonunu
düzenleme (vücudun asit-baz dengesi)
•Kanı filtre ederek atık maddeleri filtre etmek
Üriner sistem günde yaklaşık 180L kan plazması
filtre eder. Ortalama olarak artık maddeleri vücuttan
uzaklaştırmak için 1 ile 1.5L idrar oluşur.
Üriner sistemin ana fonksiyonel organı böbreklerdir.
Her böbrek yaklaşık 10 cm uzunlukta ve 5 cm
enindedir ve ağırlığı yaklaşık 150 gr kadardır. Her
böbrek yaklaşık 1 milyon nefron içerir. Nefronlar
idrarın yapıldığı üriner sistemin fonksiyonel
üniteleridir.
adrenal gland
böbrek
renal damarlar
üreterin iç görünümü
urakus
üreter
Üreteral
orifis
mesane
prostat gland
üretra
Yenidoğan Dönemi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Emme güçlüğü
Aşırı ağlama
Kusma
Tartı alamama
Hızlı derin solunum
Dehidratasyon, ateş yükselmesi
Sarılık
Konvülziyon-tetani
Sık idrar yapma
Az idrar, idrar yapamama, kanlı idrar
İdrar yaparken ağlama
Zayıf, çatallı, damla damla idrar akımı
Doğumsal anomali ve stigmatlar
Büyük böbrekler
1-24 ay dönemi
•
•
•
•
•
•
Aşırı susama
Kötü kokulu idrar
Karın ağrısı
Solukluk
Ateş
Devamlı perianal dermatit
2-14 yaş grubu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enürezis, enkontinans, sık idrar yapma
Ağrılı idrar yapma
Karın ağrısı, bel ağrısı
Yüzde şişme
Yorgunluk
Hematüri
Ödem
Hipertansiyon
D vitaminine dirençli rahitis
Anamnez
• Demografik bilgiler
• Şikayet
• Hikaye
• Özgeçmiş
• Soygeçmiş
• Kullanılan ilaçlar
Anamnez
• İyi bir anamnez doğru tanı için çok önemlidir.
• Anamnezde mevcut semptom(lar) kayıt edilir
• Mutlaka hematüri, dizüri, gündüz kaçırma, sık
idrara gitme, idrara yaparken yanma, idrar
yapma paterni, enürezis, geçirilmiş üriner sistem
enfeksiyonu sorgulanır.
• Yakınmanın ne zaman ve nasıl ortaya çıktığı
öğrenilir.
• Olayların kronolojik gelişimi yapılır.
Ailede Böbrek Hastalığı
• Birçok böbrek hastalığı ailevidir.
• Ailesinde hipertansiyon, hematüri,
proteinüri, sağırlık, böbrek taşı, idrar yolu
enfeksiyonu, vezikoüreteral reflü, sistemik
lupus eritematosis, böbrek yetersizliği,
diyaliz, böbrek transplantasyonu ve Alport
sendromu, kistik böbrek hastalığı olan
çocuklar renal hastalık açısından
yakınmaları olmasa da incelenmelidirler.
Böbrek Kistleri
normal
Basit kist
Resesif polikistik
Dominant polikistik
Hidronefroz
(kist değil)
displazi
Medüller
Sünger böbrek
Medüller
üremik
Diyaliz
sırasında
Beslenme
• Hastanın susuzluk, iştahsızlık, kusma ve
besin tercihi sorgulanmalıdır.
• Obstruktif üropati, nefronoftizi ve tubüler
nedenlere bağlı kronik böbrek yetersizliği
olgularında tuzlu gıdalara eğilim vardır.
Kullanılan ilaçlar
• Hastalanmadan kullanılan ilaçlar
sorgulanmalıdır.
• D vitamini fazlalığı, antibiyotikler,
antienflamatuar ilaçlar önemli böbrek
sorunlarına yol açabilir.
Gebelik ve doğum öyküsü
• Antenatal izlemdeki amnion sıvı miktarı,
böbreklerin boyutları, pelviektazi varlığı
önemli bilgiler verir.
• Oligohidramniyos, polihidramniyos, büyük
plasenta, umbilikal kordon anomalileri,
doğum tartısı, perinatal sorunlar, annenin
gebelikte aldığı ilaçlar, geçirdiği
enfeksiyonlar konularında bilgiler, tanıda
yol gösterici olabilir.
Oligohidramniyos
• Oligohidramniyos, renal agenezi, renal hipoplazi
ya da displazi, mesane altı obstrüksiyon gibi ciddi
böbrek hastalıkları ve anne ya da yenidoğanın
kullandığı ACE inhibitörleri ile ilişkili olabilir.
• Oligohidramniyosun çok ileri şeklinde, sıvının
koruyuculuğu olmadığı için, fetüs üzerine basılmış
gibi bir görünüm alır. Bu duruma “fetal
kompresyon sendromu” ya da “Potter sendromu”
adı verilir.
Polihidramniyos
•
•
•
•
Parsiyel obstruksiyon,
nefrojenik diabetes insipidus,
neonatal Bartter sendromu ve
konjenital nefrotik sendrom olgularında
görülebilir.
Neonatal Anamnez
• Büyük plasenta Fin tipi konjenital nefrotik sendrom
vakalarında tanıda önemlidir.
• Tek umbilikal arter renal hipoplazi ve aplazi, hidronefroz,
çift renal pelvis, ureter darlığı, mesane ekstrofisi gibi
renal anomaliler ile birlikte olabilir.
• Fetal distres, doğum travması ve perinatal asfiksi,
yenidoğan böbreğinde kolaylıkla akut tübüler nekroz,
renal ven trombozu ve böbrek yetersizliği oluşturabilir.
• Gebeliğin erken döneminde annenin aldığı teratojen
ilaçlar (talidomid, vb) ve geçirdiği enfeksiyonlar çocukta
böbrek hasarına yol açabilir.
Poliüri
• İdrar miktarının 3 ml/kg/saat’ten fazla
oluşuna poliüri denilir.
• Fazla sıvı alımı,
• Antidiüretik hormon (ADH) yetersizliği,
• ADH’ya tubulüslerde yanıtsızlık
• Osmotik diürez sonucu oluşur.
Oligüri ve anüri
• İdrar miktarının 300 ml/m2/gün
• veya 0.5 ml/kg/saat’ten az oluşu oligüri
olarak tanımlanır.
Anormal idrar
• Renk: On mililitre idrarın çevrilmesi ile elde
edilen sedimentin mikroskopta 400 büyültme ile
incelenmesinde 10 üzerinde eritrosit görülmesi
hematüri olarak değerlendirilir. Hematüri dışında
idrarda renk değişikliğine yol açabilen birçok
neden vardır. Şeker boyaları, doğumsal
metabolizma hastalıkları ve ilaçlar en önde
gelen nedenlerdir
• Koku:Kötü kokulu idrar, ateş, idrar yapma
güçlüğü, sıklığı, yan ağrısı gibi klinik bulgular ile
birlikte ise üriner enfeksiyonu düşündürür.
İdrar yapma (miksiyon) bozuklukları
•
•
•
•
sık idrar
idrar güçlüğü
ağrılı idrar
idrarı gelince zaman zaman tutamıyarak
kaçırma (urgency )
• damlatma
Enürezis ve Enkontinans
• Mesanenin gündüz kontrolü genellikle 2-3
yaşın sonunda, gece kontrolü ise 3-5
yaşlarında kazanılır.
• Gündüz ve gece idrar kontrolünün
olmaması enkontinans olarak tanımlanır.
• Enürezis nokturna beş yaşın üzerinde
gece idrar kaçırmadır.
AĞRI
• Sıklıkla üriner obstrüksiyon veya enflamasyon
sonucu ortaya çıkar, çok şiddetli olabilir.
• Ürogenital sistem (ÜS) enflamasyonu organ
parankimini içerdiğinde kapsül ödemi ve
distansiyonuna bağlı oldukça şiddetli bir tablo
yaratır
- Ör: Piyelonefrit
Karın Ağrısı
• Karın ağrısı olan her çocukta idrar
incelenmeli, patolojik bulgu saptanırsa
kanda üre, kreatinin bakılmalı,
ultrasonografik, gerekirse radyolojik
inceleme yapılmalıdır.
Karın Ağrısı
• Henoch-Schönlein hastalığında çok şiddetli karın ve
eklem ağrılarına , deride purpurik döküntüler, hematüri
ve melena eşlik eder.
• Polikistik böbrek hastalığı, at nalı böbrek ve parsiyel
obstrüksiyonlu hidronefrozlarda tekrarlayan karın ağrıları
olur.
• Taş, travma veya kanama, kolik şeklinde karın ağrısına
neden olabilir.
• Yenidoğanlarda nadiren ürat enfarktlarına bağlı olarak
oluşan ağrı, aşırı ağlama ile belirir.
• Nefrotik sendromlu bir hastanın özgeçmişinde
tekrarlayan karın ağrıları ve ateş olması ailevi akdeniz
ateşine bağlı amiloidozu düşündürür. Şiddetli karın
ağrıları ile birlikte hipertansiyon periarteritis nodoza
nedeniyle görülebilir.
Karın Ağrısı
• Akut glomerülonefritte, akut ve kronik
piyelonefritte bel ağrıları
• Renal ve perirenal enfeksiyonlarda ve
kanamalarda kostovertebral bölgede
hassasiyet
• Sistitli hastalarda suprapubik ağrı ve dizüri
olabilir.
Karında kitle
• Yenidoğanda karın muayenesinde palpasyonla
iki böbrek de ele gelir. Sütçocukluğu
döneminden sonra normalde böbrekler ele
gelmez.
• Rutin muayenede bimanüel palpasyonla iki
böbrek de palpe edilmeye çalışılmalı, ayrıca
suprapubik bölgede ve böbrek bölgesinde kitle
varlığı dikkatle aranmalıdır.
• Yenidoğanda ve sütçocuklarında palpasyonla
batında kitle saptanması renal ya da ekstrarenal
nedenlere bağlı olabilir ve inceleme gerektirir
Karında kitle
Renal (% 55)
• Hidronefroz
• Mültikistik displazik böbrek
• İnfantil tip polikistik böbrek
• Mezoblastik nefroma
• Renal ektopi
• Renal ven trombozu
• Nefroblastom
• Wilms tümörü
Ödem
• Nefrotik sendromda masif proteinüriye
(idrar proteini > 40 mg/m2/saat) bağlı
hipoalbuminemi (serum albumin<2.5 gr/dl)
ödeme yol açarken,
• Akut glomerulonefritte ödem sıvı fazlalığı
nedeniyle ortaya çıkar.
Hipertansiyon
• Yaş, cins ve boya göre sistolik ve distolik
kan basıncı değerlerinin 95. persantilin
üstünde olmasına hipertansiyon denir.
Büyüme geriliği
• Kronik böbrek hastalıklarında büyüme
hızında yavaşlama ve gelişmede gecikme
görülür. Bu hastalarda görülen büyüme
durmasının veya büyüme hızı azalmasının
patogenezinde asidoz ve alkaloz, kronik
beslenme bozukluğu, kronik enfeksiyon,
somatomedin (IgF-1) yetersizliği, Ca-P
metabolizması bozuklukları, hipertansiyon
gibi çeşitli faktörler etkili olabilir.
Muayene
• Böbrek hastalığı bir başka hastalığın bir parçası
ya da komplikasyonu olabilir. Örneğin tuberoz
sklerozda kistik böbrek hastalığı, hastalığın bir
parçası, vaskülitlerde böbrek hastalığı primer
hastalığın bir komplikasyonudur.
• Diğer taraftan böbrek hastalığının
komplikasyonu olarak bir çok sistem etkilenir.
Örneğin kronik böbrek yetersizliğinde renal
osteodistrofi, konjestif kalp yetersizliği, periferik
nöropati gelişir.
• Bu nedenle böbrek hastalığı tanısında sistemik
muayene çok önem taşır.
Fizik Muayene
• ÇOCUK NE DERECEDE HASTA ?
ŞOK, VENTİLASYON, ŞUUR, AĞRI
• BAKIMI NASIL ?
• ANEMİSİ VAR MI ?
• BÜYÜME-GELİŞME DURUMU NASIL ?
BOY-TARTI EĞRİSİ
• HİDRATASYON DURUMU
DEHİDRATASYON
ÖDEM
• HİPERTANSİYON
• AKCİĞER ÖDEMİ
• SANTRAL VENÖZ BASINÇ
Sistem Muayeneleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DOLAŞIM SİSTEMİ
KARDİO-RESPİRATUAR SİSTEM
DERİ
ABDOMEN
HEPATOSPLENOMEGALİ
MESANE PERKÜSYONU
GENİTAL ORGANLAR
NÖROLOJİK MUAYENE
GÖZ MUAYENESİ
İŞİTME MUAYENESİ
İSKELET SİSTEMİ
Prune Belly Sendromu
Böbrek Palpasyonu
• KİTLE LOMBER BÖLGEDEN YUKARI
KALDIRILABİLİNİR
• SOLUNUM İLE FAZLA BİR HAREKET
GÖZLENMEZ
• ÖNDEN PERKÜSYONLA REZONANTTIR
(BARSAK GAZI)
Renal Hastalık ile somatik bulgular
•
•
Deride kahverengi lekeler
Hipopigmente lekeler
Nörofibromatoz
Tuberöz skleroz
•
•
•
•
•
•
•
•
Tırnak displazisi
Kalkan göğüs
Düşük saç çizgisi
Postaksial polidaktili
Kulakta ek anomali
Gözde kolobom
Retinitis pigmentoza
Karakteristik yüz
Tırnak-patella send
Turner sendromu
Klippel-Feil sendromu
Bardet-Biedle sendromu
Branchio-otorenal (BOR)
Juvenil nefronoftizi
Juvenil nefronoftiz
Williams sendromu
Alagille sendromu
Trisomi 21
Renal arter stenozu
Angiomyolipom,
polikistik böbrek
Nefrotik sendrom
At nalı böbrek
Adisplazi
Kistik displazi
Hipoplazi/displazi
Medüller kistik hast
Medüller kistik hast
Renal arter stenozu
Adisplazi
Displazi
Tuberoz skleroz
Böbrek Hastalıklarında göz bulguları
• Kolobom
Tuberöz skleroz, Alport sendromu,
okulohepatoensefalorenal sendrom,
Lenz mikroftalmi sendromu
• Katarakt
Fabry hastalığı, Lowe sendromu
• Keratokonus
Alport sendromu
• Retinitis Pigmen. Bardet-Biedle sendromu
Senior-Loken sendromu
• Leisch nodülleri Nörofibromatoz
• Retinal fakoma Tuberöz skleroz
• Fotofobi
Sistinoz, Sistemik lupus eritematosis
Böbrek hastalığı ile sağırlık
•
•
•
•
•
•
•
•
Alport sendromu
Fechtner (Epstein) sendromu,
Distal renal tubüler asidoz,
Bartter sendromu
X-bağlı hipofosfatemik rahitis
Branchio-otorenal sendrom
Townes-Brocks sendromu
HHR (hipoparatiroidi, işitme kusuru,
vezikoüreteral reflü) sendromunda
Yenidoğan Muayenesi
• Malformasyonlar aranmalıdır.
• Özellikle kardiyovasküler ve
gastrointestinal system anomalileri ile dış
genital defektlerde renal anomali sıktır.
• VATER sendromu, prune belly sendromu,
spina bifida varlığında renal sorunlar
araştırılmalıdır.
Kan Basıncı Ölçümü
• Hipertansiyon erişkin yaşta nüfusun % 20’sini
ilgilendirmektedir. Araştırmalar çocuk yaşta da
önemli bir sorun olabileceğini göstermektedir.
• Hipertansiyonu olan çocukların önemli bir kısmı
asemptomatiktir.
• Baş ağrısı ve havale gibi semptomlar başvuru
nedeni olabilir.
• Kan basıncı ölçümü her muayenede
yapılmalıdır.
Bakteriüri taraması
• Çocukların % 5’i hayatları boyunca en az
bir üriner sistem enfeksiyonu geçirir.
• Üriner enfeksiyon vezikoüreteral reflü ile
birlikte ise renal hasar ortaya çıkması
kolaylaşır.
• Bu nedenle hayatın ilk yıllarında yılda iki
kez idrar tahlili yapılması önerilir.
İDRAR ANALİZİ
İdrar analizi;
- Renal veya sistemik bir hastalık olup
olmadığını,
- Bu hastalığın türünü,
- Nasıl bir gidiş gösterdiğini tahmin
etmek için kullanılan basit ancak çok
önemli bir testtir.
İdrarın % 95’i sudur. Kalan % 5 protein yıkım
ürünleri, hormonlar, elektrolitler, pigment, toksinler
ve diğer artık ürünlerdir
İdrar normalde böbrekler ve mesanede sterildir.
pH - 4.8 ile 7.4 (ortalama 6) - alkalin (fosfat,
vejetaryan beslenme)
dansite - 1.002-1.040 - yüksek (dehidratasyon),
düşük (diürez)
şeker (glikozüri) - diabetes mellitus
protein (albuminuri) - renal hastalıklar
keton (ketonuri) – inkomplet yağ metabolizması,
diabetes mellitus
kan (hematuri) - infeksiyon, travma, glomerülonefrit
lökosit (piyüri) - infeksiyon
Analiz için idrar toplama:
- İyi bir idrar örneği mümkün olduğunca konsantre
olmalıdır. Kişi bir gün önce az sıvı içmelidir.
-Sabah alınan ilk idrar atılarak, bundan kısa zaman
sonra alınan idrar muayene için uygundur.
- Kültür için orta akım idrar uygundur. Orta akım
idrar buzdolabında 6 saat korunabilir, fakat ilk 1-2
saatte muayene etmekte yarar vardır.
- İdrar kabına 1-2 gr borik asit konulursa, idrar
mikroskopik ve bakteriyolojik test için dört gün
saklanabilir.
24 saatlik idrar toplama :
- Sabah saat 7’de ilk idrar atıldıktan
sonra toplamaya başlanır, ertesi sabah
saat 7’ye kadar yedideki son idrar dahil
edilmek üzere toplanır.
- Toplama kapları önce deterjanlı sonra
distile su ile yıkanmalıdır.
- Protein ölçümü için toplanan 24 saatlik
idrara koruyucu madde( borik asit )
konulmasına gerek yoktur.
Kırmızı İdrar
•
•
•
•
Eritrositler
Hemoglobin
Porfirin
Serratia marcescens
(kırmızı bez sendromu)
Koyu kahverengi idrar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alkaptonüri
Methemoglobinemi
Melanin
Tirozinoz
Fenol zehirlenmesi
Eski kan
Hemosiderin
Miyoglobin
Homogentisik asit
İlaç ve besinler (anilin, kaskara, rezorsinol, senna, timol,
hidrokinon)
Süt görünümü idrar
• Nefrotik sendrom
• Elefantiyazis
• Şilüri
Proteinüri
• Spot drardaki protein miktarı protein
(mg)/kreatinin (mg) olarak da ifade edilebilir. Bu
şekilde rastgele alınan ve volümü bilinmeyen bir
idrar örneğinde kantitatif proteinüri saptanabilir.
Normalde spot idrarda protein/kreatinin oranı
(mg/mg) 0.2 altındadır.
• Oranın 4’ün üzerinde olması masif proteinüriyi
gösterir.
• Azotemili ve kanda kreatinin birikimi olan
hastalarda idrarda protein/kreatinin oranı hatalı
sonuç verebilir.
İdrarda protein aranması:
- Pratikte en çok kaynatma, sülfosalisilik
asit ve kağıt(dipstick) metodları kullanılır.
- İdrar bir santrifüj tüpüne konularak
3000 devirde beş dakika çevirilir.
- Dipteki çökeltiden sediment bulguları,
üstteki süpernatanttan protein araştırılır.
• Sülfosalisilik asit yöntemi:
– Çok duyarlı bir yöntemdir.
– Santrifüje edilmiş idrar süpernatantından 2ml
alınır ve 7-8 damla %20’lik sülfosalisilik asit
ilave edilir.
– Sigara dumanı gibi beyaz bir bulanıklık
halinde pozitiflikten bahsedilir ve bulanıklığın
koyuluğuna göre bir pozitiften dört pozitife
kadar derecelendirilir.
– Yüksek doz penisilin, tolbutamid ve kontrast
maddeler yanlış pozitiflik yapabilir.
Dipstick (Albustix)( kağıt yöntemi):
– İdrardaki proteinlerin indikatörlü (bromphenol) bir
kağıtta yeşilin tonları halinde renkleşmeye sebep
olması prensibine dayanır.
– Yüksek doz penisilin, tolbutamid ve kotrast
maddelerden etkilenmez.
– Bir pozitif olan idrar tekrar dağerlendirilmelidir.
– %5-25 mg’lık proteinler eser olarak görüntü verirler.
– Bu metodla Bence-Jones proteinürisi aranamaz.
Kağıt yöntemiyle:
+………………… 200 mg
++……..………….500 mg
+++……………… 500-1000 mg
++++………………> 1000 mg/lt
proteinüriye tekabül eder.
Dansite:
– Sağlam bir böbrek dansiteyi 1008-1030
arasında değiştirebilir.
– İdrarda bulunan erimiş maddelerin
(partiküllerin) miktarı, ağırlığı ve kıvamı ile
doğru orantılıdır.
– Dansitometre ile ölçülür.
– Sebat eden düşük dansiteye (<=1010) kronik
renal yetmezlikte, daha düşük dansitelere
(1001) diyabetes insipitusta rastlanır.
-İdrar pH’sı genellikle asittir.(pH 5-6)
Taze idrar alkali ise:
– Üreyi parçalayan ve amonyak açığa çıkaran
mikroorganizmalar (Proteus mirabilis)
– Üriner enfeksiyon
– Respiratuar ve metabolik alkaloz
– Thiazid diüretikleri ve asetazolamid
– Hiperaldosteronizm
– Renal tubuler asidoz düşünülebilir.
Osmolarite (osmolalite):
– İdrardaki erimiş partiküllerin sayısıyla orantılıdır.
– Osmometre ile ölçülür.
– Osmolarite böbreklerin konsantrasyon kabiliyetini
dansiteden daha iyi gösteren bir yöntemdir.
– Dansite, idrardaki partiküllerin hem sayısına hem
ağırlığına; osmolarite ise yalnızca sayısına bağlıdır.
– Normalde idrar osmolaritesi 300-1000 mOsm/kg
arasındadır. (40 ile 1400 mOsm/kg arasında
değişebilir.)
İdrar Mikroskopisi
• Ucuz
• Noninvaziv
• Kolaylıkla
uygulanabilen
bir yöntemdir.
• Böbrek hastalıkları
hakkında
önemli bilgiler verir.
İdrar örneği 3 şekilde incelenebilir
1- Mikroskopla direk bakılabilir.
2-Santrifüj edildikten sonra bakılabilir.
3-Santrifüj edilmiş idrar özel boyalarla
boyanabilir. (Gram, Ziehl-Nielsen, Wright vb.)
Santrifüj edilmeden bakılması pek sağlıklı
değildir.
• İdrarı 3000/dk devirli santrifüjde 5 dk çevirmek,
tüpün üstündeki süpernatantdan protein
bakmak, altındaki çökeltiden de sediment
muayenesi içn yararlanmak en pratik yoldur.
• İdrar mikroskopisinde hücresel elemanlar
silendirler ve kristaller izlenir.
Hücresel elemanlar:
• Eritrosit, lokosit, eozinofil, tubuli epitel hücresi,
yassı epitel hücresi, bakteri, mantar veya
malign hücreler içerenilir.
• Santrifuj edilmiş idrar sedimentinde
mikroskopta 10X40 büyütme ile 1-2 eritrosit ve
lökositten fazla bulunması patolojiktir.
• Normal idrar sedimentinde bunların yanında
çok azda olsa hiyalen silendire rastlanabilir.
• Ayrıca özellikle kadınlarda alt üriner sistem
yassı epiteline rastlanabilir.
Santrifuje idrarda standart mikroskopi
Santrifuje idrarda standart mikroskopi
Silendirler:
•Bir matriks üzerinde yerleşmiş granüler veya
hücresel elemanları içerir.
•Silendirlerin matriksini henle kulpu çıkan kolu
epitel hücresinden salgılanan Tomm-Horsfall
proteini oluşturur.
• Bu nedenle idrar sedimentinde silendir
mevcudiyeti hastalığa nefronun katıldığını
gösterir.
•
•
•
•
•
•
•
Hyalen Silendir----Egzersiz, KKY, böbrek hast.
Eritrosit silendir----AGN, kortikal nekroz
Balmumu (waxy) silendir----AGN, ATN
Granüler silendir----Nonspesifik
Oval yağ cisimcikleri----Nefrotik sendrom
Lökosit silendir----A. pyelonefrit
Geniş silendir----KBY, prerenal azotemi
Böbrek Fonksiyonlarının Ölçülmesi
1.Böbrek plazma ve kan akımlarının ölçülmesi:
Kalp atım hacminin %20-25’i böbreğe gelir.Yani böbrek kan
akımı yaklaşık 1,2 lt/dk’dır.
(100-Htc)xböbrek kan akımı
Böbrek plazma akımı= ------------------------------------100
GFR
Filtrasyon fraksiyonu= ------------------------Böbrek plazma akımı
normalde %18-20’dir.
dır ve
Glomerüler filtrasyon hızı tayini:
• İki böbrekten toplam 1,2 lt/dk kan geçmektedir.
• Bu 1 litre kanın 125 ml’si bowman kapsülüne geçer.
• Bu süzüntüye ultrafiltrat, glomerüler filtrasyon hızı
denir.
• Tüm böbrek fonksiyonları içinde en önemlisi olduğu
söylenebilir.
• Nefron kitlesinde azalma total GFR’yi azaltır.
• GFR’nin normal değeri 70-145 ml/dk’dır.
• 40 yaştan sonra her yıl 1 ml/dk azalır.
• GFR tayini için sık kullanılan yöntem Kreatinin
klirensidir.
• Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı ile oluşur ve idrarla
atılır.
• Kreatinin klirensi ile bulunan değer gerçek GFR
değerinden %15 daha fazladır.
• Bunun nedeni kreatininin tübüler sekresyonudur.
• KBY’de ve şiddetli proteinüri varlığında kreatininin
tübüler sekresyonu artar ve klirens gerçek GFR’den
daha da fazla bulunur.
Kreatinin klirensi 2 formülle hesaplanır:
• 24 saatlik idrar toplanarak:
idrar kreatini(mg/dl)xGünlük idrar volümü(ml)
Kr. Klirensi=--------------------------------------------------------(ml/dk)
Serum kreatinini(mg/dl)x1440
• Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü):
(140-yaş)x(ideal kilo veya yağsız vüc.ağr.
Kr. klirensi(ml/dk)=---------------------------------------------------------Serum kreatinini(mg/dl)x72
• Oligürik hastalarda GFR değeri 10 ml/dk
altında kabul edilmelidir.
• Plazma kreatini, GFR ile ters orantılı bir
değişim gösterir ve böbrek hastalarında
böbrek fonksiyonunun izlenmesinde
kullanılır.
• İdrar Elektrolitleri:
– Diyete bağımlı olduğundan ve diüretik
kullanımından etkilendiği için pratikte
kullanımı sınırlıdır.
– Fraksiyone Na ekskresyonu tübülinin
fonksiyon gösterdiğinin bir göstergesidir.
– Akut böbrek yetmezliği ayırıcı tanısında
kullanılır.Normalde %1’dir.
– Prerenal ABY’de %1’in altında, intrinsik
ABY’de %1’in üstündedir.
İdrar Na x Plaz. Kreat.
Fraks. Na ekskresyonu= ------------------------------idrar kreatininx Plazma Na
Tübüler fonksiyonların tayini:
Böbrekler vücut sıvılarının tonüsünü dengede
tutmak için 280-300 mOsm/lt’lik ultrafiltrattan, 50 ile
1500 mOsm/lt arasında değişen bir idrar oluşrurur.
Pratikte kullanılan tübülüs fonksiyon testleri:
-Kontrasyon testi
-Dilüsyon testi
-İdrar asitleştirme testi(amonyum klorür testi)
-İdrarda aminoasit tayini
KAN TESTLERİ
– Serum Na, K, Cl, HCO3, kreatinin ve üre
azotu (BUN) düzeyleri böbrek fonksiyonlarını
değerlendirmek için en sık kullanılan
testlerdir.
– Bu testler böbrek hastalığı veya şüphesi olan,
ekstrasellüler sıvı fazlalığı veya azlığı olan,
asit-baz metabolizması bozukluğu şüphesi
olan, diüretik kullanan, nefrotoksik olabilecek
ilaç kullananlarda yapılmalıdır.
BUN kan üre azotudur. (Direk üre miktarıda
ölçülebilir ve normal değeri 20-40 mg/dl’dir).
– Aşırı protein alımı, aminoasit infüzyonu, hızlanmış
katabolizma, tetrasiklin ve steroid kullanımı, akut
hastalık gibi nedenler böbrek hastalığı olmadan
BUN düzeyini artırabilirler.
– BUN / Kreatinin oranı normalde 10/1’dir. 10’dan
büyük olması ekstrasellüler sıvı hacminde
azalmanın bir bulgusu olabilir.
– Orantılı olarak artması böbrek yetmezliğini
gösterir.
Parametre
Normal değer
---------------------------------------Na---------------------------------135-145 mEq/lt
K ---------------------------------3,5-5 mEq/lt
Cl ---------------------------------95-105 mEq/lt
HCO3 ----------------------------22-26 mEq/lt
Kreatinin -------------------------0,5-1,2 mEq/lt
BUN ------------------------------10-20 mg/dl
Üre --------------------------------20-40 mg/dl
HSP Işık Mikroskopi
Epitelyal Kresent
İmmunofloresan İnceleme
Elektron Mikroskopi
İdrar Kültürü
• Tanıda altın standarttır.
• Tanısal değeri idrar toplama
yöntemine göre değişir.
İYE tanısında kültür kriterleri
İdrar toplama yöntemi
Koloni sayısı
Enf. Olasılığı (%)
Suprapubik aspirasyon
(SPA)
Herhangi bir sayıda gram
(-) basil
Birkaç binden fazla
gram (+) kok
99
>105
Muhtemel
104-105
Şüpheli (tekrar)
103-104
Yok
Erkeklerde
> 104
Muhtemel
Kızlarda
> 105
Muhtemel
104-105
Şüpheli (tekrar)
< 104
Yok
Kateterizasyon
Temiz orta akım idrarı
Pediatr Infect Dis 1982; 1:271-81
İdrar toplama yöntemleri
• Büyük çocuklarda temiz orta akım idrarı alınır.
• Küçüklerde SPA önerilir, ancak US’siz başarısı
düşüktür.
• Kateterizasyon en sık kullanılan yöntemdir.
• Torba veya pad idrarında yüksek
kontaminasyon riski vardır.
Böbrek ve İdrar Yollarının
Görüntülenmesi
1- Böbreklerin sayı, büyüklük ve
lokalizasyonu görüntülemek
2- Obstrüksiyonun varlığını ve varsa yerini
belirlemek
3- Kitle lezyonlarını saptamak ve özelliklerini
ortaya koymak
4- Böbrek arter ve venlerini görüntülemek
6- Tanı ve tedavi amaçlı işlemlerde rehberlik
yapmak amacıyla kullanılmaktadır.
Görüntüleme Yöntemleri
• Akut dönemde tanısal görüntüleme
testleri,
• Akut inflamasyon sonrası renal skar ve
hazırlayıcı faktörlerin belirlenmesi için
yapılır.
Görüntüleme yöntemleri
• Standart görüntüleme yöntemleri
– Konvansiyonel sonografi (US)
– VCUG
– İsotop çalışmaları, sintigrafi ve radionuklid
sistografi
– İVU
– Düz karın grafisi
– Bilgisayarlı tomografi (BT)
Ultrasonografi (US)
Bütün pediatrik İYE’ler başlangıçta US ile
değerlendirilmeli.
– Toplayıcı sistem dilatasyonu,
– Gros yapısal anomaliler,
– Minimal-orta derecede skar,
– APN tanısı (% 25).
Hidronefroz
Hidronefroz
APN
VCUG
VUR tanısı için altın standarttır.
İYE geçiren
– bütün erkek çocuklara,
– anormal US’li kızlara yapılmalıdır.
(Fluoroskopi, videoürodinami, radionuklid
sistografi)
İşeme disfonksiyonu
9 yaş, kız
Mesane duvarında kalınlaşma
Anstabil mesane
8 yaş, kız
DMSA sintigrafi
Pyelonefrit skarında
– Duyarlık % 90 ↑
– Özgüllük % 95 ↑
Normal
Akut Pyelonefrit
Akut pyelonefrit
Renal skar ( 9 ay sonra)
4 yaş, kız
Akut multifokal pyelonefrit
Akut
6 ay sonra
Kontrastlı BT ve MR
• Yüksek radyasyon riski
• Kontrast madde toksisitesi
• Sedasyon gerekliliği
• Yüksek maliyet
Akut pyelonefrit
Normal MR Ürografi
Normal MR Ürografi
MR/Renal hipoplazi
MR/UPJ darlık
MR/Hidroüreteronefroz
MR/ Posterior üretral valv
MR/Hidronefroz ve renal disgenezi
Sol üreterde obstruksiyon
Yeni görüntüleme teknikleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Renkli dopler sonografi
US sistografi
Transperineal US
Harmonik görüntüleme
ECHO arttırılmış CDS/ee-HI-US
Üç yönlü US
Kontrastlı BT
MR ürografi