Tüberküloz - Toraks Derneği

Türk Toraks Derneği Mesleki Gelişim Kursu
Ilıca 2007
Tüberküloz
Dr.Haluk C.Çalışır
Öğrenim Hedefleri
•
•
•
•
•
•
•
Tüberküloz doğal gelişimi
Enfeksiyon
Hastalık ve formları
Tanı Kategorileri
Tedavi kategorileri
Özel durumlarda tüberküloz
Vaka örnekleri
Dünyada Tüberküloz
Beklenen ve Saptanan(2004)
Tahmini
Saptanan
Oran
Tüm
Tüberküloz
Formları
8.9 Milyon
4.9 Milyon
%55
Yayma (+)
AC
Tüberkülozu
3.9 Milyon
2.2 Milyon
%56
741 000
9 388
%1,3
HIV (+) ve
Tbc
Global tuberculosis control:surveillance, planning, financing. WHO report 2006.
Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.32)
Tahmin edilen yeni tüberküloz
hasta dağılımı (2004)
Türkiye 2004
• Tüm tüberküloz formları
– 17 543
(24/100 000)
• Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu
– 5 870
(8/100 000)
• Mortalite
– 3 815
(5/100 000)
Global tuberculosis control:surveillance, planning, financing. WHO report 2006.
Geneva, orld Health Organization (WHO/HTM/TB/2006.32)
2005 Yılı Yeni Tüberküloz Hastası
Bölgelere Göre İnsidans Hızları, (yüzbinde)
Türkiye’de yıllara göre tüberküloz
insidansı (n/100 000)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Türkiye
82
87
56
60
56
61
60
58
52
49
44
44
44
37
32
40
39
34
WHO Report 2003. Global Tuberculosis Control 2003
27
26
Tüberküloz
• Etken: Mycobacterium tuberculosis
• Tüm organlarda hastalık yapabilir.
• Yerleşime göre sınıflaması
– Akciğer
• Yayma (+)
• Yayma (-)
– Akciğer dışı organ tb.
Tüberküloz Yerleşimi
Yayma (+)AC
Yayma (-) AC
Lenf bezi
15%
Plevra
11%
50%
Kemik Eklem
GÜS
7%
4%
4% 1%2% 3%
3%
Miliyer
Menengit
Periton
Diğer
Tb basili ile hiç
karşılaşmamış birey
Profilaktik Tedavi
Kemoterapi
DOTS
Hasta
Enfekte birey
Latent Tbc. Enfeksiyonu Tedavisi
Bulaştırıcı hasta ile temas
Primer Enfeksiyon
%5
% 95
Primer Progresif Hastalık
Latent tüberküloz enfeksiyonu
%5
Reaktivasyon
Postprimer Tüberküloz
(Erişkin Tip Tüberküloz)
%65
Akciğer TB
Yeni Enfeksiyonlar
Akciğer dışı TB
% 90
Hastalıksız
%35
Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa
dönüşümünde risk faktörleri
• Yakın zamanda enfeksiyon
– 1 yıldan önce
– 1-7 yıl arası
– Enfeksiyondan 2 yıl sonrası
– HIV enfeksiyonu
– %15 den fazla kilo kaybı
– %10-14
– %5-9
– %5
12.9
1.6
0.7
35.0-162
2.6
2.0
2.2
1.1
Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa
dönüşümünde risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
Transplantasyon
Slikozis
Jejunal bypass
Baş boyun kanseri
KBY-Hemodializ
Gastrektomi
Diabetes M.
37-74
30
27-33
16
10-25.3
2-5
2.0-4.1
Tüberküloz enfeksiyonunun hastalığa
dönüşümünde risk faktörleri
• Yakın zamanda enfeksiyon
•
•
•
•
•
•
•
– 1 yıldan önce
– 1-7 yıl arası
– Enfeksiyondan 2 yıl sonrası
– HIV enfeksiyonu
– %15 den fazla kilo kaybı
– %10-14
– %5-9
– %5
Transplantasyon
Slikozis
Jejunal bypass
Baş boyun kanseri
KBY-Hemodializ
Gastrektomi
Diabetes M.
12.9
1.6
0.7
35.0-162
2.6
2.0
2.2
1.1
37-74
30
27-33
16
10-25.3
2-5
2.0-4.1
Progresif Primer Hastalık
•
•
•
•
•
1.Parankimal Konsolidasyon
2. Atelektazi
3. Lenfadenopati
4.Plevral Effüzyon
5.Miliyer Hastalık
Konsolidasyon
Primer Tüberküloz
Hiler/Mediastinal Lenfadenopati
Plevral efüzyon
Miliyer Tüberküloz
Semptomlar
• Öksürük (2-3 haftadan fazla süren
öksürük)
• Kilo kaybı
• Ateş
• Gece terlemesi
• Balgam
• Hemoptizi
Bulgular
• Özel bir fizik muayene bulgusu yoktur.
• Laboratuar:
– Balgam direkt bakı
– Sedimantasyon: orta düzeyde
– Tüberkülin testi: Hastalığı göstermez
– Radyoloji: Spesifik değil, Kavite, bilateral
lezyonlar, apikal yerleşim
Standart Vaka Tanımları*
• Tedavi şemasını belirlemek için
• Kayıt ve bildirim için
– Vaka tanımı için 4 temel nokta
•
•
•
•
Tüberkülozun yeri
Balgam yayma sonucu
Daha önce tüberküloz tedavisi alıp almadığı
Hastalığın şiddeti
•Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes.
•Third Edition. WHO. 2003
Akciğer
1.
Tüberkülozun Yeri
Akciğer dışı
Yayma (+)
2.
Yayma Sonucu
Yayma (-)
Yok
3.
Daha önce tedavi öyküsü
Var
Ağır
4.
Hastalığın Şiddeti
Hafif
•Menenjit
•Miliyer
•Perikardit
•Bilateral plörezi
•Spinal
•GIS
•GÜS
•Lenf nodu
•Tek taraflı plörezi
•Kemik
•Periferik eklem
•Sürrenal
Kategori I
2HRZE/ 4HR
Kategori II
2HRZES/I HRZE/4HRE
Kategori III
2HRZE/4HR
Kategori IV
ÖZEL
Tedavi Öyküsü +
Kategori I
KÜR
Kategori II
KÜR
Kategori IV
Kategori IV
%1,5
Kategori III
% 27,9
Kategori II
%15,6
Kategori I
% 65,4
Kategori I
• Yeni yayma pozitif akciğer tüberkülozu
• Yaygın parankimal tutulumu olan yayma negatif
akciğer tüberkülozu
• Tb.Menenjit
• Tb.Pericardit
• Tb.Peritonit
• Bilateral Tb.Plörezi
• Norolojik komplikasyonlu vertebra tüberkülozu
• GİS Tb.
• GÜS Tb
Kategori II
• Yayma pozitif relaps vakalar
• Tedavi yetmezliği vakaları
• Daha önce tüberküloz tedavi öyküsü olan
hastalar
Kategori III
•
•
•
•
•
•
Yayma negatif akciğer tüberkülozu
Tek taraflı tüberküloz plörezi
Lenf bezi tüberkülozu
Kemik tüberkülozu
Cilt tüberkülozu
Periferik eklem tüberkülozu
Hastaları ne zaman kontrol
edeceğiz?
• Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu
– Balgam
•
•
•
•
Tanı anında
Başlangıç fazı sonrasında
5.ay
6.ay
Tedavi Sonuçları
• KÜR: Balgam konversiyonu gösterilen yayma
(+) olan bir hastada, tedavinin son ayında da
negatif olması.
• TEDAVİ YETMEZLİĞİ: Tedavinin 5.ayında
yayma (+) olan hasta.
• TEDAVİ TAMAMLAMA: Tedavi süresi biten,
ancak KÜR yada TEDAVİ YETMEZLİĞİ
kriterlerine uymayan hasta.
• TEDAVİYE ARA VEREN: Tedaviye iki aydan
fazla ara veren hasta
• ÖLÜM: Tedavi sırasında herhangi bir nedenden
dolayı hastanın ölmesi
300 ERKEK ve 230 KADIN
2004 yılı
VAKA SAYISI
KÜR ORANI
Kategori I
347 (%65,4)
%89,3
Kategori II
81 (%15.2)
%70,4
Kategori III
101 (%19,5)
%82,7 (TT)
Kategori IV
8 (%1,5)
Kohort
530 (%100)
%87,5
%86,7
Özel Durumlar
• Karaciğer Hastalığı
– Pirazinamid verilmemelidir.
– Kanıtlanmış karaciğer hastalığı olanlarda
takip önemlidir.
– 2HRSE/6HE
– 2 HES/10 HE güvenli rejimlerdir.
Özel Durumlar
• Gebelik
– Gebeliğin sağlıklı seyredebilmesi için, annenin
hastalığının tedavi edilmesi gerekir.
– Streptomisin verilmez.
– HRZE güvenli ilaçlardır
• Emzirme
– HRZE kullanımı güvenlidir.
Özel Durumlar
• Böbrek Yetmezliği
– Rifampisin, İsoniazid ve pirazinamid normal
dozlarda verilebilir.
– Streptomisin ve Etambutol verilecekse doz ve
frekansı azaltılmalıdır.
– Dializ yapılıyorsa, ilaçlar dializden sonra
verilmelidir.
– 2HRZ/4HR güvenli bir rejimdir.
Yan Etkiler
•
•
•
•
•
•
Sarılık
Görme bozukluğu
Şok, purpura, ABY
İşitme bozukluğu
Eklem ağrısı
Kırmızı İdrar
HZR
E
R
S
Z
R
Ahmet Öztürk 25 y. Erkek,
kahvede garson
• Bir aydır öksürük yakınması var.
• 30-40 cc/gün sarı-yeşil renkte balgam
• Son iki ayda 7 kg. zayıflamış
• Dinlemekle sağ üst zonda inspiryumda
raller alınmakta, aynı bölgede bronşiyal
solunum var.
YAKLAŞIM
1.
2.
3.
4.
Akciğer grafisi
Balgamda 3 kez ARB
Tüberkülin testi
Bilgisayarlı Toraks Tomografisi
Balgam Bakısı
Yaklaşım
1. Tedavi başlarım
2. Daha önce bir aydan uzun süre tbc ilacı
kullanıp kullanmadığını öğrenirim
3. Lezyonları daha iyi değerlendirmek için
bilgisayarlı tomografi isterim
4. Balgam yayması yeterli değildir. Kültür
ister sonucuna göre davranırım.
Senaryo I
• Hasta daha önce hiç tüberküloz tedavisi
kullanmamıştır.
Hastanın tanı kategorisi
1.
2.
3.
4.
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kategori IV
Başlanacak tedavi
1. 2HRZE/4HR
2. 2HRZE/7HR
3. 2HRZES/1HRZE/5HRE
4. 2HRZS/7HRE
Senaryo II
• Hasta 2 yıl önce 3 ay düzensiz tüberküloz
tedavisi kullanmıştır.
Hastanın tanı kategorisi
1.
2.
3.
4.
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kategori IV
Başlanacak tedavi
1. 2HRZE/4HR
2. 2HRZE/2HRZ/5HRE
3. 2HRZES/1HRZE/5HRE
4. 2HRZS/5HRE/3HR
Ali Güzel 36 yaşında Erkek
Bakkal
• 2003 yılında Yayma (+) AC tbc nedeniyle
6 ay süre ile tedavi görmüş.
• Tedavi sonunda balgam bakısında ARB (-)
bulunmuş.
• 2005 yılı başında hastada tekrar öksürük,
zayıflama yakınları olması üzerine bakılan
balgam bakısında ARB (+) bulunur.
Hastanın tanı kategorisi
1.
2.
3.
4.
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kategori IV
Başlanacak tedavi
1. 2HRZE/4HR
2. 2HRZE/2HRZ/5HRE
3. 2HRZES/1HRZE/5HRE
4. 2HRZS/5HRE/3HR
Mehmet Uyar, 45 y Erkek
İşçi
• 2002 yılında Yayma (+) Akciğer tüberkülozu
nedeniyle 4’lü spesifik tedaviye başlanır.
• 1 ay düzenli, daha sonra düzensiz olarak 2.5 ay
ilaç kullanır sonra kendiliğinden bırakır.
• Hasta öksürük, kanlı balgam çıkarma, zayıflama
yakınmaları nedeniyle yeniden başvurduğunda
ARB (+) olarak bulunur.
• 5 ilaçtan oluşan Kategori II rejimi
başlanır.Tedavinin üçüncü ayında balgam
yayması halen (+) olarak bulunur.
• Hastanın bu süre içinde genel durumu bozulur.
Hastalık öyküsü
2002 2, ay sonra
ARB (+)
stop
HRZE
1/2005
ARB (+)
HRZES
2/2005 3/2005
ARB (+) ARB (+)
HRZES HRZES
Tedavi yaklaşımı
• Major ve Minor direnç testi ister,
sonuçlarına göre tedaviyi düzenlerim
• Daha önce kullanmadığı ikinci sıra
ilaçlardan oluşan yeni bir rejim başlarım.
• H ve R yi koruyarak, yanına hiç
kullanmadığı 2 yeni ilaç ekleyerek tedaviyi
düzenlerim
• Ocak 2005’te dirençli tüberküloz tedavisi
başlardım.
DOTS, DGTS
1)
2)
3)
Kapsamlı ve kalıcı tüberküloz kontrol aktiviteleri için HÜKÜMET
KARARLILIĞI
Ferdi başvuru yapan semptomatik hastalarda BALGAM YAYMA
MİKROSKOPİSİ ile vaka bulma,
GÖZETİM ALTINDA kısa süreli kemoterapi,
1)
2)
3)
4)
5)
Bütün yeni yayma pozitif hastalara ( en azından başlangıç fazında) (Kat I)
Rifampisin içeren tüm rejimlere
Tüm retreatment tedavi verilen hastalara (Kat II)
Temel ANTİ-TÜBERKÜLOZ ilaçların DÜZENLİ VE KESİNTİSİZ temini
Her bir hastanın vaka bulma ve tedavi sonuçları ile tüm tüberküloz kontrol
programının performansını değerlendirebilecek bir STANDART KAYIT
VE BİLDİRİM sistemi.
An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control.WHO/CDS/TB/2002.297