sem2-stres-protokolleri

MİYOKARD
PERFÜZYON
SİNTİGRAFİSİNDE
STRES PROTOKOLLERİ
Dr. Kezban Berberoğlu
Moderatör
Prof. Dr. Işık Adalet
 Egzersiz EKG uzun yıllardır koroner
arter hastalığı tanısında
kullanılmaktadır.
 Egzersiz EKG ve perfüzyon sintigrafisi
birleştirilerek stres anındaki koroner
dolaşım değerlendirilmektedir.
 Egzersiz stres testi ile kalbin iş yükü ve
oksijen tüketimi artırılarak maskelenmiş
KAH tanısı konulabilir.
EGZERSİZ TESTİ ENDİKASYONLARI
 Göğüs ağrısının nedenini araştırmak
 Bilinen KAH yerini ve dağılımını
değerlendirmek
 Medikal tedaviyi değerlendirmek
 PTCA veya by-pass sonrası değerlendirme
 MI sonrası prognozu değerlendirme
 Miyokardial reservi değerlendirme
 Major nonkardiak cerrahi öncesi preop.
değerlendirme
 Yüksek riskli hasta grubunu tarama
amacıyla
 Dinamik egzersiz testi için en çok
treadmill ve bisiklet ergonometre
yöntemleri kullanılır.
 Yürüyüş(treadmill), daha fizyolojik ve
sıklıkla hasta semptomları ile ilişkilidir
 Egzersiz testinde komplikasyon gelişme
riski % 0.048 olup mortalite riski %
0.094-0.0014 arasındadır.
 İskemide hücre membranında normal
Na-K akışı bozulur ve EKG’de klasik ST
segment çökmesi izlenir.
 Klasik treadmill stres testinde; iskemik
hücre membranında elektrolit akışındaki
değişikliklere bağlı miyokardial iskemi
saptanabilir.
Treadmill(yürüyüş)
 Hasta yürüyüş bandında yürütülür ve 12
elektrotlu EKG ile izlenir.
 Standart Bruce protokolünde her 3 dk
da hız ve eğim artırılarak iş yükü
artırılır.
 Egzersiz kapasitesi düşük olan
hastalarda modifiye Bruce veya
Naughton- Blake protokolleri
uygulanabilir.
Bisiklet ergonometre,
 yaşlı hastalarda uygulaması zor olabilir .
Ancak stabil zeminde yapıldığı için
hareket artefaktı olmadan EKG
alınmasını sağlar.
 Hastanın kilosundan bağımsız hareketini
sağlar.
 Egzersiz toleransı açısından treadmill ile
fark yoktur.
Egzersiz Stres Testi Kontraendikasyonları
 Akut MI
 Stabil olmayan angina
 Malign ritm bozuklukları
 Kalbin akut enflamatuar hastalıkları
(Miyokardit, valvulit, perikardit)
 Ciddi aort stenozu
 Pulmoner ödem/KKY
 Pulmoner emboli
 Ciddi arterial HT (200/120mmHg) veya
pulmoner HT
 Akut nonkardiak hastalıklar veya fiziksel
nedenler
STRES TESTİNDEN ÖNCE KESİLMESİ
GEREKEN İLAÇLAR
İlaç adı
süre
Beta
blokörler
72 h
Nedeni
Ca kanal
blokörleri
Max kalp hızına
ulaşmayı engelliyor
(kademeli olarak
kesilmeli)
48-72 h Kardiak iskemiyi
maskeleyebilirler
Nitratlar
12 h
EGZERSİZ STRES TESTİ PROTOKOLÜ
 Hasta aç olmalıdır.
 Kesilmesi gereken ilaçların kesilip
kesilmediği sorgulanmalıdır.
 EKG, kan basıncı, kalp hızı monitörize
edilir
 Egzersiz başlatılır
 Max. kalp hızının %85’ ine ulaştığında
radyoaktif madde enjekte edilir. Hedef
kalp hızı yaşla ters orantılıdır.(Hedef
kalp hızı =220-yaş)
 Enjeksiyondan sonra 1-2 dk daha
egzersize devam edilir.
DİNAMİK EGZERSİZE NORMAL
HEMODİNAMİK CEVAP
 Sistolik kan basıncı egzersize lineer bir
şekilde oksijen tüketiminin max
seviyesine kadar artar. Pik egzersizde
anaerobik enerji kullanımı sonucu kan
basıncında hafif bir düşüş saptanır.
 Pik sistolik basınç
Erkeklerde
Yaşlılarda
atletlerde
}

 Diastolik basınç ayakta yapılan
egzersizlerde sistemik vaskuler
rezistansdaki düşme sonucu hafifçe
düşer. Fakat bunu pik egzersizde
saptamak zordur.
 Bisiklet ergonometrede diastolik kan
basıncında hafifçe yükselme dışında
bulgular aynıdır.
YETERSİZ EGZERSİZ TESTİ NEDENLERİ
 Genel durumun kötü olması, düşük egzersiz
toleransı
 Eksik motivasyon
 Artrit veya diğer kas-iskelet sis.
problemleri
 AC hastalıkları
 Periferik damar hastalıkları
 Medikasyonlar(beta blok.,Ca kanal blok.)
 Angina
 Aritmi
 Kardiyak yetersizlik
STRES TESTİNİ SONLANDIRMA
KRİTERLERİ
 Göğüs ağrısı
 Yorgunluk, dispne, sersemlik
 Senkop, görme bulanıklığı
 Ataksi, kladikasyo
 Ventriküler taşikardi, atrial taşikardi
veya fibrilasyon
 2. Veya 3. Dereceden kalp bloğu
 ST > 3mm çökmesi
 Sistolik kan basıncında düşme
 Sistolik KB 240 mmHg, diastolik KB
120mmHg’nın üzerinde olması
ALTERNATİF STRES TESTLERİ
 İsometrik (handgrip)
 Atrial pacing
 Özofajial pacing
 Soğuk kompres
 Ventriküler stimülasyon
 Nöral stres
 Farmakolojik stres( dipridamol,
adenozin, ergonovin, katekolamin,
dobutamin)
Farmokolojik stres testi ajanları
Vazodilatasyon
yapanlar
Dipridamol
Adenozin
Vasokonstriksiyon Ergonovin
yapanlar
Vasopressin
Angiotensin
Beta-agonistler Adrenalin
(miyokardda
İsopenalin
oksijen tüketimini Dopamin
arttırırlar)
Dobutamin
ADENOZİN
 Purin A2 reseptörlerine bağlanarak ve
intrasellüler cAMP’ yi artırarak
vazodilatasyona sebeb olur.
 Kısa yarı ömrü nedeniyle infüzyon
şeklinde kullanılır ve yan etkileri kolayca
kontrol altına alınabilir.
 Adenozine hemodinamik cevap
 Kalp hızında hafif artış
 Sistolik ve diastolik kan basıncında hafif
düşme
Adenozin infüzyon protokolü
 140mikrogr/kg dozda iv olarak uygulanır
 koroner akımı 4.4 kat artırır
 İnfüzyononun 3-4. Dk radyofarmasötik
enjekte edilir.
Adenozin protokolü öncesi
kesilmesi gereken ilaçlar
 Kafein (T1/2 5-6h) 12 sat önce
kesilmeli ( A2 rspt. İçin kompetetif
inhibisyona girer)
 Metilksantin ( en az 24 saat önce)
 Dipridamol ( en az 12 saat önce)
 Benzodiazepinler ( etkiyi artırabilirler)
Adenozine bağlı oluşan semptomlar
 Flushing
 Göğüs ağrısı
 Baş ağrısı
 Dispne
 Epigastrik ağrı
Bradiaritmi
Kalp bloğu
bronkospazm
 Bulantı
 Ekşi tat
 Diğer bölgelerde ağrı
Ciddi
 Yan
Etkiler
Adenozin kontraendikasyonları
2.-3. Derece AV blok
Astma
Ciddi bronkospazm
Unstable anginal/koroner
sendromlar
DİPİRİDAMOL
 Miyokardial oksijen tüketimini
artırmadan koroner kan akımını rezervini
artırır.

Vaskuler endoteldeki
Adenozin uptake
 Adenozin deaminazı

KAN
ADENOZİN
SEVİYESİ 2X

 Dipiridamolün biyolojik yarı ömrü 90-135dk
 Pik vd etkisi 4 dk lık infüzyonu takiben 2. Dk
ortaya çıkar.
 Koroner kan akımını 2.5-6 kat artırır.
 Max. egzersizde oluşan vd. dan daha fazla
miktarda koroner kan akımında artışa neden
olur.Bu cevap stenotik damarlarda daha düşük
seviyededir.
 KC de metabolize edilir, az bir miktarı idrarla
atılır. KC yetmezliğinde uzamış farmakolojik
aktivite görülür.
 Antidotu aminofilindir.(endotelyal adenozin rspt
bloke eder.
DİPRİDAMOL UYGULAMA
ENDİKASYONLARI
 Periferal vaskuler, sinir, kas-iskelet
sistemi hastalıkları gibi yeterli egzersiz
yapamayanlar
 LBBB olanlar
 AS
 Sabit hızlı ventriküler kalp pili olanlar
 Erken post-MI hastalar
 Fiziksel kondüsyonu zayıf olan hastalar
DİPİRİDAMOL UYGULAMA
KONTRAENDİKASYONLARI
 Dipiridamol allerjisi
 Akut MI (48 saat önce geçirilmiş)
 Unstabil angina
 Astma ve KOAH
 Hipotansiyon (Sistolik basınc<90)
 Yeni geçirilmiş serebral iskemik hastalık
DİPİRİDAMOL UYGULAMA PROTOKOLÜ
İnfüzyon
zam.(dk)
protokol
0-4
Bazal EKG ve KB alınır
0.56mg/kg iv
7-9
Radyoaktif md. enj
10-12 (optimal)
Dipiridamolün etkisini
ortadan kaldırmak için
75-100 mg Aminofilin
yavaş olarak enjekte
edilir.
 Dipiridamol infüzyonu esnasında veya
sonrasında isometrik egzersiz,yürüme
gibi düşük seviyede egzersiz yapılırsa
Gıs aktivitesi azalıp kalp/bcg aktivitesi
egzersize yaklaşabilir.Testin sensivitesi
artar , yan etkiler azalır.
 Dipridamole bağlı;
Kan basıncında orta derecede azalma(1015mmHg; %10-15)
Kalp hızında hafif artış (5-10;% 20)
meydana gelir.
Dipiridamol oral olarak da
uygulanabilir(400mg). Ancak gastrik
emilimi oldukça değişken olup max
koroner akımın izlendiği plazma
seviyesi tahmin edilemeyebilir. Bu
nedenle gastrik yan etkileri oldukça
fazladır.
İV uygulama daha çok tercih edilir.
Dipiridamole Bağlı Oluşan
Yan Etkiler
 Nonkardiyak yan etkileri adenozin ile
aynıdır. Ancak hiperemi yavaş başladığı
için şiddeti daha azdır.
 Genellikle benign olup periferal vd. ile
ilişkilidir. Başağrısı,baş dömesi ve
bulantı en sık görülür.
 Ventiküler erken vuru gibi minör
aritmiler görülebilir (%5-20)
Ciddi Yan Etkiler
 Bronkospazm
 Azalmış serebral akıma bağlı stroke ve
geçici iskemik atak
 Kardiyak ölüm( %0.01)
 Non-fatal MI(%0.02)
 Ağır hipotansiyon veya bradikardi (%0.4)
 Yan etkilerin tedavisinde yavaş olarak
(1-2mg/kg) dozunda aminofilin verilir.
75-100mg yeterlidir.
DOBUTAMİN
Adenozin ve dipiridamolün KE olduğu;
Astma ve bronkospazm
Yüksek grade AV blok
Arteriel hipotansiyon
Metilksantin kullanımı
gibi durumlarda tercih edilir.
 Dobutamin beta1, beta2 ve alfa 1
rspt. potent stimülatörü olan
sempatomimemik bir ajandır.
 İnotropik ve kronotropik etki ile
miyokardial oksijen tüketimini artırır.
 Düşük dozlarda (4-8 mikrogr/kg/min)
inotropik etkisi kronotropik etkisinden
fazladır.
 Farmakolojik stres testine kullanılan
yüksek doz hem inotropik hemde
kronotropik etkiye sahiptir.
Dopaminden farklı olarak periferik
vazokonstrüksiyon yapmaz.
Dobutamin iskemiyi provake eder.
Koroner kan akımını 2-3 kat
artırır.
Yüksek kalp hızına ulaşabilmek için
atropin ilave edilebilir.
Biyolojik yarılanma zamanı 2 dk.
DOBUTAMİN UYGULAMA
KONTRAENDİKASYONLARI
Hipertansiyon (180/100)
Hızlı ventriküler cevaplı atrial
fibrilasyon veya flutter
Sol ventrikül çıkımında belirgin
darlık
Unstabil angina
Yeni geçirilmiş MI
Ventriküler taşikardi
Dobutamin uygulama
protokolü
10 mikrogr/kg/dk infüzyon şeklinde
başlanır
Her 3 dk. da 10 mikrogr/dk
artırılır.
Max doz 40 mikrogr/kg /dk.
İnfüzyon süresi 12 dk dır
Radyoaktif madde son artışdan 1
dk sonra enjekte edilir ve
infüzyona 2 dk daha devam edilir.
 Eğer dobutamin 7.30. dk’da kalp hızını 2
katına ulaştırmadıysa ya da hedef kalp
hızının % 85’ ine ulaşılmadı ise 0.6 mg
Atropin enjekte edilir.
 Atropin parasempatolitik bir ajan olup N
vagusun parasempatik etkisini bloke
eder.
 (Atropine bağlı Yan etkiler; taşikardi,
taşiaritmi  metaprolol gibi bir beta
blokörle ye’ler önlenebilir.)
Dobutamine Bağlı Oluşan
Yan Etkiler
Sempatik sinir aktivasyonuna bağlı;
flushing, bulantı, baş ağrısı, baş
dönmesi gibi semptomlar sıklıkla meydana
gelir.
 Ventriküler taşikardi (%4)
 Ventriküler ve atriyal erken vuru (%15,
%10)
 Çarpıntı
 Dispne
 hipotansiyon
Farmakolojik stres testlerinin
KAH saptamada ki değeri
Duyarlılık
Adenozin
%90-93
Özgüllük
%79-90
Dipridamol
%89
%52-78
Dobutamin
%82
%72
Treadmill
dipridamol adenozin
dobutamin
Kalp hızı



*
KB




Double
product




EKG
2.1-3.9X
+++
ECHO
++(postex)
2.5-6X
+
++
+
4.4X
+
++
?
2.1X
++
++++
+++
0.56mg/kg
140gr/kg/dk
5-40 gr/kg/dk
Uygulama
süresi
4 dk
3-6 dk
12 dk/ 3dklık
stageler
T1/2
uzun
10 sn
2 dk
Kan akım
RNA
Doz
+++