Sık Karşılaşılan Hematolojik Acillerde Tedavi Hematolojik
advertisement
Sık Karşılaşılan Hematolojik Acillerde Tedavi Hematolojik-Onkolojik Aciller Metabolik Aciller Tumor lizis sendromu Hiperkalsemi Hiponatremi ve uygunsuz ADH sendromu Tümöre bağlı hipokalemi Tedavi İlişkili Aciller Dr. İsmail SARI Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Fahri Gökşin Onkoloji Merkezi Hematoloji BD Kemoterapotiklerin damar dışına kaçması Sitokin salınım sendromu Anafilaksi ve kapiller kaçış sendromu Hemorajik sistit Tedaviye bağlı ani olum Heparine bağlı trombositopeni Mekanik ve Obstruktif Aciller Vena cava superior sendromu Kalp tamponadı Hiperviskozite Medulla spinalis basısı Beyin metastazları KİBAS Kan İlişkili Aciller Kemik iliği baskılanması Anemi Trombositopeni Koagülopati ve akut kanamalar Yaygın damar ici pıhtılaşması Mikroanjiyopatik hemolitik anemi Primer fibrinolizis Nötropeni ve nötropenik ateş Malcolm L.Bridgen MD. Hematologic and Oncologic Emergencies; Doing the most good in the least time.Postgraduate Medicine Vol 109 (3) 2009 Hematolojik Aciller ALO… İYİ GECELER… ACİLDEN ARIYORUM… Hematolojik Aciller İNFEKSİYON HASTALIKLARINDA YER YOK SİZ YATIRIR MISINIZ? Hematolojik Aciller 24 yaşında bayan hasta ateş nedeni ile geldi, dizüri tarifliyor, FM’de Ateş: 38.4, konjonktiva soluk, kan sayımında Hb: 8.6, MCV: 62, RDW: 18, İdrar tetkikinde 12 lökositi var, Genel durumu ORTA-İYİ, anemi açısından fikrinizi almak istedim Hematolojik Aciller KAN VERELİM Mİ? Hematolojik Aciller Hematolojik Aciller DEMİR BAŞLAYALIM MI? AKUT KANAMA • Hastaların eşlik eden hastalığı yoksa çoğunlukla %20’lik bir kan volüm kaybı (yaklaşık 1000 ml) tolere edilebilir. • Kanama devam etmiyorsa bu miktar kan kaybına ait belirtiler i.v. kristalloid solüsyonlarla düzeltilebilir. • Bu miktardan daha fazla olan ve devam eden kan kayıplarında eritrosit transfüzyon ihtiyacı doğar. Kanama Sırasında Semptom ve Bulgular Volüm % Klinik 500 1000 1500 2000 2500 10 20 30 40 50 Yok Postüral Hipotansiyon İstirahatte KB ve nabız normal Hava açlığı, cilt soluk ve nemli Laktik asidoz, ağır şok ve ölüm Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78. ACİL POLİKLİNİĞİNDE ANEMİ VE TRANSFÜZYON Şok İndeksi İle Kan Kaybının Hesaplanması Şok İndeksi (Şİ)= Nabız/Sistolik Kan Basıncı Şİ Volüm Kaybı % Kayıp Sıvı Seçeneği 0.5 0.8 1.0 1.1 1.5 0 500-1000 1000-1500 1500-2000 2500-3000 0 10-20 20-30 30-40 40-50 Kristaloid veya kolloid ES Tam Kan Tam Kan Masif Kanama Nedir? • 24 saat içinde total kan hacmine eşit miktarda kan transfüzyonu yapılmasını gerektirecek şiddetteki kanama • 24 saat içinde 10 üniteden fazla tam kan veya 20 üniteden fazla ES verilmesini gerektirecek kanama • 3 saat veya daha az bir süre içerisinde dolaşımdaki kan hacminin %50’sinden fazlasının replasmanını gerektirecek kanama Allain JP, Williamson LM. How can we best achive optimal transfusion practice? Medical Journal of Australia 1997;167:462-63 Eritrosit süspansiyonu Masif transfüzyon • Hipotermi: Vücut ısısına ısıtılmalı Endikasyon • Emboli • Hemostatik bozukluk • Derin ve semptomatik anemisi olan hastalar – Eritrosit süspansiyonu tercih edilmeli – Demir, vitamin B12 ve folat eksikliği varsa yerine konmalı • Aktif olarak kanayan ve klinik olarak stabil olmayan hastalar • Hb<10 gr/dL olup cerrahi işlem sırasında beklenen tahmini kan kaybı TKH’nin >%15 olabilecek hastalar : 20 µ çapında fitreler kullanılması : Dilüsyonel değişikliklerinin düzeltilmesi Taze donmuş plazma Trombosit süspansiyonu Her 4 Ü kan için, 1 Ü TDP Trombosit sayısı < 30.000 Allain JP, Williamson LM. How can we best achive optimal transfusion practice? Medical Journal of Australia 1997;167:462-63 Allain JP, Williamson LM. How can we best achive optimal transfusion practice? Medical Journal of Australia 1997;167:462-63 Eritrosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları • Hipoksiye bağlı belirti ve bulgular vücudun kompanse edici mekanizmaları tarafından düzeltilemeyecek seviyeye geldiği zaman Tx yapılmalıdır. • Hastanın laboratuvar değerlerine bakarak Tx yapılmaz. Eritrosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları • Aneminin hipoksiye bağlı ve acil tedavi gerektiren semptomlarının ortaya çıkması – – – – – – – Hb seviyeleri temel alınarak transfüzyon yapılmamalı – Hb >10 gr/dL olan olguların çoğunda tx ihtiyacı olmaz – Hb <7 gr/dL olan olguların çoğu tx gereksinim duyarlar • Transfüzyonu başlatacak bir Hb seviyesi yoktur. Kısa ve sık soluma Taşikardi Senkop Serebral hipoksi belirtileri Angina pektoris Kalp yetmezliği Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88. Eritrosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları Farmakolojik ajanlarla düzeltilemeyen kronik anemilerde hastalar 7 gr/dl hemoglobin değerini tolere edebilir Orta-ağır derecede kalp yetmezliği Solunum yetmezliği Koroner arter hastalığı Serebrovasküler hastalık varlığında hemoglobin değeri 10 gr/dl olacak şekilde eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna gerek duyulabilir Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88. Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu Gereken Hastalıklar Hipoplastik anemiler Aplastik anemiler Kemoterapi sonrası kemik iliğinin baskılandığı haller Myelodisplastik sendrom Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Kazanılmış hemolitik anemiler Konjenital hemolitik anemiler (Talasemi, orak hücreli anemi, eritrosit enzim bozuklukları, eritrosit membran bozuklukları) • EPO tedavisine yanıt vermeyen anemik KBY hastaları • • • • • • • Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88. Transfüzyon Öncesi Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Eritrosit Süspansiyonu Ne Zaman Isıtılmalıdır ? • Isıtılmış eritrosit suspansiyonu kullanılmak isteniyorsa bu işe uygun kan ısıtıcıları kullanılmalıdır • Bebeklere veya yaşlılara transfüzyon yapıldığında • Vücut ısısı kadar ısıtmak gerekli değilse transfüzyona kadar steril bir yüzeyde bekletilmelidir • Masif transfüzyonda – Kontamine yüzeylere konmamalı – Musluk suyu altında, hasta yatağında, hasta yakınının vücudunda veya kalorifer üzerinde ısıtılmamalı Gottschall JL, Menitove JE. Transfusion: Blood and Blood Components. In Manual of Clinical Hematology 3rd ed. Mazza JJ (ed). Philadelphia,Lippincott Williams and Wilkins 2002: 369-88. • Soğuk aglütinin bulunanlara transfüzyon • Kriyoglobulinemide Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78. Transfüzyon Öncesi Kan Torbasının Kontrolü Ürünü kan dolabı dışında saklama • Transfüzyon öncesi kan ürünü mutlaka gözle kontrol edilmelidir. • Oda ısısına gelen eritrosit süspansiyonu 4 saat içinde kullanılmalıdır • Hemoliz gözlenen, içinde büyük partiküller veya pıhtı olan kanlar kullanılmamalıdır. • Lökosit filtresi kullanılmayacaksa standart kan filtresi kullanılmalıdır- 170 μ’luk lokosit filtreli standart transfüzyon setleri kullanılmalıdır. – Transfüzyonun bitimine kadar maksimum 4 saat geçmelidir • Saklama kaplarıyla transport yapılmayan kanlar 30 dakika içinde Kan Merkezine iade edilmelidir • Kan Merkezi dışında servislerde kesinlikle kan ve kan ürünü saklanmamalıdır Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78. Davenport RD. Management of Transfusion Reactions. In: Transfusion Therapy: Clinical Principles and Practice. Mintz PD (ed) Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1999: 359-78. Transfüzyon başlatıldı: Reaksiyon gelişti ve kan torbası çıkartıldı ... Eritrosit Süspansiyonunun Geçimli Olduğu Sıvılar • Transfüzyon için set takılmış kan ürünü her ne şartta olursa olsun geri kan dolabına gönderilemez • Bu ürün kullanılmayacaksa veya kullanımı yarım kalmışsa imha edilir %0.9 NaCl ABO uyumlu plazma %5 albumin Bunlar dışında hiçbir sıvı veya ilaç kan torbası içerisine konulamaz, kan seti ile aynı setten verilemez veya puşe edilemez. • Verilirse Hemolize yol açabilir • • • • Tam Kan-Endikasyon Hematolojik Aciller • Günümüzde tam kan nadiren kullanılır ALO… İYİ GECELER… ACİLDEN ARIYORUM… • Endikasyon: – Pediatri hastalarda Exchange – Açık kalp cerrahi operasyonları – Fazla miktar kanama (total kan volümünün %30 üzeri kaybı) Hematolojik Aciller Hematolojik Aciller 18 yaşında bayan hasta, bacaklarda peteşi ve ekimozla başvurdu. Yaklaşık 10 gündür adet kanaması devam ediyormuş. Fizik muayenede bunlar dışında konjonktivalar soluk. Beyaz küre normal, Hb: 10.3, MCV: 70 ve plt 5.000/mm3. Bilinen hastalığı ve sürekli kullandığı bir ilaç yok. YERİNİZ VAR MI? Hematolojik Aciller TROMBOSİT VERELİM Mİ? Trombositopeni nedenleri • • • • Azalmış üretim Artmış yıkım veya kullanım Kemik iliği infiltrasyonu veya yerdeğiştirmesi Mekanik Lösemi, lenfoma, metastatik karsinoma Aplastik anemi Myelofibrozis Granülomatöz hastalık •Anormal kalp kapakları •Vasküler aletler •Yaygın damar içi pıhtılaşması •Vaskülitler •Kardiyopulmoner bypas •Trombotik trombositopenik purpura •Hemolitik üremik sendrom •Renal transplant rejeksiyonu Toksik ve çevresel maruziyet Sekestrasyon (hipersplenizm, hipotermi) • • • • • •Masif transfüzyon Alkol Radyasyon Kemoterapi Kimyasal ajanlar Tiazid diüretikler Trombositopeni nedenleri İnefektif hematopoezis İmmunolojik • • •İlaçların uyardığı antikor veya immün kompleks •SLE •Antifosfolipid antikor sendromu •Neoplastik hastalıklar (KLL, Hodgkin hastalığı) •Posttransfüzyon purpura •Neonatal alloimmün trombositopeni •Viral (HIV, EMN, CMV) •Gebelik •HELLP sendromu •Otoimmün trombositopeni Vitamin B12 veya folat eksikliği Myelodisplastik sendrom İnfeksiyonlar Edinsel amegakaryositik trombositopeni Trombositopeni ÖYKÜ • Sistemik semptomlar (ateş kilo kaybı, atralji, cilt döküntüsü, venoz tromboz varlığı, alopesi,.. vs) • HIV infeksiyonu için risk faktörleri • Gebelik durumu • İlaçlar: heparin, kinin, kinidin, alkol, sulfonamid...vs • Transfüzyon öyküsü • Ailesel trombositopeni ve kanama öyküsü • Beraber bulunan diğer hastalıklar • Viral: HIV, hepatitler, CMV • Mantar: histoplazmozis • Aside dirençli organizmalar: M • Tuberkülozis, M avium-intrasellülaare • Bakteriyel sepsis Trombositopeni İdyopatik Trombositopenik Purpura • Tam kan sayımı= FİZİK İNCELEME – Trombositopeni • Kanama bulguları – PY: anormal ve büyük trombositler görülür. Bu büyük trombositler hızlanmış trombopoez kanıtıdır • Kanamanın şekli (retinal hemorajiler dahil) – Anemi: Kronik kan kaybına bağlı olarak hipokrom mikrositer şeklinde gelişebilir • Kanamanın ciddiyeti • Kc, dalak, LN (sarılık ve Kc hastalığının diğer bulguları) • Kİ: periferde trombositopeni varken kemik iliğinde megakaryositler normaldir. Megakaryositler sayıca ve çapça artmış olabilir. Tek nükleuslu ve az granüllü şekiller vardır. Morfolojik anomaliler sıktır. • Hemostaz ve kanama testleri: • Enfeksiyon varlığı (özellikle bakteriyemi veya HIV inf) • Otoimmün hastalık bulguları (artrit, nefrit, guatr, vaskülit) • Tromboz bulguları – Kanama zamanı uzar • Nörolojik bulgular – Turnike test, kapiller frajilite testi uzar (Lacet testi) (+) – Pıhtı büzüşmesi (retraksiyonu) yok ya da yetersizdir – Pıhtılaşma zamanı, PTZ, aPTT normaldir • İskelet anomalileri • İdyopatik Trombositopenik Purpura GPIIb/IIIa IgG ITP’de sadece hayatı tehdit eden kanama varsa trombosit Fc transfüzyonu yapılabilir. Platelet Makrofaj Dalak ve Karaciğer Platelet transfuzyonu etkili değil Trombosit otoantikorları: Trombosit Süspansiyonu Kullanım Endikasyonları • Kanaması veya hemostatik bozukluğu olmayan hastalarda Plt<10.000/mm3 • Hemostatik bozukluğu olan ve kanaması olmayan hastalarda Plt<20.000/mm3 • Minör kanaması olan, DIK gelişen veya invaziv prosedür uygulanacak ya da opere edilecek hastalarda Plt<50.000/mm3 • ES Tx gerektirecek kadar ciddi kanaması olan hastalarda, göz veya beyin cerrahisi uygulanacak hastalarda Plt<100.000/mm3 • Masif transfüzyon uygulanan hastalarda Plt<30.000/mm3 Jickler TS. Principles of platelet transfusion theraphy. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005;2433-40. Trombositopenik Hastalarda Kanama Riskini Arttıran Faktörler Trombosit kullanımı için bazı eşik değerler Durum • • • • • • • • Ateş Sistemik enfeksiyon DIC veya diğer koagülopatiler Trombosit fonksiyonlarını inhibe eden ajanlar Antikoagülan tedavi Üremi Lökostazis Mukozit veya diğer anatomik lezyonlar Jickler TS. Principles of platelet transfusion theraphy. In Hemaology, Basic prenciples and Practice. Hofman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, Mcglave P, eds. 2005;2433-40. Trombosit Süspansiyonları Önerilen eşik değer Beyin veya göz cerrahisi 100 109/L Majör cerrahi >80 109/L Renal Biyopsi > 50 109/L Sirozda invaziv işlem 50 109/L Kardiyopulmoner bypass 50-60 109/L Santral venöz kateter takılması 40-50 109/L Parasentez/torasentez, 40-50 109/L Solunum yolları biopsi 40-50 109/L Gastrointestinal biyopsi, karaciğer biyopsisi 40-50 109/L Sinus aspirasyonu & diş çekimi 40-50 109/L Lumber ponksiyon >20 109/L Gastrointestinal endoskopi >20 (20-40) 109/L Fiberoptik bronkoskopi >20 (20-50) 109/L Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi 20 109/L Tinmouth AT, Freedman T. Prophylactic Transfusions: Which Dose Is the Best Dose? A Review of the Literature. Transfusion Medicine Reviews 2003;3:181-93. Her Trombositopenili hastaya Trombosit verelim mi? Tam kandan santrifüj yöntemiyle elde edilen (random donör trombosit süsp) bir •Trombotik Trombositopenik Purpura ünite trombosit süspansiyonu= Yaklaşık 5,5x1010 trombosit içerir Aferez yoluyla elde edilen bir ünite trombosit süspansiyonu= Yaklaşık 3x1011 trombosit içerir •Post-transfüzyon purpura •Heparin İlişkili Trombositopeni 1 aferez tromb süsp = 6 random donör tromb süsp Hematolojik Aciller ALO… İYİ GECELER… ACİLDEN ARIYORUM… Hematolojik Aciller 28 yaşında kadın hasta ateş ve bilinç bulanıklığı yakınması ile getirildi. FM’de ateş: 38.6 ⁰C. Cillte peteşiyal lezyonları ve ekimoz var. Yapılan tetkiklerde Hb: 9.3 gr/dL ve plt: 8.000/mm3, Total bilirubin: 4.3 mg/dL, D. Bilirubin: 0.2 mg/dL, LDH: 1285 IU/L (normal 200-450), Cre: 2.1 mg/dL bulundu. Hematolojik Aciller Hematolojik Aciller HASTA YAKINLARI BİRAZ AJİTE! TROMBOSİT VERELİM Mİ? YERİNİZ VAR MI? Trombotik Trombositopenik Purpura Hematolojik Aciller 1. Ateş 2. Nörolojik Bozukluk 3. Trombositopeni 4. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi 5. Böbrek fonksiyon bozukluğu Moake J. Thrombotic microangiopathies: multimers, metalloprotease, and beyond. Clin Transl Sci 2009:366-73. TTP’de Tanı Anındaki Bozukluklar Hastaların yüzdesi 1925-64 1964-80 1982-89 MAHA 96 98 100 Trombositopeni 96 96 100 Nörolojik semptomlar 92 84 63 Böbrek hastalığı 88 76 59 Ateş 98 59 24 Moake J. Thrombotic microangiopathies: multimers, metalloprotease, and beyond. Clin Transl Sci 2009:366-73. Hastaların çoğunda bu metalloproteaza karşı otoantikor vardır ya da proteaz doğuştan eksiktir. Trombotik Trombositopenik Purpura Tedavi • Plazma Değişimi (exchange) • LDH ve trombosit sayısı 3 gün üst üste normal oluncaya kadar her gün devam edilir. Sonra azaltılarak kesilir. • Kısa sürede plazma değişimi mümkün olamayacaksa plazma transfüzyonu ve steroid ile tedaviye başlanabilir. • Tedavi edilmezse % 90 mortalite Post transfüzyon purpura • Transfüze edilen kan ürünündeki trombositlerin yüzeyinde hastanın kendisinde olmayan antijenler mevcuttur •Kişi bu antijenlere karşı zaman içerisinde alloantikorlar meydana getirir •Bu antikorlar kişinin kendi antijen negatif trombositlerinin yıkımına neden olur •Hastalarda transfüzyonu takiben trombositopeni (<100.000) görülür. Bazen trombositopenin görülmesi 3 haftaya kadar uzayabilir •Hangi kan ürünü transfüzyonu sonucu daha sık görülür? •Herhangi bir kan ürünü transfüzyonundan fakat sıklıkla RBC veya PLT sonra görülür. Moake J. Thrombotic microangiopathies: multimers, metalloprotease, and beyond. Clin Transl Sci 2009:366-73. Post transfüzyon purpura •Sıklık= Nadir görülür •Transfüzyondan 5-12 gün sonra görülür. •Genellikle HPA-1a negatif kişilere transfüzyon yapıldıktan sonra anti-HPA1 antikorlarına bağlı immün kökenli trombositopeni (<100.000) gelişimidir •Olaydan trombositlere karşı gelişmiş antikorlar (anti- HPA1) sorumludur •Klinik= •İmmün kökenli trombositopeni vardır •Trombositopeniye bağlı kanama ve purpuralarla kendini gösterir HEPARİNE BAĞLI TROMBOSİTOPENİ TEDAVİSİ • Hızlı tanı konulmalıdır. • Heparin kesilmelidir. • Heparin kesilir kesilmez (trombosit sayısı halen düşük iken) varfarin başlanması kontrendikedir. • Direkt trombin inhibitörleri (argatroban, rekombinant hirudin) ya da danaparoid verilmelidir. Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde trombositopeninin düzelmesi tanıyı destekler. Hastaya bir daha fraksiyone olmayan ya da düşük mol ağırlıklı heparin verilmemelidir. Uygun tedavi edilmeyen hastalarda ölümcül tromboembolik ataklar ve/veya ekstremite kaybı gelişebilir. Heparin İlişkili Trombositopeni • Genellike fraksiyone olmayan heparin kullanan hastalarda, genellikle tedavinin > 5. gününden sonra • Trombosit sayısında > 120 000/mm3 olan bazal değere göre > % 40 azalma ya da < 100 000/mm3 trombositopeni olması • Görünüşte başka neden olmaması (sepsis, diğer bir ilaç) • Mevcut trombozda ilerleme ya da heparin tedavisi altında yeni trombüs gelişmesi Anti PF4/Heparin kompleksi antikoru tanıya yardımcı olabilir. Hematolojik Aciller ALO… MERHABA … ACİLDEN ARIYORUM… Hematolojik Aciller 45 yaşında erkek hasta, MY nedeni ile günde 1.5 tb kumadin kullanıyor. Karında, sırtta, kollarda ve bacaklarda yaygın ekimozu var. INR: 6.2 Hematolojik Aciller PLAZMA VERELİM Mİ? Warfarine Bağlı Kanamalarda Tedavi INR Yaklaşım Supterapötik Dozu artır Terapötik düzeye ulaşıncaya kadar yakın takibe devam et Terapötik(antikoagülasyon Mevcut doza devam gerektiren patolojiye göre) Terapötik aralık- 5 arası İlacı kes INR terapötik düzeylere inince daha düşük dozda yeniden başla 5-9, kanama yok 1-2 doz verme INR düzeyi terapötik düzeylere inince daha düşük dozda yeniden başla veya oral 1-2,5 mg K1 vitamini ver , K vitamini yoksa 5-10 ml/kg TDP ver Terapötik düzeylere inince azaltılmış dozda warfarini tekrar başla >9, kanama yok Warfarini kes, 3-5 mg oral K1 vitamini ver, K vitamini yoksa 5-10 ml/kg TDP ver INR terapötik düzeylere inince azaltılmış dozda yeniden başla >20, veya ciddi kanama Warfarini kes, 10 mg IV. yavaş K1 vitamini infüzyonu yap Taze donmuş plazma ekle veya gerekirse protrombin kompleks konsantresi uygula Hematolojik Aciller ACİL ÇOK YOĞUN DOSTUM YERİN VAR MI? Hematolojik Aciller NE KADAR VERELİM? Hematolojik Aciller 23 yaşında, bilinen orak hücreli anemisi olan erkek hastada şiddetli bacak ve kol ağrıları var. Beraberinde son birkaç gündür şiddetli öksürük yakınması da mevcut. Fizik incelemede vücut sıcaklığı 37.9 °C ve sağ akciğer bazalinde krepitan raller belirlendi. PA akciğer grafisinde aynı sahada bir konsolidasyon sahası var. Orak Hücreli Anemi’de Vazooklüzif Atakların Tedavisi Hematolojik Aciller 61 yaşında erkek hasta Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma tanısı ile Hematoloji tarafından takipte. 5 gün önce 3. R-CHOP tedavisini almış. 39.2 C ateşle başvurdu. Öksürük ve balgam yakınması var. Dinlemekle sol AC bazal ve orta zonlarda krepitan ralleri mevcut. Tam kan sayımında Hb: 10.1 g/dL, BK: 1500 PNL: 700 ve plt 85.000/mm3. Genel durumu orta. 1. Tetikleyen infeksiyon, dehidratasyon gibi faktörlerin düzeltilmesi 2. Sedasyon ve analjezi (ağrılı krizler) 3. Gerekiyorsa exchange transfüzyon (SVO, hepatik iskemi, dalak sekestrasyonu, hipoksi ile seyreden ya da kontrol edilemeyen pulmoner sekestrasyon, kontrol edilemeyen ağrılı kriz, kontrol edilemeyen priapismus) 4. Antikoagülasyon ?, antiagregan ilaçlar ?, hipoksemi varsa nazal O2 Hematolojik Aciller Sormaya korkuyorum ama İnfeksiyon Hastalıkları altta yatan hematolojik hastalığı nedeniyle yatırmak istemiyor. YERİNİZ VAR MI? Febril Nötropeni Tek bir ölçümde 38.3°C veya İki kere 38.0°C veya En az bir saat süren 38.0°C Ateş N <500/mm3 veya N= 500-1000/mm3 + + <500/mm3 Nötropeni Febril Nötropeni FEN-Klinik ve Laboratuvar Yaklaşım • Dikkatli bir anamnez alınmalı • Hızlı bir fizik muayene yapılmalı • Kültürler (kan, kateter, idrar, dışkı, balgam, yara yeri) alınmalı • PA akciğer grafisi çekilmeli • Gerekli yerlerden gerektiğinde doku aspirasyon ve biyopsisi yapılmalı • Tam kan sayımı, akut faz reaktanları, BFT ve KFCT bakılmalı FEN-Düşük Riskli Kabul Edilen Durumlar • • • • • • • • • • • Nötrofil > 100/mm3 olması PA akciğer grafisi= normal olması Hepatik ve renal fonsiyonlar= normal olması Nötropeni süresinin < 7 gün olması Nötropeninin düzelmesinin < 10 gün olması Kateterle ilişkili enfeksiyon bulgusu olmaması Malign hastalığın remisyonda olması Ateş < 39°C olması Nörolojik veya mental değişiklik olmaması Karın ağrısının olmaması Eşlik eden başka bir morbidite faktörünün olmaması 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51 FEN-Yüksek Riskli Kabul Edilen Durumlar • • • • • • • • • • • • Nötrofil <500/mm3 özellikle de < 100/ mm3 olması Primer hastalığın lösemi olması Hastalığın remisyonda olmaması Nötropeninin KT bitiminden 10 gün geçmeden başlaması Nötropeninin derin (<100/mm3 ) ve uzun (>10 gün) olması Ağır mukozitlerin varlığı Kateter takılması Ön görülemeyen farmakokinetik bozukluklar Renal, kardiyak ve hepatik fonksiyon bozuklukları Hipotansiyon, solunum sıkıntısı ve mental durum değişikliği Oral alım yetersizliği ve dehidratasyon Endikasyonsuz profilaktik antibiyotik kullanımı 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51 MONOTERAPİ 3. veya 4. kuşak sefalosporinler (seftazidim veya sefepim) Karbapenem (imipenem veya meropenem) Piperasilin-tazobaktam ORAL TEDAVİ Sistemik enfeksiyon bulguları olmayan ve bakteriyel bir odak saptanmayan düşük riskli erişkin hastalarda kullanılabilir. En sık amoksisilin-klavunat + siprofloksasin kullanılmaktadır. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51
