otizm ve tedavi yaklaşımları

OTİZM VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Bugün yaygın gelişimsel bozuklukların tedavisinde en önemli
yaklaşım özel eğitim ve davranış terapileridir, nadiren farmakoterapi
gerekmektedir. Tedavi planı ve tipi, her bireyin işlevlilik derecesine
göre belirlenmelidir. Yaygın gelişimsel bozukluk çoğu vaka için
yaşam boyu süren bir bozukluk olması sebebiyle tedavinin tipi kişinin
yaşı ve gelişimine göre değişir. Çok küçük çocuklarda konuşma, dil
eğitimi ve özel eğitim üzerine odaklanılmalı, anne baba ile çalışılmalı
ve yalnızca belli hedef semptomlar için psikoaktif ilaçlar
kullanılmalıdır. Binişik depresyon, anksiyete, obsesif kompulsif
bozukluk semptomları için psikoterapi, davranış veya bilişsel terapi ve
ilaç tedavisi gerekebilir.
A. Aile eğitimi: Otistik çocukların tedavisinde koterapist olarak aile
kullanılabilir. Ayrıca otistik çocukların özellikleri ve ailenin tutumları
konusunda aile eğitilir.
B. Eğitimsel yaklaşımlar:
Eğitim: Burada otistik çocuklara özel eğitim programları uygulanır.
Otistik çocuğun yapacağı görevler (tasks) çocuğun durumuna göre
belirlenmektedir. Grup içinde grup yaşamına hazırlayıcı kurallar
konur. Kişinin kendine bakım becerileri, yemek hazırlama, alışveriş
gibi beceriler kazandırılması amaçlanır.
Dil ve İletişim terapisi: Dildeki gelişim sosyal etkileşimi artırması
nedeniyle konuşma terapisi önemli olabilmektedir.
İletişimi artırma: Grup içine sokularak arkadaş ilişkisi ve etkileşiminin
sağlanması amaçlanır.
İşitsel entegrasyon eğitimi: Burada otistik çocukların çeşitli ses
frekanslarına hipo- veya hipersensitivite gösterdiği iddia edilmektedir.
Buradaki amaç sese duyarlılığı azaltarak adaptif davranışlarda olumlu
değişiklikler sağlamaktır.
C. Davranış/Psikososyal Yaklaşımlar:
Davranışın değiştirilmesi: Davranışın değiştirilmesi hem bazı
davranışları artırma hem de bazı davranışları azaltma yaklaşımlarını
içerir. İstediğimiz davranışları artırma yaklaşımlarında
ödüllendirmelerden faydalanılır. Burada önemli olan uygun ödülün
seçilmesi, zamanlama, sıklık ve süredir. Davranışları azaltmada
yaklaşımlar: ceza verme ve dikkatini kaydırmadır.
Sosyal beceri kazandırma eğitimleri
Kişisel psikoterapi: Kısıtlı uygulanımı vardır.
Kurumda yatırarak tedavi
D. Biyolojik yaklaşımlar ( Farmakoterapi):
Psikoaktif ilaçlarla tedavide amaçlanan hedef semptomlar şunlardır:
hiperaktivite, öfke patlamaları, irritabilite, çekilme, stereotipler,
saldırganlık, kendine zarar verici davranışlar, depresyon ve obsesif
kompulsif davranışlardır. Hedef semptomları tedavi yaş gruplarına
göre farklılık gösterebilir. Erken çocuklukta hiperaktivite, irritabilite
ve öfke nöbetleri belirgin olabilirken, daha ileri çocukluk
dönemlerinde agresyon ve kendine zarar verme davranışları
karakterize olabilmektedir. Ergen ve erişkinlerde özellikle yüksek
fonksiyonlu olanlarda depresyon veya obsesif kompulsif gelişebilir ve
işlevselliği etkileyebilir. Klinik deneyimler göstermiştir ki; psikoaktif
ilaçların kullanımı bu çocuklarda özel eğitim almayı ve verileni
almalarını kolaylaştırmaktadır.
Nöroleptikler: Bu grup ilaçlardan bir kaç tanesi, özellikle haloperidol
sistematik olarak çalışılmıştır. Geniş klinik populasyonda yapılan
çalışılmalarda otistik çocukların haloperidol'den faydalandıkları
gösterilmiştir. Haloperidol'un IQ üzerine veya öğrenme üzerine ters
etkisi olmadığı gösterilmiştir. Haloperidol vermek sadece agresyon,
koopere olamaması, aşırı hareketlilik gibi semptomları azaltmakla
kalmaz aynı zamanda otizme ait spesifik semptomları da anlamlı
derecede azalttığı gözlenmiştir. Haloperidol'un terapötik dozları kişiye
göre ayarlanır, 2.3-8 yaş arasındaki çocuklarda doz aralığı 0.25-4
mg/gün’dür (0.016-0.184 mg/kg, ortalama 0.05 mg/kg/gün).
Haloperidol tedavisinin en önemli dezavantajı: tardif diskinezileridir.
Son yıllarda otizmde hedef semptomların tedavisinde risperidon ve
olanzapin gibi atipik nöroleptikler kullanılmaya başlanmıştır. Bu yeni
kuşak nöroleptiklerde tardif diskinezi riski çok azdır.
Fenfluramin: Edward Ritvo ve arkadaşlarının bir çalışması (1983,
1986): otizmde fenfluramin kullanımına büyük bir ilgi oluşturmuştu.
Bu bulgular sonradan teyit edilmediği gibi, öğrenme üzerine retarde
edici etkileri olduğu bulunmuştur.
Naltrekson: Naltrekson, potent opiat antogonisti olup, otizm ve
kendine zarar verici davranışların tedavisinde etkili olduğu
belirlenmiştir. Hiperaktiviteyi ve kendine zarar verici davranışları
azaltmasına rağmen öğrenme üzerine etkisi gözlenmemiştir.
Klomipramin ve SSRI’lar: Bir seratonin re-uptake inhibitörü, trisiklik
antidepresandaır. Son zamanlarda otizm tedavisinde araştırılmaktadır.
Klomipraminin obsesif kompulsif bozuklukta etkinliği ve obsesyonsuz
repetetif davranışları tedavide etkinliği, acaba otizmde sıklıkla
gözlenen ritualistik davranışlara da etkili olabilir mi düşüncesini
araştırmaya yöneltmiştir. 6-18 yaş 24 otistik ile yapılan çift kör bir
çalışmada; klomipramin ortalama günlük 152 mg (4.3 mg/kg)
kullanıldığında streotipler, kompulsiyonlar, ritualize davranışlar ve
kızgınlığın azalmasında plaseboya üstün bulunmuştur. Flouksetin ve
flovuksamin gibi SSRI’lar ile yapılan çalışmalarda özellikle erişkin
otistiklerde repetetif davranışları azalttığı saptanmıştır.