Birinci Basamakta Göz Hastalıklarına Yaklaşım

BİRİNCİ BASAMAKTA GÖZ
HASTALIKLARINA YAKLAŞIM
Araştırma Görevlisi Dr. Süleyman ÖZSARI
Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Mehmet UNGAN
ANKARA ÜNİVERSİTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
2014
 Gözün önden ve yandan kesit olarak şematik görünümü
GÖZÜN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJiSİ
Doç. Dr. Hikmet BAŞMAK Eskişehir Osmangazi Üniversitesi
Öykü
Tıbbi öyküde şu özelliklere dikkat edilmelidir
 Bir veya iki gözün etkilenmesi
 Belirtilerin süresi






Sistemik bir hastalığın varlığı
Daha önceki bir göz hastalığın varlığı ve tedavisi
Varsa akıntının tipi (sulu yada pürülan ) ve miktarı
Kontakt lens kullanım öyküsü
Görme alanı değişikliği, ağrı ,ışık duyarlılığı olup olmadığı
Gözün maruz kaldığı kimyasal yada fiziksel etkenler
Fizik Muayene
 Fizik
muayene, mutlaka, kontakt lensler ve gözlük çıkarılarak yapılmalıdır
 Görme keskinliği
 Göz bebeği boyutu ve ışık refleksi yanıtı
 Gözdeki kırmızılığın kalıbı ve yerleşimi
 Belirgin ön segment anomalisi (kornea bulanıklığı
hipopiyon, hifema)
 Göz hareketlerinde kısıtlılık
 Kulak çevresinde lenf bezi büyümesi olup olmadığı
araştırılmalıdır
Misdiagnosis of acute eye diseases by primary health care providers: incidence and implications
Michael O Statham, Anamika Sharma and Anthony R Pane
MJA • Volume 189 Number 7• 6 October 2008
Misdiagnosis of acute eye diseases by primary health care providers: incidence and implications
Michael O Statham, Anamika Sharma and Anthony R Pane
MJA • Volume 189 Number 7• 6 October 2008
A- KIRMIZI GÖZ NEDENLERİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Konjonktivit
Subkonjonktival kanama
Blefarit
Glokom
Horneolum (arpacık)
Episklerit/Sklerit
Pinguekula/Pterigyum
Yabancı cisim
Kornea erozyonu
Nazolakrimal Enfeksiyonlar (kanalikülit vs)
B-GÖRME KAYBI NEDENLERİ
1. Katarakt
2 . Trahom, Glokom
3. Kornea hastalıkları
4. Retina kaynaklı hastalıklar
-Diabetik retinopati
-Yaşa bağlı makula dejenerasyonu
-Santral retinal ven tıkanıklığı (Akut)
-Santral retinal arter tıkanıklığı (Akut)
-Retina dekolmanı (Akut)
5. Travma
6. İntraoküler İnflamasyon (Üveit, Endoftalmi)
7. Nöro-oftalmolojik Hastalıklar (Optik Nöropati-Akut)
C- GÖZ YARALANMALARI
1-Delici olmayan yaralanmalar
-Künt travmalar
-Kimyasal yaralanmalar:Yıkama önemli
-Fizik travmalar
2-Delici yaralanmalar
Bulgular:
-Kornea; ödem, epitel defektleri, ülser, perforasyon
-Ön kamarada kanama (Hifema)
-İris; midriyazis, yırtıklar-ayrılmalar (iridodiyaliz), iridosiklit
-Lens; katarakt, lens luksasyonu-subluksasyonu
-Vitreus; hemoraji
-Retina; dekolman, yırtık, makula ödemi
Kırmızı göz tanı algoritması
Glokom
Glokom
Glokom krizi ön kamara sıvısının çeşitli
sebeplere bağlı olarak gözün herhangi bir
yerinde blokaja uğraması veya göz dışına drene
olmasının engellenmesi ile göz içi basıncının
artması durumudur
 Genellikle orta yaş ve üstü risk altındadır
 Kısa sürede optik sinirde geri dönüşsüz hasara
ve kalıcı görme kaybına yol açabilir

(A) trabeküler ağ (büyük ok) ve uveoskleral aracılığıyla Normal çıkış
yolları (küçük ok) ve ilgili anatomi. En çok sıvı akımı trabeküler ağdan geçer.
Her yolun sıvısı gözün venöz sirkulasyonu tarafından drene edilir
Primer açık açılı glokom (B), bu yollar tarafından sıvısının dışarı akış azalmaktadır
mış
Açı kapanması glokomu, iris anormal posizyonda konumlanır böylece
ön kamara (iridokorneal) açı ile sıvı çıkışını engellemiş olur.
JAMES S. DISTELHORST, M.D., Milliman Care Guidelines, a division of Milliman USA, Seattle, Washington
GRADY M. HUGHES, M.D., Swedish Medical Center/Providence Campus, Seattle, Washington
AMERICAN FAMILY PHYSICIAN (www.aafp.org/afp)
Glokom





Çok şiddetli zonklama ve başa yayılan göz
ağrısı
Mide bulantısı, kusma, karın ağrısı
Görmede ciddi azalma, fotofobi, gözde
kızarıklık
Korneada bulanıklık, fikse yarı dilate pupil
Parmak ucu ile palpasyonda etkilenen gözün
diğer göze kıyasla ‘’ TAŞ GİBİ ‘’ sert olması
Glokom
Birinci basamak tedavi
ACİL SEVK
Hasta göz hastalıkları uzmanına varıncaya kadar,
akut tabloyu hafifletmek amacıyla dozları göz
hastalıkları uzmanına danışılmak şartıyla;
-İV %20 ‘ lik mannitol
-oral asetazolamid
-topikal anti-glokomatöz damlalar başlanabilir

Konjunktivit
Viral
konjonktivit
Bakteriyel
konjonktivit
Alerjik
konjonktivit
Etyoloji
virüs
bakteri
yabancı kaynaklı
irritasyon
Etken
adenovirüs
S. aures
N. gonorrhoea
değişken
Klinik
Temiz akıntı,
Preauricular lap
Batma, yanma
Pürülan akıntı
Çapaklanma,
yapışıklık
Sulu, beyaz
mukusu akıntı
Kaşıntı,ödem
Konjonktivit
konjonktivit
Konjonktivit
Viral konjonktivit
kendilerini sınırlayıcı olmalarının yanında
bulaşıcıdırlar. En önemli kısım bulaşmanın
önlenmesidir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonun
önlenmesi amacıyla antibiyotikli damlalar ve
semptomların hafiflemesi için topikal steroid ve
suni gözyaşı başlanabilir ( göz doktoruna
danışılarak)

Konjonktivit

Rp /
1-Tobramisin damla (Tobrex©,tobrased© )
S: 4*1
2-Suni gözyaşı preparatı (Tears naturale© )
S: 8-4*1
10 günlük takip sonrası iyileşmeyen olgular keratit
ve herpes virus ekartasyonu açısından göz
hekimine yönlendirilir
Konjonktivit

Bakteriyel konjonktivit
eğer klinik özelliklere dayanarak antibiyotik
tedavisi verilecekse gr(+) mikroorganizmalara
etkili veya geniş spektrumlu antibiyotikli damlalar
kullanılır
Gece uzun etki süreleri nedeniyle pomadlar
tedaviye eklenebilir
Konjonktivit

Rp /
1-fusidik asid (fucithalmic ©,stafine © ) damla
S: 2*1 veya
azitromisin ( azyter © ) damla
S: 2*1 (3 gün)
2- thiocilline pomad ©
S: 1*1
Tedaviye yanıtsız olgularda kültür sonucuna göre
antibiyotik tedavisi verilir
Konjonktivit

Alerjik konjonktivit
Öncelikle alerjenden uzak durmak gerekir.
günde 1-2 kez soğuk kompres uygulaması
gözdeki şişliği ve ödemi azaltır. Alerjik rinitin
eşlik ettiği durumlarda tedaviye oral
antihistaminikler eklenebilir(1)
(1)Clinical approach to immune-related disorders of the external eye.external
disease and cornea.basic and clinical science course.section 9.American Academy
of Ophtalmology.San Francisco. 2005. 196
konjonktivit

Rp /
1-olopatadine (patanol © )
S: 2*1 veya
ketotifen ( Zaditen © )
S: 2*1
1. basamak: ANTİ-HİSTAMİNİK
2. basamak: 1.BASAMAK+ STEROİDLER
3.basamak: 1.BASAMAK +IMMUNSUPRESİFLER+/ STEROİDLER.
suni gözyaşı da tedaviye eklenebilir
Blefarit
Göz kapaklarının iltihabıdır.
kapak kenarların
Ön kısmında,kirpik diplerinde veya
kirpik foliküllerinde
meibomian bez orifislerinde görülür
Konjonktivit veya keratitle birlikte görülebilir
Blefarit
Tedavinin en önemli aşaması göz kapağı hijyenin
sağlanmasıdır. Sıcak kompres ve bebe şampuanı
pamuk uçlu kulak çöpü ile kirpiklerin dipleri
yıkanır
15 gün süreyle topikal steroid ve antibiyotik
tedavisi verilip kontrole çağırılır
Blefarit

Rp /
1-bebe şampuanı yada blepharoshampoo/
lidcare solüsyonu
2-blephamide damla
3-fluthalmic jel
4-azyter damla 2*1
Belirtiler şiddetlenirse,15 günlük tedaviye rağmen
iyileşme olmazsa,kornea tutulumu varsa ,bebek ve
çocuklarda SEVK endikasyonu vardır
Subkonjonktival Kanama
Konjonktiva damarları
zedelendiğinde konjonktiva
altına kanayabilir. Kanama spontan
ya da travmatik olabileceği gibi valsalva
manevrası, antitrombotik ilaçlar, yüksek doz E
vitamini tedavisine bağlı olabilir. Ayrıca; ağır yük
kaldırma,öksürük,kabızlık da etyolojide
sorgulanmalıdır
Subkonjonktival Kanamalar
Konjonktiva altı kanamalar çoğunlukla zararsızdır.
Ağrı ve görme kaybına neden olmaz. Tedavi
gereksizdir,
biriken kan birkaç haftada geri emilir. Bununla birlikte;
• Kan basıncı ölçülmelidir: Kontrolsüz hipertansiyon
konjonktiva altına kanama ile ortaya çıkabilir.
• Antitrombotik ilaç kullanan hastalarda PT ve aPTT
düzeyleri ölçülmelidir.
• Tekrarlayan konjonktiva altı kanama ataklarında
kanama bozuklukları (von Willebrand hastalığı,
hemofililer, ITP) araştırılmalıdır

Kornea Erozyonu

Kornea epitelinin tırnak, kâgıt,
metalik yabancı cisim, makyaj
malzemesi, küçük bir ağaç dalı v.d. ile travma
sonucu hasar görmesidir. Tanı, klinik görünüm ve
fizik muayeneye dayanır. Belirti ve bulgular; ağrı,
fotofobi, yabancı cisim hissi ve sulanmadır.
abrazyonun yeri ve ciddiyetine göre görme
keskinliği azalabilir
Kornea Erozyonu
Kornea erozyonlu hastalarda üst göz kapağı
altında gizli kalmış yabancı cisim akılda
tutulmalıdır. Tedavi 3 ana amaca yöneliktir:
• Hızlı iyileşme ve gözün koruması: Göz pedi
kullanılmalıdır.
• Enfeksiyondan korunma: Kloramfenikollü
merhem kullanılmalıdır.
• Ağrıyı azaltma: Sikloplejik damla kullanılmalıdır;
%1 siklopentolat damla ya da %2 homatropin,
skopolamin, tropikamid

Kornea erozyonu
Kornea erozyonunda bütün steroidler
kontrendikedir. Abrazyonların büyük
çoğunluğu sekelsiz biçimde çok hızlı iyileşir.
Çünkü epitel hücreleri hızla çoğalır ve göç eder
 Tüm yaş gruplarında şüphenilen hastalar hızlı bir
şekilde göz hastalıkları uzmanına sevk
edilmelidir. uygun tedavinin gecikmesi kalıcı
hasara yol açabilir

Yabancı Cisim

Konjonktiva ve korneadaki yabancı cisimleri
tanımak ve çıkarmak çok önemlidir. Hasta,
gözündeki yabancı cisim temasını
hatırlamayabilir. Bu nedenle kırmız göz, tahriş,
ağrı ile başvuran hastalarda yabancı cisim
akıldan çıkarılmamalıdır
Khaw PT, Shah P, Elkington AR. ABC of eyes. Injuries to the eye. BMJ
2004; 328: 36-8
Yabancı Cisim
Gözü muayene etmek ve yabancı cismi çıkarmak
için lokal anestezik kullanılır.(proparakain©)
Lokal anestezikler iyileşmeyi engelleyebileceği ve
başka göz hasarlarına neden olabileceğinden hasta
tarafından kullanılmamalıdır.
Yabancı Cisim
Küçük, gevşek olarak konjonktiva da bulunan
yabancı cisimler temiz bir pamuklu çubuk ya da su
ile yıkayarak çıkarılabilir. Konjonktiva çizikleri ya
da süregiden yabancı cisim hissi varsa subtarsal
yabancı cismi dışlamak için üst göz kapağı dışa
çevrilerek bakılmalıdır. Nafiz yaralanma şüphesinde
bu uygulama yapılmaz. Metalik parçaları çıkarmak
daha zordur. iyileşmeyi önleyeceği ve korneayı
sürekli pas rengine boyayacağı için çıkarılmalıdır
Yabancı Cisim
Hijyenik pamuklu bir çubuk veya uygun bir
karton kenarı kullanılabilir. Başarısız
olunursa steril iğne ucu, göze
zarar verebileceği düşünülerek çok dikkatli
şekilde kullanılabilir. Yüzeyel de olsa, kornea
merkezine yakın cisimler veya kornea
periferinde derine saplanmış cisimlere
dokunulmamalı, hasta göz hastalıkları
uzmanına SEVK edilmelidir
Ocular Emergencies
PRABHAT K. POKHREL, MD, MS, PhD, Genesys Regional Medical Center, Grand Blanc, Michigan
SANAZ A. LOFTUS, MD, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota
Koruyucu Önlemler
Birinci basamak hekimliğinde sık karşılaşılan göz
hastalıklarında asıl hedef birincil korunmadır. Örnek olarak
beslenmenin düzenlenmesi ile A vitamini yetmezliği ile
kseroftalmi, kişisel hijyen ve çevre sağlığı düzenlemeleri
ile trahom ve diğer göz enfeksiyonları engellenebilir Oyun
çağındaki çocukların sık kullandıkları saçma vb. maddeleri atan
oyuncakların kullanılması önlenmelidir. Aile ve çocukların bu
tarz oyuncaklar ile oluşabilecek olası göz travmalarına karşı
bilgilendirilmesi bu açıdan önem taşımaktadır
Koruyucu Önlemler
İkincil koruma tedbirleri çerçevesinde yapılan temel göz
muayenesi periyodik çocuk kontrolleri ile birleştirilmelidir.
Göz kontrolleri okul çağının her dönemi için önemli
olmasına karşın 10 yaşın altındakiler için ayrı bir önem
taşımaktadır. Bu nedenle göz kontrollerinin ve taramaların
özellikle 4-6 yaş grubunda yoğunlaştırılması ve yıllık
aralıklarla tekrarlanması önerilmektedir. Bu şekilde göz
hastalıklarının erken tanı ve zamanında sevki ile geri
dönüşümsüz görme kayıplarının engellenmesi mümkündür
Koruyucu Önlemler
Göz hastalıklarının önlenebilir nedenlerinden birisi,
çevresel günlük yaşam ve iş çevresi düzenlemeleridir.
Günümüzde giderek artan bilgisayar kullanımı bunların
başında gelmektedir. Bilgisayar kullanımında etkili
faktörler, monitörün özelliği, kullanıcının pozisyonu ve
var olan kırma kusuru için gözlük kullanıp
kullanmaması, odanın aydınlatması, ekrandaki ışık
yansımaları, kullanılan zemin ve karakter özellikleri
sayılabilir. iş ve yaşam alanlarında yapılan bazı
düzenlemeler ve kullanıcıların eğitimi ile bu sorunların
bir kısmı önlenebilir
inandı T, Akyol . Bilgisayar kullanımı ile ilgili sağlık sorunları. STED Mart
2001. http://www.ttb.org.tr/STED/sted0301/3.html
Koruyucu Önlemler
Önlenebilir göz hastalıkları nedenlerinden bir diğeri
kontakt lens kullanımıdır. Kontakt lens kullanımında tam
görüş birliği sağlanmasa da Amerikan Ulusal Gıda ve ilaç
Birliği (FDA) kontakt lenslerin solüsyonlarla parmakların
da temizlenmesini önermektedir. Bazı lens solüsyonları
şirketleri ise buna ihtiyaç olmadığını belirtmektedir.
Temizleme şekillerinde farklı öneriler olsa da kontakt lens
kullanımında el hijyeni ve lenslerin uygun süre ve şartlarda
saklanması ortak görüş olarak belirtilmektedir
Wu Y, Carnt N, Willcox M, Stapleton F. Contact lens and lens storage case
cleaning instructions: whose advice should we follow? Eye Contact Lens
2010; 36: 68-72
kaynaklar
Birinci basamakta kırmızı göze genel yaklaşım ; Ümit Aydoğan, Y. Çetin Doğaner,
Halil Akbulut
 4. Sethuraman U, Kamat D. The red eye: evaluation and management. Clin
Pediatr (Phila)2009; 48: 588-600
 Association of optometrists ; primary eyecare inthe community
 In focus ( ınterprofessıonal fostering of ophthalmic care of underserved sectors
; primary eye care and training manual
 Misdiagnosis of acute eye diseases by primary health care providers: incidence
and implications Michael O Statham, Anamika Sharma and Anthony R Pane
MJA • Volume 189 Number 7• 6 October 2008
 Open-Angle Glaucoma
JAMES S. DISTELHORST, M.D., Milliman Care Guidelines, a division of
Milliman USA, Seattle, Washington
GRADY M. HUGHES, M.D., Swedish Medical Center/Providence Campus,
Seattle, Washington
 Evaluation and Management
 of Corneal Abrasions
 JENNIFER L. WIPPERMAN, MD, andJOHN N. DORSCH, MD, University of
Kansas School of Medicine, Wichita, Kansas

KATKILARINDAN DOLAYI
Yrd. Doç. Dr. Necip KARA
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
TEŞEKKÜRLER….
http://www.gozklinigim.com