Serviks Kanseri Taramaları - TJOD

Serviks Kanseri Taramaları
Dr. Nuri YILDIRIM
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Globocan 2012, Dünya, 14/100.000, üçüncü sırada
Globocan 2012, Gelişmiş ülkeler, 9,9/100.000, 6. sırada
Globocan 2012, Gelişmekte olan ülkeler, 15,7/100.000, 2. sırada
Globocan 2012, Türkiye, 4,3/100.000, 12. sırada
Türkiye’de Serviks Kanseri İnsidansı
Etkin Tarama (WHO)
• Hastalığın sık görülmesi ve mortalitenin yüksek
olması
• Doğal hikayesinin belirlenmiş olması
• Pre-malign veya erken evrede tanı koyulabilir ve
tedavi edilebilir olması
• Tarama testi populasyonda kabul edilebilir olması
• Cost-effective olması
• Yüksek duyarlılık, özgüllük, pozitif/negatif
prediktif değere sahip olması
Marett, 1999
Ulusal Tarama Programı
• %70’in üzerinde
–
–
–
–
–
–
–
–
–
İngiltere
Danimarka
Slovenya
Almanya
Finlandiya
İsveç
Danimarka
Hollanda
Macaristan
TÜRKİYE
%30
Serviks Kanseri Taraması
• Sitoloji
–PAP smear
–Sıvı bazlı sitoloji
• HPV
–Co-test
–Primer HPV
PAP smear
• George N. Papanicolaou, 1940
• 1943, eksfolyatif sitoloji
• Tarama programları içinde en
başarılısı
• Sensitivite %70
• False negatif %20
Yalancı Negatiflik
• Örnekleme hataları
– Yeterli hücre temin edilememesi
– Elde edilen hücrelerin lama yeterince aktarılamaması
– Hücrelerin stabilizasyonundaki yetersizlikler
• Yorumlama hataları
– Sitolog tarafından anormal hücrelerin kaçırılması
– Yanlış değerlendirme
Yeterli Smear Alınması
• Lam yüzeyinin en az %10’unu kaplayan skuamoz hücre
– Konvansiyonel 10.000-12.000, sıvı bazlı 5000 hücre
• Siklusun 10-20. günleri arası
• 48 saat önceden coitus olmamalı, intravajinal tedavi/tampon vs.
uygulanmamış olmalı
• Muayeneden önce, spekulumda lubrikan kullanılmadan alınmalı
• Vajinal akıntı epitele zarar vermeden alınmalı ancak lama
yayılmamalı
• Konvansiyonel smearda endoservikal fırça + plastik spatula en
başarılı
• Sıvı bazlıda Cervexbrush ideal
• Gebede endoservikal fırça kullanılmamalı
• Metaplastik ve endoservikal hücrelerin varlığı, trasformasyon
zonundan alındığına işaret eder.
• Fiksasyon %95 etil alkol ile yapılmalı (saç spreyi, vs. ile değil)
Sıvı Bazlı Sitoloji
• 1990
• CİN 2+ yakalama duyarlılığı ve özgüllüğü
benzer
• Yalancı negatiflik % 10-35
• Yalancı pozitiflik oranı % 5
• Sıvı bazlı sitolojide, sıvıdan HPV çalışılabilir
• Glandular anormalliklerde daha başarılı
HPV DNA
HPV
•
•
•
•
Zarfsız, ikosahedral
55 nm
72 capsomer
2 kapsid proteini
– L1
– L2
• Sirkuler, dsDNA
– Episomal
– Entegre
HPV
•
•
•
•
•
•
E1, episomal DNA replikasyonu, regulasyonu
E2, transkripsiyonel regulator protein
E4, sito-iskelet reorganizasyonu
E5, membran biçimleyici protein
E6, p53
E7, Rb
HPV
• Düşük Riskli HPV Tipleri: 6,11,40,42,43,44, 54,
61, 72, 73, 81
– Tip 6 & 11 genital siğillerin %95’ini oluşturur
• Yüksek Riskli HPV Tipleri: 16,18,
31,33,35,39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,82
Sensitivite (%)
Spesifisite (%)
Sitoloji
53
97
HPV
96
92
HPV vs Co-test
Kolposkopi oranı %4.6’dan %5.4’e çıkar.
3 Yıllık Kümülatif CIN2+/CIN3+ Riski
HPV DNA
• Tarama amaçlı kullanılan HPV testleri yalnızca
yüksek riskli HPV tiplerini kapsar.
• Sitolojiye oranla CIN 2+ için sensitivite daha
yüksek (>%90) ama spesifisitesi daha düşük.
• %3 ‐4 yanlış negatiflik oranı (ASCUS/LSIL Triage
çalışmasında)
• Serviks adenokanserini ve öncüllerini daha iyi
tespit eder.
Naucler P, Ryd W, Tornberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357:1589-1597.
Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet. 2007;370:1764-1772.
Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance:
baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2001;93:293-299.
Gage JC, Schiffman M, Katki HA, Castle PE et al. JNCI, 2014
HPV Testi Rasyoneli
•
•
•
•
•
AVANTAJ
Yüksek sensitivite
Düşük FN oran
Objektif
Tekrarlanabilir
CIN 2+ progresyonu
göstermede daha
etkili
DEZAVANTAJ
• Hastalığı değil HPV
varlığını gösterir
• Eliminasyon oranı çok
yüksek
• <30 yaş kullanımı 
Yeni Yöntemler
•
•
•
•
•
•
•
Tam spektrum HPV tiplemesi
HPV viral yükü
HPV entegrasyonu
HPV mRNA (E6-E7)
Metilasyon belirteçleri
Kromozomal anomaliler (TERC-gain)
P16/Ki67 Dual Boyama
Alternatif Yöntemler
• VIA (Visual Inspection of Acetic Acid)
– Sensitivite %74, spesifisite %77
• VIAM (Visual Inspection of Acetic Acid Under
Magnification)
• VILI (Visual Inspection of Lugol Iodine)
• Yıllık yapılacak herhangi bir tarama
önerilmiyor
– Kanser insidansını azaltmıyor.
– Geçici HPV enfeksiyonlarının prevalansı yüksek
– Gereksiz girişim ve tedavi sayısı artıyor
– Maliyet artıyor
<21 yaş
• Serviks kanseri insidansı 0,1/100.000*
• 1 kanser vakası vs. 1 milyon tarama
• Aşırı artmış kolposkopi, biyopsi
• <21 yaş: Tarama önerilmez
Lees BF, et al. Cervical cancer screening: evidence behind the guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2015
21-29 yaş
– 3 yıl arayla yalnızca smear ile tarama
HPV testinin tek başına veya sitoloji ile beraber
kullanılması önerilmiyor
Neden;
• Kanser insidansı azalmıyor
• Kolposkopi sayısı artıyor
• 30 yaş altı kadınlarda HPV prevalansı yüksek (1 yıl içinde
%70, 2 yıl içinde %90 spontan regresyon)
****ACOG 2016: 25 yaşta primer HPV taraması
başlayabilir. (Level B)
30-65 yaş
• 3 yıl arayla yalnızca smear ile tarama
– 3 yıldan sık tarama yapılırsa invazif kanser insidansı çok az
değişirken kolposkopi sayısı çok artmakta
– Tarama aralığı 3 yılı geçince ise kanser riski artıyor
Ya da
• 5 yılda bir smear ve HPV birlikte (co-testing)
veya primer HPV ile tarama
65 yaş üstü
• Öneri:
– Daha önce yeterli tarama yapılmış,
– Önceki 20 yıl içinde CIN2+ olmayan kadınlarda herhangi bir taramaya
gerek yoktur
• HPV enfeksiyonunun doğal seyri bu yaş kadınlarda da aynı (yaşın bir
etkisi yok)
– Çoğu kadında kendiliğinden geçer
– Transformasyon zonu daha küçük
• Yeterli negatif tarama:
– Son 10 yıl içinde arka arkaya 3 negatif sitoloji veya arka arkaya 2 negatif
co-test
– Son yapılan test son 5 yıl içinde yapılmış olmalı
•
Histerektomi Olup CIN2+ Anamnezi Olmayanlar
–
Tarama bu grupta yapılmamalı
•
Vajinada kanser riski çok nadir (0.69/100,000)
•
Bir vajinal displazi bulunması için 663 vajinal cuff sitolojisi
yapılması gerekir
• CIN2, CIN3 veya AIS Anamnezi Olanlar
– CIN2, CIN3, AIS’in tedavisi sonrasında rutin tarama en
az 20 yıl devam etmeli.
– 1 ve 2. yıl co-test, 3 yıl sonra tekrar co-test ve
sonrasında rutin tarama.
• Yaş 65’i geçse dahi…
• Aşılama yapılan grupta servikal kanser
taramasında herhangi bir değişiklik yoktur.
Ulusal Servikal Kanser Tarama
Programı
• 2014
• Birinci basamak sağlık merkezleri
– KETEM
– TSM
– ASM
• 30-65 yaş arası
• 5 yılda bir HPV-DNA testi
• Her başvurandan pap-smear ve HPV-DNA için
iki örnek
– Önce HPV-DNA bakılmakta
• Negatifse 5 yıl sonra tekrar (pap smear bakılmaz)
• Pozitifse
– Sitoloji (çift kör)
– HPV tiplendirme
» Tip 16,18
» Diğer (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68)
• Testlerin değerlendirilmesi Ankara ve
İstanbul’daki iki referans laboratuvarda
yapılmakta
• Hibrid capture 2 (Qiagen)
– Hibridizasyonla sinyal amplifikasyonu
– Sensitivite %97
– Spesifisite %92
Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği
Türk Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Derneği
• Sitoloji normal (intraepitelyal lezyon ve
malignite açısından negatif) yüksek riskli
olguların sadece HPV 16 ve 18 pozitifliğinde
kolposkopi yapılması önerilmektedir.
• Diğer HPV tipleri için, 1 yıl sonra HPV ve
sitolojinin tekrar bakılması yeterlidir.
• Herhangi bir yüksek riskli HPV pozitif, sitoloji
ASCUS ve üzeri olgularda kolposkopi gerekir.
• HPV-DNA testi pozitif olan olgunun tipi dikkate
alınarak ya da alınmayarak, sitoloji sonucu
maligniteyi işaret etsin ya da etmesin, tekrar
HPV-DNA testine tabi tutulması şeklinde bir
uygulama yoktur.
• Sonuçlara web adresi
(http://hpvtarama.saglik.gov.tr/duyurular/SonucSorgula)
üzerinden ya da aile hekiminden ulaşılabilir.
Teşekkürler…