Kalp debisi ve ölçüm yöntemleri
advertisement
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri Methods Used in the Measurement of Cardiac Output *Mehmet ALKANAT, *Şükrücan H. BAYTAN ÖZET ABSTRACT Kalbin dakikada pompaladığı kan hacmi olarak tanımlanan (KD), most important hemodynamic parameter to fonksiyonlarını evaluate cardiac functions concept, represents değerlendirirken göz önüne alınan en önemli the volume of blood being pumped by the heart hemodinamik kardiyovasküler kalp debisi Cardiac output (CO), which is one of the sistem Kalp in one minute of time. Various methods have debisinin ölçümü için invaziv ve non-invaziv been devised to measure cardiac output. çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerin Application uygulama şekilleri, avantaj ve dezavantajları disadvantages of these methods generally differ birbirlerinden farklıdır. Deneysel çalışmalarda from non-invaziv transtorasik bioempedance, a non-invasive method, is used elektriksel biyoempedans yöntemi kullanılırken, in experimental studies while thermodilution klinikte method, an invasive method is utilized much yöntemi parametrelerden bir invaziv yöntem biridir. olan yöntemlerden termodilüsyon daha çok tercih edilmektedir. one methods, another. advantages Transthoracic and electrical Bu more than other methods in the clinics. In this derlemede kalp debisi ölçüm yöntemlerinin review, we aim to describe the most important gözden geçirilmesi ve ayrıca son çalışmaların CO measurement methods and also determine ışığında most prevailing methods under the light of recent ölçüm yöntemlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. studies. Anahtar kelimeler: Kalp Debisi, Fick, Key words: Cardiac Output, Fick, Dilution, Dilüsyon, Kardiyak Kateterizasyon. Cardiac Catheterization. C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (2-3-4): 89 - 100, 2008 Giriş Kalbin her sistolde artere pompaladığı kan miktarına atım hacmi (AH) adı verilir. Kalp debisi (KD) en temel ifadeyle AH ile atım sayısının (AS)’nın çarpımıdır. Her bir AH’nin 70 ml, AS’nin de dakikada 72 olduğu varsayılırsa KD, ortalama 5 litre olarak hesaplanır. * Karadeniz Teknik Üniversitesi Fizyoloji Anabilim Dalı, TRABZON Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri 89 Sağlıklı istirahat halinde yetişkin bir aynı insanda sol ventrikülün 70 ml olan ortalama AH’i, çeşitli koşullarda 140 ml’ye, hatta pompalanır (2). KD değerleri bireylere göre farklılıklar kalbin ritim yapıcı (pace-maker) yapıları ile gösterir. Kişinin yaşı, cinsiyeti, vücut büyüklüğü, belirlenir (1). Normal kalplerde fizyolojik sınırlar bazal metabolizma düzeyi ve egzersiz gibi içerisinde AS en fazla % 300’lük bir artış faktörler gösterebilirken, AH ancak % 50 oranında AH parametrelerdir. ile AS AS’nın birbirine bağımlı artmasıyla ventrikül olarak düşük olduğu normal bir kişi ortalama 1.7 m 2 vücut yüzey alanına sahiptir. Buna göre erişkinler için ortalama kalp indeksi, KD/yüzey alan= 5,1 / 1,7 Diyastol sonu volüm, bazı faktörlerden = 3 litre/dakika/m2 olarak hesaplanabilir (1). etkilenerek değişimler gösterir. Örneğin perikard Kan arterler sistemine sol ventrikülden içi basınç artışı ventrikül’ün doluş derecesini girer, arteriyoller yoluyla sistemi terk eder. Giren sınırlar. Miyokard infraktüsü gibi hastalıklar miktar, ventrikül doluş derecesini azaltır. Normalde kalbin pompaladığı kan miktarına bağlıdır. Çıkan miktar ise, arteriyollerin yarattığı negatif olan göğüs içi basıncındaki negatif artış dirence bağlıdır. Eğer kalp çok kan pompalar kanın kalbe akışını sağlayan basınç farkını fakat arteriyol direnci artarsa, kan basıncı arttırırken, göğüs içi basıncının pozitife kayması yükselir. venöz dönüşe engel olarak diyastol sonu volümü Buna göre, kan basıncı kalbin pompaladığı kan miktarı ve periferik dirençle ventrikül’ün doğru doluşuna bir miktar katkı sağlarken KD için orantılıdır. Arter çeperi esnekliğinin ortalama kan basıncı üzerine etkisi önemli önemli bir etken değildir (2, 4). değildir, fakat nabız basıncı üzerine daha çok KD’nin oluşumunda görev alan asıl faktör, yeteneği daha KD’nin miktarıdır (1, 3). Örneğin 70 kg ağırlığında yük olarak kabul edilir (3). kontraksiyon 10-20 göre yüzey alanının her bir metrekaresi başına düşen andaki diyastol sonu volüm ise kalp kası için ön kalbin % erkeklere kavramı kullanılır. Kalp indeksi, KD’nin vücut açmaya yetecek yüktür. Ventrikülün dolduğu kontraksiyonlar aktivite KD’lerinin değerlendirilebilmesi için kalp indeksi birbirine kalbin yenmesi gereken yük yani aorta kapağını Atrial değişen KD’si Farklı vücut büyüklüğüne sahip kişilerin bağımlı iki faktör tarafından etkilenir (2). Ard yük, azaltır. bağlı Kişinin belirtilmektedir (3). isimlendirilir. AH ise kalbin ön yükü (preload) ve oluşan, ihtiyaca kadınlarda ortalama KD’nin değişiminde kardiyak faktörler olarak (afterload) belirleyebilir. düzeyiyle geniş ölçüde artar veya azalır. Genel sayısı ve miyokardiyal kasılabilirlik yeteneği yükünden KD’ni metabolik dolum zamanı azaldığından AH’de düşer. Atım ard Böylece kalbe fazladan gelen kan otomatik olarak aortaya bazı sporcularda 200 ml’ye kadar yükselebilir. AS artabilir. oranda perifere atılır. değil etkilidir(5). venöz Herhangi bir boru içinde sıvı akışı, borunun dönüştür. Fizyolojik sınırlar içerisinde venöz iki ucu arasındaki basınç farkı (ΔP) ile doğru dönüş sonucu diyastolik dolum ne kadar artarsa orantılı, direnç (R) ile ters orantılıdır. sistol esnasında kasılma da aynı oranda artar. Bu özellik kalbin Frank-Starling yasası olarak Sıvı akımı Akım = adlandırılmaktadır. Kalp kası, artmış venöz Denklem dönüşe bağlı olarak artan gerilmenin sonucu damar ΔP R sistemlerine de uygulanabilir. Akış = Kalp debisi olarak ifade daha güçlü kasılır ve kalbe dönen kan miktarıda edilebilir. ΔP borunun iki ucu arasındaki basınç 90 II - Non-invaziv yöntemler farkı iken damarlarda ise ΔP; ortalama aort basıncı ile vena kava’nın son ucu arasındaki basınç farkıdır. R, tüm kan damarları sistemindeki dirençtir ve total periferik direnç olarak ifade Kalpdebisi = 1. Nabız sayım analizi yöntemi 2. Doppler Yöntemleri 3. Gaz inhalasyon yöntemi 4. Transtorasik elektriksel biyoempedans edilebilir. ölçüm yöntemi Ortalamaaortabasıncı- Venakavabasıncı 5. Ballistokardiyografi yöntemi Totalperiferikdirenç Vena kavanın son ucunda basınç sıfırdır ve I - İNVAZİV YÖNTEMLER denklem düzenlendiğinde, 1 - Fick yöntemi: Kalp debisi = Alman fizyolog Adolph Fick tarafından Ortalama aorta basıncı olur (3, 5). 1870 Total periferik direnç oluşturulan yöntem, homojen dağılmış bir kütlenin hacminin hesaplanmasını Sağlıklı bireylerde periferik direncin arttığı ifade eder. Fick ilk olarak akciğerlerdeki difüzyon durumlarda tansiyon artmış ise refleks bradikardi yasasını oluşturmuş ve kütlenin korunması ile KD düzenlenmeye çalışılır. yasasına Total periferik direncin arttığı hipotiroidizim göre pulmoner vendeki oksijen miktarının, arteryel oksijen ve kapillerlerden gibi hastalıklarda KD düşerken, anemi, atriyo- diffüze olan oksijen miktarının toplamı olması ventriküler şant, hipertiroidizim gibi total periferik gerektiğini çalışmasında belirtmiştir. Vücudun direncin düşmesine neden olan hastalıklarda KD tükettiği oksijen miktarı kadar oksijenin, akciğer artabilir (3, 4). Kalbin miyokardiyal kontraktilite kapillerlerinden diffüze olması gerektiği önemle yeteneği AH’yi etkileyen en önemli kardiyak vurgulanmıştır. Fick yöntemi ile kalp debisinin faktörlerden biridir. Kalp debisi yılında bazı hesaplanması aşağıdaki eşitlikte belirtilmiştir (2). iç ve dış faktörler Kütlenin korunumu yasası: tarafından etkilenebilir. Bu etkenler arasında; q1 + q2 = q3 çevre ısısının artışı, gebelik, egzersiz, öfke, Q[O2]pa + q2 = Q[O2]pv korku gibi faktörler KD’ni artırırken, hemen hemen tüm düşük debili kalp hastalıkları ve Bu eşitliklerde: ortostatik Q = Birim zamanda akan kan miktarı değişimler Menstürasyon, KD’ni orta düzeydeki azaltır. çevresel q1 = Q[O2]pa ısı arterde akan kanının oksijen konsantrasyonu. değişimleri KD’ni değiştirmez (1-4). En fazla kullanılan kalp debisi yöntemlerinin sınıflandırılması : I - İnvaziv yöntemler 1. Fick yöntemi 2. Dilüsyon yöntemleri 3. 4. q2 = Birim zamanda akciğerlerden diffüze ölçüm olan oksijen miktarı veya başka bir ifade ile birim zamanda organizmanın tükettiği oksijen miktarıdır. a. Boya dilüsyon yöntemi b. Floresan dilüsyon yöntemi c. Termodilüsyon yöntemi d. Lityum dilüsyon yöntemi q3 = Q[O2]pv Birim zamanda pulmoner vendeki akan kanının oksijen konsantrasyonu. Birim zamandaki kan akımı eşitliği düzenlendiğinde, Fick formülü: Q = q2 / ([O2]pv – [O2]pa) Radyoizotop analiz yöntemi Kontrast ve radyonüklid Birim zamanda pulmoner uygulanır. anjiografi yöntemi Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri 91 şeklinde KD, ölçülen maddenin, birim zamanda, bir organ başladığında eğri tekrar yükselişe geçer ve ikinci (ya da tüm vücut) tarafından tutulan miktarının, sirkülasyon olarak adlandırılır. Bu yöntemde arter ve ven kanı arasındaki konsantrasyon ikinci sirkülasyon birinci sirkülasyonun sağlıklı farkına oranıdır. Fick yöntemi uygulanırken olarak sistemik arteryel O2 miktarı homojen olduğu için, kullanılır. KD hesaplanmasında kullanılan asıl herhangi bir arterden alınmış kan örneğinden değer birinci sirkülasyon alanıdır (3). (Şekil 1) ölçülebilir. Venöz olmadığından ventrikül kan genellikle veya ise, bittiğinin anlaşılması için homojen kateterizasyon pulmoner başlayıp arterden sağ yapılır. Fluroskop yardımıyla uygulanan kateterizasyon Forssmann tarafında geliştirilmiştir (3, 4). Bu yöntem yerini daha kullanışlı manyetik rezonans görüntüleme ile kateterizasyona bırakmaya başlamıştır (6). Metabolik yöntem olarak da adlandırılan Fick yöntemi fizyolojik altın standart olarak adlandırılmasına rağmen bazı Şekil 1. Dilüsyon yöntemlerinde kullanılan, özel hatalarından ötürü klinikte altın standart olarak indikatör madde ölçüm grafiği ve hesaplama kabul edilmez. Oksijen tüketiminin arttığı akut formülleri. respiratuvar distress sendromu ve pnömonide 2a - Boya dilüsyon yöntemi: belirgin hatalar oluşturur (7, 8). Bu ölçüm tekniği Bu teknikte kullanılan boyanın dolaşımda düşük KD değerlerinin ölçümünde uygun bir uzun süre kalması, hemodinamik etkilerinin yöntem olmasına rağmen yükselmiş KD değerlerini ölçmede yeterli değildir (7). bulunmaması ve gerekmektedir. Günümüzde non-toksik olması boya olarak lissamina yeşili ve cardio green olarak bilinen 2 - Dilüsyon yöntemleri: Tüm indosiyanin yeşili kullanılmaktadır (1, 3, 9-13). dilüsyon tekniklerinde KD ölçüm Boya dilüsyon yönteminde KD yine yöntemi, vene verilen indikatör bir maddenin Steward-Hamilton eşitliği ile hesaplanır (Şekil 1). arterdeki konsantrasyonunun ölçülüp grafiğinin Yöntemde alınan arteryel kan örnekleri santrifüj çizilmesine dayanır. Grafikte indikatör maddenin edilerek plazmaları ayrılır. Boya logaritmik eğrisi ilk sirkülasyon grafiğinde eğrinin altında kalan konsantrasyonlarının alan ve süresi kaydedilir; Steward-Hamilton kaydedilerek KD hesaplamaları yapılır. (1). eşitliği kullanılarak KD hesaplanır (Şekil 1). 2b - Floresan dilüsyon yöntemi: İndikatör madde vene verildikten sonra ölçüm İnvaziv arterden yapılır. İndikatör maddenin yöntemler güvenilir olmalarına rağmen çeşitli komplikasyonlara sebep oldukları bulunduğu kan kitlesi artere ulaştığında ölçülen için maddenin konsantrasyonu artmaya başlar ve uğramaktadır. Bu klasik yöntemler yerlerini tepe noktasına ulaşır. Daha sonra düşüşe zamanla daha az invazyon yaratan yöntemlere geçerek minimuma ulaşır. Elde edilen grafik bırakmaktadır. Bu amaçla floresan indosiyanin eğrisinin içinde kalan alan ilk sirkülasyon alanı yeşilinin kullanıldığı yöntemde, KD ölçümünün olarak adlandırılır. İlk sirkülasyondan sonra deri üzerinden de gerçekleştirilebileceği indikatör madde ikinci kere sirkülasyona 92 araştırmacılar tarafından eleştirilere bildirilmiştir (9). İlk ölçümler deney hayvanlarında arteryel ve santral venöz kateterizasyon yeterli gerçekleştirilmiştir. Bu yöntem güvenilirliği olmaktadır (23). kanıtlandıktan sonra sağlıklı insanların burun Termodilüsyon kanatları, kulak memeleri ve alın bölgesinde optik algılayıcı yardımıyla yapılmıştır. rağmen çok Termodilüsyon klinikte kullanım kontrendike alanı yöntemle fazla tercih edilen yöntemdir ve altın standart yöntem değildir. hipotermili Aynı zamanda hastalarda bu güvenilir artere kadar ilerletildiğinden ayrıca bir arterin ölçümü için pulmoner arteryel kateterizasyon invazyonuna gerek yoktur, kullanılan soğuk uygulanır. Yöntemde oda sıcaklığındaki izotonik indikatörlerin (serum fizyolojik veya dekstroz) sodyum klorür veya % 5’ lik 10 ml dekstroz küçük miktarları zararsızdır ve bu nedenle tekrar ölçümü tekrar ölçüm yapılabilir. Az miktarda yeniden gerçekleştirilir (8, 14). Isı ölçümü balonlu Swan- dolaşan soğuk serum fizyolojik, kaydedilen Ganz kateterinin distal ucundaki ısı algılayıcı sıcaklıkta ihmal edilebilir bir etkiye sahiptir. termistör tarafından gerçekleştirilir (8, 18, 21). Soğuk kan, pulmoner arterdeki termistöre ikinci Termodilüsyon yönteminde boya dilüsyon arteryel 23). yayınlar periferik venadan uygulanan kateter pulmoner yöntemde izotonik maddenin enjeksiyonu ve ısı (7, belirten sonuçlar elde edilememektedir (19). Ancak, olarak kabul edilmektedir (7, 9-11, 15-19). Bu kanın olduğunu bulunmaktadır bulması ve uygulama kolaylığı bakımından en olarak, bir çeşitli akciğer hastalığı bulunan hastalarda Ganz ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır farklı güvenilir infraktüs olgularında, koroner arter bypass’lı ve Termodilüsyon yöntemi ilk olarak 1971’de yönteminden klinikte pulmoner arteryel kateterizasyonun miyokard 2c - Termodilüsyon yöntemi: kullanılırak ve Örneğin, KD ölçümü esnasında uygulanan yapılacağı bildirilmiştir (10). çözeltisi çabuk kolaylıkla uygulanabilen bir yöntem olmasına Deri üzerindeki farklı noktalarda da yine doğru ölçüm (12). tekniği kez gelmeden önce dengeye ulaşılır (2, 4) kan ölçümlerinde ikinci bir artış gözlenmez. Ölçümün 2d - Lityum dilüsyon yöntemi: ardından KD hesaplanırken yine tüm dilüsyon Lityum yöntemlerinde olduğu gibi Steward-Hamilton eşitliği kullanılır. Termodilüsyon ölçüm yapılabilmektedir. enjeksiyon Aralıksız venöz uygulanmaktadır. damara bolus şeklinde Lityum klorid vücutta metabolize edilmeyen bir bileşiktir ve tamamına bolus termodilüsyon yöntemden daha güvenilir yakını idrarla atıldığı için oldukça güvenilir bir sonuçlar elde edildiği rapor edilmiştir (22). indikatördür. Termodilüsyon yöntemi, kateterizasyonun Erişkinler için kalp debisini etkilemeyecek ve iyon-seçici elektrot tarafından yapılış şekline göre; pulmoner arteryel veya algılanabilecek en küçük doz olan 0,15-0,3 mmol transpulmoner termodilüsyon yöntemi olarak Transpulmoner ve izotonik lityum klorid kullanılır. Bu yöntemde enjeksiyonun, düşük KD değerlerinin ölçümünde isimlendirilir. Linton yöntemdir (24). İndikatör olarak 150 mM’lık şeklinde uygulanabildiği gibi aralıksız enjeksiyon de yöntemi arkadaşları tarafından 1993’de geliştirilen bir yönteminde izotonik tuzlu su veya dekstroz çözeltisi bolus ile dilüsyon lityum klorid kullanılmaktadır (16, 21). Yöntemde termodilüsyon lityum venöz damardan enjekte edilir ve iyon tekniği sağ arteryel kateterizasyonu içermeyen seçici bir elektrot tarafından arteryel plazma bir invaziv ölçüm metodudur. Bu yöntemde konsantrasyonu ölçülerek grafiği çizilir. Enjekte edilen lityumun birinci sirkülasyonu sonunda oluşturduğu eğrinin altında kalan alan 93 Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri hesaplanır. Aşağıdaki formülde değerler Radyonüklid anjiografi, kolay güvenilir ve yerlerine konarak KD hesaplanır. hastaya herhangi bir sıkıntı vermeden rahatlıkla uygulanabilmektedir. Bu yöntem için teknesyum 99m ile işaretlenmiş serum albumin damar içine uygulanır. İşaretlenmiş albuminin bulunduğu kan pasajı kalpten geçerken scintillation kamerası ile Enjekte edilen lityum sadece plazmada bulunduğundan çıkarılması % hematokrit gerekmektedir. hematokrit değerinin Bu değiştiği değerden ardışık görüntüler kaydedilir. Bu yöntem ile yüzden ejeksiyon fraksiyonu, diyastol sonu volüm gibi önemli hastalıklarda bilgiler elde edilirken güvenilir sonuçlar elde edilememektedir (21). ölçümünde Ayrıca lityum tedavisi gören hastalarda bu ölçülebilmektedir (27). kullanılan yöntemin kullanılması ölçüm hatalarına sebep II - NON- İNVAZİV YÖNTEMLER olabilmektedir (13). 1- Nabız sayım analizi yöntemi kalp AH debisi kolaylıkla Nabız sayım analiz yöntemi (Pulse contour 3- Radyoizotop analiz yöntemi: analysis) Radyoizotop analiz yöntemi ile KD’nin ölçümü, ilk olarak Prinzmetal ile gerçek yapılabilmektedir. zamanlı Ölçülen KD ölçümü nabız basınç tarafından dalgalarının grafiksel analizinden AH hesaplanır. tanımlanmış, Shipley ve Campione tarafından da AH; basınç grafiğinde diyastol sonu basınç ile geliştirilerek kullanılmıştır (26). ejeksiyon sonu basınç arasında kalan alandır Bu yöntemde indikatör madde olarak, serum albüminine bağlı Radyoaktif iyot (I 131 (Şekil 2). Nabız sayım yönteminde duyarlı bir ) kalibrasyona ihtiyaç duyulmaktadır (13, 16, 28). kullanılır. 1 ml standart izotop eriği vena Basınç basilica’ya enjekte edilir. Aorta veya kalp üzerine yapılabildiği gibi yarı invaziv olarak transduserli uygulanan iyonize radyoaktif maddeyi ölçen bir arteryel kanül tarafından da ölçülebilir (7). algılayıcı, bir kollimatör yardımı ile aortadan geçen radyoizotop radyokardiyogramda miktarını boya ölçer dilüsyon ölçümü, bir algılayıcı vasıtasıyla Son yıllarda gerçek zamanlı ölçümlerin ve yapılabildiği yöntemlerden biri de arteryel basınç eğrisine dalga analiz (arterial pressure waveform benzer bir eğri kaydedilir (1, 26). Ayrıca bu analysis) yöntemidir. Bu yöntemde diğer gerçek yöntemle zamanlı ölçüm yapabilen sistemlerden farklı radyokardiyogramda sağ ve sol ventriküllere ait ayrı ayrı iki pik gözlenebilir (26). olarak kalibrasyona ihtiyaç duyulmaz (19) 4- Kontrast ve Radyonüklid Anjiografi: (Şekil 2) Klinik kardiyolojide ventrikül fonksiyonları değerlendirilirken en sık kullanılan ve en kesin ölçümün yapılabildiği yöntem kontrast anjiografidir. Bu yöntemin bu denli iyi bir yöntem olmasının yanında, belirli bir süre içerisinde ölçümün yapılması gerekliliği, pahalı ve hastalar için az da olsa bir risk taşımaktadır. İnvaziv bir yöntem olduğundan mutlaka hospitalizasyon Şekil 2 : Nabız sayım yönteminde basınç-zaman gerektirir. grafiği (13). 94 P : Basınç (mmHg) , t : Zaman (saniye) cal : yöntemler sayılabilir (13). Klinikte en geçerli olan kalibrasyon faktörü, p (t) : eğri altında kalan alan, yöntem özofajial Doppler yöntemidir. Özofajial C (p) : kompliyans, f : frekans Doppler yöntemi konulmuştur 2 – Doppler Yöntemleri Ultrasonik yansıyan kullanarak incelenmesi kalpten yılında Christian Andreas Doppler Özofagus ve aorta, toraks içinde paralel tarafından seyrettiğinden kullanılacak Doppler esnek bir algılayıcının etkisi” ekokardiyografinin temelini oluşturmuştur oluşturmaktadır. uzaklaştıkça Bu olay pes sabit derecelik açıyla kadar ilerletilir (şekil 3). Bu yöntemle aortada akan kanın hızı ölçülür ve grafiksel eğrisi çizilir ses kaynak 45 bölgede aortanın inen kolunun hemen üstüne dalganın gözlenen frekansındaki değişimidir. tiz, ucuna yerleştirilir. Algılayıcı, oral olarak mid-torasik etkisi, hareketten dolayı bir Sabit frekanslı ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkça vücut akım hacmi hesaplanmış olur (18). geliştirilmiş ve kendi adıyla anılan “Doppler Doppler uygulamaya Yöntemde ile çarpıldığında birim zamanda geçen sıvının yöntemine ekokardiyografi denir (1). Bu yöntem 1842 (29). 1971’de 18). akışkanlarının hızı ölçülüp, bölgenin kesit alanı dalgalar dalgaların (13, (28). (Şekil 3.) ve hareketli cisimlerde de aynı etkiyi oluşturur. Ses frekansındaki harekete bağlı bu değişime Doppler etkisi denir (1, 13, 29). Doppler Etkisi şu şekilde formüle edilebilir V = c × ∆F /( 2 Fe × Cosθ ) Formülde V: Kırmızı kan hücrelerinin hızı, c: Dokularda ultrasonik dalgaların hızı, ∆F : Doppler frekans değişimi, kaynağın ürettiği frekans, : Ultrasonik Şekil 3. Toraksta algılayıcının yerleştirildiği Cosθ : Ölçülen bölge (35) Fe Bu yöntemde aortanın kesit alanı da yine maddenin vektörü ile algılayıcı arasındaki açı. İnsanlarda dolaşıma ait hemodinamiklerin ultrasonik ölçümlerle hesaplanmaktadır. Teorik Doppler yöntemi kullanılarak ölçümü, ilk olarak olarak bu yöntem ile çok hassas KD ölçümleri Franklin ve Satomura tarafından yapılmıştır. yapmak olası değildir. Çünkü birim zamanda Yöntemde alyuvarlar dolaşım sisteminin hareket aortanın inen kolundan geçen kan akımı sol kaynağı olarak belirlenir (29). Bu yöntemde ventrikülden pompalan kan miktarı ile eşit piezoelektrik kristal aralıklı şekilde uyarılarak değildir. Aortanın inen kolundaki tahmini kan ultrasonik dalgalar oluşturulur. Ses dalgaları akımının kalp debisine oranının yaklaşık % 70 çeşitli yönlerde kalbe gönderilir. Kalpten geri olduğu bildirilmektedir (18). Bu yöntemle elde yansıyan bu dalgalar bir transdüser ile algılanıp edilen sonuçlar birim zamanda aortadan geçen elektrik enerjisine çevrilerek kaydedilir (1). kan akımının kesit alanına bağımlı olması Ekokardiyografi ile KD nedeniyle tayininde kullanılır. Bunların herhangi bir yapısal anomalisinde ölçüm hatalı olacaktır. algılayıcının uygulandığı bölgelere göre farklı yöntemler damarın Yine arasında ekokardiyografi transözofajial, transtorasik ve transtrakeal suprasternal yöntemi, transtorasik özofajial yöntemine benzer şekilde hemodinamik 95 Doppler Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri ölçümlerde kullanılmaktadır. Prob yerleşim yeri toraksta sternum üstündendir. Uygulaması diğer yöntemlere göre daha kolaydır, fakat prob (VCO 2N − VCO 2R ) (CaCO2 R − CaCO2 N ) KD = bölgede hassas bir şekilde sabit tutulmalıdır. Uzun süreli ölçümlerin gerektiği durumlarda yöntemin kullanım alanı sınırlıdır. Anatomik VCO2N: Normal şartlarda CO2 oluşum olarak özafagus Aortaya yakın olduğu için miktarı, özofajial Doppler yöntemi bu yönteme göre CO2 oluşum miktarı CaCO2R: Normal periyotta belirgin bir avantaja sahiptir çünkü transtorasik arteryel CO2 konsantrasyonu, CaCO2N: Tekrar ekokardiyografik yöntemde kaburga ve akciğerin varlığı sinyallerin zayıflamasına inhalasyon sebep eritrositlerin hareketli hücrelerin, özellikle hareketinin ölçümüne dayanan Gaz yöntemdir. Diğer gerçek ölçüm yapabilen gaz fonksiyonlara sahip kişilerde uygulanabilmektedir. Herhangi bir akciğer Çalışmacılar, inhalasyon sporcuların hemodinamik egzersiz esnasında yapılan ölçümlerin, dinlenim halinde yapılan ölçümlere yönteminde hastanın ağız kısmına yerleştirilen göre daha doğru sonuç verdiğini bildirmektedir maske ile şahıs % 35 O2 , % 59,7 N2 , % 5,0 (7). helyum, % 0,3 karbon monoksit ve % 0,3 4 - Transtorasik elektriksel biyoempedans asetilen’den oluşan bir gaz karışımını inhale yöntemi: eder. Bu işlem 30 sn süresince devam ettirilir. Dalgalı akım üreten akışkanların elektriksel Kullanılan inert gaz, kütle spektrometre cihazı direncine empedans denir (31). Bu yöntemin kullanılarak ölçülür. Daha sonra entegre bir asetilenin genellikle parametrelerinin ölçümünde uygulanmaktadır. yöntem olarak isimlendirilir. Çoğunlukla CO2 ve ile zamanlı yöntem yöntemlerden olup, modifiye Fick veya metabolik yardımı şekilde yaygın yanlış ölçümlere sebep olabilmektedir (6). Bu Gaz inhalasyon yöntemi invaziv olmayan bilgisayar ötürü patolojisinin var olduğu durumlarda uygulanması 3 - Gaz inhalasyon yöntemi Asetilen yıllardır yanı sıra bu yöntem ancak normal pulmoner değişken bu yolla ölçülebilir (1, 30) kullanılır. yöntemi analizatörlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bunun Doppler yöntemlerinde olduğu gibi birçok hemodinamik asetilen CO2 kullanılamamaktadır. Bu yöntemde hassas ve geliştirilmiştir (30). LDF, “Doppler kaymasını” bir inhalasyon şartlardan olarak1964 yılında Yeh ve Cummins tarafından alan arteryel bilinmesine rağmen, bazı teknik ve kısıtlayıcı “Lazer Doppler Flovmetri” (LDF) yöntemi ilk esas periyodunda konsantrasyonu. olmaktadır (18). Kandaki VCO2R: Tekrar inhalasyon esnasında amacı, vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlarla azalma elektriksel empedans değişimlerinin ölçülüp, eğrisinden KD hesaplanır (1, 15). doku CO2 inhalasyon yönteminde ise hastanın hacimlerinin tarafından her 3 dakikada bir, 50 saniye süresince ekspire 1966’da belirlenmesidir. formüle Kubicek edilip tıpta kullanılmaya başlanan yöntem aynı zamanda ettiği havayı tekrar soluması sağlanır. Normal uzay uçuşlarında da kullanılmıştır (7, 16). Özel şartlardaki CO2 eliminasyon eğrisindeki azalma bakım ile KD hesaplanır (21). gerektiren elektriksel hastalarda biyoempedans transtorasik (TEB) yöntemi kullanılarak herhangi risk oluşturmaksızın gerçek zamanlı KD ölçümleri yapılabilmektedir. 96 ALKANAT ve Ark. Empedans grafiği incelenirse A dalgası organizmadaki elektriksel biyoempedansı EKG’de P dalgasına karşılık gelmektedir B değiştiren durumlarda (intratorasik sıvı miktarı ve noktası vücuttaki aort kapağının açılması, X aort sıvıların kompozisyonundaki kapağının kapanması, Y pulmoner kapağın değişimler) kapanması, O mitral kapağın açılmasına denk sebebiyet verebilir. Yine hematokrit değişimi de gelmektedir (Şekil 4) (31). elektriksel uygulanması iletkenlik ölçüm hatalarına değişimine sebep olacağından ölçümlerde farklı sonuçlar elde edilebilmektedir (16). Günümüzde TEB yöntemi ve bu yöntemin güvenilirliği üzerinde araştırmalar yoğun olarak sürdürülmektedir. 5 - Ballistokardiyografi: Kalbin oluşturduğu KD’nin ejeksiyon kuvvetinin sarsıntıların ölçümü hesaplanmasına gövdede yardımıyla ballistokardiyografi yöntemi denilmektedir (1). Ballistokardiyografi; ileri geri hareket edebilen ve hareket algılayıcı akselerometre (ivmeölçer) bulunan bir yüzeyde oluşan kuvvetleri ölçebilen bir sistemdir. Temel olarak kalpten çıkan kanın hareketi omurgaya paraleldir. Newton’un hareket ile ilgili 3. yasasına göre kalpten çıkan kan gövdeye paralel bir vektör oluşturuyorsa bu harekete karşı gövdenin vektörü, hareketin tersine doğrudur (1, 33). Bunu bir merminin ateşlendiğinde ileri hareketine Şekil 4. Biyoempedans yönteminde elektrotların karşın silahın geri tepmesine benzetebiliriz. Bu ölçüm yöntemi 50 yıldır bilinmesine yerleştirildiği bölgeler ve dalgalar. rağmen kanın kütlesel ivmesi, masa (ölçümün TEB ölçüm yönteminde yüksek frekansa yapıldığı yüzey) ve vücudun kütlesel ivmesinden sahip elektrotlar, toraks ve boyun bölgesine oldukça düşük olduğundan hatalı ölçümlere yerleştirilir. Sensorlar yardımı ile göğüs kafesinin empedans değişimleri gözlenir. sebep olabilmektedir. Empedans kullanımı yaygın değildir (33). değişimleri aortadaki kan akımı ile ilişkilidir. Sonuç Göğüs kafesine uygulanan akım, 20–200 kHz’lık Dolaşım frekansa sahip olup düşük enerjilidir. Akım hasta sağlanmadığı genel işleyişinde herhangi bir zarara yol açmaz. yöntemi uygulama sisteminin ana görevi olan organlar için gerekli kan akımının sağlanıp tarafından hissedilmediği gibi, organizmanın TEB Bu sebepten klinikte KD ölçümleri ile değerlendirilmektedir. Aynı zamanda kalp ve kolaylığı, dolaşım sistemine ait hastalıklar ve bunların maliyetinin düşük oluşu ve gerçek zamanlı prognozları ölçümlere olanak sağlaması sebebiyle diğer incelenirken göz önünde bulundurulması gereken en önemli ölçümlerden yöntemlere göre daha avantajlıdır (12, 31, 32). biri TEB yönteminde en büyük hata elektrotların KD’dir (7). KD ölçümlerinde amaç, hastalarda invaziv olmayan, uygulaması kolay, yerleştirilmesi esnasında oluşmaktadır. Ayrıca güvenilir ve maliyetsiz yöntemlerin 97 Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri uygulanmasıdır (16). Bu sebeplerden ötürü olan çeşitli çalışmalarda kanıta dayalı herhangi gerçek zamanlı ölçümlerin yapabildiği, olumsuz bir bulguya rastlanmadığını belirtmiştir uygulaması uzmanlık ve (24). Avrupa Kardiyoloji Derneğinin 1990 yılında uygulama koşullarından etkilenmeyen yöntemler aldığı karara göre dilüsyon yöntemleri halen altın halen araştırılmaktadır. Non-invaziv yöntemler kural veya standart olarak kabul edilmesine uygulama kolaylığı yaratmış olmalarına rağmen rağmen yeni non-invaziv yöntemlerin, dilüsyon çok yöntemleriyle duyarlı gerektirmeyen kalibrasyonlara duymaktadırlar. yanlış ihtiyaç sonuçların elde karşılaştırılması belirtilmiştir. Ayrıca var gerektiği olan non-invaziv edilmesine neden olmaktadır. Bu açıdan invaziv tekniklerin ise güvenilirliğinin araştırılması veya yöntemler halen non-invaziv yöntemlerden halen yeni tekniklerin geliştirilmesinin gerekli olduğu daha güvenilir sonuçlar ortaya koymaktadır. vurgulanmıştır Örneğin, Saka ve arkadaşlarının septisemili çalışmalar hastalar çalışmada, yöntemlerin güvenilirliği mutlaka altın standart transpulmoner termodilüsyon yöntemi ile kalibre olarak kabul edilen yöntemlerle kıyaslanmalıdır. edilmemiş Sonuç olarak bu karşılaştırmalı çalışmalar KD üzerinde yaptıkları nabız karşılaştırılmıştır. sayım Çalışmada termodilüsyon sonuçlar bir yönteminin ortaya yöntemi invaziv daha koyduğu olan Günümüzde yeni yapılan geliştirilen ölçüm yöntemleri geliştiren ya da bu konuda güvenilir bildirilmiştir (12). incelendiğinde çalışan (34). araştırmacıların değerlendirmeleri gereken ölçüt olmalıdır. Spiering ve arkadaşları tarafından da invaziv ve non-invaziv yöntemler karşılaştırılmış, boya Kaynaklar dilüsyon yönteminin TEB yönteminden daha 1. güvenilir olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada TEB yöntemi kullanılan ile KD’nin Nobel Tıp Kitapevleri; İstanbul, 2001 hesaplanmasında Sramek-Bernstein eşitliğinin 2. bazı eşitliğin daha güvenilir 3. olduğu 4. dünyada sıklıkla kullanılan yöntemler olup, 5. Medical Edition The McGraw-Hill Noyan A, Yaşamda ve Hekimlikte Fizyoloji, 2008. kullanılmaktadır. en of 16. Baskı, Meteksan Yayınevi Ankara kabul edilen Fick yasasına bağlı birçok invaziv klinikte Review Company, USA, 2005. Araştırmacılar tarafından altın standart olarak yöntemi WF. Physiology. 22 uygulanmakta olan yöntemler de mevcuttur. zamandır Ganong th burada belirtilmeyen ancak deneysel olarak Termodilüsyon AJ, Hall JE. Tıbbi Fizyoloji 11. 2006. Yukarıda adı geçen KD ölçüm yöntemleri, uzun Guyton Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri; İstanbul, bildirilmiştir (12). yöntem Berne, R. M., and M. N. Levy. Physiology, 4th Edition. Mosby; St. Louis, 2001. hatalı sonuçlara neden olduğu ve Kubicek’in geliştirdiği Yiğit R. Kardiyopulmoner ve kan fizyolojisi. 6. fazla Razavi R, Hill D, Keevil SF, Miquel ME, Muthurangu V, Hegde S, Rhode K, Barnett kullanılan ve klinisyenler için altın standart olarak M, Vaals JV, Hawkes DJ, Baker E. Cardiac belirtilen bir yöntemdir. Bu yöntemin pulmoner catheterisation guided by MRI in children arteryel kateterizasyon gerektirmesi, bazı riskleri and adults with congenital heart disease de beraberinde getirmektedir (7, 24). Ramsay, Lancet. 2003; 362: 1877–1882. pulmoner arteryel kateterizasyonun belirlenmiş 7. risklerine rağmen son 10 yıl içinde yayınlanmış Singer M. Cardiac output in 1998. Heart. 1998; 79: 425-28. 98 ALKANAT ve Ark. 8. Gonzalez J, Delafosse C, Fartoukh M, caused by ventilation–perfusion inequality. Capderou A, Straus C, Zelter M, Derenne Physiol. Meas. 2006; 27: 1023-32. JP, Similowski T. Comparison of bedside 16. Hett DA, Jonas MM. Non-invasive cardiac measurement of cardiac output with the output monitoring. Intensive and Critical thermodilution method and the Fick method Care Nursing. 2004;20: 103-108. in mechanically ventilated patients. Critical 9. 17. Su NY, Huang JC, Tsai P, Hsu YW, Hung Care. 2003; 7: 171-178. YC, Maarek JM, Holscheneider DP, Harimoto J, measurement Yang J, Screming OU, Rubinstein EH. Eosophagal Doppler versus pulmonary Measurment artery catheter. Acta. Anaesthesiol. Sin. indocyanine of cardiac green florescence output with transcutaneus dilution Cheng CR. Cardiac during cardiac output surgery: 2002; 40: 127-133. technique. 18. Laupland Anesthesiology. 2004; 100: 1476-1483. KB, esophageal 10. Maarek JM, Holschneider DP, Rubinstein invasive Bands Doppler CJ. as hemodynamic a Utility of minimally monitor: a EH. Fluorescence dilution technique for review.Can. J. Anesth. 2002; 49: 4, 393- measurement 401. of cardiac output and circulating blood volume in healthy human 19. Mayer J, Boldt J, Schöllhorn T, Röhm KD, subjects Anesthesiology. 2007; 106: 491– Mengistu AM, Suttner S. Semi-invasive 498. monitoring of cardiac output by a new 11. Sakka GS, Reinhart K, Wegscheider K, device using arterial pressure waveform Hellmann AM. Comparison of cardiac analysis: a comparison with intermittent output and circulatory blood volumes by pulmonary artery thermodilution in patients transpulmonary thermo-dye dilution and undergoing cardiac surgery. British Journal transcutaneous of Anaesthesia. 2007; 98: 2: 176–182. indocyanine green measurement in critically ill patients. Chest. 20. Ziegler D, Grotti L, Krucke G, Smith J.P. 2002; 121: 559-565. Comparison of cardiac output 12. Spiering W, Van Es PN, De Leeuw PW. measurments by TEB vs. intermittent bolus Comparison of impedance cardiography thermodilution in mechanical ventilated and dye dilution method for measuring patients. Chest, 1999; 116: 281. cardiac output Heart. 1998; 79: 437-441. 21. Kothari N, Amaria T, Hegde A, Mandke A, 13. Reuter DA, Goetz AE. Messung des Mandke NV. Measurement of cardiac herzzeitvolumens. Anaesthesist. 2005; 54: output: 1135–1153. methods IJTCVS 2003; 19: 163–168. Comparison of four different 14. Ganz W, Donoso R, Marcus HS, Forrester 22. Le Tulzo Y, Belghith M, Seguin P, Dall'Ava JS, Swan HJ. A new technique for J, Monchi M, Thomas R, Dhainaut JF. measurement by Reproducibility of thermodilution cardiac thermodilution in man. Am. J. Cardiol. output determination in critically ill patients: 1971; 27: 392-396. Comparison between bolus and continuous of cardiac output 15. Bogaard HJ, Wagner PD. Measurement of method. J Clin Monit. 1996; 12: 379-385. cardiac output by open-circuit acetylene 23. Bajorat J, Hofmockel R, Vagts D. A, Janda uptake: a computer model to quantify error M, Pohl B, Beck C, Noeldge-Schomburg G. Comparison of invasive and less-invasive 99 Kalp Debisi Ölçüm Yöntemleri techniques of cardiac output measurement 30. Tjin SC, Ho YC, Lam YZ, Hao J, Ng under different haemodynamic conditions BK.Continuous cardiac output monitoring in a pig model. European Journal of system Med. Biol. Eng. Comput 2001; 39: Anaesthesiology, 2006; 23: 23–30. 101-104. 24. Ramsay J. Is the Pulmonary Artery 31. Buell JC. A practical, cost-effective, Catheter Dead? Journal of Cardiothoracic noninvasive system cardiac output and and Vascular Anesthesia. 2007; 21: 144- hemodynamic analysis. Am. Heart J. 1988; 146. 116: 2, 657-664. 32. Van De Water JM, Miller TW, Vogel RL, 25. Linton RA, Band DM, Haire KM. () A new method of measuring cardiac output in man Mount BE, Dalton ML. using lithium dilution. Br J Anaesth 1993; Cardiography: 71: 2, 262-266. Technology? Chest. 2003; 123: 2028-2033. The Next Impedance Vital Sign 26. Hill DW. The analysis of radioisotope 33. McKay W. The Ballistocardogram. Dept. of cardiac output dilution curves. Med. Biol Physics. Of Toronto. 2003; Available from Eng. 1975; 13: 6: 819-824. http://www.upscale.utoronto.ca/GeneralInte rest/Harrison/BCG/BCG.html. 27. Kostuk WJ, Chamberlain MJ, Chin Sang H. a 34. Sakka SG, Kozieras J, Thuemer O, Van noninvasive method for evaluating left Hout N. Measurement of cardiac output: a ventricular ejection fraction and regional comparison wall motion; comparison with contrast left thermodilution ventricular contour analysis. Br J Anaesth. 2007; 7: 4, Radionuclide angiocardiography, angiography. CMA Journal between and transpulmonary uncalibrated pulse 1-6. 1978, 21; 119,877-883. Noninvasive 35. Berton C, Cholley B. New techniques for techniques for measurements of cardiac cardiac output measurement; oesophageal output. Crit. Care 2005; 11: 424-429. Doppler, 28. Cholley BP, Payen D. Fick principle using carbon dioxide, and pulse contour analysis. Crit 29. Turner MA. Doppler-based Hemodynamic Care. 2002, 6; 3, 216–221. Monitoring. AACN. 2003; 14: 2, 220-231. Yazışma Adresi: Yrd. Doç Dr. Şükrücan H. BAYTAN Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji AD 61080 - TRABZON Tlf : 0-462-3775523 Fax : 0-462-3775523 [email protected] 100 30. Cilt Konu Dizini Alopesi Alopesi Areata Olgularında Depresyon …...................................................... 68 Çevresel risk İzmir Karşıyaka Belediye Çalışanlarında Çevresel Risk Algılama Düzeyi …. 20 Divertikül Meckel Divertikülünün Ayırıcı Tanısında Önemli Bir Veri; Mobilite …......... 42 Endometriyozis İnsizyonel endometriyozis: Olgu sunumu .......................................................... 77 Fistül Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dalı’nda Yapılan Hemodiyaliz Amaçlı A-V Fistül Oluşturulması: Ameliyatlarının Sonuçları …................................................................................. 28 Kalp debisi Kalp debisi ölçüm yöntemleri …........................................................................... 89 Konka Bülloza Konka bülloza sıklığının araştırılması ….............................................................. 72 Kontrasepsiyon Emziren Kadınlarda Kontrasepsiyon Amacıyla Kullanılan Rahim İçi Araç ve DepoMedroksiprogesteron Asetatın (Depo-Provera(R)) Karşılaştırılması ….......... 8 Laparoskopi Kolorektal Hastalıklarda Laparoskopik Rezeksiyon: İlk 26 Hastanın Sunumu ….................................................................................. Mikrozomi 101 14 İlginç bir hemifasiyal mikrozomi olgusu............................................................. 85 Nevüs Dev Konjenital Melanositik Nevüs Zemininde Gelişen Skrotal Malign Melanom Olgusu …................................................................................................................ 38 Pelvik ağrı Adneksiyel Patolojilere Bağlı Akut Pelvik Ağrısı Olan Hastalarda Tedavi ve Hastanede Kalış Sürelerinin Değerlendirilmesi ….......................................... 1 Probleme dayalı öğrenme Yeni bir öğrenim modeli probleme dayalı öğrenmede ilk yıl deneyimimiz ….. 53 Pterjium Pterjium etyopatogenezinde p53 ve apoptozisin rolü ….................................... 58 Sendrom Branchio-Oculo-Facial Sendrom Olgu Sunumu …............................................ 33 Spinal anestezi Hiperbarik bupivakain ve hiperbarik levobupivakain ile yapılan spinal anestezinindüzeltilmiş QT aralığına etkileri: Randomize kontrollü bir çalışma... 47 Tüberküloz Toraks duvarında tüberküloz soğuk abse olgusu …......................................... 102 82 30. Cilt Yazar Dizini Adnan Ayvaz....................................... 53 Atilla Kurt.......................................... 14 Ayşe Vural Özeç................................... 58 Ayşegül Özdal.................................... 42 Bülent Turgut...................................... 42 Caner Mimaroğlu................................ 47 Cem Yenisu ...................................... 1 Cengiz Güney................................... 38 Cevdet Düger...................................... 47 Çağlar Yıldız...................................... 33 Deniz Torun....................................... 85 Ersin Tuncer........................................ 33 Filiz Özen.......................................... 33 Gonca İmir...................................... 1 Gökhan Köylüoğlu........................... 38 Gülay Özel Şahin............................. 68 Hakan Yanar...................................... 14 Haldun Sümer...................................... 53 Hale Aktün...................................... 8 Hatice Özer...................................... 38, 58 Haydar Erdoğan..................................... 58 İclal Özdemir Kol.............................. 47 İlhan Sezgin....................................... 33 İlker Toker.......................................... 58 İsmail Sapmaz...................................... 28 103 Kasım Doğan...................................... 28 Kemal Arıcı........................................ 58 Kenan Kaygusuz............................... 47 Levent Cankorkmaz........................... 42 Leyla Mollamahmutoğlu.................... 8 Mehmet Alkanat................................... 89 Mehmet Çimen...................................... 72 Mehmet İlkay Koşar.............................. 72 Mehmet Şerif Arslan........................ 38 Mehmet Tekinel.................................. 14 Melih Akyol...................................... 68 Meltem Çiçeklioğlu............................ 20 Meral Çetin...................................... 1, 33 Meral Türk Soyer................................. 20 Muhterem Bahçe.................................. 85 Nadir Koçak....................................... 33 Naim Nur............................................. 53 Nesim Kuğu...................................... 68 Neslihan Çelik...................................... 82 Nil Börekçi...................................... 20 Nurkay Katrancıoğlu............................ 28 Oğuz Karahan...................................... 28 Özgür Karakaya.................................... 33 Perran Moröy...................................... 8 Pınar Çakmak Minareci....................... 8 Reyhan Eğilmez.................................... 33 104 Salih Kozan........................................ 85 Savaş Karakuş.................................... 8 Sedat Özçelik.................................... 68 Selma Çetinkaya.................................. 53 Serdal Gül.......................................... 42 Serdar Aksoy...................................... 14 Sinan Gürsoy...................................... 47 Suphi Müderris..................................... 72 Şafak Taner Gürsoy........................... 20 Şefik Güran....................................... 85 Şinasi Manduz...................................... 28 Şule Karadayı...................................... 82 Şükrücan Baytan................................... 89 Taner Erselcan...................................... 42 Tuncay Küçüközkan......................... 1 Türkan Tekeş........................................ 72 Yağmur Minareci................................. 8 Yusuf İzzettin Barış............................. 82 Zekiye Hasbek................................... 42 Zeliha Öcek …................................... 20 105
