Avrupa Anesteziyoloji Birliği Non-Kardiyak Cerrahi

2014 yılı Avrupa Kardiyoloji Birliği/ Avrupa Anesteziyoloji Birliği
Non-Kardiyak Cerrahi Kılavuzları : Kardiyovasküler daeğerlendirme
ve yaklaşım
Non-Kardiyak Cerrahi hakkında yeni kılavuzlar: Kardiyovasküler değerlendirme ve yaklaşım, European
Society of Cardiology(ESC) ve European Society of Anaesthesiology(ESA) tarafından üretilmiştir.
Non-kardiyak cerrahi üzerindeki bu ek çalışma(ESC ve ESA’nın kardiyovasküler değerlendirme ve
yaklaşım’ı), kılavuzun tamamen güncellenmiş bir versiyonunu oluşturur.
Kılavuzun 2009 versiyonunun temel yapısı korunmuştur çünkü bu kılavuzun, “mükemmel olduğu ve
belgenin sonunda tüm önemli önerilerin ve adım adım yaklaşımların kapsamlı özetini içerdiği” kabul
edilir.
Ancak önemli birkaç değişiklik de tanıtılmıştır.
En son dökümanda yazarlar, non-kardiyak cerrahi sırasında kardiyak hastalıkları komplikasyon
oluşturabilecek hastalara yaklaşım üzerinde yoğunlaşıldığını belirtmiştir. Perioperatif komplikasyon
riski; hastanın operasyondan önceki durumuna, komorbidite prevalansına, aciliyet, önem, tip ve
cerrahi operasyon süresine bağlıdır.
Daha spesifik olarak, uzamış hemodinamik ve kardiyak stressle ilişkili cerrahi operasyonlara giren
hastalarda kardiyak komplikasyonlar şu nedenlerle ortaya çıkabilir: belgelenmiş veya asemptomatik
iskemik kalp hastalığı(IHD), Sol ventriküler(LV) disfonksiyonu, Kalp kapak hastalığı(VHD), ve aritmiler.
Çalışma grubu Avrupadaki problemin büyüklüğünü araştırırken, yıllık rakamlar ve operasyon tipleri-ve
hasta sonuçları- hakkındaki sistematik verilerin, yalnızca 23 avrupa ülkesi(%41) için kullanılabilir
olduğunu bulmuştur. Buna ek olarak tanımlar,verilerin kantiteleri ve kaliteleri de değişkenlik
göstermektedir.
Avrupada yıllık 19 milyon major operasyon yapılmaktadır ve bu işlemlerin büyük çoğunluğu minimal
kardiyak riskli hastalarda uygulanırken, hastaların %30’unda kardiyovasküler komorbidite varlığında
geniş cerrahi prosedürler uygulanmaktadır; bundan dolayı artmış kardiyovasküler komplikasyon riski
bulunan Avrupalı hastalara, yıllık 5.7 milyon prosedür uygulanır.
Dünya çapında, non-kardiyak cerrahide ortalama komplikasyon oranı %7-11 ve mortalite oranı %0.81.5’dur ve güvenlik önemlerine göre değişiklik gösterir.
Bu değerler Avrupa birliği ülkelerindeki popülasyona uygulandığında, non-kardiyak cerrahi nedenli
yıllık en az 167.000 kardiyak komplikasyona karşılık gelir ve bunların 19.000’i yaşamı tehtid edicidir.
Bu verileri akılda tutarak, 2014 dökümanı aşağıdaki temel farklılıklarla güncellenmiştir.
1. Kılavuz; yüksek riskli non-kardiyak cerrahide, bilinen kardiyak kökenli hastalığı olan veya
kardiyak hastalık açısından yüksek risk taşıyan hastalar için pre-operatif değerlendirmede
multidisipliner uzman ekip yaklaşımını önermektedir.
2. Cerrahi risk değerlendirmesi,ki bu planlanan prosedüre bağlıdır, tamamen güncellenmiştir.
Ayrıca, klasik açık cerrahiye alternatif yöntemler düşünüldüğünde, ya endovasküler ya da
daha az invaziv endoskopik işlemlerle; azalmış morbiditeye bağlı erken dönem yararları ve
işlemin orta-uzun vadeli etkinliği arasındaki kar-zarar ilişkisi hesaba katılmalıdır. Bu
nedenle kılavuz, cerrahinin laparoskopik ya da açık uygulanmasından bağımsız olarak
hastalara preoperatif risk değerlendirmesi uygulanmasını önerir.
3. Hasta risk değerlendirmesi artık sadece Lee skoru’nu değil, NSQIP gibi diğer onaylanmış risk
skorlamalarını da içerir. Yeni versiyon ayrıca risk değerlendirmesinde biyomarkerların(BNP
ve Troponinler) rolü hakkında önerileri de içerir.
4. Risk azaltma bölümü de tamamen güncellenmiştir. Değişikliklerin çoğu beta-bloker
bölümünde olmuştur ve temel değişiklik; preoperatif beta-bloker başlangıcının tüm
hastalara değil sadece yüksek riskli cerrahi uygulanacaklara ve klinik risk faktörleri
bulunanlara veya bilinen iskemik kalp hastalığı veya MI olanlara önerilmesidir.
Başlandıktan sonra doz titre edilmelidir. Hasta operasyondan önce zaten beta-bloker
tedavisi alıyorsa, devam edilmesi önerilir.
5. Non-kardiyak cerrahi uygulanacak hastalarda aspirin ve P2Y12 inhibitörlerinin kullanımı
ilgili öneriler güncellenmiştir.
6. Yeni oral-antikoagülanların kullanılabilirliği ile, kılavuzlar artık non-kardiyak cerrahi geçiren
hastalarda bu ilaçlarla yapılan tedaviler üzerine önerilerileri içermektedir.
7. Önceden revaskülerizasyon uygulanmış kardiyak-stabil/asemptomatik durumdaki
hastalarda non-kardiyak cerrahinin zamanlaması hakkındaki öneriler de güncellenmiştir.
(Çeşitli revaskülerizasyon prosedürleri sonrası güvenlik sınırları hesaba katılarak)
8. Tüm spesifik hastalık bölümü tamamen güncellenmiş ve birkaç yeni bölüm eklenmiştir.
Bölüm artık kronik kalp yetmezliği, arteryel hipertansiyon, VHD, aritmiler, renal hastalıklar,
karotis hastalıkları, periferik arter hastalığı, pulmoner arter hipertansiyonu,konjenital kalp
hastalıkları ve pulmoner hastalıklar gibi preoperatif değerlendirmeyi etkileyen çok sayıda
durumu kapsamaktadır.
9. Peri-operatif izleme bölümü de güncellenmiş ve ESA’dan anestezi uzmanları ile
genişletilmiştir. Bölüm artık, intraoperatif anestezi uygulaması,neuraxial teknikler, perioperatif hedefe-yönelik tedavi, cerrahi sonrası risk stratifikasyonu, post-operatif
komplikasyonların erken tanısı, post-operatif ağrı yönetimi ve ayrıca anestezi hakkında
spesifik öneriler ile ilgili bölümler içermektedir.
10. Doğal olarak, bu sayısız değişim, özet tablosunda ve adım-adım rehberlik bölümlerinde de
önemli revizyonlara yol açmıştır. Ancak, bu bölümlerin kullanıcılar için çok yararlı olduğu
düşünüldüğünden, bu revizyonlar başarılı şekilde ayarlanmıştır. Adım-adım yaklaşım ve
önerilerin çoğunun özetlendiği bir büyük tablo, kılavuz dökümanında ve cep-kılavuzunda
yer almaktadır.
Bu kılavuzlar –nonkardiyak cerrahi geçiren hastaların pre-operatif, operatif ve post-operatif
bakımında rol alan doktorlar ve işbirlilkçilerine yöneliktir- ayrıca bilgi açığı olan alanları
belirler ve örneğin beta-bloker ve statin gibi ilaçlar hakkında randomize klinik çalışmalara çok
ihtiyaç duyulduğunu önerir.
Avrupada önümüzdeki 20 yıl içinde popülasyonun yaşlanması ile demografik özelliğin
değişeceği kabul edilmiştir ve bu, perioperatif hasta tedavisinde önemli etkiye sahiptir. Yaşlı
insanların, popülasyonun geri kalanına göre cerrahiye 4 kat daha fazla ihtiyaç duyduğu
hesaplanmıştır.
Çalışma grubu,güncellenmiş kılavuzun post-operatif sonuçları iyileştirme potansiyeli
olduğunu belirtmekte ve yüksek risk grubundaki hastaların bakım kalitelerini artırma
fırsatının varlığını vurgulamaktadır. In addition to promoting an improvement in immediate
peri-operative care, the guidelines will provide longterm advice.