Anemi Tedavisinde Sık Yapılan Yanlışlar
advertisement
Anemi Tedavisinde Sık Yapılan Yanlışlar Dr. Ahmet Uğur YALÇIN TND 2012 Hemodiyaliz Hastalarında Hb Dağılımı TND 2012 Periton Diyaliz Hastalarında Hb Dağılımı Aneminin Sebepleri • • • • • • • • • • Eritropoetin üretiminin yetersizliği Demir eksikliği Kan kayıpları Sekonder hiperparatiroidi Akut ve kronik inflamatuar durumlar Aluminyum toksisitesi Hemoliz Folat ve/veya B12 eksikliği Hipotiroidi Hemoglobinopatiler Aneminin etkileri • Sol ventrikül hipertrofisi gelişimiyle doğrudan ilişkili • Anemi mevcudiyeti diyaliz hastalarında artmış mortaliteyle beraberdir (Medicare verisi) • Hb değerindeki her 1 gramlık artış mortalitede %4 azalma sağlamaktadır (DOPPS verisi) • Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen faktörlerin başında gelir Anemi Tedavisinin Faydaları NONKARDİYAK SEMPTOM VE BULGULAR KARDİYAK SEMPTOM VE BULGULAR Yaşam kalitesi artar Maksimum egzersiz kapasitesi artar Kognitif fonksiyonlar iyileşir Seksüel fonksiyonlar iyileşir Menstruasyonlar başlar İmmun cevap düzelir Beslenme düzelir Uyku düzeni normale döner Üremik kanamaya eğilim azalır Kalp debisi azalır Sol ventrikül hipertrofisi azalır Angina azalır Yapılması Gereken Tetkikler (2012 KDIGO) • Tam kan sayımı (eritrosit indekslerini içerecek şekilde) • Absolüt retikülosit sayımı • Serum ferritin düzeyi • Serum transferrin satürasyonu • Serum vit B12 ve folat düzeyleri • CRP SUT • Tam kan sayımı • Serum ferritin düzeyi • Serum transferrin satürasyonu • CRP Tam kan sayımı • Her üç serideki anormalliklerin ve eritrosit indekslerinin değerlendirilmesi gerekir • Bisitopeni/pansitopeni veya lökosit alt gruplarındaki anormallikler hematolojik değerlendirmeyi gerekli kılabilir • Eritrosit indeksleri anemi etiyolojisini anlamaya yardımcı olur MCV nin Yorumlanması Mikrositoz • Demir eksikliği • Aluminyum fazlalığı • Hemoglobinopatiler Makrositoz • Folat eksikliği • Vit B12 eksikliği • EPO tedavisine bağlı eritropoezde artış Absolüt Retikülosit Sayımı • Efektif eritropoetik proliferasyon hakkında bilgi verir • Bazı otomatize sistemler CBC içinde raporlayabiliyor veya eritrosit sayısıXretikülosit yüzdesi formülüyle hesaplanabilir • Normal sınırlar: 25000-75000/microL • Yüksek olması halinde hemoliz veya aktif kanama varlığı düşünülmelidir • EPO tedavisi sırasında artış uygun yanıt verildiğinin göstergesidir Vit B12 ve Folat Düzeyleri • Hemodiyaliz hastalarının %10’undan daha azında eksiklikleri saptanmaktadır • EPO direncinin en kolay saptanabilir ve düzeltilebilir sebeplerindendir • Serum folat düzeyinden daha ziyade eritrosit içeriğinin folat düzeyinin tayin edilmesi önerilmektedir • Tetkik edilemiyorsa diyalizdeki kayıplar da düşünülerek folik asidin düzenli replasmanı uygun bir yaklaşım olabilir • Makrositozu olan ve/veya EPO tedavisine yeterli yanıt alınamayan hastalarda bu vitaminlerin eksikliği araştırılmalıdır Renal Anemi tedavisi • • • • Eritropoezi uyaran ilaçlar (ESA) Demir replasmanı Adjuvan ilaçlar Kan transfüzyonu ESA Tedavisinin amaçları • Sol ventrikül hipertrofisi başta olmak üzere anemiyle ilişkili kardiyovasküler sorunları önlemek • Transfüzyon ihtiyacını ortadan kaldırmak • Semptomatik iyilik hali sağlamak ESA Yan Etkileri • • • • Hipertansiyon Influenza benzeri bulgular Baş ağrısı Artmış tromboemboli riski, damar yolu trombozu riski • PRCA riski • Serebrovasküler hastalık ve malignitesi olan hastalarda artmış mortalite oranları ESA Başlamadan Önce • • • • Kan basıncı kontrol altında mı? Serebrovasküler hastalık öyküsü var mı? Malignitesi mevcut mu? Demir parametreleri hedef aralıklarda mı? ESA kullanımından kaçınılması gereken hastalar • Kan basıncı kontrolü sağlanamamış hastalar • Yeni serebrovasküler hastalık geçirmiş olanlar • Aktif malingnitesi olan hastalar – Eski serebrovasküler hastalık veya iyileşmiş malignitesi olan hastalarda kaçınmak veya düşük doz ESA ile daha düşük Hb düzeyi hedeflenerek kullanma kararı hastaya göre bireyselleştirilmelidir ESA Başlama kriterleri SUT • Başlamak için Hb<10g/dL+ferritin>100ng/ ml ve TSAT>%20 şartı aranıyor • 11g/dL’ye kadar yükleme 11-12gdL aralığında ise idame tedavisi öngörüyor KDIGO • Başlama kriteri olarak Hb<10g/dL öneriliyor • Hedef değerler Hb: 1011,5g/dL, Ferritin: 300500ng/ml, TSAT: %30-50 aralıkları belirleniyor • Demir parametreleri hedef değerlerden düşükse demir tedavisine yanıtın beklenmesi öneriliyor ESA tedavisinde Hedef Hb • Normal Hb değerini hedefleyen çalışmaların ESA ile sağlanan yüksek Hb değerlerinin artmış komplikasyon ve mortalite ile ilişkisi gösterilince KDIGO’da hastaların geneli için hedef Hb değeri 10-11.5g/dL aralığı olarak belirlendi • Hb değeri 10-11g aralığında stabil olan hastaların çoğunda doz artırımı gereksiz gözüküyor • Özel durumlarda ise bireyselleştirilebileceği belirtiliyor: – Aktif yaşayan, efor sınırlılığı hisseden hastalar için 11-12g aralığı – Yüksek riskli hastalarda (serebrovasküler hastalık veya malignite öyküsü olan, kan basıncı kontrolünde zorlanılan hastalar gibi) transfüzyondan kaçınmak ve sol ventrikül hipertrofisini önlemek için 9.5-10.5g/dL aralığı hedeflenebilir Hb Artış Hızı • ESA başlanan hastada hedef artış hızı 1-2g/ay • Aylık 2.5g’ın üstündeki artışlar hipertansiyon ve trombotik komplikasyon riskini belirgin olarak artırıyor • Hızlı artışlar sonrası ESA’ya ara verilmesi ile Hb düzeyinde aşırı dalgalanmalar meydana geliyor • 2.5g’ın üstündeki artışlarda hedef Hb’e ulaşılmamış bile olsa doz azaltılmalı SUT’da ESA dozları • Eritropoetin alpha beta and zeta – Başlangıç: 50-150u/kg/hafta – İdame: 25-75 u/kg/hafta • Darbepoietin – Başlangıç: 0.25-0.75 mcg/kg/hafta – İdame: 0.13-0.35 mcg/kg/hafta • Methoxy polyethylene glycol epoetin beta – Başlangıç: 0.4-0.94 mcg/kg/2 hafta – İdame: 0.8-1.88 mcg/kg/ay ESA dozu • Başlangıç tedavisinde hastaların çoğunda 80100U/kg/hafta veya eşdeğer doz aralığında istenen Hb artışı sağlanabilir • İstenen artış sağlanamazsa ESA dozu %2530’luk artışlarla titre edilebilir • Hasta için hedef Hb değerini koruyacak en düşük doz ile idame sağlanmaya çalışılır ESA ve Hipertansiyon • ESA kullanan hastaların %20-30’unda diastolik kan basıncında 10mmHg’den fazla artış olmaktadır • Tedavi öncesi hipertansiyon varlığı, yüksek ESA dozu, hızlı Hb artışı ve yüksek Hb hedefi riski artırır • Hipertansif ensefalopati riski artmıştır • Kuru ağırlık azaltımı ve ilaçla kan basıncı kontrol edilemeyen hastalarda ESA kullanımına 4-6 hafta ara verilmesi gerekebilir Demir durumunun değerlendirilmesi • Ferritin<200ng/ml+TSAT<%20 : Demir eksikliği • Ferritin 300-500ng/ml+TSAT %30-50: Yeterli demir mevcudiyeti • Ferritin>300ng/ml+TSAT<%20 Fonksiyonel demir eksikliği • Ferritin>800-1200ng/ml Demir yüklenmesi tehlikesi Demir tedavisi • Hedef değerler Ferritin: 300-500ng/ml, TSAT:%3050 • Hedef değerlerin altındaki anemik tüm hastalara ESA öncesi mutlaka demir tedavisi uygulanmalı • Bu hastaların önemli bir kısmında ESA uygulanmadan yeterli Hb artışı sağlanabilir • Hemodiyaliz hastalarında uygulamada demir replasmanı için iv yol tercih edilmeli • Prediyaliz ve periton diyalizi hastalarında 3 aylık bir oral tedavi de yeterli olabilir • İntravenöz tedavide yükleme dozu 1000mg’ı geçmemeli • Bu doz verildikten sonra parametreler yeniden değerlendirilmeli veya idameye geçilmeli • Hedef değer aralığında olan ve ESA gereksinimi olan hastalarda idame tedavi verilmesi ESA etkinliğinde artış ve dozunda azalma sağlar • İdame tedavi aralıklı yüksek doz uygulanarak yapılabilirse de düşük dozda (50-100mg/hafta) devamlı uygulama etkinliği artırabilir • Fonksiyonel demir eksikliğinde de düşük doz tedavi ESA etkinliğini artırılabilir İntravenöz demir kullanımının yan etkileri • • • • • Allerjik reaksiyonlar Demir yüklenmesi Serbest demir ve oksidatif stres Kardiyovasküler olay sıklığında artış Artmış enfeksiyon sıklığı Demir toksisitesinden korunmak için • Yükleme dozu 1000mg’ı geçmemeli • Ferritin> 800ng/ml ve TSAT>%50 olan hastalarda tedaviye ara verilmelidir • Her ünite transfüzyonunla 200mg demir verildiği unutulmamalı • Aktif enfeksiyon varlığında tedaviye birkaç hafta ara verilmeli Yetersiz ESA Yanıtı • • • • • • • • Yetersiz demir desteği Vit B12, folat eksikliği İnfeksiyon/inflmasyon Hipotiridi ACE/ARB kullanımı Malnutrisyon Kan kayıpları Hemoliz • Diyaliz yetersizliği • Sekonder hiperparatiroidi • Hemoglobinopatiler • Maligniteler • Kemik iliği hastalıkları • PRCA Adjuvan ilaçlar • • • • • • • Androgenler C Vitamini L carnitine Vitamin E Pentoxifylline Rehberler hiçbirinin kullanımını önermemektedir *C vitamininin yüksek doz uzun süreli kullanımı sekonder oksalosis riski taşır Transfüzyonun riskleri • • • • Viral hastalık bulaşı Demir yüklenmesi Allerjik reaksiyonlar HLA sensitizasyonu • Transfüzyondan zorunlu olmadıkça özellikle transplantasyon adaylarında kaçınılmalı • Zorunlu ise lökosit filtrelemesi yapılmış eritrosit süspansiyonu kullanılmalı Transfüzyon endikasyonları • Akut kanama: Volüm replasmanına rağmen hasta semptomatikse ve/veya %25-30’da fazla volüm kaybı olduğu düşünülüyorsa • Akut koroner olay ve unstable angina varlığında transfüzyonun katkısı olacağı düşünülüyorsa • Preoperatif hızlı düzeltme gerekiyorsa: Diğer açılardan sağlıklı kişilerde Hb<7g/dL, kardiyak veya pulmoner sorunu olanlarda Hb<8g/dL ise 10g/dL üstüne çıkmayacak şekilde • ESA tedavisinin kontrendike olduğu veya yanıt alınamayan hastalarda hastanın anemiye bağlanan semptomları mevcutsa
