ESC/AHA Kılavuzlarına Göre Koroner Cerrahisi Endikasyonları

ESC/AHA Kılavuzlarına
Göre Koroner Cerrahisi
Endikasyonları
Dr.Bülend KETENCİ
Siyami Ersek Göğüs Kalp
ve Damar Cerrahisi
Hastanesi
Türk Kalp ve Damar Cerrahisi
Derneği 3.Okulu
Eskişehir Osmangazi
Üniversitesi
ESKİŞEHİR
27-29 Eylül 2013
2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft
Surgery.
Circulation.2011; 6;124:2610-42.
Guidelines on myocardial revascularization.
The Task Force on Myocardial Revascularization of the ESC and
EACTS. European Heart Journal.2010; 31; 2501-55.
- Kavramlar Kritik stenoz;
•Sol ana koronerde ≥%50,
•Diğer damarlarda ≥%70
FFR (FAR: Fraksiyonel Akım Rezervi); Darlığın fizyolojik önemini
belirlemek için; <0.80 anlamlı
SYNTAX Skor; Koroner arter hastalığının ne kadar kompleks
olduğunu belirlemek için kullanılan anjiografik skorlama
TIMI; PKG sırasında ulaşılan distal akım miktarı, 0; akım yok, 3;
normal akım
Korunmasız sol ana koroner (ULMCA; Unprotected Left Main
Cornary Artery); LAD ve Cx sahasında çalışan greft olmaması
Kalp Takımı (Heart Team); Cerrah, invaziv kardiyolog
Hibrid koroner revaskülarizasyon; LIMA-LAD greft ve ≥1 mm LAD
dışı koroner artere PKG
ÖNERİ SINIFLARI
SINIF I
Fayda>>>Risk
SINIF II
SINIF IIa
Fayda>>Risk
SINIF Iib
Fayda≥Risk
SINIF III
Fayda ø veya Zararlı
TANIM
Kanıt ve/veya genel kabul; tedavi veya girişimin
etkin ve faydalı olduğudur
Uygulanan tedavi veya girişimin etkin ve faydalı
olduğu konusunda farklı fikirler ve/veya çelişen
kanıtlar vardır
Kanıt/fikir, uygulamanın etkin ve faydalı olduğu
yönündedir
Etkinlik ve faydayı gösteren daha az kanıt ve fikir
vardır
Kanıtlar veya genel kabul, uygulanan tedavi veya
girişimin etkin ve faydalı olmadığı ve bazı
durumlarda zararlı bile olabileceği yönündedir
Kanıt Düzeyi
Kanıt Düzeyi A Veriler;
• birden çok randomize klinik çalışma veya
(KD:A)
•meta-analizden elde edilmiştir
Kanıt Düzeyi B Veriler;
•bir randomize klinik çalışma veya
(KD:B)
•geniş randomize olmayan çalışmalardan elde edilmiştir
Kanıt Düzeyi C Uzmanların fikir birliği ve/veya
•küçük çalışmalar,
(KD:C)
•retrospektif çalışmalar,
•kayıtlardan elde edilen bilgiler
2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary
Artery Bypass Graft Surgery.
Circulation.2011; 6;124:2610-42.
Guidelines on myocardial revascularization. The
Task Force on Myocardial Revascularization of
the ESC and EACTS. European Heart
Journal.2010; 31; 2501-55.
• Klinik Durumlar
– Akut Myokard İnfarktüsünde
AKBG
– Yaşam Tehdit Edici
Ventriküler Aritmilerde
KABG
– Başarısız PKG Sonrası Acil
AKBG
– Diğer kardiyak girişimlerle
beraber AKBG
• KAH Revaskülarizasyon
– Yaşam süresini arttırmak
için
– Semptomları iyileştirmek
için
•
Stabil angina veya sessiz
iskemide revaskülarizasyon
endikasyonları
–
–
•
•
Prognoz için
Semptomlar için
NSTE-AKS’da
revaskülarizasyon
STEMI’de revaskülarizasyon
DEĞİŞENLER NELER ?
2010 ESC/EACTS Myokardiyal Revaskülarizasyon ve 2011
ACCF/AHA ACBG kılavuzlarında cerrah, kardiyolog ve başka branş
uzmanların beraber karar vermesi,
Multidisipliner yaklaşım önerilir görüntüsü (anesteziolog,
geriatrisyen, intensivist)
Heart Team (Klinik/non-invaziv kardiyolog, kalp cerrahı, girişimsel
kardiyolog) önerisi ilk defa 2010 ESC kılavuzunda, 2011
ACCF/AHA kılavuzunda korunmasız sol ana koroner arter lezyonu
veya kompleks koroner arter hastalığı varlığında
2010 ESC; hasta bilgisi ve bilgilendirilmiş onamından bahsediyor;
bu 2011 ACCF/AHA yok
2011 ACCF/AHA işlem odaklı; konduit seçimi, off-pump AKBG
kullanımı, ameliyat önce ve sonrası anti-trombotik kullanımı
hakkında bilgiler var
DEĞİŞENLER NELER ?
PKG önerileri mevcut (PKG/KABG kılavuzları aynı komite
tarafından yazılmış)
Stabil, sol ana koroner lezyonu olan; cerrahi girişimin riskli, PKG’in
düşük riskli olduğu durumlarda PKG’i alternatif olarak
değerlendirilmeli
Revaskülarizasyon endikasyonları prognoz (sürvinin iyileştirilmesi)
ve semptomlar için olarak ayrılmış
2010 ESC/EACTS MR Guideline ve 2011 ACCF/AHA ACBG
kılavuz önerileri benzer; farklılıklar kanıt düzeyi ve sunum şekli
Çok damar hastalıklarında karar verirken SYNTAX skor
kullanılması öneriliyor
KABG Greft Seçimi Önerileri-1
SINIF I
Mümkünse LIMA; LAD’ye baypas için kullanılmalı
KD:B
SINIF IIa
KD:C
KD:B
LIMA; baypas grefti olmak için uygun değilse,
RIMA; LAD’ye kullanılabilir
Anatomik ve klinik uygunluk halinde ikinci IMA’nın sol
sirkumfleks veya sağ koroner artere (kritik darlık
mevcut ve LV’ü perfüze ediyor) kullanılması, yaşam
süresini arttırmaya ve yeniden girişimleri azaltmaya
faydası olabilir
KABG Greft Seçimi Önerileri-2
SINIF IIb
KD:C
60 yaş ve altı komorbiditesi az veya olmayan
hastalarda komplet arteriyal revaskülarizasyon
uygun olabilir
KD:B
Sağ koroner artere arteriyal greft ≥%90 kritik
darlığın varolduğu durumlarda uygun olabilir
KD:B
Sol taraf koronerlerinde >%70 (ciddi), sol
ventrikülü besleyen sağ taraf koronerlerinde
≥%90 (kritik) darlık varlığında radyal arter
kullanımı uygun olabilir
SINIF III
Kritik olmayan (<%90) sağ koroner darlığında
arteriyal greft kullanılmamalı
KD:C
(Zararlı)
Sınf I öneriler
Intraoperatif TEE
kullanımı
•Tedaviye cevapsız akut, persistan, hayatı tehdit edici hemodinamik bozukluk
•Konkomitant kapak cerrahisi
Preoperatif antitrombosit
kullanımı
•100-325 mg/gün ASA kullanılmalı
•Elektif vakalarda klopidrogel 5, prasugrel 7 gün önce kesilmeli
•Öncelikli vakalarda klopidrogel 24 st önceden kesilmeli
•Kısa etkili glikoprotein Iib/IIIa (tirofiban, eptifibatide) 2-4 st, abciximab 12 st önce
kesilmeli
Postoperatif
antitrombosit kullanımı
•Preoperatif kullanılmıyorsa 100-325 mg/gün ASA ilk 6 st içinde başlanmalı
Hiperlipidemi
•Kontrendikasyon olmayan her hasta statin almalı
•LDL 100 mg/dl altında ve başlangıç LDL’sinden en az %30 altına düşecek dozda
statin kulanılmalı
Hormon
Kan şekeri 180 mg/dl ve altında tutmak için iv insülin infüzyonu kullanılmalı
Perioperatif Beta Bloker
kullanımı
•Kontrendikasyon yoksa tüm hastalara en az 24 st öncesinden AF’u azaltmak Için
•Ameliyat sonrası kontrendikasyon yoksa AF’u azaltmak için mümkün olduğunca
erken başlanmalı
•Kontrendikasyon yoksa taburcu olurken tüm hastalara yazılmalı
ACEI/ARB
•Ameliyat öncesi ACEI/ARB kullanan hastalarda ameliyat sonrası devam edilir
•Kontrendikasyon yoksa ameliyattan önce kullanmayan hastalarada ACEI veya ARB
başlanmalıdır
Akut Myokard İnfarktüsünde
AKBG
SINIF I
(ACİL) KD:B
3 durum beraberse;
1.PKG, başarısız veya yapılamıyor
2. KABG Için uygun anatomi
3.İstirahat halinde belirgin iskemi ve/veya medikal
tedaviye dirençli hemodinamik instabilite
(ACİL) KD:B
Postinfarkt mekanik komplikasyon (Ventriküler septal
rüptür, papiller kas infarktüsü ve/veya rüptürü sonrası
mitral yetmezliği, serbest duvar rüptürü) tamiri için
operasyona alınan hastalar
(ACİL) KD:B
Kardiyonejik şokta (KŞ) hasta, KABG Için uygun
anatomi varlığında; MI-KŞ veya MI- AKBG arasındaki
süreye bakılmaksızın
(ACİL) KD:B
%50 ve üzerinde sol ana koroner darlığı ve/veya 3
damar hastalığı olan hastalarda iskemik kökenli
olduğu düşünülen yaşam tehdit edici aritmi
Akut Myokard İnfarktüsünde
AKBG
SINIF IIa
KD:B
Çok damar hastalığı olan, STEMI sonrası ilk 48 st
içinde tekrarlayan angina veya MI
KD:B
75 yaş üzeri,
ST segment elevasyonu veya sol dal bloğu mevcut,
Revaskülarizasyona uygun,
MI-KŞ arasındaki süreye bakılmaksızın;
PKG veya AKBG ile erken revaskülarizasyon
SINIF III
Dirençli angina, canlı myokard alanı az, stabil
hemodinamide acil AKBG
KD:C
KD:C
Başarılı epikardiyal reperfüzyon, başarısız
mikrovasküler reperfüzyon (noreflow) acil AKBG
Yaşam Tehdit Edici Ventriküler Aritmi
SINIF I
KD:B
SINIF III
(Zararlı)
KD:C
Ani kardiyak ölüm nedeniyle resüsite edilmiş,
veya belirgin KAH (≥%50 darlığı olan sol ana koroner
arter ve/veya ≥%70 darlığı olan 1,2 veya tüm 3
epikardiyal koroner arter) sebebi sonucu olduğu
düşünülen sustained ventriküler taşikardisi olan,
ve myokard iskemisi devam eden hastalarda AKBG
Skar dokusu olan ventriküler taşikardi ve iskemi
bulgusu olmayan hastalarda AKBG
Başarısız PKG sonrası acil AKBG
Başarısız PKG sonrası devam eden iskemi veya sağlam
myokard dokusunu besleyen koronerlerde tıkanma ihtimali
SINIF I
KD:B
Başarısız PKG sonrası pıhtılaşma sistemi bozukluğu ve
önceden sternotomi olmaması halinde hemodinamik
stabilizasyon sağlanması için
KD:B
SINIF IIa
KD:C
(Uygun)
KD:C
(Faydalı olabilir)
Başarısız PKG sonrası kritik bir anatomik bölgedeki yabancı
cismin (kırılmış kılavuz tel veya stent) çıkarılması
Başarısız PKG sonrası pıhtılaşma sistemi bozukluğu olan ve
önceden sternotomisi olmayan hastada hemodinamik
stabilizasyon sağlanması için
Başarısız PKG sonrası acil AKBG
SINIF IIb
(Düşünülebilir)
Başarısız PKG sonrası hemodinamik stabilizasyonu
sağlamak Için önceden sternotomisi olan hastalarda
KD:C
Başarısız PKG sonrası iskemi ve oklüzyon tehlikesi
olmaması
SINIF III
(Zararlı)
KD:C
(Zararlı) KD:C
Başarısız PKG sonrası hedef anatominin uygun
olmaması veya no-reflow durumu
Diğer kardiyak girişimlerle beraber AKBG
SINIF I
KD:C
SINIF IIa
KD:C
KD:C
Koroner cerrahisi dışı kardiyak cerrahi yapılacak
hastalarda
•%50 ve üzeri sol ana koroner,
•%70 ve üzeri diğer majör koroner arter darlığı
olması
Koroner cerrahisi dışı kardiyak cerrahi yapılacak
hastalarda
•LAD’ye bypass Için LIMA kullanılması
Koroner cerrahisi dışı kardiyak cerrahi yapılacak
hastalarda
•%50 üzerinde koroner arter darlığı olanlarda
AKBG
Revaskülarizasyon kararının verilmesinde
‘HEART TEAM’
Sınıf I
KD:C
•Korunmasız sol ana koroner arter lezyonu
(UPLMCA) veya
•kompleks koroner arter hastalığı varlığında takım
(heart team) yaklaşımı
Sınıf II a
KD:B
Korunmasız sol ana koroner arter lezyonu veya
kompleks koroner arter hastalığı varlığında
STS ve SYNTAX skorunun hesaplanması
Yaşam süresini arttırmak için revaskülarizasyon
‘sol ana koroner revaskülarizasyon’
SINIF I
KD:B
SINIF IIa
KD:B
≥50% sol ana koroner darlığında AKBG yaşam süresini
uzatmak için
≥50% korunmasız sol ana koroner darlığında, seçilmiş, stabil
hastalarda PKG; AKBG alternatifi olabilir:
1. PKG ile düşük komplikasyon, uzun süre açıklık
sağlanacağı düşünülen anatomik durum SYNTAX skor ≤22;
ostiyal veya gövde lezyonları,
2. Klinik durumun cerrahi riski arttırdığı
düşünülüyorsa (STS tahmini risk ≥%5 ameliyat mortalitesi)
KD:B
UA/NSTEMI’li korunmasız sol ana koroner darlığının
sorumlu lezyon olduğu durumlarda ve hasta AKBG Için aday
değilse PKG
KD:C
Akut STEMI’li korunmasız sol ana koroner darlığının sorumlu
lezyon olduğu durumlarda, distal koroner akım TIMI 3 den az
olduğunda ve PKG; AKBG’den daha hızlı ve güvenle
yapılacaksa
Yaşam süresini arttırmak için revaskülarizasyon
‘sol ana koroner revaskülarizasyon’
SINIF IIb
KD:B
SINIF III
KD:B
≥50% korunmasız sol ana koroner darlığında
seçilmiş, stabil hastalarda aşağıdaki durumlarla
beraber yaşam süresini arttırmak için PKG uygun
olabilir
1. PKG Için düşük-orta risk, uzun dönem
sonuçlar Için orta-iyi sonuç tahmini (SYNTAX
skor <33, bifurkasyon lezyonu)
2. Klinik durum itibariyle artmış
komplikasyon ihtimali (orta ileri KOAH, CVH
sekeli, geçirilmiş kardiyak cerrahi; STS tahmini
risk >%2 ameliyat mortalitesi
Stabil, ≥50% korunmasız sol ana koroner darlığı
olan, PKG Için anatomisi uygun olmayan ve
AKBG için iyi bir aday olan hastalarda yaşam
süresini arttırmak için PKG yapılmamalıdır
Yaşam süresini arttırmak için revaskülarizasyon
‘sol ana koroner dışı koroner arter hastalığı’
SINIF I
KD:B
KABG; KD:B
PKG; KD:C
Ciddi 3 damar hastalığı ± proksimal LAD tutulumu veya
•proksimal LAD darlığı + bir diğer majör koroner arter ciddi
darlığında AKBG
Majör bir koroner arterdeki ciddi (≥%70 darlık) darlığın yarattığı
iskemi kökenli olduğu düşünülen ventriküler taşikardi sonucu
resüsite edilmiş hastalarda AKBG veya PKG
Yaşam süresini arttırmak için revaskülarizasyon
‘sol ana koroner dışı koroner arter hastalığı’
SINIF IIa
KD:B
Ciddi (≥%70 darlık) 2 damar hastalığı ile; geniş
myokardiyal iskemi veya canlı myokard dokusunda
geniş bir alan besleyen hedef damar hastalığında AKBG
KD:B
Hafif orta LV sistolik disfonksiyon (EF %35-50), canlı
myokard +
• ciddi (≥%70 darlık) çok damar hastalığı veya proksimal
LAD darlığında AKBG
KD:B
LAD proksimal (≥%70 darlık) + Geniş iskemik alan; LIMA
ile revaskülarizasyon
KD:B
Kompleks 3 damar hastalığında (SYNTAX skor >22) ±
proksimal LAD
•cerrahiye uygun hastalarda AKBG’yi PKG’e tercih
edilmeli
KD:B
Özellikle LAD’ye LIMA anastamoze edilecek, DM olan
çok damar hastalarında AKBG, PKG’e tercih edilmeli
Yaşam süresini arttırmak için revaskülarizasyon
‘sol ana koroner dışı koroner arter hastalığı’
SINIF IIb
KD:C
•Proksimal LAD’yi içermeyen ve yaygın iskeminin olmadığı;
•Ciddi (≥%70 darlık) 2 majör koroner arter darlığında AKBG in
yaşam süresine katkısı belirsizdir
KD:B
•2 veya 3 damar hastalığında ± proksimal LAD
•veya tek damar proksimal LAD hastalığında PKG’in yaşam
süresine katkısı belirsizdir
KD:B
KABG;
•ciddi LV sistolik disfonksiyonlu (EF<35),
•stabil iskemik kalp hastalığında yaşam süresini arttırmak için
canlı myokard olsun veya olmasın primer tedavi olabilir
KD:B
Geçirilmiş KABG ve noninvaziv testlerde gösterilmiş geniş ön
duvar iskemisi olan hastalarda AKBG ve PKG in yaşam
süresine katkısı belirsizdir
Yaşam süresini arttırmak için revaskülarizasyon
‘sol ana koroner dışı koroner arter hastalığı’
SINIF III KD:B KABG ve PKG;
• anatomik veya fonksiyonel olarak ciddi olmayan (<
%70 sol ana koroner dışı darlık, FFR>0.80,
noninvaziv tetkiklerde iskeminin hafif veya olmaması)
•sol sirkumfleks veya sağ koroner arteri içeren,
•1 veya daha fazla koroner arter darlıklı, stabil
iskemik kalp hastalığında yaşam süresini arttırmak
için primer veya temel tedavi olarak
kullanılmamalıdır.
Semptomları iyileştirmek için revaskülarizasyon
SINIF I
KD:A
•KABG ve PKG 1 veya daha fazla ciddi koroner darlığı
(≥%70 darlık) olan,
•uygun medikal tedavi altında anginası devam eden
hastalarda semptomların iyileştirilmesinde faydalıdır
Semptomları iyileştirmek için revaskülarizasyon
SINIF IIa
KD:C
AKBG ve PKG ≥1 damar hastalığı olan,
•uygun medikal tedavinin ilaca bağlı
kontrendikasyon, yan etkiler veya hasta tercihi
nedeniyle uygulanamadığı;
•anginası devam eden hastalarda semptomların
iyileştirilmesinde
KD:C
Önceden AKBG olmuş, iskemi ile beraber ≥1
ciddi koroner darlığı (≥%70 darlık) olan,
• uygun medikal tedavi altında anginası devam
eden hastalarda PKG
KD:B
Kompleks 3 damar hastalıklarında (SYNTAX
skor >22 ) ± proksimal LAD lezyonu
•hastanın AKBG için uygun olması durumunda
PKG yerine AKBG tercih edilmeli
Semptomları iyileştirmek için revaskülarizasyon
SINIF IIb
KD:C
KD:B
SINIF III
KD:C
Önceden AKBG olmuş, ≥1 damar hastalığı
(≥%70 darlık) olan,
• PKG’e uygun olmayan ve uygun medikal tedavi
altında anginası devam eden hastalarda AKBG
AKBG’ e tamamlayıcı olarak yapılan
transmyokardiyal lazer revaskülarizasyon;
greftleme yapılması mümkün olmayan arterlerin
perfüze ettiği canlı myokard dokusu için
yapılabilir
AKBG veya PKG anatomik (≥%50 sol ana veya
≥%70 sol ana koroner dışı) veya fizyolojik
sınırlara ulaşılmamış (anormal FFR) durumlarda
semptomları iyileştirmek için uygulanmamalı
Medikal tedaviye göre revaskülarizasyon
ile yaşam süresinin iyileştirilmesi-1
Korunmasız LM veya kompleks KAH
AKBG VE PKG
I
Heart Team yaklaşımı
C
AKBG VE PKG
IIa
STS ve SYNTAX skoru hesaplanması
B
Medikal tedaviye göre revaskülarizasyon ile
yaşam süresinin iyileştirilmesi-2
Korunmasız LM*
AKBG
I
B
PKG
IIa
Stabil iskemik kalp hastalığı aşagıdaki durumlarla beraber
•Anatomik durum sebebiyle düşük riskli, uzun dönem sonuçları iyi
(SYNTAX skor ≤22, ostial veya gövde lezyonu)
•Cerrahi riski yüksek kliniği olan hasta (STS mortalitesi ≥%5)
B
IIa
AKBG’e aday olmayan UA/NSTEMI
B
IIa
Distal koroner akım TIMI <3 ve PKG AKBG’den daha hızlı ve güvenilir
yapılacak STEMI
C
IIb
Stabil iskemik kalp hastalığı aşagıdaki durumlarla beraber
•PKG Için anatomik düşük-orta risk ve uzun dönem beklentisi ortayüksek (SYNTAX skor <33, bifurkasyon LMCA)
•Klinik olarak cerrahi riskin yüksek olması (orta-ciddi KOAH, geçirilmiş
strok sekelli, geçirilmiş AKBG, STS mortalitesi >%5)
B
III
Zararlı: Stabil iskemik kalp hastalığı, PKG Için uygun olmayan anatomi,
AKBG’e uygun aday
B
* Çok damar hastalığı, diabetik, PKG yerine LIMA ile AKBG düşünmek mantıklı (Sınıf IIa/B)
Medikal tedaviye göre revaskülarizasyon ile yaşam süresinin
iyileştirilmesi-3
3 damar hastalığı ± proksimal LAD *
AKBG
PKG
I
B
IIa
AKBG uygun, kompleks 3 damar hastalığı (SYNTAX skor > 22)
B
IIb
Fayda belirsiz
B
2 damar hastalığı + proksimal LAD*
AKBG
I
PKG
IIb
B
Fayda belirsiz
B
2 damar hastalığı, proksimal LAD darlığı yok*
AKBG
IIa
Geniş iskemi
B
PKG
IIb
Geniş iskemi yoksa fayda belirsiz
C
IIb
Fayda belirsiz
B
Proksimal LAD tek damar
AKBG
IIa
LIMA kullanılmasıyla uzun dönem fayda
B
PKG
IIb
Fayda belirsiz
B
*Çok damar hastalığı, diabetik, PKG yerine LIMA ile AKBG düşünmek mantıklı (Sınıf IIa/B)
Medikal tedaviye göre revaskülarizasyon ile yaşam süresinin
iyileştirilmesi-4
Proksimal LAD tutulumu olmayan tek damar hastalığı
AKBG
III
Zararlı
B
PKG
III
Zararlı
B
LV Disfonksiyonu
AKBG
IIa
EF %35-50
B
AKBG
IIb
< EF %35, belirgin LMCA darlığı olmaksızın
B
PKG
Yeterli bilgi yok
İskemi kaynaklı VT’ye bağlı ani kardiyak ölümden hayatta kalanlar
AKBG
I
B
PKG
I
C
Revaskülarizasyon için anatomik ve fizyolojik kriter olmaması
AKBG
III
Zararlı
PKG
III
Zararlı
Ciddi anatomik (≥%50 sol ana koroner veya ≥%70 sol ana
koroner dışı) veya fizyolojik (FFR≤80) darlıkta
semptomların iyileştirilmesi için revaskülarizasyon
Revaskülarizasyona uygun ≥1ciddi darlık ve medikal
tedaviye rağmen angina
I
AKBG
I
PKG
İlaç kontrendikasyonu, yan etkiler veya hasta tercihi
nedeniyle uygun medikal tedavi uygulanamayan ≥1ciddi
darlık ve angina
IIa
AKBG
IIa
PKG
Önceden geçirilmiş KABG ile iskemi olan ≥1ciddi darlık
ve medikal tedaviye rağmen angina
IIa
PKG
C
IIb
AKBG
C
Kompleks 3 damar hastalığı (SYNTAX skor >22)
IIa
proksimal LAD tutulumu var veya yok ve AKBG Için uygun
PKG yerine
AKBG
seçilmeli
B
Greftleme mümkün olmayan koronerler tarafından
beslenen viabl iskemik myokard
IIb
KABG’e ek
TMR
B
Revaskülarizasyon için anatomik ve fizyolojik kriter
olmaması
III
AKBG : Zararlı
III
PKG: Zararlı
A
C
C
Hibrid koroner revaskülarizasyon
(LIMA-LAD greft ve ≥1 mm LAD dışı koroner artere PKG)
SINIF IIa
KD:B
SINIF IIb
KD:C
Aşağıdakilerden 1 veya fazlasının olması
durumunda;
a.Klasik AKBG uygulanmasını engelleyebilecek
durum (ileri kalsifiye aort) veya hedef damarın
AKBG’ye uygun olmaması (PKG uygun)
b.Greft olarak kullanılabilecek damar
bulunamaması
c.PKG Için LAD’nin uygun olmaması (ileri
derece kıvrımlı veya kronik total oklüzyon)
Çok damar PKG veya AKBG kar/zarar oranın
değerlendirmesi
Stabil angina veya sessiz iskemide
revaskülarizasyon endikasyonları
- Prognoz İçin SINIF I
KD:A
›%50 Sol ana koroner*
SINIF I
KD:A
›%50 proksimal LAD*
SINIF I
KD:B
SINIF I
KD:B
Kanıtlanmış geniş alan iskemi (›%10 LV)
SINIF I
KD:C
Tek patent kalmış damarda ›%50 darlık*
SINIF III
KD:A
*Kanıtlanmış
LV fonksiyonu bozulmuş, 2 veya 3 damar
hastalığı*
Proksimal LAD ve ›%10 iskemi olmaksızın
tek damar hastalığı
iskemi veya FFR <0.80 anjiografide %50-90 stenozlu,
Stabil angina veya sessiz iskemide
revaskülarizasyon endikasyonları
- Semptomlar İçin SINIF I
KD:A
SINIF IIa
KD:B
SINIF III
KD:C
Optimal medikal tedaviye rağmen angina veya
angina eşdeğerinin devam ettiği herhangi bir ›%50
darlık
Dispne/KKY ve ›%50 darlık olan koronerin beslediği
bölgede ›%10 LV iskemi
Optimal medikal tedaviyle semptom olmaması
Stabil, lezyonu PKG/AKBG uygun, düşük
cerrahi riskli hasta
AKBG
PKG
Proksimal LAD içermeyen 1 veya 2 damar hastalığı
IIb KD:C
I KD:C
Proksimal LAD içeren 1 veya 2 damar hastalığı
I
KD:A
IIa KD:B
Üç damar hastalığı, basit lezyon, PKG ile tüm
lezyonlar ulaşılabilir, SYNTAX skor ≤22
I
KD:A
IIa KD:B
Üç damar hastalığı, kompleks lezyon, PKG ile tüm
lezyonlara ulaşılabilir değil, SYNTAX skor >22
I
KD:A
III KD:A
Sol ana koroner (izole veya tek damar hastalığı,
ostium/shaft)
I
KD:A
IIa KD:B
Sol ana koroner (izole veya tek damar hastalığı,distal I KD:A
bifurkasyon)
IIb KD:B
Sol ana koroner ile beraber 2 damar hastalığı veya 3 I KD:A
damar hastalığı, SYNTAX skor ≤32
IIb KD:B
Sol ana koroner ile beraber 2 damar hastalığı veya 3 I KD:A
damar hastalığı, SYNTAX skor ≤33
III KD:B
ESC/AHA Kılavuzlarına
Göre Koroner Cerrahisi
Endikasyonları
Dr.Bülend KETENCİ
Siyami Ersek Göğüs Kalp
ve Damar Cerrahisi
Hastanesi
Sabrınız İçin
Teşekkür Ederim
Türk Kalp ve Damar Cerrahisi
Derneği 3.Okulu
Eskişehir Osmangazi
Üniversitesi
ESKİŞEHİR
27-29 Eylül 2013