miyokardın iskemik sorunlarına yaklaşım
advertisement
MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM Akut Koroner Sendrom • ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) • ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI) • Kararsız angina pektoris (KA) Tanı • Semptomlar (angina veya ilişkili semptomlar) • EKG • Kardiyak enzimler Troponinler (cTnT ,cTnI ) CK-MB Yoğun bakımda yatakbaşı ekokardiyografi Göğüs ağrısı ayırıcı tanı • • • • • • • Aort diseksiyonu Perikardit GIS hastalıkları Pulmoner emboli Pleura hastalıkları Pnömotoraks Göğüs duvarına ait ağrılar ATİPİK SEMPTOMLARDA OLABİLİR EKG BULGULARI • ST ELEVASYONU 2 veya daha fazla ardışık derivasyonda ≥ 0.1 mV (V 1,2,3’ de ≥ 0.2 mV ) • YENİ GELİŞMİŞ SOL DAL BLOĞU • ST ELEVASYONU OLMAYAN HASTALARDA ST segment depresyonu T dalga değişiklikleri • Q DALGASI KARDİYAK ENZİMLER • Kardiyak troponinler (T ve I) 3-12 saate ↑, 14.güne kadar kalır. • CK-MB 3-12 saatte ↑, 24 saatte peak, 48-72 saatte normale döner. En az iki ölçümde ↑, veya bir ölçümde normalin 2 katı artması • Diğerleri (myoglobin, LDH, SGOT) Kardiyak Enzimler Ayırıcı Tanı • CK yükselmesi : cerrahi , kas hasarı , travma , şok, myokardit • Troponin yükselmesi : myokardit , sepsis , pulmoner emboli kronik böbrek yetmezliği Tedavi En hızlı şekilde revaskülarizasyon sağlanmalı İlk 12 saat içerisinde • STEMI Trombolitik tedavi Perkütan koroner girişim (PKG) • NSTEMI-KA Medikal tedavi Yüksek riskli grupta erken PKG Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonlar Kesin • • • • • • • • • aktif kanama bir ay içinde GIS kanaması aort diseksiyonu şüphesi yakın dönemde kafa travması intrakraniyal neoplasm hemorajik stroke öyküsü 6 ay içinde iskemik stroke 2 hafta içinde major cerrahi Kanama bozuklukları Göreceli • • • • • • • TA≥ 180/110 mmHg aktif peptik ülser gebelik travmatik KPR sonrası ileri KC yetmezliği 6 ay içinde TİA oral antikoagülan alıyor olmak Daha önce streptokinaz almışşsa aynı ajan tekrar verilmez. Trombolitik Tedavi • tPA (actilyse) 15 mg bolus, 50 mg/30dk, 35 mg/60dk • Streptokinaz 1.5 milyon ünite/ 60 dk • Diğer (ürokinaz, TNK-tPA ) Perkütan Koroner Girişim (PKG) PTCA/Stent • Bazı merkezlerde MI ’da primer PKG rutin Trombolitik kontrendike olan tüm hastalara uygulanır Kardiyojenik şoktaki hastalara Refrakter angina, reinfarktüs Kalp yetmezliği • Donanımlı ve tecrübeli merkez olması şart • İlk 90 dk içerisinde uygulanmalı EKG Oksijen (4 lt/dk ,sat>%90) Asetilsalisilik asit 300 mg Nitrogliserin (SL , IV) Morfin (3-5 mg IV) STEMI,LBBB Trombolitik Tedavi: kontrendikasyon yoksa semptom süresi<3 saat ise PKG >90 dk’da mümkünse Perkütan girişim: merkez uygunsa trombolitik kontrendike 90 dk içinde mümkünse kardiyojenik şokta NSTEMI-KA Erken invazif Konservatif veya strateji elektif invazif (PKG) strateji Heparin(UFH veya LMWH), Clopidogrel, Gp IIb/IIIA reseptör blokerleri Beta bloker , ACE inhibitörleri , Statinler AKS ’de kullanılan ilaçlar • • • • • • • Nitratlar Aspirin Klopidogrel Heparin (UFH , LMWH ) Beta blokerler ACE inhibitörleri Statinler NİTROGLİSERİN IV Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu • IV nitrogliserin 10 µg/dk başlanıp titre edilir • İlk 24-48 saatte -geniş anterior MI - refrakter veya rekürran angina - hipertansiyon - konjestif kalp yetmezlikli hastalar • Kan basıncı<90 mmHg Sildenafil almış olanlar RV infarktüsü olanlarda kullanılmaz AKS ’de kullanılan ilaçlar Morfin 3-5 mg IV gerekirse ek doz Oksijen Tüm hastalara ilk saatler içerisinde Saturasyonu <90% olanlara Konjesyonu olanlara Antiplatelet ajanlar ASA Tüm hastalara 300 mg çiğneme Sonrasında 80-300 mg/gün oral idame Clopidogrel 300 mg yükleme dozu , 75 mg/gün idame GP II b/IIIa inhibitörleri (tirofiban ) NSTEMI-KA yüksek riskli grupta kullanılabilir Heparin • • • • • tPA kullanılan hastalar (IV heparin en az 48 saat) Streptokinaz alanlarda (SC) Taburcu olana kadar (~ 7 gün , SC devam) PKG uygulanan hastalarda IV Sistemik emboli riski yüksek hastalar (AF, LV trombüs) Heparin UFH 60 ü/kg bolus (max 4000 ü) 12 ü/kg/saat infüzyon ( max 1000 ü/saat) aPTT 50-70 sn tutulur LMWH ( Enoxaparin ) 100 IU /kg x 2 dozda SC PTT monitorizasyonu gerekmez Heparine bağlı trombositopeni nadir KBY hastalarında doz azaltılır NSTEMI-KA da tercih edilir Beta blokerler Metoprolol • 5 mg IV bolus , 15 mg dek çıkılabilir 4 x 25 mg veya 50 mg PO başlanır 2x50-100 mg idame edilir • Mortalite,reinfarktüs , rüptür, VF riskini azaltır • AV blok , bradikardi ,hipotansiyon,ağır KKY ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz ACE inhibitörleri • Mortaliteyi azaltır • Düşük dozlarda başla , titre et • Özellikle akut anterior MI , kalp yetmezliği olanlarda • KB<100 mmHg olanlarda kullanılmaz • Angiotensin reseptör blokerleri alternatif AKS ’de kullanılan ilaçlar Statinler 24 saat içerisinde başla Antiaritmikler Proflaktik olarak kullanılmaz Ca antagonistleri • • • MI da kullanılmazlar Beta bloker kullanılamayan hastalar Beta bloker ve nitrat kullanılmasına rağmen semptomları kontrol edilemeyen hastalar • Kontrolsüz hipertansiyon Kısa etkili dihidropiridinler (nifedipine) kullanılmaz , verapamil kullanılabilir MI’da Pace endikasyonları GEÇİCİ PACE • Semptomatik bradikardi (atropine cevapsız) • Asistoli • Bilateral BBB (alterne) • Bifasiküler ve 1. derece blok • 2. derece AV blok (Mobitz Tip II) KALICI PACE • 2.derece AV blok ve BBB • AV tam blok • Semptomatik AV blok Monitorizasyon Hemodinamik monitorizasyon • Ciddi konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem • Kardiyojenik şok • Akut MI mekanik komplikasyonları İntraarteriel basınç monitorizasyonu • Ciddi hipotansiyon • Vazopressör ajan alan hastalar İntra-aortik balon • Kardiyojenik şokta revaskülarizasyon öncesi stabilizasyon • Akut MI mekanik komplikasyonları • Refrakter post MI angina Koroner anjiyografi endikasyonları • Post MI angina (spontan veya minimal efor ile) • Hemodinamik instabilite • Akut MY, VSD veya LV anevrizması nedeniyle cerrahiye gitmeden önce • LV fonksiyon bozukluğu Cerrahi endikasyonları Anjiyografide koroner damar anatomisi uygunsa • • • • • PKG başarısız olduğunda (nadir) Refrakter ağrı Hemodinamik instabilite varlığı Mekanik komplikasyonlarda VSD, MV cerrahisi
