Ak lc Antibiyotik Kullanma (5.s n f)

Akılcı antibiyotik kullanımı
Dr.Fehmi Tabak
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı
Tarihce
1495-Civa (sifiliz)
1630-Kinin (sıtma)
1908-Sulfonilamid (Gelmo)
1908-1910
Salvarsan (Paul Ehrlich; Nobel ödülü)
“Magic bullet” “Chemotherapy” “chemical knife”
1924-Actinomycetin(Gratia&Dath)
Tarihce
 1928-Penicillin (Alexander Fleming) Nobel ödülü
“miracle drug”
 1939-Sulfonamid (G.Domagk;Nobel ödülü)
 1944/5-Streptomycin (S.Waksman;Nobel ödülü)
Antibiotic terimi ilk kez kullanıldı.
 1945-Penicillin(Florey&Chain;Nobel ödülü) izole edildi
ve klinik etkinligi gösterildi.
Antimikrobiyallerin gelişimi
ertapenem
tigecyclin
daptomicin
linezolid
telithromicin
quinup./dalfop.
cefepime
ciprofloxacin
aztreonam
norfloxacin
imipenem
cefotaxime
clavulanic ac.
cefuroxime
gentamicin
cefalotina
nalidíxico ac.
ampicillin
methicilin
vancomicin
 Etkinliğini arttırmak
rifampin
 Dirençden kaçınmak
chlortetracyclin
streptomycin
 Farmakolojisini düzeltmek (PK/PD)
pencillin G
prontosil
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Antibiyotik direnci & antibiyotiklerin gelişimi
Etki ve reaksiyon prensibi …
Yeni antimikrobiyal
Yeni direnç mekanizması
Yeni antimikrobiyal
Yeni direnç mekanizması
Yeni antimikrobiyal
Yeni direnç mekanizması
Yeni antimikrobiyal
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
E. Faecalis’den S. Aureus’a vanA geninin transferi
Antibiyotikler
En sık suiistimal* edilen
ilaçlardır.
*Suiistimal. Ar. (Görevini, yetkisini
vb.) Kötüye kullanma, yolsuzluk.
Uygunsuz (=Akılcı olmayan)
Antibiyotik Kullanımı
• Endikasyonsuz kullanım
• En etkin antibiyotiğin seçilmemesi
• Etkili dozdan yüksek dozda kullanım
Kunin ve ark. Ann Intern Med, 1973
Antibiyotik kullanımı
• Poliklininiklerde yazılan antibiyotiklerin
%50’si uygunsuzdur.
• JAMA 1999:
• ABD’de akut solunum yolları enfeksiyonları
için yazılan antibiyotikler tüm yazılan
antibiyotiklerin %75’idir.
• Soğuk algınlığı ve USYE’nın yaklaşık
%50’sine, bronşitlerin %80’ine antibiyotik
yazılmakta.
Tehlike!
Artan direnç
TMP-SMX (1968)
• E.coli’de direnç gelişimi
• 1970’lerde %10
• 1980’lerde %15-20
• Günümüzde Latin Amerika ve Asya ülkelerinde
E.coli’lerin %40-60’i dirençlidir.
S.aureus - Metisilin direnci
• Hastanemiz servislerinde : ~%70
• Hastanemiz YBÜ’lerinde : ~%90-95
• ABD’de toplumdan edinilen enfeksiyonlarda:~%20
2005 – ANTİBİYOTİK DİRENCİ
• Streptococcus pneumoniae
•
%45’i penisilinlere dirençli
•
•
•
%7’si 3. kuşak sefalosporinlere
%45’ makrolidlere
%3’ü moksifloksasine
• Vancomycin-Resistant Enterococcus
• Enterococcus faecalis: %5’i Vankomisine dirençli (%0-1999)
• Entercoccus faecium: %86’sı Vankomisine dirençli (%73-1999)
• Pseudomonas aeruginosa
•
•
%26’sı Piperasilin/Tazobaktam’a dirençli
%22’si Seftazidime
•
%50’si Siprofloksasine (%30-2000)
• Escherichia coli
• %29’u Siprofloksasine (%10-2003)
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
ABD’nda Antibiyotik Kullanımı
• 1993 yılına ait ilk 1000 dosya
• Yatış süresince antibiyotik kullanımı : %19
• Antibiyotik kullanan olguların %25’inde ateş ve
lökositoza rastlanmamıştır.
• Kültür-Antibiyogram istenme oranı : %42.2
• Antibiyotik endikasyonu : %55
Antibiyotik yazmadan önce...
10 Soru
Soru 1. Klinik bulguların temelinde
antibiyotik kullanma endikasyonu var mı?
• Belirgin bakteriyal enfeksiyonlar
• Lokalize enfeksiyonlar
• Pnömoni
• Üriner sistem enfeksiyonu
• Yara enfeksiyonu
Olası bakteriyal efeksiyonlar
• Ateş ve sistemik semptomlara karşın fokal
bulgu yoktur
• Özgül olmayan semptomlar, işaretler ve
laboratuvar sonuçları
• Viral enfeksiyonlar
• Üst solunum yolları enfeksiyonları
• İnfluenza
Enfeksiyon hastalıklarının
acilleri
•
•
•
•
•
Septik şok
Febril nötropenik hastalar
İnfektif endokardit
Bakteriyal menenjit
Akut nekrotizan sellülit
Soru 2. Tedavi öncesi klinik örnekler alınıp,
incelemeleri ve kültürleri yapıldı mı?
• Gram boyası
• Major organizmanın tanınmasında yardımcı
• GPK, GPB, GNK, GNB
• Kültürler
Fokal enfeksiyonlarda sık
karşılaşılan etkenler
• Üriner sistem enfeksiyonları
•
•
•
•
•
•
E.coli / GNB
Klebsiella / GNB
Proteus / GNB
Pseudomonas spp. / GNB
S. saprophyticus / GPK
Enterococci / GPK
Kateter ile ilişkili enfeksiyonlar
•
•
•
•
S. aureus / GPK
S.epidermidis / GPK
Enterobacteriaceae / GNB
Candida spp. / GP
Safra yolları
•
•
•
•
E.coli / GNB
Klebsiella / GNB
Enterococci / GPK
Bacteroides fragilis / GNB
Karın içi enfeksiyonlar
•
•
•
•
E.coli / GNB
B.fragilis / GNB
Enterobacteriacae / GNB
Enterococci / GPK
Sellülit, yara ve yumuşak doku
enfeksiyonları
• S.aureus / GPK
• Streptococci / GPK
• Clostridium spp. / GPB
Menenjit
•
•
•
•
•
S.pneumoniae / GPK
N.meningitidis / GNK
H.influenzae / GNK-B
L.monocytogenes / GPB
S.aureus / GPK
Pnömoni
•
•
•
•
•
•
•
S.pneumoniae / GPK
H.influenzae / GNK-B
Moraxella catarrhalis / GNK-B
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila / GNB
S.aureus and Enterobacteriaceae / GPK-GNB
Pelvik enfeksiyonlar
•
•
•
•
•
Anaerobik streptokoklar / GPK
B.fragilis / GNB
Clostridium spp. / GPB
E.coli / GNB
Enterokoklar / GPK
Septik artrit & Akut osteomyelit
•
•
•
•
S.aureus / GPK
Grup B streptokoklar / GPK
H.influenzae / GPK-B
Gram-negatif basiller / GNB
Soru 3. Enfeksiyona yol açması en
olası mikroorganizmalar hangileridir?
• Fokal bulgular
• En sık etkenler
• Sık karşılaşılan etkenler için seçkin
antibiyotikler
• Yaş
• Menenjit
• Seçim ve dozajı etkiler
• Yaşlı hastalar
Yaşlı hastalar
•
•
•
•
•
Enfeksiyonlar ile sık karşılaşılır
Mortalite
Morbidite
Atipik seyir
Antibiyotik seçimi
• Hastalığın ciddiyeti
• Epidemiyolojik özellikler
• Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar
• Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar
• Önceden antibiyotik kullanımı
• Önceki kültür bilgileri
Soru 4. Seçkin antibiyotik hangisidir?
•
•
•
•
Antibiyotik allerjisi?
Penetrasyon ve pH
Potansiyel yan etkiler
Bakterisidal / Bakteriyostatik
• Ciddi, yaşamı tehdit eden
enfeksiyonlar=Bakterisidal
Bakterisidal / Bakteriostatik
• Bakterisidal
•
•
•
•
•
•
•
•
Penisilinler
Sefalosporinler
Aminoglikozidler
Vankomisin
Aztreonam
Karbapenemler
Fluorokinolonlar
Metronidazol
• Bakteriostatik
•
•
•
•
•
Eritromisin
Klindamisin
Tetrasiklin
Sulfonamidler
Kloramfenikol
• Maliyet
•
•
•
•
Antibiyotik maliyeti
Verilme sıklığı
Antibiyotiklerin sayısı
IV>IM>Oral
• Dar / Geniş spektrum
• Tek doz / Multipl dozlar
Soru 5. Birleşik antibiyotik tedavisi
gerekli mi?
• Endikasyonlar
• Febril nötropenik hasta, sepsis, IE
• Çoğul organizmalar
(İntraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar)
• Sinerjizm
• Direnç gelişimini engelleme
• Antibiyotik kombinasyonları
•
•
•
•
Penisilin ve gentamisin
Anti-pseudomonal kombinasyonlar
Beta-laktam+Beta-laktamaz inhibitorleri
İmipenem-cilastatin
• Dezavantajlar
• Artmış risk (ilaç toksisitesi, dirençli bakterilerle
kolonizasyon)
• Antagonizma ihtimali
• Yüksek maliyet
Soru 6. Antibiyotik seçiminde konak
faktörlerinin önemi nedir?
• Genetik faktörler
• Gebelik ve laktasyon
Gebelerde antimikrobiyallerin
kullanımı
Güvenilir
Beta-laktamlar
Eritromisin
Azitromisin
Metronidazol
Amfoterisin B
Asiklovir
Famsiklovir
Valasiklovir
Dikkatli kullan
Kullanmayın
İmipenem/Cil.
Klaritromisin
Sülfonamidler
Trimetoprim
Vankomisin
Flukonazol
Itrakonazol
INH
Rifampin
Pirazinamid
Etambutol
Amantadin
Rimantadin
Interferon
Lamuvidin
Aminoglikozidler
Tetrasiklinler
Kinolonlar
Klindamisin
Kloramfenikol
Griseofulvin
• Böbrek işlevleri
•
•
•
•
•
Serum kreatinin ?
GFR
(140-yaş)x(ağırlık)/72 x serum kreatinin
Kadın=Erkek değerinin %85’i
Hasta oligürik ise: GFR<10 ml/dk
Antibiyotiklerin ana atılım yolları
• Karaciğer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sefoperazon
Kloramfenikol
Klindamisin
Doksisiklin
Eritromisin
Metronidazol
Nafsilin
Rifampin
Sulfametoksazol
• Böbrekler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aminoglikozidler
Aztreonam
Sefalosporinler
Karbapenemler
Kinolonlar
Penisilinler
Trimetoprim
Tetrasiklin
Glikopeptidler
• Karaciğer işlevleri
• İmmün sistem
• Yabancı cisim
Soru 7. En iyi uygulama yolu nedir?
• IV tedavi
• IM tedavi
• Oral tedavi
Soru 8. En uygun doz nedir?
• Genel kural
Etkin en küçük doz kullanılmalı
Soru 9. Kültür-antibiyogram sonuçları ve
klinik yanıta göre başlangıç tedavisinde
değişikliğe gereksinim var mı?
• Dar / Geniş spektrum
• Negatif başlangıç kültür sonuçları
• Tedavi değerlendirmesi
Soru 10. En uygun tedavi süresi nedir?
Tanı
Süre (gün)
Meningokok menenjiti
Pnömokok menenjiti
GAS farenjiti
Otit media
Bakteriyal sinüzit
Pnömokok pnömonisi
Gram-negatif pnömoni
Mikoplazma pnömonisi
Legionella pnömonisi
Endokardit
Viridans streptokokkal
Stafilokokkal
Peritonit
Septik artrit
Osteomiyelit
Bruselloz
Tüberküloz
7-10
10-14
10
7-10
10-14
?
21?
14
21
28
28-42
10-14
14-21
28
45
>6 ay