YBAYINDIR KARACİĞER NAKLİ 25.05.2017 resimsiz

Karaciğer Nakline
Özel Enfeksiyonlara Yaklaşım
Prof. Dr. Yaşar BAYINDIR
SOTE Kursu-3
Kızılcahamam-2017
Akut/SonDönemKaraciğerYetmezliği
KabulEdilmesiGüç!
AkutKaraciğerYetmezliği:Gelişmeler
Mortalite: %85
Mortalite: %20-40
Crit Care Nurs Clin N Am 2010;22:395-402
DünyadaİlkKaraciğerNakli
C.StuartWelch
(1909-1980)
İlkdefaEktopikKaraciğer
Transplantasyonunu
tanımladı
FrancisDanielsMoore
(1913-2001)
İlkDefaKöpekte
OrtotopikKaraciğer
Transplantasyonu
ThomasE.Starzl
(1926-2017)
İlk(1963)başarılı
Ortotopik Karaciğer
Transplantasyonu(1967)
MeirellesJúnioretal.Einstein.2015;13(1):149-52.
ÜlkemizdeİlkKaraciğerNakli
• Prof.Dr.Mehmet
HABERAL
• Türkiye’deilkkez
karaciğernakliniyaptı
(1988)
Malatya’daKaraciğerNakli
2002 – Prof. Dr.
Fatih HİLMİOĞLU
İnönü Üniversitesi
Karaciğer Nakil
Merkezinin
kurucusu
2002-2008 Prof. Dr.
Vedat
KIRIMLIOĞLU
İnönü Üniversitesi
Karaciğer Nakil
Merkezi sorumlusu
2011 – Prof. Dr. Sezai
YILMAZ
İlk kez yılda 200’ün
üzerinde karaciğer
nakli
İnönü Üniversitesi
Karaciğer Nakli
Enstitüsü Müdürü
Türkiye’deSolidOrganNakli
2008
2009
2010
2011
AKCİĞER
BÖBREK
İNCE
BARSAK
206
413
471
KALP
KALP
KAPAĞI
KARACİĞER
4
17
PANKREAS
TOPLAM
206
417
488
2012
2013
2014
2015
2016
2017
TOPLAM
5
25
32
33
30
22
12
159
2.952
2.909
2.946
2.925
3.204
3.423
1.144
20.593
2
5
2
5
6
5
1
26
95
61
63
78
89
69
26
481
1
5
1
2
907
1.003
1.249
1.212
1.217
1.396
25
6
4
9
7
6
3.987
4.014
4.297
4.264
4.553
4.921
9
511
7.516
57
1.694
28.841
https://organkds.saglik.gov.tr/KamuyaAcikRapor.aspx?q=ORGANNAKLI
MalatyaDeneyimi
Kadavra: 392
Canlı: 1566
Toplam: 1958
KaraciğerNakliHastalarındaEnfeksiyonlar:
Epidemiyoloji
• 321hastanın%64’ünde • Üçhastadanikisindeen
ölümnedeni
azbirenfeksiyonatağı2
enfeksiyonlar
• Diğerçalışmalar
(1982-1997arası,otopsi
– Ateşinensıknedeni
çalışması) 1
enfeksiyonlar
– Bakteriyel:%48
– Fungal:%22
– Viral%12
– Herhastada1-2,5
enfeksiyonatağı
1. Torbenson et al. Mod Pathol. 1998;11(1):37.
2. Winston et al. Clin Infect Dis. 1995;21(5):1077.
NedenEnfeksiyonlarSıkGörülmekte?
•
•
•
•
Cerrahisiçokkompleks
Preoperatifgeneldurumbozukluğu
Preoperatifenfeksiyonlar
Biliyerstent/Ttüp
EnfeksiyonlarınGenelÖzellikleri
Semptomvebulgularsilik,tanızor
Ancakağırveprogresifenfeksiyonlar
Enfeksiyondışıateşnedenleri(Rejeksiyon,ilaçlar,vs.)
Enfeksiyonlarçokçeşitlivedeğişken
(Transplantasyonsüresiileilişkili)
• İmmünsüpresyonunnetdurumuveenfeksiyonriski
• İmmünsüpresifilaçlarlaantimikrobiyaletkileşimi
•
•
•
•
BaşlıcaSorunlar
•
•
•
•
Alıcıvevericidelatentenfeksiyonlar
Alıcıvevericidegözdenkaçanenfeksiyonlar
Alıcıdapretransplantkolonizasyon
CerrahiKomplikasyonlar
NakilSonrasıEnfeksiyonlar
Verici kaynaklı
Nozokomiyal
Teknik
Alıcı/verici
Latent enfeksiyon aktivasyonu,
relapslar, rezidüel ve fırsatçı
enfeksiyonlar
Toplum kökenli
NAKİL
Alıcı kaynaklı
EnfeksiyonDinamiği
0-1 ay
1-6 ay
>6 ay
Dirençli m.o.
•MRSA, VRE
•ÇİD gram negatif bak.
•Kandidalar (Albicans
dışı kandidalar)
Pnömoni
Kateter enfeksiyonu
Cerrahi alan enf.
Anastomoz kaçağı,
iskemi
Clostridium difficile koliti
Verici kaynaklı
•HSV, LCMV, Kuduz,
Batı Nil, HIV, vs.
Alıcı kaynaklı
(kolonizasyon)
•Aspergillus
•Pseudomonas, vd.
PJP ve antiviral profilaksisi var:
•BK, polyoma virüs nefropati
•Clostridium difficile koliti
•Hepatit C
•Adenovirüs, influenza
•Cryptococcus neoformans
•M. Tuberculosis
Anastomoz komplikasyonları
Profilaksi yok
•Pneumocystis
•Herpes virüs (HSV, EBV, CMV,
VZV)
•HBV
•Listeria, Nocardia,
Toxoplasma,Strongyloides,
Leishmania, Trypanosoma cruzii
Toplum kökenli pnömoni
Üriner enfeksiyon
Fungal enfeksiyonlar
•Aspergillus, atipik mantarlar,
Mucor türleri, Rhodococcus
türleri
Geç viral enf.
•CMV (kolit, retinit)
•Hepatit (HBV, HCV)
•HSV ensefaliti
•Toplum kökenli (SARS, Batı Nil)
•JC Polyoma virüs (PML)
•Deri kanserleri, PTLD
Am J Transplant. 2009:S3-6.
Enfeksiyonlar:0-1ay
• Cerrahisonrasıklasikenfeksiyonlar
• Bakteriyelenfeksiyonlarbaskın
• Hastanekökenlienfeksiyonlar
–
–
–
–
–
Stentler
Santralvenözkateterler
Eksternaldrenajkateterleri
Nekrotikdoku
Uzamışventilasyon
• Vericikaynaklıenfeksiyonlar
BakteriyelEnfeksiyonlar
• Bakteriyel
enfeksiyonların1/3’üilk
birhafta,yarıdançoğu
ilkikihaftaiçinde
• Bakteriyemiinsidansı
%21-33
• Enterococcus spp.
• Enterobacteriaceae
• Staphylococcusaureus
vekoagülaznegatif
stafilokoklar
• Çokluilaçdirençli
bakteriler
FungalEnfeksiyonlar
• İnsidans%5-42
• Mortalite%25-69
• Etkenler
– EnsıkCandidaspp.
– Aspergillus spp.
ErkenDönemdeRiskFaktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Cerrahisüresi
Retransplantasyon
Kankaybıvefazlatransfüzyon
Hipotermi
Dokuhipoperfüzyonu
Kontaminasyonadahauzunsürelimaruziyet
Profilaktikantibiyotikkanseviyesindedüşüklük
Peritondakikanınlökositlereinhibitöretkisi
DiğerRiskFaktörleri
•
•
•
•
•
•
Erkengreftdisfonksiyonu
Donörkaynaklıbakteriyelvefungalenfeksiyonlar
Donördesteatoz
İleriyaş
Organçıkarılmatekniği
Uzamışiskemi
AnastomozTeknikleri
• Venö-venözby-pass
(dahaeski)
• “Piggyback”tekniği
(Alıcıdaretrohepatik
inferiorvenakava
korunur)
• Sağ,ortavesolhepatik
venler,donörgreftinin
suprahepatikIVK’aortak
akım
SafraAnastomozu
• T-tüplü“End-to-end”
• Güncelyaklaşım“ductveya“side-to-side”
to-duct”anastomoz
kolodokokoledokostomi
– Operasyonsüresini
azaltmakta
(KK)
– Kontamineenterik
• T- tüpsüzKK
sisteminihlali
• Roux-en-Y
engellenmekte
koledokojejunostomi
– Postoperatifileusriski
azalmakta
CanlıVericiliKcTx’teRoux-en-Y
Hepatikojejunostomi
• Kesikyüzdesafrakaçağı
• HJkaçağındanintestinal
kontaminasyon!!!
HepatikArterTrombozu
• İnsidans%1,6-20
• Çocuklardadahafazla
• Cnalıvericilikaraciğer
naklindedahafazla
• Genellikleilkyedigün
• Geçdönemde
– Hepatobiliyerperfüzyon
bozukluğu
– Kaçaklabirliktebiliyer
nekroz
– Safrayolustriktürleri
– Allogreftyetmezliği
Hepatik artertrombozu sıklıklahepatik
apselerenedenolmakta!
Pnömoni(0-1ay)
• Genellikle2.sıklıkta
• Ekriskfaktörleri
– Alveolarmakrofajlardadisfonksiyon
– T-lefositlerdedeğişim
– Kapillerpermeabilitedeartış
• Geçbaşlangıçlıpnömonilerdemortalitedahayüksek
• Pnömonimotaliteyiartırmakta
KanDolaşımıEnfeksiyonları
• Karaciğertransplantasyonundariskyüksek
• Primerkandolaşımıenfeksiyonları
• Sekonderkandolaşımıenfeksiyonları
ÜrinerSistemEnfeksiyonları
•
•
•
•
Böbreknaklindensonrakaraciğernakli2.sırada
Sistit
Piyelonefrit
Renalveperinefritikapse
Clostridiumdificile(0-1ay)
• Karaciğernakliriskfaktörü
• 467hastada%8
(Transplantasyonsonrası5-1999günizlem)
• Hastalarınyarıdanfazlasıilkbirayiçinde
Samore et al. Clin Infect Dis. 1994;18(2):181.
ClostridiumdificileEnfeksiyonu
ÜlkemizdeTekYayın:43HastadaÜçHasta
Enfeksiyonlar:1-6ay
•
•
•
•
•
•
•
•
Fırsatçıenfeksiyonlar
CMV
VZV
EBV
RSV
HHV-6
Influenza
Adenovirüs
•
•
•
•
Nocardia
Listeria
Cryptococcus
Mycobacterium
tuberculosis
6aysonrası
Toplumkökenlienfeksiyonlar
Genelpopülasyonagöreyüksekinsidans
Legionellaenfeksiyonu
BatıNilvirüsenfeksiyonu
Rejeksiyontedavisisırasındatekrarfırsatçı
enfeksiyonlar
• Kronikenfeksiyonlar
•
•
•
•
•
Fishman et al. N Engl J Med. 2007;357(25):2601.
Ateş=Enfeksiyonmu?
•
•
•
•
•
Malignite
Rejeksiyon
Transfüzyonreaksiyonu
İlaçlar
Adrenalyetmezlik
Karaciğernaklihastalarındaki
ateşin%22’si
enfeksyondışınedenler
EmpirikTedavi
•
•
•
•
Hayatıtehditedendurumlar
Pnömoni
Menenjit
Sepsis/septikşok
Anesi et al. Infect. Dis. Clin. N. Am. 2016; 30: 277-296.
HastalarınYönetimi
• Transplantasyonöncesienfeksiyonlar
• Preoperatifriskdeğerlendirmesi
– Aşılama
– Profilaksistratejisi
– Cerrahiprofilaksi
• Postoperatifkemo/immünoprofilaksi
– Aşıveimmünglobulinler
– Kemoprofilaksi
(Trimetoprim-sulfametoksazol,valgansiklovirvs.)
• Postoperatifenfeksiyonlar
EnfeksiyonlarıTanısı
•
•
•
•
Mikrobiyolojiktetkikler
Radyolojiktetkikler
İnvazivgirişimler
Cerrahieksplorasyon(Tanı/tedavi)
KaynakKontrolü:CerrahınAyakizleri
HemTanıHemTedavi