Fontan Dolaşımı Ritm Problemleri
advertisement
Fontan Dolaşımı Ritm Problemleri Dr. Alpay Çeliker Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi Fontan Operasyonu Erken ve geç atriyal disritmi % 15-50 oranındadır. Kavopulmoner anastomozda bu oran yarıdan azdır. Disritmi Tipleri Bradidisritmi Ventriküler Aritmi Atriyal Taşidisritmi VT&VF Hasta Sinüs Sendromu AV Blok Atriyal Fibrilasyon IART Atriyal Flutter Bradidisritmi – Hasta sinüs sendromu – Atriyoventriküler blok Hasta Sinüs Sendromu • Hastaların % 15-45’inde oluşur. • Sinüs düğümü arterinin cerrahi sırasında zedelenmesi • Sağ atriyal hipertansiyon • VKS-Sağ atriyum bileşkesinde kanülasyon sırasında zedelenme AV senkroni kaybı Hasta sinüs sendromu Atriyal aritmi Sıklığı Semptomlar Fontan Modifikasyonları & HSS Lateral Tünel Ekstrakardiyak Tünel Kalp Hızı 84±22 91±24 HSS 10/35 3/33 Kalıcı Kalp 1/35 pili - Fontan ve HSS’da Kalıcı Kalp Pili • “Junctional” kaçış ritmi • Ciddi bradikardi • Kronotropik yetmezlik • Duraklamalar • AA ilaçlara bağlı bradikardi Halsizlik Baş dönmesi Senkop Sinüs bradikardisi Sinüs ritmi Kaybı Ani Ölüm IART gelişimi Kalıcı Kalp Pili Tedavisi I • AV senkronizasyonun devam ettirilmesi önemlidir. – HSS, normal AV iletim AAIR – HSS, AV iletim bozuk DDD – AV Blok DDD • Hasta sinüs sendromu ve atriyal taşikardi birlikte ise “tercihsel atriyal uyarım” yararlı olabilir. Kalıcı Kalp Pili Tedavisi II • Epikardiyal, çift odacıklı kalıcı kalp pili implante edilmelidir. • Epikardiyal problemi olan hastalarda koroner sinüs yoluyla ventriküler uyarım yapılabilir • Seçilmiş vakalarda antitaşikardik kalıcı kalp pili uygulanabilir. Epikardiyal Kalıcı Kalp Pili İmplantasyonu • Avantajları – Venler kullanılmaz – Trombüs ve emboli riski oluşturmaz • Dezavantajları – Cerrahi skarlar nedeniyle odak bölgelere ulaşım güçtür – Daha uzun hastanede yatma gerekir – Yüksek eşik ve uygun olmayan algılama nedeniyle sık problemler Profilaktik Epikardiyal Elektrod Yerleştirilmesi • Operasyon sırasında elektrodlar atriyuma ve ventriküle yerleştirilir. • Kalıcı kalp pili tedavisi gerektiği zaman bu elektrodlar kullanılır. • Yeni sternotomi, torakotomi veya ksifoid insizyonu gereksinimini ortadan kaldırır. Cohen, Rhodes, Spray, Gaynor. Ann Thorac Surg 2004. Atriyal Taşidisritmi İntraatriyal reentry, AF •Risk faktörleri • Fontan tipi operasyon • Perioperatif aritmiler • Kötü hemodinami • Uzun izlem • Reoperasyon ve intervention Fontan & IART • Atriyal taşikardi sıklığı % 40 civarındadır ( 5yılda % 25, 10 yılda % 50). • Bu hastalarda sağ atriyal dilatasyon ve trombüs formasyonu sık olarak izlenir İART SIKLIĞI Weipert J et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 Fontan & IART Çalışma Hasta Sayısı Konduit Gelatt 1994 269 % 11 Cecchin 1995 Klasik Fontan Kavopulmoner Anastomoz % 30 % 17 132 % 42 % 26 Durongpisitkul 499 1996 % 17 % 22 % 28 %5 Fishberger 1997 278 % 38 İART Tedavisi • Antiaritmikler: – Digoksin, flekainid, prokainamid, sotalol, amiodaron ► % 60 rekürrens • Kardiyoversiyon • Antitaşikardik kalıcı kalp pilleri • RF Ablasyon • Cerrahi tedavi İART’de RF Ablasyon I • Tedaviye yanıtsız vakalarda endikedir. • Haritalama oldukça zordur, birden fazla reentry olabilir. • Üç boyutlu ya da elektroanatomik haritalama ablasyon yapılacak bölgelerin belirlenmesinde ve etkinliğini kontrol etmede oldukça yararlıdır. Noncontact & Elektroanatomik Haritalama İART’de RF Ablasyon II • Atriyal dokuda oluşan hipertrofi ve yavaş kan akımı nedeniyle klasik RF kateterleri etkisizdir. • SF irrige RF ablasyon kateterleri kullanılarak daha derin ve geniş lezyonlar oluşturulabilir (“cool” tip). • Başarı şansı %70 dolaylarındadır • % 50 vakada rekürrens izlenmesine karşın, AAİ’larla kontrol daha iyidir. İART ABLASYONU UZUN DÖNEM SONUÇLAR Cerrahi Tedavi • Konduit değişimi • Kavopulmoner anastomoza dönüşüm • Cerrahi kriyoablasyon • Maze işlemi • Maze veya kriyoablasyon + atriyal cerrahi • Kardiyak transplantasyon Aritmi Cerrahisi Mavrouidis and Deal Profilaktik Cerrahi İART Sonuç I • Önlemler – Total kavopulmoner anastomoz disritmi açısından daha iyi bir prognoza sahiptir. – Profilaktik elektrod yerleştirilmesi ! – Profilaktik cerrahi yöntemler ! – Belirgin sinus bradikardisi durumunda atriyal kalıcı kalp pili düşünülmelidir. – Altta yatan hemodinamik problemler giderilmelidir. İART Sonuç II • Tedavi – AA ilaçlar ve kardiyoversiyon İART’de genellikle etkisizdir. – RF ablasyon elektroanatomik veya “noncontact” haritalama ile yapılmalıdır. – RF ablasyonda “cool tip” kateterler kullanılmalıdır. – Bu tedavilerin başarısız olduğu hastalarda Fontan konversiyonu & aritmi cerrahisi gerekebilir. Ani Kardiyak Ölüm Ventriküler Taşikardi Ventriküler Fibrilasyon Ani Kardiyak Ölüm • Sol ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonu • Kötü hemodinami • Klas III-IV kalp yetmezliği • Tedaviye cevapsız taşidisritmiler • Tekrarlayan operasyon ve girişim VT & VF Defibrilatör İmplantasyonu TEŞEKKÜRLER
