Yenidoğan Disritmileri
advertisement
Yenidoğan Disritmileri Dr. Alpay Çeliker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi Yenidoğan Disritmileri • Neonatal Bradikardi – Hasta sinüs sendromu – Atriyoventriküler bloklar • Supraventriküler Taşikardi • Ventriküler Disritmi • Uzun QT Sendromu Atriyal Bradikardi • Sinüs Düğümü Depresyonu – Otonomik etkiler – Metabolik bozukluklar • Sinüs Düğümünün Primer Bozuklukları • Sinüs Düğümününden Uyarının Atriyuma İletilmemesi Sinüs Bradikardisi • 12 lead EKG’de 100 atım/dk, 24 saatlik Holter EKG’de <80 atım/dk altında kalp hızı • Metabolik Problemler: Hipotiroidi, hipertiroidi, hipoglisemi, hiperkalemi, hiperkalsemi • KİBAS • Hipoksi • Artmış Vagotonik Cevap: İntübasyon, NG irrigasyon, GÖR, oküler kompresyon • İlaçlar: Antiaritmik ilaçlar, sedatif ajanlar Sinüs Bradikardisini Taklit Eden Ritm Bozuklukları • İkinci Derece AV Blok • Bloke Atriyal Prematür Atımlar • Uzun QT Sendromu • AV Tam Bloklar Hasta Sinüs Sendromu • Sinüs düğümünün zedelenmesi veya intrensek sinüs düğümü bozuklukları neticesinde olur. • Kazanılmış Kalp Hastalıkları: Kardiyomiyopati, miyokardit • Konjenital Kalp Hastalıkları: ASD, AV kanal, tek ventrikül, VKS yokluğu • Genetik Bozukluklar: Kearns-Sayre sendromu, uzun QT sendromu Hasta Sinüs Sendromu 3,2 saniye pause Atriyoventriküler Blok • AV blokların % 50’sinde neden annede var olan SSA/Ro and SSB/La oto antikorlarıdır. Bu antikorlar transplasental geçerek fetal miyokardı ve iletim sistemini etkiler. Bunun neticesinde AV düğümde granulasyon dokusu ve kollojen gözlenir. • Otoimmün AV blok annede SLE, MKDH, Sjögren sendromu, skleroderma ve romatoid artrit varsa sık olarak izlenir. İkinci Derece Tip I ve II AV Blok p p p p p AV Tam Blok QRS QRS AV BLOK NORMAL Otoimmün AV Blok • Annede Anti-Ro ve Anti-La pozitifse yenidoğanda AV blok gelişme riski % 5’dir. Bu oran tekrarlayan gebelikler neticesinde 3 kat artabilir. Yüksek otoantikor düzeyi ile AV blok gelişme riski açısında bir ilişki yoktur. • Annelerin % 50’si asemptomatiktir.% 98’inde anti Ro antikorları pozitiftir.Annelerin % 50’sinde 1,5-2,5 yıl sonra kollojen doku hastalığı belirtileri ortaya çıkar. Klinik Bulgular • Fetus: Fetal bradikardi ve fetal hidrops en önemli bulgularıdır. Fetal EKO ile tanı kesinleştirilebilir ve altta yatan kalp hastalığı tanımlanabilir. % 90 oranında bir semptom izlenmemektedir. • Yenidoğan: Bradikardi, konjestif kalp yetmezliği, beslenme problemlerine neden olabilir. Hastalar EKO ve Holter ile değerlendirilmelidir. AV Blok & Konjenital Kalp Hastalıkları • Fetusta % 50 oranında kalp hastalığı vardır. – Heterotaksi sendromu % 49 – Atriyoventriküler diskordans % 24 oranında izlenir. – Sol atriyal izomerizm fatal seyirlidir. • Konjenital düzelmiş transpozisyon • Ebstein anomalisi Bradikardilerde Tedavi • Altta yatan metabolik ve sistemik problemlerin düzeltilmesi • Atropin 0.01 mg/kg intravenöz bolus, izoproterenol 5-10 g/kg/dk infüzyon • Transtorasik veya transvenöz geçici pacemaker • Kalıcı kalp pili implantasyonu – Kalp hastalığı var: <65 atım/dk – Kalp hastalığı yok: <55 atım/dk KALICI KALP PİLİ Supraventriküler Taşikardi • Atriyal Taşikardiler: % 25 – Ektopik atriyal taşikardi (EAT) – Atriyal fibrilasyon ve flutter – Kaotik atriyal taşikardi (KAT) • WPW : % 60 • Atriyoventriküler Nodal Reentrant Taşikardi • Junctional Taşikardi (JET): % 10 Yenidoğan SVT • Büyük kısmı reentry mekanizmasına bağlı olarak gelişir. Paroksismal olup tedaviye iyi yanıt verir. • EAT, JET ve KAT devamlı taşikardi ile seyrederler ve tedavileri güçtür. Bu taşikardiler miyokard disfonksiyonuna neden olabilir. • Solukluk, siyanoz, irritabilite, beslenme güçlüğü, takipne, aşırı terleme gibi nonspesifik yakınmalara neden olur. SVT’lerde Acil Tedavi · Vagal manevralar · · · · · · · · Karotis masajı, oküler masaj, kusma refleksi, buzlu su torbası, Valsalva manevrası Adenozin 50-200 µg/kg IV bolus VERAPAMİL KONTRENDİKEDİR Digoksin IV bolus Propafenone, Amiodarone Transözefagal Pacing DC senkronize kardiyoversion Provoke eden faktörlerin düzeltilmesi Pediatric Cardiac Emergencies ADENOZİN • Bir endojen purin nükleosididir. • AV iletimde blok oluşturur. • Birçok taşikardiyi sonlandırır. – Aksesuar yollara bağlı taşikardiler – AV nodal reentrant taşikardi • Bazı taşikardilerde etkisizdir. Ancak mekanizmanın belirlenmesini sağlar!!! – Atriyal flutter, fibrilasyon – Ektopik atriyal taşikardi – Ventriküler taşikardi Pediatric Cardiac Emergencies Dar QRS Taşikardi Adenozin Sonrası Prematür Ventriküler Atımlar • Oldukça sıktır. • Hastalar kalp hastalığı ve uzun QT sendromu yönünden araştırılmalıdır. • Sistemik nedenler: – Respiratuvar problemler – Sempatomimetik ilaç kullanımı – Elektrolit bozukluğu • Kalp hastalığı yoksa tedavi gerektirmez!!! Ventriküler Taşikardi • Kardiyomiyopati ve kalp tümörleri • İdiopatik • Uzun QT, hiperadrenerjik polimorfik VT ve Brugada sendromu • Bazı antiaritmik ilaçlar • Elektrolit dengesizlikleri • İntrakranial kanama, tümör Monomorfik VT Ventrikül Taşikardilerinde Acil Tedavi • Genellikle altta yatan kalp hastalığı bulunduğu için hastalar hipotansiyon, şok gibi bulgular sıktır. • DC senkronize kardiyoversiyon • Lidokain 1 mg/kg IV • Procainamid 15 mg/kg IV • Bretylium 5 mg/kg???? • Amiodarone 5/mg/kg*** Pediatric Cardiac Emergencies KARDİYOVERSİYON • Antiaritmiklere yanıt vermeyen veya taşikardiye bağlı hemodinamik yönden kötü hastalarda endikedir. • Genel anestezi veya sedasyon gereklidir. • Kullanılmakta olan antiaritmikler ciddi ventriküler aritmilere neden olabilir! • Doz 0.5-2 Joule/kg • Sadece VF’ da defibrilasyon kullanılmalıdır! • Embolizasyon riski yönünden dikkat!!! Pediatric Cardiac Emergencies Hayatı Tehdit Eden Taşikardiler & Sol Ventrikül Disfonksiyonu oral Amiodarone Gecikmiş Etki Zamanı İntravenöz Amiodarone IV AMIODARONE Kronik Antiaritmik Tedavi • Digoksin: En sık kullanılan antiaritmik ilaçtır. WPW sendromunda kullanılması sakıncalıdır. • Verapamil: Etkileri iyi bilinen antiaritmiklerdendir. Tetiklenen aktiviteye ikincil taşikardilerde etkilidir. İV kullanımı kontrendikedir. • -blokörler: özellikle otomatik aktiviteye bağlı taşikardilerde önerilmektedir. • Kinidin: Atriyal fibrilasyonda kullanılır. Proaritmik etkisi belirgindir. • D-sotalol, Propafenone: Tedavisi güç taşikardilerde kullanılır. • Amiodarone: Hayatı tehdit eden taşikardilerde kullanılmalıdır. Radyofrekans Kateter Ablasyon • Supraventriküler ve ventriküler taşikardilerin kesin tedavi yöntemidir. • Atriyal fibrilasyon ve bazı özel tip ventrikül taşikardiler dışında etkin olarak kullanılır. • Yenidoğan döneminde antiaritmik tedaviye yanıt vermeyen hayatı tehdit eden taşikardilerde endike olabilir. Etkinlik Maliyet Antiaritmikler RFA Yan etkiler Uygulama güçlüğü ATP Önceki tedavilerde başarısızlık WPW SENDROMU: RFA Önce Sonra EAT: Ablasyon Öncesi-Sonrası EKG DI aVR DII aVL DIII aVF V1-6 DI DII aVR aVL DIII aVF V1-6 Uzun QT Sendromu • Çocuklarda görülme sıklığı 1/7000’dir. • Polimorfik VT ve ventrikül fibrilasyonuna bağlı senkop ve ani ölüme neden olur. • EKG’de QT intervali uzamıştır ve T dalgası değişiklikleri gözlenir. • Repolarizasyon anomalisinin nedeni kardiyak iyon (K ve Na) kanallarında gözlenen mutasyondur. Bu mutasyona neden olan en az 5 gen tanımlanmıştır. • Bazı ilaçlar QT’yi uzatarak aynı ritm problemlerine neden olabilir. QT İntervalinin Ölçümü R Bazzet Formülü R QTc= QT intervali RR QTc= O.52 saniye 1.21 saniye 0.48 saniye Polimorfik VT SİDS • Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda % 0.1’dir. • Kardiyak nedenleri arasında uzun QT sendromu, SVT, VT ve AV bloklarda bulunmaktadır. • Aile öyküsü bulunan vakalarda özellikle uzun QT sendromu araştırılmalıdır
