Vaskülitlerin Sınıflandırılması ve Genel Yaklaşım

324|
Vaskülitler
| Nurşen DÜZGÜN
Vaskülitler çeşitli boyutta ve tipte damar duvarında inflamasyon, nekroz ve hasar; damar lümeninde daralma
/oklüzyon (trombüs,intimal proliferasyon), anevrizma ve rüptür gelişimi ile organ yetmezliğine yol açabilen farklı
klinik ve patolojik özellikler gösteren yaşamsal önemi olan bir grup inflamatuar hastalıklardır. Altta yatan bir
hastalık bulunmaz ise primer vaskülitten söz edilir [Poliarteritis nodoza (PAN) ve Wegener granülomatozu
(WG) gibi]. Primer vaskülitler nadir görülen hastalıklardır. Erken tanı ve uygun tedavi yapılmazsa ölümcül
olabilirler. Vaskülitlerin çoğu mevcut olan herhangi bir duruma (infeksiyöz hastalıklar, kronik inflamatuar bağ
dokusu hastalıkları veya malignite gibi) eşlik ettiğinde sekonder vaskülit olarak adlandırılır. Bu tip vaskülitler
damar duvarında immün kompleks birikimi ile karakterizedir.
Klinik özellikler etkilenen damarın arter veya ven oluşuna, boyutuna ve anatomik lokalizasyonuna göre çeşitlilik
gösterir. Hastaların çoğunda ateş, terleme, malazi hali gibi genel semptomlar bulunur. Tutulan organ veya
sisteme bağlı daha spesifik semptomlar görülür. Vaskülitler hafif seyirden, hayatı tehdit eden ciddi organ
fonksiyon kayıplarına kadar gidiş gösteren farklı klinik tablolar gösterebilir. Vaskülitlerin çoğunda olayı başlatan
veya tetikleyen etken bilinmemektedir. Bir kısmında mekanik travma, bakteriyel invazyon, toksinler ya da
radyasyon gibi spesifik bir nedenle damar duvarının hasar görmesi sonucu vaskülit başlamış olabilir. Bazı
PAN’lu olguların damar duvarında hepatit B virus antijeni saptanmıştır, kriyoglobulinemik vaskülitli olgularda
HCV infeksiyonunun yüksek sıklığı ve kriyopresipitatlarda HCV RNA ve HCV antikorları gösterilmiştir. Vaskülit
gelişmesinde rol oynayan pek çok risk faktörleri sorumlu tutulsa da hangi mekanizma veya mekanizmalarla
damar inflamasyonunun başladığı iyi bilinmemektedir.
Anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) varlığı, anti-endotelyal antikor pozitifliği , hücresel immün yanıt,
granülom oluşumu, patojenik immünkompleks varlığı ve damar duvarında depolanması vaskülitlerin kısmen
bilinen mekanizmalarıdır. Her bir vaskülit için sorumlu mekanizmalardan veya hipotezlerden hastalık ile ilgili
bölümlerde açıklamalar yapıldığından burada tekrar edilmeyecektir.
Vaskülitlerin tedavi ve prognozları da farklılık göstermektedir.
I. Vaskülitlerin Sınıflandırılması
Vaskülitlerin etyoloji ve patogenezlerinin tam olarak bilinmemesi sınıflandırılmalarında zorluklara yol açmaktadır.
İlk sınıflandırmanın yapıldığı 1952 yılından bugüne kadar çeşitli sınıflandırmalar yapılmıştır. Günümüzde en
yaygın kullanılan; tutulan damarın büyüklüğü (büyük, orta ve küçük çap), klinik özellikler ve histolojik bulgular
göz önünde tutularak North Carolina, Chapel-Hill Consensus Konferans’ında kabul edilen; sınıflandırma Tablo
1’de verilmiştir.
Bu tabloda büyük damar terimi; aort ve onun baş-boyun bölgesine ve ekstremitelere giden ana dallarını
tanımlar.
Orta boy damarlar anjiografi ile gösterilebilecek damarlardır; renal, hepatik,koroner ve mezanterik arterler
ve dalları gibi viseral damarlardır.
Küçük damarlar; arteriol, kapiller ve postkapiller venülleri kapsar. Glomerüller kapiller yumağı olduğundan
glomerülonefritin var olduğu vaskülit tipi küçük damar vaskülitidir.
Damarın büyüklüğü temel alındığı bu sınıflamada ağırlıklı olarak tutulan damar büyüklüğü öne çıkmış olsa da
beraberinde daha küçük çaplı damarlar da tutulabilir. Örneğin orta çap damarlar tutulumunda küçük çap
damar da tutulmuş olabilir.
|325
Tablo 1: Sistemik vaskülitlerin sınıflandırılması (Chapel Hill Consensus Conference, 1994) (1)
Vaskülit tipi
Tanımı
Büyük Damar Vasküliti
Temporal Arterit
Aorta ve ana dallarının granülomatöz arteriti (başlıca karotid arterin ekstrakraniyal
dalları); sıklıkla temporal arteri tutar; genellikle 50 yaş üstünde görülür; sıklıkla
polimiyalji romatika ile ilişkili
Takayasu Arteriti
Aorta ve ana dallarının granülomatöz inflamasyonu; sıklıkla <50 yaş görülür.
Orta Çap Damar Vasküliti
Klasik Poliarteritis Nodoza
Orta ve küçük çap arterlerin nekrotizan inflamasyonu; glomerülonefrit yok; venül,
kapiller,arteriyol vasküliti yok
Kawasaki Hastalığı
Büyük,orta ve küçük arterlerde arterit ve mukokütanöz lenf nodu sendromu;
Koroner arter tutulumu sık; Aorta ve venler tutulabilir; sıklıkla çocuklarda görülür.
Küçük Çap Damar Vasküliti
Wegener Granülomatozu*
Küçük ve orta çaplı damarların (kapiller,venül, arteriyol ve arter) nekrotizan vasküliti;
solunum yolları granülomatöz inflamasyonu; nekrotizan glomerülonefrit sık
Churg- Strauss Sendromu*
Solunum yollarının eozinofilden zengin granülomatöz inflamasyonu; astma ve
eozinofili; küçük ve orta çaplı damar nekrotizan vasküliti
Mikroskopik Polianjiitis*
Nekrotizan vaskülit; immün kompleks birikimi yok veya çok az küçük damar
tutulumu (kapiller, venül ve arteriyol); küçük ve orta arterlerde nekrotizan arterit
olabilir; nekrotizan glomerülonefrit çok sık; sıklıkla pulmoner kapillerit
Henoch-Schönlein Purpurası
Küçük damarların (kapiller, venül ve arteriyol) IgA ağırlıklı immün birikimli vasküliti;
tipik cilt, intestinal ve glomerüler tutulum; artrit, artralji
Esansiyel
Kriyoglobulinemik Vaskülit
Kutanöz Lökositoklastik
Küçük damarlarda (kapiller,venül ve arteriol) Kriyoglobulin birikimi; serumda
kriyoglobulinemi; sıklıkla cilt ve glomerül tutulumu
Sadece cilt tutulumu olan lökositoklastik vaskülit; sistemik vaskülit veya
glomerülonefrit yok
* ANCA (anti-nötrofil sitoplazmik antikor) ilişkili vaskülitler
Mikroskopik polianjiit, PAN’dan ayrı bir hastalık olarak ilk kez tanımlanmıştır.
** Kutanöz lökositoklastik vaskülit de ayrı bir antite olarak tanımlanmıştır (1990 ACR vaskülit kriterlerindeki
hipersensitivite vaskülitine eşdeğerdir).
Primer ve Sekonder vaskülitlerin damar büyüklüğüne göre başka bir sınıflandırılması Tablo 2’de görülmektedir.
326|
Tablo 2: Primer ve Sekonder vaskülitlerin damar büyüklüğüne göre sınıflandırılması (2)
PRİMER VASKÜLİTLER
1. Büyük Damar Vasküliti
• Takayasu Arteriti
• Dev hücreli Arterit
• Cogan Sendromu
• Behçet Hastalığı1
2. Orta Çaplı Damar Vasküliti
• Poliarteritis Nodoza
• Kutanöz Poliarteritis Nodoza
• Burger Hastalığı
• Kawasaki Hastalığı
• Santral Sinir Sisteminin Primer Anjiiti
3. Küçük Çaplı Damar Vasküliti
A. İmmün Kompleks Aracılı Vaskülit
• Good-Pasture Hastalığı (anti-glomerül bazal membran hastalığı)2
• Kutanöz Lökositoklastik Anjiit (hipersensitivite vasküliti)
• Henoch Schönlein Purpura
• Hipokomplamentemik Ürtikeryal Vaskülit
• Esansiyel Kriyoglobulinemi 3
• Eritema Elevatum Diutinum
B. ANCA ile Birliktelik Gösteren Vaskülitler4
• Wegener Granülomatozu 3
• Churg-Strauss Sendromu 3
• Mikroskopik Polianjiit 3
• Böbreğe Sınırlı Vaskülit
SEKONDER VASKÜLİTLER
Küçük Damar Vaskülitleri
• Bağ Dokusu Hastalığına Bağlı
• İlaçlara Bağlı (ANCA - veya +)
• Enfeksiyonlara Bağlı
• Malignitelere Bağlı
• İnflamatuar Barsak Hastalığı ile Birlikte
1
Büyük,orta ve küçük çaplı damarları tutar.
İmmün kompleksler in situ oluşur.
3
Küçük ve orta çaplı damar tutulumu sıklıkla birliktedir.
4
Bu hastalıkların herbirinde ANCA her zaman birlikte olmayabilir.
2
|327
American College of Rheumatology (ACR) Tanı ve Tedavi Kriterler komitesi 1990 yılında 7 ayrı vaskülit ( Takayasu
arteriti, temporal arterit, Wegener granulomatozu, Churg Strauss sendromu, poliarteritis nodoza, Henoch
Schönlein purpurası, hipersensitivite vasküliti) için klasifikasyon kriterleri belirlemiştir. Bu kriterler sistemik vaskülitler
anlatılırken ilgili hastalıklarda verilmektedir (bkz. ilgili vaskülitlere). Bunlar, vaskülitler için diyagnostik kriterler değildir.
Kriterlerin amacı çeşitli bulgularla ortaya çıkan tabloda vaskülit için en uygun olanı tanımlamaktır.
Sekonder Vaskülitler
Altta yatan bir nedene bağlı gelişen bir vaskülit olarak tanımlanır. Spesifik klasifikasyon kriterleri bulunmamaktadır.
Nedenine bağlı olarak farklı büyüklükte damarlar tutulabilir. Genel olarak sekonder vaskülitler bağ dokusu
hastalıkları klinik tablosu içinde; bir ilaç veya toksine reaksiyon şeklinde; infeksiyona sekonder; veya paraneoplastik
proçes olarak ortaya çıkar. Sekonder vaskülitlerin bir özeti Tablo 3’de görülmektedir.
Tablo 3: Sekonder vaskülitler ve olası nedenler (4-6)
Konnektif Doku Hastalığı:
Romatoid artrit ,sistemik lupus eritematozus , primer Sjögren sendromu,
sistemik sklerozis, miks bağ dokusu hastalığı, dermatomiyozit
İnfeksiyon:
Viruslar:
HBV, HCV, HIV, Human T cell lymphotropic virus type 1, parvovirus, herpes
simpleks, varisella zoster virus, CMV, EBV
İlaçlar:
Tüm ilaçlar sorumlu olabilir
ANCA pozitif vaskülit ile ilişkili bazı ilaçlar:
D-penisillamin,siprofloksin,phenytoin, clozapine,allopurinol
Paraneoplastik:
Myelodisplastik sendrom
Lenfoid maligniteler:
Non-Hodgkin lenfoma, Hodgkin hastalığı, kronik lenfositik lösemi, multipl
myeloma
Solid tümörler:
Akciğer kanseri, genitoüriner sistem maligniteleri, meme kanseri,
nazofarengiyal kanserler, mezotelyoma
Vaskülit olguları spesifik olmayan sistemik belirti ve yakınmalar, etkilenen organlara yönelik semptomlar veya
organ fonksiyon bozukluğu yada yetmezliği bulguları ile başvururlar. Sistemik vaskülitten şüphe edilmesi veya
vaskülit düşünülmesi gerekli durumlar Tablo 4’de gösterilmiştir. Gerçek vaskülit olmadığı halde vaskülite benzer
tablolar görülebilir. Vaskülitleri taklit eden durumlar (psödovaskülitler) Tablo 5’de verilmiştir.
328|
Tablo 4: Hangi durumlarda vaskülitten şüphe edilmelidir
• Açıklanamayan ateş, zayıflama
• Aktif idrar sedimenti (eritrosit ,lökosit,silendirler)
• Yeni bir sistemik hastalık tablosunda yeni başlamış, ya da alevlenmiş hipertansiyon
• Multiorgan doku iskemisi ve/veya infarktını yansıtan klinik bulgular
• Miyalji, artralji
• Göz şikayetleri
• Gastrointestinal kanama veya ağrı
• Sinüzit/nazal semptomlar
• Çene-dil kladikasyonu ve baş ağrısı
• Ekstremite kladükasyonu
• Periferik nabız değişiklikleri
• Aorta ve dalları üstünde üfürümler
• Hemoptizi
• Glomerülonefrit
• Nörolojilk belirtiler:
Santral sinir sistemi; Baş ağrısı, mental fonksiyon bozukluğu, inme, nöbet
Periferik Sinir: Asimetrik polinöropati
Vücudun çeşitli bölgelerinde uyuşma, karıncalanma, kuvvetsizlik.
El ve ayaklarda kuvvet kaybı veya gerginlik, kol ve bacaklarda ağrı.
• Testiküler ağrı
Tablo 5: Vasküliti taklit eden durumlar
• İnfeksiyon:
Bakteriyel endokardit
• Embolizm
Kolesterol embolisi, Atrial miksoma
• İlaca Bağlı Vazospazm
Ergot deriveleri , Methysergide
• Trombozis
Antifosfolipid sendrom, Trombotik trombositopenik purpura, Orak hücreli anemi
• Damar Duvarı Patolojisi
Kalsiflaksis (calciphylaxis) ve amiloidozis
Vasküliti düşünmek için ve tanıda hasta öyküsü, sistem sorgusu, fizik muayene bulguları esas olmakla birlikte,
semptom ve bulguların olduğu doku veya organdan biyopsi almak, damar görüntüleme sonuçları ve laboratuvar
testleri de yardımcı ve destekleyici olacaktır.
Bundan sonraki bölümlerde her bir vaskülitin klinik özellikleri, laboratuvar bulguları ve tedavisi kapsamlı olarak
verilmektedir.
|329
Kaynaklar
1.
Jenette JC, Falk RJ, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides: Proposal of an international conference Arthritis Rheum
1994; 37: 187-92.
2.
Saleh A, Stone JH. Classification and diagnostic criteria in systemic vascultis. Best Pract Res Clin Rheum 2005; 19:209-221.
3.
Hunder GG, Arend WP,Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction.
Arthritis Rheum 1990;33:1065-67.
4.
Luqmani RA,PAthore S, Kwak-Fai TL How to diagnose and treat secondary forms of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol
2005;19: 321-36.
5.
Doyle MK. Vasculitis associated with connective tissue disorders Curr Rheumatol Rep 2006; 8: 312-6.
6.
Fain O,Hamidou M,Cocoub P et al. Vascultides associated with malignancies : analysis of sixty patients Arthritis Rheum
2007;57:1473-80.