Plevral Ampiyemde Klinik ve Tanı Yöntemleri

Plevral Ampiyemde Klinik ve Tanı Yöntemleri
Asiye Kanbay
Giriş
Pnömoni gelişen olguların %40’ da plevral effüzyon gelişmektedir[1]. Basit plevral
effüzyonlar doğru antibiyotik tedavisi ile çoğu zaman kısa süre içerisinde geriler ve
komplike olmaz. Ancak bakteri plevral alanı doğrudan enfekte etmişse, uygun tedavi başlanmamışsa veya eşlik eden hastalılar nedeniyle bakteriyel pnömonili olguların
%5’nde ampiyem gelişebilmektedir.
Klinik
Basit plevral effüzyondan ampiyeme geçişte ve ampiyem gelişen olgularda klinik
bakterinin virulansı ve olgunun immünitesi ile doğrudan ilişkilidir. Ağır immün yetmezlikli, HIV ile enfekte olgularda ampiyem pnömoninin erken dönemlerin de bile
ortaya çıkabilir. Ampiyemde görülen klinik bulgular pnömoni ile benzer bulgulardır.
Bunlar: Ateş, plöretik yan ağrısı, öksürük, pürülan balgam ve dispnedir. Ancak plevral ampiyeme bağlı ateşin pnömoniye bağlı ateşten farkı daha uzun süreli ve analjeziklere daha az yanıt vermesi ile açıklanabilir. Fizik muayenede ampiyem gelişen tarafta raller, solunum seslerinde azalma, matite, vokal fremitusta azalma saptanabilir. Direk bakıda ampiyem gelişen tarafta göğüs duvarı daha belirgin, kot aralıkları açılmış izlenebilir. Tedavi edilmeyen olgularda metabolik olarak aktif fibroblastların inflamasyon alanına göçü ile fibrin birikimi ve septalar oluşmaya başlar. Bu aşamadan sonra tedavi edilmezse ya cilde fistülize olur “empyema neccesitatis” gelişir
veya bronşa açılarak bronkoplevral fistül gelişir. Cilde fistülize olanlarda ciltte kabarıklık ve akıntı, bronşa açılanlarda ise püy karakterinde balgam ekspekterasyonu, hemoptizi görülebilir.
Tanı Yöntemleri
Radyolojik tanı
Plevral ampiyemin ilk radyolojik tanı yöntemi posteroanterior ve lateral akciğer grafisidir [2]. Loküle plevral sıvı görünümü olan olgularda örnekleme gerekenlerde ise ilk
81
1
Plevral Ampiyemde Klinik ve Tanı Yöntemleri
Plevral Ampiyemde Klinik ve Tanı Yöntemleri
işlem ultrasonografidir (USG). Toraks USG ile lokülasyonlar, fibrin bantları ve solid
lezyondan ayrımı yapılabilir. Ampiyem şüphesi olan olgularda optimal görüntüleme
elde etmek amacıyla kullanılacak tanısal araç bilgisayarlı tomografidir (BT). Kontrastlı çekilen akciğer BT’ de plevral kalınlaşma ve plevral ayrılma işareti “split pleural sign” ön planda ampiyemi düşündürmelidir. Ayrıca plevral aralıkta küçük hava kabarcıkları” pleural microbubles” izlenebilir. Bu bulgu drenajın zor olacağının göstergesi olabilir [3]. Plevral kalınlaşmanın olmaması basit plevral effüzyon olasılığını artırır. Ek olarak akciğer parankim alanlarını ve bronşları da ayrıntılı görüntüleme olasılığı verir. Ancak kontrastlı BT fibröz bantlar ve septaları göstermede yetersiz kalabilir. Manyetik rezonans görüntüleme lezyonların göğüs duvarına invazyonunu değerlendirmede faydalıdır. Fakat BT ile yapılan görüntülemeye üstünlüğü yoktur.
Girişimsel tanı
Torasentez
Parapnömonik plevral effüzyon gelişen bir olguda plevral sıvı:
• Lateral decubit grafide >10 mm sıvı görünümü varsa
• Loküle ise
• Toraks BT’de ampiyemi düşündüren plevral kalınlaşma bulguları mevcutsa [4,6]
• USG ile belirgin effüzyon bulguları varsa torasentez ile örnekleme yapılmalıdır [7].
Günümüzde USG araclığı ile yapılan torasentez oldukça güvenlidir. Özellikle loküle,
fibrin bantlarının eşlik ettiği olgularda belirgin kolaylık sağlamaktadır.
Laboratuvar tanı
Plevral sıvının değerlendirilmesi
Plevral sıvının örneklemesi sonucunda etyolojik neden açısından pek çok ipucu elde
edilebilir. Diğer incelemelerde olduğu gibi ampiyem ön tanısında da sıvıdan gram
değerlendirme, ARB boyama, aerobik, aneorobik, mikobakteriyel kültür, hücre değerlendirmesi için Giemsa boyama ve sitolojik değerlendirme için örnekler mikrobiyoloji, hematoloji ve patoloji laboratuarlarına gönderilmelidir. Biyokimyasal değerlendirmede eş zamanlı kan biyokimyası ile birlikte glukoz, LDH, total protein ve albumin
değerleri araştırılarak ampiyemlerin eksüda karakterinde sıvı olduğu belgelenmelidir. Ayrıca pnömoniye sekonder klinik önemsiz plevral effüzyondan kompleks komplike plevral effüzyon gelişimi izleminde sıvı pH düzeyi takibi oldukça önemlidir. American College of Chest Physicians (ACCP) rehberine göre pH<7.20 drenaj endikasyonu
oluşturmaktadır [7]. Sıvı pH düzeyi çalışılamıyorsa sıvı glukoz düzeyi ölçümleri ampiyeme gidişte yardımcı olabilir. Bakteriyel enfeksiyonlara sekonder gelişmiş bir sıvıda glukoz < 60 mg/dL drenaj endikasyonu oluşturmaktadır [8]. Bunun yanı sıra düşük
sıvı glukoz düzeylerinde malignite, lupus pnömonisi, tüberküloz plörezi ve romatoid
plörezi ayırıcı tanı açısından akılda tutulmalıdır [9]. Diğer enfeksiyonların tanı ve takibinde kullanılan C-reaktif protein, prokalsitonin gibi belirteçler ampiyem değerlendirmesinde biyokimyasal belirteçler kadar değerli bulunmamışlardır [10,11].
Bakteriyoloji
Parapnömonik effüzyon veya ampiyeme neden olan mikroorganizmaların büyük çoğu
benzer ajanlardır. Fakat ampiyeme neden mikroorganizmalar içinde aneorop bakterilerin klasik kültür ve kan kültürlerinde üretilmesi zor olması nedeniyle izolasyonla82
2
Plevral Ampiyemde Klinik ve Tanı Yöntemleri
rı güçtür [12]. Bu yüzden hasta başı plevral sıvıların steril kültür vasatlarıyla birlikte
kan kültürü vasatlarına da ekimi oldukça önemlidir[13].
Plevral sıvının kötü kokulu olması etkenin aneorop bakteriler olabileceğinin diğer bir
göstergesidir. Bu yüzden aneorop bakterilerin neden olduğu ampiyemlerde gram boyama kültür negatif olsa bile tanıyı belirlemede değerlidir.
Aneorop bakteriler tüm ampiyemlerin %36-76’dan sorumlu olduğu bilinmektedir. Fusobacterium nucleatum, Prevotella türleri, Peptostreptococcus ve Bacteroides fragilis en sık saptanan aneorop bakterilerdir [14,16].
Yapılan hayvan çalışmalarında mikst enfeksiyonların daha çok ampiyeme neden olduğu bildilmektedir [17,18]. Bu yüzden kültürde sadece aerobik bakterinin saptanması aneorop etkenin olmadığını dışlayamaz. Bu yüzden tedavi yaklaşımında aneorop
etkenleri de kapsayacak tedavi rejimleri tercih edilmelidir.
Günümüzde bazı merkezlerde parapnömonik enfeksiyonların etkenini saptamada polimeraz zincir reaksiyonu ile Streptococcus pneumonia antijenleri hızlı bir şekilde
saptanarak tanı konabilmektedir [19].
Ampiyemde saptanan diğer bakteriler Streptococcus milleri, Staphylococcus aureus,
ve Enterobacteriaceaelardır [20,23]. Diyabetik olgularda, alkol bağımlılarında Klebsiella pneumoniae ampiyem nedenleri arasında akılda tutulmalıdır [24]. Methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) sıklıkla nekrotizan pnömoniye neden olmakta ve plevral enfeksiyonla komplike olmaktadır. Grup A Streptokoklara bağlı pnömonilerde de ampiyem gelişme oranları yüksektir. Influenzaya bağlı viral S. Aureus, S.
Pneumoniae ve S. Pyogenes’e bağlı süperenfeksiyon ve bunun sonucunda ampiyem
gelişme oranları yüksektir [25]. Bu yüzden ampiyemde risk faktörlerini gözden geçirmek doğru tanı koyma ve tedavi yaklaşımında oldukça önemlidir.
Tüberküloz ampiyem oldukça nadir görülen bir durumdur. Tüberküloz plörezide tüberküloz proteinlerine karşı gelişen immünolojik reaksiyondan ayrı değerlendirilmesi gereken bir olaydır. Tüberküloz enfeksiyonu için riskli olan bireylerde akılda tutulması gerekmektedir.
Tüm bu bilgiler ışığında: plevral ampiyem kapalı alanda gelişen bir enfeksiyondur.
Plevral effüzyon ve enfeksiyona ait klinik ve laboratuar bulgular ile seyretmektedir.
Pnömoninin komplike olması sonucunda oluştuğu göz önüne alındığında, hastada var
olan risk faktörleri ve pnömoni için olası bakteriyel ajanlar düşünülerek tedavi başlanmalıdır[26](Tablo 1).
Ampiyemde aneorop bakterilerin önemli oranlarda etken olabileceği fakat kan ve
plevral kültürlerde üretilme oranlarının düşük olduğu mutlaka akılda tutulmalıdır.
Hayvan modellerinde aneoraop ve aoerop bakterilerin çoğunlukla ampiyem etkeni
olarak izole edilmesi ile tedavi rejimlerinde her iki durumuda kapsayan tercihan çoklu antibiyotik tedavileri başlanmalıdır.
Tablo 1. Parapnömonik effüzyon ve ampiyemde etkenler(30)
Etken bakteri
Sıklık (%)
Stafilococcus Aerius
21
Streptococcus Pneumonia
20
Koagülaz negatif stafilokoklar
17
Pseudomonas türleri
14
Klebsiella türleri
10
Diğerleri
83
3
Plevral Ampiyemde Klinik ve Tanı Yöntemleri
Plevral Ampiyemde Klinik ve Tanı Yöntemleri
Kaynaklar
1. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980; 69:507.
2. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Diagnostic utility and clinical application of imaging for pleural space infections.
Chest 2010; 137:467.
3. Smolikov A, Smolyakov R, Riesenberg K, et al. Prevalence and clinical significance of pleural microbubbles in computed tomography of thoracic empyema. Clin Radiol 2006; 61:513.
4. Aquino SL, Webb WR, Gushiken BJ. Pleural exudates and transudates: diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology 1994; 192:803.
5. Waite RJ, Carbonneau RJ, Balikian JP, et al. Parietal pleural changes in empyema: appearances at CT. Radiology 1990;
175:145.
6. Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, Gleeson FV. Computed tomography and ultrasound in parapneumonic effusions and
empyema. Clin Radiol 2000; 55:542.
7. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions : an evidencebased guideline. Chest 2000; 118:1158.
8. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A metaanalysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1700.
9. Sahn SA. State of the art. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:184.
10. Porcel JM, Vives M, Cao G, et al. Biomarkers of infection for the differential diagnosis of pleural effusions. Eur Respir J 2009; 34:1383.
11. Porcel JM. Pleural fluid tests to identify complicated parapneumonic effusions. Curr Opin Pulm Med 2010; 16:357.
12. Kawanami T, Fukuda K, Yatera K, et al. A higher significance of anaerobes: the clone library analysis of bacterial pleurisy. Chest 2011; 139:600.
13. Menzies SM, Rahman NM, Wrightson JM, et al. Blood culture bottle culture of pleural fluid in pleural infection. Thorax 2011; 66:658.
14. Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of empyema. A retrospective review in two military hospitals. Chest 1993; 103:1502.
15. Bartlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, Finegold SM. Bacteriology of empyema. Lancet 1974; 1:338.
16. Civen R, Jousimies-Somer H, Marina M, et al. A retrospective review of cases of anaerobic empyema and update of
bacteriology. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 2:S224.
17. Bhattacharyya N, Umland ET, Kosloske AM. A bacteriologic basis for the evolution and severity of empyema. J Pediatr Surg 1994; 29:667.
18. Chapman SJ, Davies RJ. Recent advances in parapneumonic effusion and empyema. Curr Opin Pulm Med 2004;
10:299.
19. Le Monnier A, Carbonnelle E, Zahar JR, et al. Microbiological diagnosis of empyema in children: comparative evaluations by culture, polymerase chain reaction, and pneumococcal antigen detection in pleural fluids. Clin Infect Dis 2006;
42:1135.
20. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. U.K. Controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl
J Med 2005; 352:865.
21. Ahmed RA, Marrie TJ, Huang JQ. Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia. Am J Med
2006; 119:877.
22. Maskell NA, Batt S, Hedley EL, et al. The bacteriology of pleural infection by genetic and standard methods and its
mortality significance. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:817.
23. Grijalva CG, Zhu Y, Nuorti JP, Griffin MR. Emergence of parapneumonic empyema in the USA. Thorax 2011; 66:663.
24. Chen KY, Hsueh PR, Liaw YS, et al. A 10-year experience with bacteriology of acute thoracic empyema: emphasis on
Klebsiella pneumoniae in patients with diabetes mellitus. Chest 2000; 117:1685.
25. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic
influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 2008; 198:962.
26. Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients. Chest 2005; 127:1427.
84
4