Ampiyem

Ampiyem
S.Ş.Erkmen Gülhan
Giriş
Plevral boşlukta pürülan sıvı toplanması ampiyem olarak adlandırılır. Klinik tablo da
yerleştiğinde, ampiyem yüksek morbidite ve mortalite oranları ile gerçek bir göğüs
cerrahisi acilidir. Tanı ve tedavideki gecikme tablonun ağırlaşmasına, tedavinin zorlaşmasına yol açar.
Ampiyemli bir hasta genellikle yüksek ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük, halsizlik, düşkünlük yakınmaları ile başvurur. Hastaların bir çoğu zaten bir iki haftadır
öksürük, balgam ve ateş ile seyreden solunumsal enfeksiyon tablosu olduğunu tarif
eder. Bu hastaların muayenesinde ateş, genel bir düşkünlük hali, bir hemitoraks solunum seslerinde azalma, eşlik eden krepitan raller, bu bölgede perküsyonla matite
saptanır.
Bu klinik tablo karşısında yapılması gereken, hastanın düz ve yan akciğer grafisini
görmektir. Ampiyemde, akciğer grafilerinde plevral efüzyon ile uyumlu görünüm saptanıp, bir çok hastada parankimal infiltrasyon veya konsolidasyon da izlenebilir. Plevral sıvının miktarı hastalığın başlangıç zamanını gösterir. Kostodiyafragmatik sinüs
kapalılığından, tüm hemitoraksı kaplayan opasiteye kadar sıvı görünümleri saptanabilir. Ampiyemin etyolojisine (Tablo 1) bağlı olmak üzere (Özellikle septisemi ve immün yetmezlikte) bilateral plevral efüzyon da görülebilir.
Gelinen noktada ilk yapılması gereken plevral sıvının lokalizasyonuna uygun bir yerden torasentezdir. Sıvı miktarının az veya bir bölgeye lokalize olduğu düşünülüyorsa, torasentez için en uygun yer toraks ultrasonografisi ile saptanabilir. Bu yaklaşım hata şansını azaltır. Sıvı çok olduğunda, toraks duvarındaki en alt seviyeden torasentez yapmak daha uygundur. Torasentezde alınan sıvı koyu, akışkanlığı az, pürülan materyal ise artık tanımız kesinleşmiştir. Yapılması gereken sıvının lokalizasyonuna göre en uygun ve alt seviyeden geniş çaplı göğüs tüpleri ile tüp torakostomi
uygulamaktır. Lokalize ampiyemlerde tüp torakostomi uygularken pesser dren kullanmak daha doğrudur.Ancak sıvı bulanık olmakla birlikte tam ampiyem gibi değilse
önce sıvının laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Plevral sıvının laboratuvar incele1
Derman Tıbbi Yayıncılık 23
Ampiyem
Ampiyem
Tablo 1. Ampiyem etyolojisinde rol oynayan nedenler
Pulmoner enfeksiyon (Pnömoni, akciğer apsesi, bronşektazi)
Tüm torasik ( Göğüs ve kalp cerrahisi) operasyonlar
İatrojenik (Uygunsuz torasentez, tüp torakostomi)
Penetran veya künt toraks travması
Özofagus perforasyonu
Spontan pnömotoraks
Mediastinit
Subdiyafragmatik enfeksiyon
Septisemi
Tüberküloz
melerinde ampiyem tanısı koyduran parametreler, pH < 7,0, glukoz < 40 mg/dl, LDH
>1000 IU/L olması, gram boyamada bakteri görülmesi, nonspesifik kültürde üreme
olmasıdır.
Ampiyemin en sık sebebi pulmoner enfeksiyonlar, özelliklede bakteriyel pnömonilerdir. Akciğer apsesi ve bronşektazi de ampiyeme sebep olan pulmoner enfeksiyon türleridir. Ciddi pulmoner enfeksiyonların yaklaşık %40’ında plevral efüzyon gelişir. Bu
şeklide gelişmiş efüzyonlar “parapnömonik plevral efüzyon (PPE)” olarak adlandırılır.
Bunların çoğunluğu pnömoni tedavisi ile kendiliğinden gerilerken, %10 kadarı komplike olarak ampiyeme dönüşür (Resim 1). PPE’dan ampiyeme dönüşüm üç evrede gerçekleşir: 1. Eksudatif faz 2. Fibropürülan faz 3. Organizasyon fazı.
Resim 1. Pnömoniye sekonder gelişen bir ampiyem olgusu (Akciğer grafileri ortalama 10 gün aralıklıdır)
24 Derman Tıbbi Yayıncılık
2
Ampiyem
Göğüs cerrahları olarak, günlük pratiğimiz içerisinde bulanık olmakla birlikte pürülan
olmayan PPE’lu hastalara tüp torakostomi uygulanması istemiyle sık karşılaşırız. Bu
durumda dikkat etmemiz gereken iki parametre, hastanın ampiyem semptomlarının
olup olmaması ve plevral sıvının biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemesinin ampiyem ile uyumlu olup olmamasıdır.
Benzer şekilde, sistemik lupus eritamatozis, romatoid artrit gibi kollajenozlarda ya
da lökosit ve kollesterol konsantrasyonu çok fazla olan plevral efüzyonlarda sıvı bulanık görünümdedir ancak ampiyem değildir. Bunun ayrımının anamnez, klinik bulgu
ve plevral sıvı incelemeleri ile yapılıp hastaların uzun soluklu gereksiz bir ampiyem
tedavisinden kurtarılması gerekir.
Ampiyem nedeniyle tüp torakostomi uyguladığımız hastalara geri dönecek olursak,
yeterli ve uygun bir drenaj sonrası hastaların kliniğinde önemli bir rahatlama gözlenir. Ancak ampiyem tedavisinin zor ve uzun soluklu olduğu unutulmamalıdır. Ampiyem tedavisinde, pürülan materyalin drenaj ile tamamen boşaltılması yanında, etken
olan mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik tedavisi, akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması, hastanın genel durumunun destekleyici tedavi ile düzeltilmesi de büyük önem taşımaktadır. Eğer ampiyem başka bir hastalık (örn. tüberküloz)
zemininde gelişmişse, ona yönelik tedaviler de gözden kaçırılmamalıdır.
Ampiyem tedavisinde antibiyotik kullanımının katkısı çok büyüktür. En uygunu kültür sonuçlarına göre antibiyotik kullanımıdır. Ancak ampiyem mayi kültürlerinin büyük çoğunluğunda üreme olmamaktadır. Bu yüzden, PPE’lara bağlı ampiyemlerde,
toplum kaynaklı pnömoni etkenlerine yönelik antibiyotikler, cerrahi sonrası veya iatrojenik ampiyemlerde hastane enfeksiyonlarına yönelik antibiyotikler kullanılmalıdır.
Ampiyem kliniği ile acil olarak başvurmuş bir hastada, akciğer radyografileri ile karar verebiliyorsak önceliğimiz toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) olmamalıdır. Plevral efüzyonu drene ettikten sonra çekilecek toraks BT altta yatan hastalık, plevral
lokülasyon-septasyon veya kalınlaşma ile ilgili daha sağlıklı bilgi edinmemizi sağlayacaktır. Toraks BT ile, ampiyemi lokülasyon- septasyon nedeniyle tam olarak drene
edemediğimizi görmemiz, daha uygun bir tüp torakostomi uygulamamız ya da septik tablo geçtikten hemen sonra VATS veya torakoskopi ile tedaviye destek vermemiz gerekliliğini ortaya koyar. Dren yerinden, sedasyon ile yapılabilecek torakoskopi
veya genel anestezi altında VATS ile ampiyem poşu görülür, septasyonlar birleştirilir, fibrin bantlar temizlenir, plevral yüzeye debridman hatta dekortikasyon yapılabilir.
Ampiyemli bir hastanın bronkoplevral fistülü olup olmaması, klinik durum ve tedavisi açısından çok önemlidir. Bronkoplevral fistül, ampiyem mayinin bronş sistemine
ve karşı akciğere yayılmasına sebep olarak tabloyu ağırlaştırır, tedaviyi güçleştirir.
Tüp torakostomi öncesi hastanın fazla miktarda koyu, kötü kokulu balgam çıkarması, tüp torakostomi sonrası ise drenaj şişesinden fazla miktarda hava çıkışı ile anlaşılır. Varlığında mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır. Bronkoskopi, bronkoplevral fistülde hem tanı hem de aspirasyon açısından tedavi katkısı sağlar. Ampiyem hastalarında bronkoskopinin diğer bir endikasyonu da hava kaçağı olmamasına karşın ekspansiyon sağlanamadığında, endobronşiyal tıkayıcı bir lezyonun varlığının sorgulanmasıdır. Bronkoplevral fistül akciğer ekspansiyonuna engel olmadığı sürece önemli değildir. Ancak akciğer ekspansiyonunun sağlanamaması ileri aşamada bir torakotominin habercisidir. Bronkoplevral fistülün önemli bir negatif etkisi de en değerli ampiyem tedavi yöntemlerinden biri olan plevral lavaja engel olmasıdır.
Ampiyem tedavisinde, sistemik antibiyotik tedavisi yanında, plevral boşluğun mekanik temizliği de çok önemlidir. Bu amaçla tüp torakostomi uygulandığı günden baş3
Derman Tıbbi Yayıncılık 25
Ampiyem
Ampiyem
layarak, büyük bronkoplevral fistülü olmayan hastalarda 500cc’lik serum fizyolojikler ile plevral lavaj yapılmalıdır. Sorun çıkmadığı görüldüğünde bir kaç gün sonra lavaj mayi içine antiseptik solusyonlar, antibiyotikler de eklenebilir. Amaç aslında akciğer üstündeki debrisi temizleyip, ekspansiyona yardımcı olmaktır. Bronkoplevral fistül varlığında bile 2. İnterkostal aralıktan ek bir kateter konulup, göğüs tüpü klemplenmeden ve hasta oturur pozisyonda iken plevral lavaj denenebilir. Eğer hasta tolere ederse lavaja devam edilir.
Akciğerin ekspanse olması, plevral boşluğu doldurması, daha ileri cerrahilere ihtiyaç
duymadan iyileşmenin sağlanmasının birinci koşuludur. Bu amaca ulaşmada plevral lavaj veya torakoskopi dışında diğer bir seçenekte intraplevral fibrinolitik tedavidir. İntraplevral fibrinolitik tedavi uygulamak için yine bronkoplevral fistül olmamalıdır. İntraplevral fibrinolitik tedavi de, fibrinolitik ajanlar (Streptokinaz, Ürokinaz,
tPA) 100cc serum fizyolojik içinde plevral boşluğa verilip, 6-8 saat klempli tutulduktan sonra plevral lavaj yapılır. Bu tedavi 5-7 gün tekrar edilir. Birçok hastada bu yöntemin ekspansiyona katkısı gösterilmiştir (Resim 2).
Başta belirtildiği gibi ampiyem tedavisi uzun soluklu bir tadavidir. Anlatılan tedavi
yöntemlerinin yetersiz kaldığı birçok hastada, zaman içinde daha ileri cerrahi teknikler kullanmak gerekmektedir, ancak bunlar bu kitabın konusu değildir.
Resim 2. Fibrinolitik (TPA) ile tedavi edilen postpnömonektomik ampiyem olgusu
Tablo 2. Ampiyem tedavisinin ilkeleri
Enfekte mayinin tamamen boşaltılması
Akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması
Etken olan mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik tedavisi
Altta yatan hastalığa yönelik tedavi
Hastanın genel durumunun destekleyici tedavi ile düzeltilmesi
26 Derman Tıbbi Yayıncılık
4