• Kalp

•
Toraks Travmaları
Dr.Serdar Onat
•
TRAVMA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trakea
Akciğerler
Bronş
Mediastinum
Plevra
Kotlar
Kalp
Damarlar
Esofagus
Diyafragma
Travma halen ilk 40 yaşın en sık ölüm nedenidir.
Travma nedenli kaybedilen hastaların %25 inde ölüm sebebi toraks travmasıdır.
Göğüs travmalı hastaların çoğu cerrahi uygulama yapılmadan, tup torakostomi uygulanarak ya da
uygulanmayarak tedavi edilebilirler. Vital bulguların dikkatli monitorizasyonu, uygun sıvı tedavisi ve analjezi
boyle hastaların %90’ında yeterli tedaviyi oluşturuyor.
Değerlendirme
İlk değerlendirme
Yaşamı kesin tehdit edici yaralanmaların
saptanması ve tedavisi
Vital fonksiyonların resustasyonu
Detaylı ikinci değerlendirme
Potansiyel olarak yaşamı tehdit edici yaralanmaların saptanması ve tedavisi
Değerlendirme
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İlk Değerlendirme
Hava yolu obstruksiyonu
Tansiyon pnömotoraks
Açık pnömotoraks
Masif hemotoraks
Yelken göğüs (flail chest)
Kalp tamponadı
İkincil Değerlendirme
Akciğer kontuzyonu
Myokard kontuzyonu
Aort yaralanması
Diyafragma rüptürü
Trakeobronşiyal yaralanma
Özofagus yaralanması
İlk Değerlendirme
FM
İnspeksiyon
İkincil Değerlendirme
Ayrıntılı muayene
Laboratuar incelemeler
Radyolojik incelemeler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Direkt grafi
CT
Özofagografi
Travma Fizyopatoloji
Doku hipoksisi
Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu
Göğüs duvar yaralanması
Atelektazi
Kontuzyon-laserasyon
Hemoraji-hipovolemi
Hiperkarbi
Asidoz
Havayolu Obstruksiyonu
Havayolu açıklığı
Solunumun gözlenmesi
Entübasyon-Trakeostomi
Dispne
Hemoptizi
Subkutan amfizem
Siyanoz
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pnömotoraks
Basit Pnx
Künt travmada kot frk
Penetran ASY-KDAY
Semptomlar
Ağrı
Dispne
Solunum seslerinde azalma/kaybolma
Radyolojik tanı
Tüp torakostomi
Pnömotoraks
Min PNX
Pozitif basınç alacaksa
Transfer edilecekse
Tüp torakostomi
Tansiyon Pnömotoraks
Tanı İLK Muayenede KLİNİK olarak konmalı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sebep
Travmatik yaralanmalar daha çok künt
Akciğer veya göğüs duvarından tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı
Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması
Mediasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi
Venöz dönüşün bozulması
Karşı akciğere bası
Tansiyon Pnömotoraks
Klinik
Respiratuvar distres
Taşikardi
Hipotansiyon
Trakeal deviyasyon
Solunum seslerinin tek taraflı kaybı
Boyun venlerinin distansiyonu
Siyanoz (geç dönemde)
Perküsyonla hiperrezonans
Tansiyon Pnömotoraks Tedavi
Acil toraks dekompresyonu (geçici olarak midklavikular 2. interkostal boşluğa iğne ile torasentez yapılarak
uygulanan bu işlem olayı basit pnömotoraksa çevirir)
Toraks tübü (definitif olup 5. interkostal boşluğa midaksiller hattın anterioruna takılır
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Açık Pnömotoraks
Göğüs duvarında açık kalan büyük defekt
İntratorasik ve atmosferik basınç dengelenir
Defekt trakea çapının 2/3’ü ise hava bu yolu tercih edecektir (en az direnç)
Ventilasyon bozulur hipoksi gelişir
Geçici 3 nokta kapatma
Definitif toraks tübü tam kapatma
Akciğer Kontuzyonu
Alveol ve bronşların ayrılması; enerji dalgasının alveol duvarındaki alveolokapiller yuzeye carparak bu ortak
yuzeyi yırtması gibi mekanizmalar sonucu kan interstiyuma ve alveolar aralığa ekstravaze olur.
Akciğer Kontüzyonu
Zayıf gaz değişimi
Artan pulmoner vasküler direnç
Azalmış akciğer kompliansı
•
•
•
•
•
•
•
•
Akciğer Kontüzyonu
Yapılan çalışmalarda, pulmoner kontüzyonlu hastaların % 60 da hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon
geliştiği ve şantın kontüze akciğerde arttığı gösterilmiştir.
Şantın arttığı durumda, ventilasyonda azalma ile kompliansın azaldığı saptanmıştır.
Kontüze alanda PVR da yükselme (Şantı azaltmak için kompansatuvar)
Hipoksi (Pulmoner damar düz kaslarında etkilenme ya da, , lökotrien, prostaglandin , prostasiklin gibi
mediatorlerin salınması )
Kontüze akciğerde kalınlaşmış alveolar septalar ile ardından gelen bozulmuş akciğer diffüzyonunu olduğu
ortaya konulmuştur
Dokunun ve hava yollarının ağırlığı artmış.
Komplians, surfaktan miktarı ve kan akımı azalmıştır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Semptom ve Bulgular
Dispne,
Takipne,
Hemoptizi
Siyanoz
Hipotansiyon
Fizik muayene açıklayıcı olmayabilir. Buna karşılık şiddetli kontüzyon durumlarında krepitan raller ve
solunum seslerinde azalma görülebilir.
Tanı
Tanıda altın standart bilgisayarlı tomografi !!!
•yamalıGgröarfüilneürdmeüteoklaynaadlvaeçoolakrlu tarzda
infiltrasyonlar gö rü lebilir. Bun la r
b irleşerek homo jen infiltrasyonları
o lu şturab ilir. Bu homojen
infiltrasyonlar bir lobu ya da
bütün akciğeri tu tabilirler. A yrıca
interlob er sep taya ve peribronşial
boşluklara kanama n ed en iy le
p erih iler infiltrasyonlar da
görüleb ilir.
•
•
•
•
Tedavi
Yakın takip Kan Gazı -Saturasyon
Genellikle destek tedavisi ile PK 4-7 günde geriler.
Oksijen tedavisi+ Gözlem
•
•
•
•
•
•
•
•
Ağrı kontrolü yeterli ventilastonu ve sekresyonların daha iyi temizlenmesini sağlar.
Kontrollü sıvı verilir
Eğer solunum yetersizliği mevcut ise entübasyon + Mekanik ventilasyon
Ağrı Kontrolü: Oral intravenöz , epidural
Agresif göğüs fizyoterapisi
KKY varlığında hemodinamik hastalarda, pulmoner kapiller wedge basınc artişında diüretik
Enfeksiyon varlığında antibiyotik
Pediatrik Hastalarda Kontuzyon
•
Çocuklardaki en sık göğüs travması
•
Kaburga kırığı olmadan da görülebilir !!! (özellikle pediatrik olgularda)
•
•
•
•
•
Pediatrik Hastalarda Kontuzyon
Çocukların toraksı kotların elastik olması, kostal kartilajların henuz yeterince ossifiye olmaması ve
ligamanların yumuşak olması nedeniyle aşırı derecede esnektir.
Ayrıca çocuklarda mediastinal organların hareketliliği erişkinlerden fazladır . Kotların esnekliği kırık
olmaksızın aşırı gerilmesine izin verir ve enerjinin alttaki akciğer parankimine direkt iletilmesine neden olur .
Bu nedenle yuksek enerjili travmalarda çocuklarda erişkinlerin iki katı pulmoner kontuzyon gelişmektedir
Komplikasyonlar



Travmadan sonraki 48 saat içinde pulmoner kontüzyon ilerliyorsa , komplikasyonlar gelişmiş olabilir
Atelektazi
Aspirasyon



•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bakteriyel Pnomoni %20
ARDS
Solunum yetmezliği
Pulmoner Laserasyon
Şiddetli kunt goğus travmasının ciddi bir sonucudur ve kot frakturu veya deselerasyon tipi yaralanmalara
bağlı gelişen plevra veya akciğer perforasyonu nedeniyle olabilir.
Laserasyon visseral plevrayı iceriyor ve plevral boşlukla ilişkili ise hemotoraks, pnomotoraks veya
hemopnomotoraks gelişir.
Travmatik Pulmoner Psodokist (Pnomatosel)
Göğus travmaları nadiren de olsa, icinde hava, sıvı veya kanla dolu, içi epitelle doşeli olmayan, iyi sınırlı
pulmoner psodokistlere neden olurlar.
Travmatik pulmoner psodo kistler tek veya multiple, oval veya sferik lezyonlar ve boyutları 2 ile 14 cm
arasında değişebilen özelliklerle karşımıza cıkabilir .
Yaklaşık yarısı sıvı seviyeli veya seviyesiz ince duvarlı hava boşlukları olarak gorunur .
Psödokistlerin radyolojik rezolusyonu genellikle 2-3 ay icinde meydana gelir
Pulmoner Hematom
Tipik olarak yaralanmadan 24-48 saat sonra belirgin kenarlı, çapı 2-5 cm arasında değişen ayrı noduler
gorunumu ortaya cıkar.
2-6 hafta icinde spontan rezorbe olur.
Nadiren sekonder enfeksiyon ve drenaj gereken apseleşme gorulur.
Miyokard Kontüzyonu
Genellikle kot/sternum fraktürü var
•
•
•
•
•
•
•
•
•
EKG
Mİ bulguları
Multiple erken ventriküler vurular
Sinüzal taşikardi
Atriyal fibrilasyon
Dal (sağ) bloğu
ST değişiklikleri
CVP artışı
Sağ ventrikül disfonksiyonu
Yoğun bakımda yakın takip
•
•
•
•
•
•
Flail Chest (Yelken Gögüs)
Göğüs duvarının travmadan dolayı kırılmış segmentinin kalan göğüs kafesi ile bütünlüğünün bozulması
Kırılmış segment akciğer ekspansiyonuna katkıda bulunmaz.
Normal akciğer mekanikleri bozulmuştur.
Yelken göğüslü hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile birlikte görülür.
Tanıda klinik ön planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan kırıklara ait görünüm saptanır. Kırılan kosta
uçlarının alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıyla pnömotoraks, hemotoraks,
hemopnömotoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir
Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasına hava girişi sonucunda cilt altı amfizemi meydana gelebilir.
Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarı yaralanmasında görülürken; yaygın form pnömotoraks veya
pnömomediastinum nedeniyle göğüs duvarında cilt altına hava girişine bağlı görülür.
•
•
•
Belirgin ventilasyonun azalması
Bronşial sekresyonlarında atılım güçleşir
Atelektaziler gelişir.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mediastinal kayma ve kalbe
dönen kan miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste)
Yelken Göğüs – Bulgu & Semptomlar
Göğüs Ağrısı
Paradoksal göğüs hareketi
Krepitasyon
Hipoksi
Siyanoz
Hipotansiyon
Taşikardi-taşipne
Flail Chest Tedavi
Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi)
Nemli Oksijen
Solunum yetersizliği bakımından yakın gözlem
Mukolitik ve inhale bronkodilatatör
Kontünu epidural analjezi ağrı kontrolünde fayda sağlayıp, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma
süresini kısaltır.
Ağır solunum yetersizliği,
Şok,
Serebral yaralanma,
•
Yaygın kontüzyon,
•
Yelken Göğüs - Tedavi
•
Operative fiksasyon: Genellikle gerekli değil
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(tarihsel)
Mekanik Ventilatör Endikasyonları
Yelken göğüste göğüs duvarının cerrahi stabilizasyonu tartışmalıdır.
Yaygın pulmoner kontüzyon cerrahi stabilizasyon için nispeten kontrendikasyondur.
Bu hastalara uzun ventilasyon gereklidir, erken cerrahi stabilizasyon fayda sağlamaz.
Bununla birlikte eğer hasta ventilatörden ayrılamıyorsa , pulmoner kontuzyonun kısmen çözülmesi
başarılmışsa cerrahi önerilebilir
Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün
stabilizasyonu zorunludur.
Mortalite
Yelken Göğüs %10-15
Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon %40
Ağır kontüzyon+Yelken göğüs= MV gerekliliği %75-85
Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan yetmezliği
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bilateral YG ve yaş (50
) mortaliteyi artýran faktörlerdir.
Kot Frk
Akciğer grafisinde kot frk %50 oranında tespit edilir
En sık4-9 kotlar kırılır
1 ve 2 . kot frk vasküler yaralanma
11,12. kot frk : Böbrek, dalak, KC yaralanması
Çocuklarda Kosta Fraktürleri
Elastik olduklarından nadir görülür
Sternum Frakürleri
Fizik muayene
Lateral grafi
Ensık korpus un üst ve orta
Açık, ayrık uc, kostokondral ayrışma
Cerrahi stabilizasyon
Travmatik Asfiksi
Glottis kapalı durumda travma sonrası kapakçık sistemi olmayan servikofasyal venlerde ani venöz
hipertansiyon
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Peteşi
Subkonjuktival kanama
Siyanoz
Beyin ödemi
Tedavi .Destek
Toraksda majör yaralanma olduğunu düşündüren radyolojik işaretler
Genişlemiş mediasten (en sık ve anlamlı bulgu)!
1. ve 2. kot fraktürleri
Aort topuzunun silinmesi
Trakea’nın sağa deviasyonu
Sağ ana bronş’un yükselmesi / sağa deviasyonu
Sol ana bronş’un depresyonu
Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi
Özofagus’un (NG sonda) sağa deviasyonu
•
Semptomlar
Sol subklaviyan arterin aortadan çıkış yerinin distalindeki yırtılmalarda üst ekstremitelerde kan basıncı300 mmHg ya
yükselir
•
•
•
Hemodinamik şok (sistolik kan basıncı ≤ 90 mm Hg)
Cok sayıda kot frakturu, 1. ve 2. kot frakturu veya yelken goğus bulunması
Kalp ufurumu
•
•
•
•
•
•
Ses kısıklığı
Nefes darlığı
Sırt Ağrısı
Hemotoraks
Ekstremitelerde nabızlarda eşitsizlik
Parapleji yada paraparezi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra görülür
Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir
Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında yaralanma var
Mediastene kan kaçabilir
Çoğunda belirgin sınırlı hematom var
Hipotansiyon var
Supine toraks grafisi
Kontrastlı Toraks BT
Anjiografi-DSA
Transözofageal US
•
•
Travmatik Aort Rüptürü
Tedavi
Sol posterolateral torakotomi 3-5. ica
Aort kavsi,
a.brachiosephalic,a.carotis communis Mediyansternotomi
•
•
•
•
•
•
Lezyon distal ve proksimalden klempe edilir
Aort klemp süresi 30 dk yi aşarsa nörolojik defisit artar
Gerektiğinde sol atriyo-femoral bypass
Geçici şant
Hipotermi
Rüptür 3-0,4-0 monoflaman sutur
•
•
•
ASY sonrası kurşun çekirdeği aorttan sistemik dolaşıma emboliye yol açabilir
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
Krikoid kıkırdak ile karina arasında kalan trakea
ve her iki ana bronştaki künt ve/veya penetran
travmalara bağlı hasarlara trakeobronşiyal
yaralanma adı
verilmektedir
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
Genellikle son derece dramatik, hayatı tehdit edici bir durumdur.
Olguların %30’u mortal seyreder ve ölümlerin %50’si de olaydan sonraki ilk bir saat içinde gerçekleşir.
Ancak zaman zaman gözden kaçırılacak kadar hafif bulgularla seyretmesi de nadir değildir
ETYOLOJİ
KÜNT TRV
Motorlu araç kazaları %59,
Düşük hızlı sıkışma ve ezilme tipi kazalar%27
Yüksekten düşme kazaları %12
PENETRAN
TRAVMANIN TİPİ VE YARALANMA LOKALİZASYONU
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
TRAVMANIN ETKİSİ
Ani intratrakeal basınç artışı ( basınç artar glottis kapanır)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ani ve şiddetli lateral traksiyon ( transvers çap artar)
Ani deselerasyon (trakea ve sol ana bronş kendini çevreleyen arcus aorta, conus pulmonalis ve kalp
tarafından yerinde tutulur. )
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
Sol ana bronş arcus aorta tarafından adeta korumaya alındığından, sağ ana bronşun etrafındaki destek
dokusu daha zayıf olduğundan ve sağ akciğer kitlesinin sola göre daha fazla olmasından ötürü sağ ana bronş
yaralanmalarının sola oranla daha sık olduğu düşünülmektedir.
Semptomlar





Solunum yetmezliği %76-100
Ciltaltı amfizemi
%35-85
Hemoptizi
%14-25
Cilt kesisi hava çıkışı %27-60
Ses kısıklığı, disfoni %30-46
Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol
açabilir.
Bu durum, hastaların travma sonrası sağ kalımı ile ilişkilidir.
Tanı
Trakeobronşiyal rüptür olgularının % 25-68 kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler.
İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş
yaralanmalarının % 14’ü teşhis edilebilmektedir
•
Tanı
•
Anemnez, semptom ve bulgulara dayanılarak
konur.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Travma sonrası hemoptizi, konuşma güçlüğü, nefes darlığı
Hava giriş çıkışı olan yara
Ciltaltı amfizemi
Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava kaçağının devam etmesi
Eşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda fraktür
Radyolojik bulgular
TANI
İki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri
Bilgisayarlı toraks tomografisi
Bronkoskopi (Kesin tanı metodu)
Erken dönem radyolojik bulgular
–
–
–
–
Pnömotoraks
Pnömomediastinum
%40-60
Cilaltı ve derin servikal amfizem
%70-85
Nadir radyolojik bulgular
•
•
•
•
%20-70
Düşmüş akciğer bulgusu
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
Bronkoskopi
Büyük pnömomediyasten,
•
•
•
•
•
Refrakter pnömotoraks,
Büyük hava kaçağı,
Persistan atelektazi,
Belirgin subkutan amfizem.
Ayrıca bronkoskopiyle
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaralanmanın yeri, tipi, özellikleri ve trakeobronsiyal yırtığın büyüklüğü de ortaya konabilir.
Fleksible Bronkoskopi
Entübasyon da rehber
Hastanın hemen entübe edilmesine engel değil. (Çünkü entübasyon tüpü içinden yapılabilir.)
Entübasyon tüpünün lezyonun distalini görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar.
Eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir. ( Çünkü boyun ekstansiyonu
gerektirmez)
Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir.
Genel anestezi gerektirmez.
Rijit Bronkoskopi
Lezyon direkt görülür.
Ventilasyonu devam
ettirebilme avantajı
•
•
Genel anestezi gerektirir.
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
•
•
•
İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmazsa dahi trakeobronşiyal yaralanma
şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık %
50’sinde ilk muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir.
Mortalite
Mortalite büyük oranda eşlik eden yaralanmalara bağlıdır; hastaneye gelebilenlerin %30’u ölümcül seyreder.
Bu hastaların %50’si ilk saatte ölürler.
Mortaliteyi etkileyen faktörler
•
Yaralanmanın lokalizasyonu
(Sol ana bronş % 8, Sağ ana bronş %16, trakea %26)
•
Bilgi ve deneyim
(1950 öncesi sonuçlar kötü)
•
•
Tedavinin başlanması zamanı
Yaralanmanın şekli
(Deselarasyon yrl. %13, Sıkışma tarzı yrl. %27)
•
Tedavi
•
•
•
Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası trakeobronşiyal yaralanmanın cerrahi tedavisinin yapılması
Erken ölümlerin çoğu hava yolu kontrolünün düzgün yapılmaması ve yandaş yaralanmalardan olmaktadır.
Öncelikle tedavi aşamasında
Hastanın hava yolunun sağlanması
(Standart, FB ile orotrakeal, Direkt kesiden, Grillo metodu, Körlemesine?)
•
•
•
•
İnsidans %0.63
%65 penetran
%35 künt
Künt travmada % 1-7
•
•
Penetran travmada %10-15
Diyafragma Yaralanmaları
Künt Travma
Trafik kazaları (%90)
Yüksektan düşme
Sıkışma
Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış
Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi
Diyafram yırtılması ve herniyasyon
•
•
Diyafragma Yaralanmaları
Künt Travmalar
Lateralden çarpma anteriordan çarpmaya göre 3 kat daha fazla yaralanmaya yol açar
Lateralde çarpma aynı taraf diyafragmada daha fazla yaralanmaya yol açar
Obesitede risk artar
•
•
•
•
•
•
•
•
Diyafragma Yaralanmaları
Solda daha sık
Karaciğerin koruyucu etkisi
Zayıf lumbokostal alan soldadır
Özofagus açıklığı solda
Laserasyon uzunluğu künt travmada daha fazladır –Radyal yaralanma
Akut herniasyon daha sık
Diyafragma Yaralanmaları
Penetran
Daha küçük yaralanma-Kesici alet yaralanması
Ateşli silah yaralanmalarında defekt büyük olabilir
Önde meme başı arkada skapula ucunun daha aşağısından giriş/çıkış olması diyafragm kubbesi ve intraabdominal
yaralanma
Geç herniyasyon
•
Diyafragma Yaralanmaları
•
Herniyasyona bağlı,
–
–
–
•
•
ventriküler diyastol sonu dolum,
ejeksiyon fraksiyonu
kardiak output azalabilir
Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası
Gastrointestinal akut veya kronik sekel
•
Diyafragma Yaralanmaları
•
Herniye organda
–
–
–
–
–
–
•
•
iskemi,
nekroz,
perforasyon,
kontaminasyon,
ülserasyon,
kanama
İntraperikardiyal herniyasyon
(transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)
Semptomlar
Erken
Torasik ya da abdominal yaralanmalar
(herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik dilatasyon olup olmaması önemli)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispne
Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-Kehr bulgusu, göğüs duvarı ve plevra
yaralanmasına bağlı)
Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve dilatasyonu, akciğer kollabe,
Semptomlar Geç (obstruktif)
Dispne,
Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı
Bulantı-Kusma
Yutma Güçlüğü
Abdominal - Göğüs Ağrısı
Tanı
Önce şüphe
Yaralanma yeri ve tipi
Radyolojik tanı-şüphe
Tedavi
Fizik Muayene
Yaralanma yeri-tipi
Solunum seslerinin azalması-kaybolması
Bağırsak seslerinin toraksta duyulması
Abdominal hassasiyet -Akut batın
Skafoid batın
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Radyolojik Tanı
P-A Akc Grafisi
Sol taraf için daha fazla belirleyici
Diyafragm elevasyonu
Herniye organın toraksta saptanması-Mide Bağırsak
NG nin toraksta saptanması
Mediastinal şift,atelektazi
Plevral sıvı
Hemotoraks
CT
Multislice Ctlerin kullanımıyla tanı değeri artmıştır
Ek patolojiler hakkında da bilgi verir
Diyafragm düzensizliği
İntraabdominal organların toraks boşluğunda saptanması
Tanı
MR
Daha çok stabil hastalarda kullanılabilir
Multislice CT lerden sonra kullanımı azalmıştır
USG
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yatak başında yapılabilme avantajı
Kontur düzensizliği
Abdominal organların yer değişimi ve intraabdominal patolojiler hakkında bilgi verir
Kontrastlı Çalışmalar
Stabil hastalarda
Daha çok kronik durumda
Üst Gis yoluyla veya kolon aracılığıyla
Peritoneal Lavaj
Çok fazla kullanılımıyor
Batında ek yaralanma
Laparoskopi
Tansiyon pnx risk
Gaz kullanılmamalı
Stabil hastalarda
VATS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tanı değeri yüksek
Stabil hasta
Yaralanma tipi ve yeri
Tedavi-AKUT
Genel durum düzeltilmeli
NG takılmalı-takılıyorsa zorlamamak
Anestezi maskeyle havalandırmamalı
Toraksta müdahele gerektirecek durumlarda
Masif hemotoraks-hava kaçağı varsa Torakotomi
Akut durumda intraabdominal yaralanma olasılığından dolayı- Laparatomi
Tedavi-Kronik
Yapışıklıktan dolayı- Torakotomi
Sağ diyafragma yaralanmasında batın yaklaşımı zor
Tedavi
Non absorbable sutur
Tek tek
Matress
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
8
Mortalite
Ek yaralanmalara bağlı
Sağ taraf yaralanmalarında mortalite fazla
Akut dönede daha fazla
Özofagus Travmaları
Erken tanı konulmazsa çok ciddi sonuçlara yol açar
Tanı için şüphe
Erken TANI
Erken Müdahale
Özofagus Travmaları
Endoluminal –çoğu iatrojenik-girişimsel
Ekstraluminal Travma
İatrojenik
Non-iatrojenik
•
Özofagus Travmaları
•
İatrojeni Ensık
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Girişimsel işlemler
Endoskopi
NG
Stent-Dilatasyon
Cerrahiye sekonder Torakotomi -Vertebra-Troid
RT
Non-iatrojenik
Penetran
Künt
Yabancı cisim
Spontan
Kimyasal
Malignite
Penetran Özofagus Travmaları
Ateşli silah yaralanması
Kesici delici alet yaralanması
Mortalite %16-55
•
•
TANI Klinik şüphe ŞART
Erken
Ağrı
Cilt altı amfizemi
Yutma güçlüğü
Nefes Darlığı PNX varsa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Geç
Ateş
Sepsis
Anamnez
Yaralanmanın türü
Trase
Tetkik
Fizik Muayene
Cilt altı amfizemi: servikal yaralanmalarda% 60
torakal yaralanmalarda %30
Fizik muayenede herhangi bir patoloji saptanmaması yaralanma olmadığını göstermez.
Semptomlar ilk 24 saatten sonra belirginleşir
•
Radyoloji
•
•
•
•
•
2 yönlü boyun grafisi
PA Akciğer grafisi
Amfizem
Retrofaringeal alan genişlemesi
Pnx: proksimal-sağ
distal-sol
Hidropnx
Pneumediastinum
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Özofagografi
Suda eriyen kontrast maddeler tercih edilir
Baryum şüpheli durumda
%10-25 yalancı negatif
CT
Mediastinal değerlendirmede faydalı
Oral kontrast sonrası küçük kaçakları göstermede faydalı
Tedavi
Oral alım kes
Genel durum değ
Ek patoloji Servikal penetran yaralanmalarda trakea, vasküler yaralanma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eksplorasyon
Tedavi
Drenaj
Primer sutur
Primer sutur+drenaj
Primer sutur+kas desteği
( scm,strep,intercostal)
•
•
•
•
Eksluzyon-diversiyon T-tube özofagostomi
Rezeksiyon
İlk 24 saatte primer suturuzyonda başarı oranı daha fazla olmasına rağmen debridman sonrası suturasyon
saate başvurmaksızın önerilir.
Absorbable sutur- tercihen mukoza ve kas ayrı
Konservatif Tedavi
Sepsise gidiş bulguları olmayan ve klinik olarak stabil hasta ya da gec tanı ama yaralanmayı tolere ettiği
gosterilmiş ve oral almamış olan
Kapalı perforasyon yani ozofagus lumeninin icine drene olan yaralanma
Penetran Toraks Yaralanmaları
Penetrasyon
Kalıcı Kavite
•
•
•
•
Geçici Kavite (blast)
Şok dalgaları
Fragmantasyon
Ateşli silah yaralanması
(Mortalite iki kat daha fazla)
•
•
Kesici Alet Yaralanması
Penetran Toraks Yaralanmaları
1. Duşuk enerji /duşuk hız:
Bıcak
2. Orta enerji/orta hızlı silahlar:
Tabanca/av tufeği ve orta hızlı silahlar
250-400 m/s
3. Yuksek enerji/yuksek hızlı silahlar: Uzun namlulu tufekleri ve diğer savaş silahları
600-1000 m/s
•
•
Penetran Yaralanmalar
Meme başı ile göbek cukuru arasından olan bütün ateşli silah yaralanmalarında mutlaka yaralanmanın
abdominal boyutu da göz onune
alınmalıdır.
•
Toraksa nafiz ateşli silah yaralanmalarında merminin blast etkisinin diyafragma ve onun hemen altında
yerleşim gosteren başta karaciğer olmak uzere batın organlarında da yaralanmalara
sebep olur.
•
•
•
•
•
•
300 ml hemoraji lateral grafide daha iyi
1lt hemotoraksa sahip hastanın supin grafisinde patoloji rahatlıkla atlanabilir
Ayakta/Oturur pozizyonda
Ultrason az miktarda sıvıyı dahi gösterir
Masif Hemotoraks
1500 ml’den fazla kan birikimi ile oluşur
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sıklıkla hiler damarları yaralayan penetran travmaya bağlı
Hipovolemi / hipoksi
Boyun venleri kollabe veya distandü!
Volüm replasmanı + toraks tübü
Ototransfüzyon cihazı!
Torakotomi gerekli mi ?
Penetran Toraks Yaralanmaları
Akciğer parankim yaralanmalarında pulmoner dolaşım basıncının düşük olması, tromboplastinden zengin
olması ve kollabe olan akciğerin kompresyonu sonucu kanama miktarı sınırlanır.
Sistemik kaynaklı kanamalar ciddi sonuçlara yol açar. %10-15’lik bir grup travma hastasına acil torakotomi
yapılması gerekiyor
Torakotomi Endikasyonları
Tüp torakostomi sonrası 1000-1500 ml drenaj
/20 ml/kg.
İlk 24saatte 1500 ml drenaj
250ml/3 saat
2-4 saat 200 ml/saat veya 2ml/kg saat
6-8 saat100 ml/saat veya 1ml/kg saat
Şok
Devam eden kanama bulguları
Kanama kaynağı
İnterkostal arter,
Mammarian arter
Akciğer
Diyafragma
•
•
•
•
Akciğer Yaralanması
Rezeksiyondan kaçın
Kanama kontrolu için traktotomi
Kalp Yaralanması
Prekordial ve epigastrik bölgede penetran yaralanması olan her hastada kalbe ait yaralanma da olabileceği göz
önüne alınmalıdır.
Ateşli silah yaralanmasında yaşam olasılığı daha azdır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kalp Yaralanması
Tamponad : 100-150 ml kan diyastolik doluşu bozar
Yavaş toplanırsa 1 lt yi tolere eder.
Perikardiyal Tamponad
İV sıvı replasmanı
Perikardiyosentez ! ?
Subksifoidal pencere !
Ekokardiyografi (acil serviste !)
Transözofageal ekokardiyografi ! ?
Tedavi acil torakotomi
Kalp Yaralanması
Semptomlar
Beck Triadı
•
•
•
•
•
•
•
•
Venöz basıncın yükselmesi
Arter basıncının azalması
Kalp seslerinin derinden gelmesi
Semptomlar
Boyun venlerinin inspiryumda paradoksal doluş(Kusmaull).
İnspiryumda sistolik arter basıncı 10 mmHgden fazla düşer (Pulsus paradoksus)
Kalp Yaralanması
Klinik semptomlar ve şüphe varsa
ECHO-CT ile zaman kaybetmeye gerek yok
acil TORAKOTOMİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kalp Yaralanması
Yaralanma sıklığı
Sağ ventrikül
Sol ventrikül
Sağ atriyum
Sol atriyum
Anterolateral torakotomi
Clamshell
Mediyansternotomi
CPB
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Plejitli prolen
Parmak basma
Foley
Kalp Yaralanması
Toraks açılıp ekartör konar konmaz perikard açılmalıdır.
Perikard üzerindeki insizyon frenik sinirin 1-2 cm önünden ve ona paralel olarak yapılır.
Perikardın sadece gozlenmesi perikardiyak tamponadı ekarte ettirmez. Bu durumlarda perikard daima
acılmalı ve kalbin arkasındaki kanama değerlendirilmelidir.
Pariyetal perikard bir doku forsepsi ile tutulmalı ve perikard bir makas ile kesilmelidir
Perikardiyal hematom nazikçe boşaltılır
Kesi büyükse U suturu kanamayı azaltır
Multiple kalp boşluğu yaralanması
Papiler kaslar
Kapaklar
Ventrikül septum
Gerektiğinde CPB
•
•
Acil Servis Torakotomisinin (AST)
Ölmek uzere olan ve acile getirilen hastaya acil serviste yapılan torakotomi işlemidir.
AST’nin primer amacları:
a. Perikardial tamponadın boşaltılması
b. İntratorasik kanamanın kontrolu
c. Kardiyak kanamanın kontrolu
d. Masif hava embolisinin tedavisi
e. Acık kardiyak masaj yapılması
f. İnen aortanın gecici klemplenmesi