Trakeobronşiyal Yaralanmalar - Journal of Clinical and Analytical

Trakeobronşiyal Yaralanmalar
Göğüs Cerrahisi
Göğüs Cerrahisi
Akın Yıldızhan
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Trakea ve her iki ana bronşun lobar bronşlara ayrım
noktası arasındaki künt ve penetran travmalara trakeobronşiyal yaralanma adı verilmektedir.
İnsidansı %0.2-8 arasında değişir. Yılda 2000-3000
travmayla karşılaşan merkezlerde iki-dört major havayolu yaralanması görülmektedir.
Trakea ve ana bronşlar kartilaj halkaları tarafından desteklenen kas ve mukozadan yapılmıştır. Fleksibl ve katlanabilir özelliktedir. Gerilme basınçları düşüktür. Bundan dolayı penetran yaralanmalara, künt travmalara ve
deselerasyona karşı dayanıklılığı azdır.
Künt ve penetran yaralanmaların dışında mediastinoskopi, transtrakeal oksijen tedavisi ve mekanik ventilasyon da etyolojide rol oynayabilir.
Bıçakla yaralanma daha çok servikal trakea kısmında
olur.
Mermi ile yaralanma trakeabronşiyal herhangi bir lokalizasyonda olabilir.
Trakeobronşiyal yaralamalarda doğru tanı koyabilmek
için yaralanma mekanizmasını bilmek ve yandaş yaralanmaları da iyi değerlendirmek gerekir.
Hastaların yaklaşık % 75’inde yandaş organ yaralanması vardır. Penetran yaralanmalarda bu oran daha
yüksektir.
Özefagus en sık hasarlanan yandaş organdır.
Tanı
- Travmanın şekli,
- Travma sonrası görülen hemoptizi, konuşma güçlüğü,
ses kısıklığı, nefes darlığı, siyanoz,
- Hava giriş çıkışı olan yara,
- Ciltaltı amfizemi,
- Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava kaçağının devam etmesi,
- Eşlik eden patolojiler ve radyolojik bulgularla konulur.
Genel durumu uygun olan hastalara iki yönlü akciğer
grafisi, servikal bölge grafisi ve bilgisayarlı toraks to1
296
mografisi yapılmalıdır.
Ancak trakeobronşiyal yaralanmaların % 10 kadarında
akut dönemde hiçbir radyolojik bulguya rastlanmamaktadır.
Radyolojik olarak erken dönemde pnömotoraks, pnömomediastinum, cilaltı ve derin servikal amfizem görülür.
Radyolojik olarak hava yolu rüptürünün diğer önemli
bulguları;
- Düşmüş akciğer bulgusu (Fallen Lung Sign); Ana bronşun total kopmalarında, akciğerin hilustan uzaklaşıp diafragma üzerine doğru düşmesi ve hilusun boş kalması
şeklinde görülen bulgudur.
- Entübasyon tüpünde balonlaşma bulgusu; Entübasyon
tüpünün balonu, defekt hizasında ise balonun aşırı genişleyerek defektten dışarı fıtıklaşmış bir halde gözlenmesidir.
- Göğüs tüpü olan bir hastada persistan pnömotoraks,
masif hava kaçağı ve atelektatik akciğerin olması intratorasik havayolu rüptürünün önemli bir bulgusudur.
Rijid bronkoskopi yaralanmayı kötüleştirebileceğinden
önerilmemektedir.
Fiberoptik bronkoskopi uygulamasının çeşitli avantajları vardır;
- Entübasyonda rehber olarak kullanılabilir.
- Entübasyon tüpünün lezyonun distaline görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar.
- Boyun ekstansiyonu gerektirmediğinden eşlik eden
servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir.
- Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir.
İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmasa da, trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene
tekrarlanmalıdır. Çünkü olguların yaklaşık % 50’sinde ilk
muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir.
2
297
Operatif girişim düşünülüyor ise özefagoskopi yapılmalıdır.
Kazaya maruz kalan olguların %30’u olay yerinde veya
transport esnasında hayatlarını kaybederler. Mortalite
büyük oranda eşlik eden yaralanmalara bağlıdır.
Tedavi
Eğer yaralanma intratorasik ise tüp torakostomi yapılarak pnömotoraks ve hemotoraks kontrol altına alınmalıdır.
Havayolu açıklığı ve oksijenizasyonun sağlanması çok
önemlidir.
Hemodinamik olarak stabil hastalarda yüksek frekanslı
jet ventilasyon ve düşük hava yolu basıncı ile uygun bir
cerrahi ortam sağlanır.
Bununla birlikte bir çok olguda, orotrakeal entübasyon
veya cerrahi alandan uygulanan steril endotrakeal tüp
ile standard ventilasyon yapılması tavsiye edilir.
Solunum baskılayıcı ve paralitik ilaçlardan kaçınılmalıdır.
Trakeotomi, hava yolunun orotrakeal entübasyon ile
sağlanamadığı durumlarda kullanılacak yöntem olmalıdır.
Servikal bölgenin kesici aletlerle olan yaralanmalarında, doğrudan kesiden görerek entübasyon yapılabilir
Trakeobronşiyal yaralanmalarda temel prensip, en kısa
zamanda trakeobronşiyal yaralanmanın kalıcı cerrahi
tamiri için hastanın operasyona alınmasıdır.
Konservatif yaklaşım son derece istisnai durumlarda
uygulanması gereken ve çok kesin ön koşulları olan bir
yaklaşımdır.
Konservatif tedavi;
1) Lineer tarzda ve hava yolu çapının 1/3’den daha küçük olan laserasyonlarda,
2) Doku kaybının olmadığı durumlarda,
3) Pozitif basınçlı ventilasyon ihtiyacı gerekmediğinde,
3
298
4) Ciltaltı amfizeminin sınırlı kaldığı veya gerilediği durumlarda,
5) Tüp torakostomi ile akciğer re-ekspansiyonunun tam
sağlandığı ve hava kaçağının kısa sürede kaybolduğu
hastalarda konservatif tedavi uygulanabilir.
Fakat bu tür yaralanmalardan sonra bazı olgularda granülasyon ve striktür gelişebilir.
Konservatif tedavide; Nemli hava verilir ve sık aspirasyon yapılır, konuşma istirahati yapılır, profilaktik antibiyotik verilir ve bronkoskopiyle izlem yapılır.
Cerrahi tedavide; Canlılığını kaybetmiş dokular (kartilaj
dahil) uygun şekilde debride edilip trakeal veya bronsiyal uçların primer uç uca anastomozu yapılır.
Boyun fleksiyonu ile anastomoz geriliminden mümkün
olduğunca kaçınılmalıdır. Gerektiği durumlarda trakea
%50’ye varan bir oranda rezeke edilerek anostomoz
sağlanabilir.
Anastomozda emilebilir sütür materyalleri ile tek tek
sütürasyon yapılmalıdır.
Absorbe olabilen monofilament sütür materyaliyle devamlı sütürasyon da yapılmaktadır.
Monoflament veya poliglaktin [4/0 veya 3/0] uygun sütür materyalleridir. İlk önce membanöz kısım daha sonra kartilaj kısım suture edilir.
Sütüler kartilaj halkaların arasından veya içlerinden geçirilip dışarıda bağlanır. Havayolu mukozasının karşı
karşı gelmesi gereklidir.
Postoperatif çenenin göğüse sütüre edilerek fleksiyon
halde tutulması, anastomoz gerilimini düşük düzeyde
tutacaktır. Böylece granülasyon dokusu ve stenoz önlenmiş olur.
Tedavide gecikilmiş ise, granülasyon dokusu ile bronşun 2-6 haftada daralması söz konusudur, tekrarlayan
akciğer enfeksiyonları sıklıkla görülür, hastalar yıllarca
yanlış tedavi alabilirler.
4
299