Karaciğer ve portal sistem 22

22
Karaciğer ve portal sistem
S. Bhattacharya
Çeviri: Yahya Ekici, M.Çağlan Eroğlu
Dış kanama doğrudan bası uygulanarak durdurulmalı, kırık
uzuvlar atellenmeli, kırılmış omurga korunmalı, yaralanmış
göğüs için mekanik solunum uygulanmalı ve kafa yaralanması
değerlendirilmelidir. Bunlardan sonra dikkatinizi iç kanamaya
yöneltin.
İÇİNDEKİLER
Giriş
343
Yaralanma
343
Planlı Cerrahinin İlkeleri
346
Karaciğer Biyopsisi
347
Enfektif Lezyonlar
348
Neoplaziler
350
Ösofageal varis kanamalarının cerrahi yönetimi
Portal basınç düşürülmesi
357
Assitin yönetimi
359
2 Ciddi şok durumundaki hastada karın içi kanamadan
353
GİRİŞ
Karaciğer birçok cerrah tarafından kutsal bir organ olarak görülür ve
kendini başa çıkılmaz sorunlar ile gösterir. En çok, karaciğer
kapsülüne bir müdahale sonrası, aşırı kanamadan korkulur.
Herhangi bir cerrahi girişimi planlamak bile cerrahlara ürkütücü
gelir. Bunlar asılsız efsanelerdir: Belirli ilkelere uyulduğu takdirde
karaciğer de diğer bir çok organ gibi cerrahiye olanak veren bir
organdır.
YARALANMA
Karaciğerde yapmanız için çağrılacağınız en sık rastlanan ve en
korkulan durum yaralanma sonrası karaciğer kanamasını
durdurmak ve karaciğer tümörünün kendiliğinden delinmesidir.
Karaciğer yaralanması, genel olarak delici bir yaralanma,
özellikle bıçaklanma veya kurşunlanma nedeniyle oluşan yırtılma
veya yüksek hızlı bir kurşun nedeniyle oluşan ciddi bir örselenme
(kontüzyon) ile oluşur.
Künt yaralanma, genel olarak trafik kazasında meydana gelir ve
kendini örselenme ve hematom olarak gösterir. Örselenme yüksek
mortalite oranıyla seyreder ve etkilenen organ sayısı ve şiddeti ile
doğrudan ilişkilidir. Karaciğer yaralanması yönetimi ile ilgili yakın
zamanlı yayınlanmış bazı derlemeler aşağıda sıralanmıştır.1-4
Genel
1 Hasta genellikle tipik hikaye ile gelir: Şok durumu. Hastanın
havayolu, solunumu ve kan dolaşımı sağlanmalıdır (ABC).
Daha sonra ileri yaşam desteği sağlanmalıdır (ATLS Advanced
Trauma Life Support). Normal dolaşım-solunum işlevi
sağlandıktan sonra ikincil bir araştırma ile kafa, omurga, göğüs,
uzuvlar ve karın değerlendirilmelidir. Eğer dış yaralar şokun
derecesi ile uyumlu değilse bir iç kanama akla gelmelidir.
şüpheleniliyorsa, karaciğer doku yaralanmasını göstermek için,
hızlı bir şekilde kontrastlı bilgisayarlı tomografi çekilmelidir.
Yırtılmış karaciğeri göstermek için acil taşınabilir karın
ultrasonografiden yararlanılabilinir. Bunlardan sonuç elde
edilemezse 14G kalın iğne arkasına 20 ml enjektör takılmış bir
biçimde her dört kadrana girilerek örnek alınır (parasentez).
Kan ya da yoğun kan içeren sıvı gelirse tanı kesinleşir. Diğer bir
seçenek de tanısal periton yıkamasıdır. Bu daha duyarlıdır.
3 Eğer tanıdan şüpheliyseniz ve hasta canlandırmaya yanıt
vermiyorsa, acil laparotomi yapmayı düşünün.
4 Laparotomi ile delici yaraları genel ilkeler doğrultusunda, ateşli
silah yaralanmalarını ise daha titizlikle tedavi etmelisiniz.
Yalnızca hemodinamik olarak dengeli ve herhangi içi boş organ
(viskus) delinmesi olmayan bıçak ile yaralanmış hastalar
izlenerek tedavi edilebilir.
5 Bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografisinde karaciğer
yaralanması gösterilmiş olsa bile, hemodinamik olarak dengeli
olan künt yaralanmalı hastalar yakın izlem ile tedavi edilmelidir.
Klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemleri ile hastalar
izlenmeli; hastanın yaşamsal bulguları bozulursa veya peritonit
bulguları gelişirse, laparotomi yapılmalıdır. Yeterli sıvı yerine
konmasına rağmen uygun yanıt alınamayan şoklu hastalarda
acil laparotomi yapılmalıdır.
ANAHTAR NOKTALAR Aciller
Önceden bilinmeyen karaciğer tümörünün
kendiliğinden yırtılması ile hasta şok ve gergin bir karın
ile başvurabilir. Bu durum sebebi bilinmeyen 'akut karın'
gibi bulgu da verebilir.
Acil laparotomi yapılmalıdır.
YARALANMIŞ KARACİĞERİN ARAŞTIRILMASI
Hazırlık
1 Ameliyat sonrası dönemde gerekebileceği için yoğun bakımdan
bir yatak ayırtın.
2 Yüksek mortalite oranı olan büyük bir cerrahi işlem uygulamak
üzeresiniz. Tecrübeli bir anestezist, tecrübeli bir asistanınız ve
yine tecrübeli bir hemşireniz olmasına dikkat edin.
343