İleri Dönem Kalp Yetmezliği

İleri Dönem Kalp Yetmezliği:
Püf noktaları ve Gelecek Öngörüleri
Prof. Dr. İlke SİPAHİ, M.D., F.A.C.C., F.E.S.C.
Kardiyoloji ve Kalp Yetersizliği-Transplantasyonu Uzmanı
Kardiyoloji Anabilim Dalı,
Acıbadem Maslak Hastanesi
Acıbadem Üniversitesi
İleri Evre Kalp Yetersizliği
•  Efor kapasitesinde ciddi azalma
•  İstirahat / gece yakınmaları
•  Sağ yetersizliğin başlaması – biventriküler yetersizlik
•  Tıbbi tedavilere yanıt alamama
•  Elektriksel tedavilere yanıt alamama
•  Karmaşık komorbid durumlar
•  Sık hastaneye yatışlar
•  Kardiyorenal sendrom
•  Pompa yetersizliği
Transplantation Proceedings 2005:37;4509–12
Kalp Transplantasyonu İçin Hasta Seçimi
Temel ilke:
Çok kötü kalp fonksiyonundan müzdarip,
diğer organları iyice seviyede işlev gören
ve aklı başında olan herkes (<65-70 yaş)
bir tranplantasyon adayıdır
Global Kalp Transplantasyonu Verileri
5000
4500
4000
Other
Europe
North America
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
Ventrikül Destek Cihazları
Kalp Yetersizliğinde ‘‘Fırsat Penceresi’’
•  Transplantasyon
•  Destek Cihazları
Çok Erken
Fırsat
Penceresi
Çok Geç
Ölüm
İleri Evre Kalp Yetersizliğinin Gündelik Tedavisinde Püf Noktaları
Dekompansasyon için ACE-İ/Beta-blokerler?
•  Dekompansasyonda tedavinin odağında
nörohormonal blokaj OLMAMALIDIR
•  ACE-İ ve beta-blokerler kronik tedavi içindir
•  Dekompansasyonda ACE-İ’ye ARB eklemek
beyhudedir ve ABY’ye yol açabilir
•  Hatta dekompansasyonda ACE-İ, ARB veya
beta-bloker’lerin dozu azaltılabilir
•  Dekompansasyonda tedavinin odağında
hemodinami olmalıdır (nörohormonal blokaj değil)
Volüm Yüklenmesi için Diüretikler
•  Diüretik direnci hospitalize KY’de çok sıktır
•  Düşük doz furosemid verilmemelidir (işe yaramaz)
•  Düşük dozları 3-4 bölünmüş dozda vermek de işe
yaramaz (ör. 2x80 mg IV, 4x40 mg’dan daha iyidir)
•  İV infüzyon boluslardan daha iyi değildir
•  Sabah+akşam yerine sabah+öğleden sonra tercih
edilmelidir
•  K + vermek için ↓ K + beklenmemeldir
•  Diürezle hafif Kr ↑ beklenen bir durumdur (hafifse
korkma)
Volüm Yüklenmesi için Daha Çok Diüretik
•  Diüretik kombinasyonlarının süperaditif etkileri
vardır, diüretik direncinde mutlaka denenmelidir
•  İkili, üçlü, dörtlü kombinasyonlar mümkündür
•  Spironolakton < 50 mg ise diüretik etkisi yoktur,
diürez için 400 mg/gün dahi verilebilir
•  HCTZ 12.5 mg/gün minimal diüretik etki gösterir
•  Metolazon çok etkilidir (K + takibi yap)
(furosemid’den ½ saat önce ver)
•  ADH antagonsiti tolvaptan diüretik olarak da
verilebilir (30-60 mg/gün’e çıkılabilir)
KY’de İV Vazodilatörler
•  İV NTG/SNTP dekompansasyonda çok faydalı
•  Doz titrasyonunda hedef MAP’ı 65-70 mm Hg’ya
indirmek olmalı, yoksa beyhude
•  İA kan basıncı takibi genelde gereksiz
•  Yan etkilere dikkat (NTG ile başağrısı, SNTP ile
mide bulantısı)
•  İV nesiritid (sentetik BNP-vazodilatör-diüretik)
gözden düştü.
Swan-Ganz Kateterizayonu
•  Kardiyak debi, SVR gibi
parametrelerden emin değilsek
düşünülmeli
•  Diüretiklerin, ultrafiltrasyonun,
vazodilatörlerin ve inotropların
optimizasyonunda faydalı
•  Sık komplikasyon:
Kateter sepsisi
•  Hedefler: - PCWP ~18 mm Hg
- CI > 2 L/min/m2
Gelecek Öngörüleri
Yakın Gelecek Öngörüsü
Siistolik KY’de Mortaliteyi Azaltan İlaçlar
0%
Anjiyotensin
reseptör
blokeri
ACE
inhibitörü
Betabloker
Mineralokortikoid
reseptör
antagonisti
10%
Mortalitede
% azalma
20%
30%
RAS blokerlerinin
mortaliteye etkileri
mütevazıdır
40%
SOLVD-Treatment, CHARM-Alternative, COPERNICUS,
MERIT-HF, CIBIS II, RALES ve EMPHASIS-HF’e göre
Neprilyzin Yolağı
Endojen
Vazoaktif peptidler
(natriuretik peptidler, adrenomedullin,
bradykinin, substance P,
calcitonin gene-related peptide)
Neprilyzin
İnaktif metabolitler
Nörohormonal
aktivasyon
Vasküler tonus
Kardiyak fibroz,
hipertrofi
Sodyum retansiyonu
Sakubitril
LCZ696: Anjiyotensin Reseptörü-Neprilyzin İnhibisyonu
LCZ696 (Entresto-Oneptus®)
Anjiyotensin
reseptör blokeri
(valsartan)
Neprilyzin
İnhibitörü
(sakubitril)
PARADIGM-HF Çalışması
Prospective comparison of ARNI with ACEI to
Determine Impact on Global Mortality and morbidity in
Heart Failure trial (PARADIGM-HF)
LCZ696
2x200 mg
ve
Enalapril
2x10 mg
Spesifik olarak sistolik kalp yetersizliğinde
ACEİ ve ARBlerin yerine sakubitril+valsartan’ın
geçmesi için tasarlanmıştır
PARADIGM-HF: Dahil etme kriterleri
•  NYHA II-IV kalp yetersizliği
•  LV ejeksiyon fraksiyonu ≤ %40 (sonra <%35)
•  Yüksek BNP
•  ACE-İ veya ARB kullanıyor olmak (en az
günde 10 mg enalaprili tolere ediyor olmalı)
•  Kılavuza göre beta-bloker/aldosteron
antagonisti kullanımı
•  SKB ≥ 95 mm Hg
•  eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2
•  Serum K+ ≤ 5.4 mEq/L
PARADIGM-HF: Kardiyovasküler Ölüm veya
KY Yatışı (Primer son-nokta)
40
Enalapril
(n=4212)
32
Yığınsal
Oranın 24
Kaplan-Meier
tahmini
16
(%)
914
Sakubitril+Valsartan
(n=4187)
HR = 0.80 (0.73-0.87)
P = 0.0000002
Tedavi edilmesi gereken sayı = 21
8
0
1117
0
180
360
540
720
Gün
900
1080
1260
PARADIGM-HF: Toplam Ölüm
40
Enalapril
(n=4212)
32
HR = 0.84 (0.76-0.93)
P<0.0001
Yığınsal 24
Oranın
Kaplan-Meier
tahmini
16
(%)
711
Sakubitril+Valsartan
(n=4187)
8
0
835
0
180
360
540
720
Gün
900
1080
1260
Siistolik KY’de Mortaliteyi Azaltan İlaçlar
0%
Anjiyotensin
reseptör
blokeri
ACE
inhibitörü
Betabloker
Mineralokortikoid
reseptör
antagonisti
10%
Mortalitede
% azalma
20%
30%
40%
SOLVD-Treatment, CHARM-Alternative, COPERNICUS,
MERIT-HF, CIBIS II, RALES ve EMPHASIS-HF’e göre
Siistolik KY’de Mortaliteyi Azaltan İlaçlar
0%
Anjiyotensin
reseptör
blokeri
ACE
inhibitörü
Betabloker
Mineralokortikoid
reseptör
antagonisti
10%
Mortalitede
% azalma
20%
ARNİ ile
ek fayda
30%
40%
SOLVD-Treatment, CHARM-Alternative, COPERNICUS,
MERIT-HF, CIBIS II, RALES ve EMPHASIS-HF’e göre
Yarın artık bugündür…
Attila İlhan