YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE AKUT KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE
KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ;
Türk Toraks Derneği
13. Yılık Kongresi
İstanbul
Prof. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi Hastanesi
Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi
Mayıs 2010
Kalp yetmezliği; Tanım
• Tipik semptomlar:
– Nefes darlığı
– Yorulma
– Ayakta şişlik
• Kalp yetmezlği fizik
bulguları:
–
–
–
–
–
–
–
Taşikardi,
Takipne,
Pulmoner raller
Plevral efüzyon,
Periferik ödem,
Artmış jugüler venöz basınç
Hepatomegali
• İşlevsel veya yapısal
kardiyak bozukluk
–
–
–
–
Kardiyomegali
3. kalp sesi
Kalte üfürümler
Anormal EKO bulguları
– Yüksek BNP
KOAH / KY / BNP
Kalp yetersizliği; sınıflama
• Yeni gelişmiş
– İlk atak
– Hızlı veya yavaş seyir
• Geçici
– Tekrarlayıcı / episodik
• Kronik
– Stabil, kötüleşen, dekompanse
Kalp yetersizliği:
zemin / klinik tablo
Nedenler / tetikleyiciler
• Miyokard
perikard
kapak
• Periferik direnç
• Aritmi-disritmi
•
–
•
Hipertansif atak
Dolaşım yetmezliği
–
–
–
–
–
•
• İskemik kalp hastalığı
• Valvular kalp hastalığı
• Miyopatiler
• Akut aritmi
Hipertansiyon
Sepsis
Tirotoksikoz
Anemi
Pulmoner emboli
Tamponad
Kronik hastalık / dekompansasyonu
–
–
–
–
–
–
–
Uyum sorunu
Volüm fazlalığı
AC hastalıkları
İnfeksiyonlar
Cerrahi müdahale
İlaç toksisitei / etkisi
Alkol toksisitesi
KY; hemodinamik / klinik tablo
• Kötüleşen / dekompanse KY:
– Eski öykü, sistemik / pulmoner konjesyon
– Düşük KB; kötü prognoz
• Pulmoner ödem:
– Ani /ağır solunum distresi, takipne, ortopne, hipoksi
• Hipertansif KY:
– Yüksek KB, artmış sempatik tonus, korunmuş LV sistolik
fonksiyon, övolemik, sistemik konjesyon yok.
KY; hemodinamik / klinik tablo
• Kardiyojenik şok:
– Volüm açığı / disritmi yokken;
doku perfüzyonu varlığında KB < 90 mmHg veya ortalama KB >
30 mmHg den fazla düşüş olması, organ perfüzyon bozukluğu
bulguları
• İzole sağ kalp yetersizliği:
– Pulmoner konjesyon yokluğunda artmış jugüler venöz basınç,
düşük LV doluş basınçları
• Akut koroner sendrom ve KY:
– AKS da sıklık % 15, aritmiler mevcuttur.
Kalp yetmezliği
Sık dekompansasyon
• Sistolik disfonksiyon
zemininde KY ve
hastaneye yatış:
– İlk 6 ayda % 50 tekrar
yatış
– 12 ayda; % 25 – 35
mortalite
nedenleri :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İlaç / diyet uyumsuzluğu
Akut miyokard iskemisi
Kontrolsüz KB
AF ve diğer aritmiler
(-) inotropik ilaç kullanımı
İnfeksiyonlar
Pulmoner emboli
NSAİD kullanımı
Alkol, madde bağımlılığı
Endokrin bozukluk
KY: Tanı / yaklaşım
KY; Sistolik / “Diyastolik”
• Düşük ejeksiyon
fraksiyonlu KY
– Sistolik kalp yetmezliği
• Korunmuş ejeksiyon
fraksiyonlu kalp
yetmezliği
Akut tedavinin ana hatları
Çoğu tedavi önerisi ampirik !
“Loop” diüretikleri
• Endikasyon
– Konjesyon ve volüm
fazlalığı varsa, klas I
– 20 – 40 mg IV furosemid
– İlk 6 saatte < 100 mg
– İlk 24 saatte < 240 mg
• Dikkat:
– Hipotansiyon,
– Ağır hiponatremi
– asidoz
•
•
•
•
•
Hiponatremi,
Hipokalemi
volüm kaybı
Pre-renal azotemi
ACE inh + ARB aleyhine
• Vazodilatör tedaviye
öncelik
• Sağ kalp yetmezliği
• Akut Pulmoner ödem
Tedavi ana hatları
• Oksijen:
– arteriyal O2 < % 95;
(KOAH % 90)
• Non-invazif ventilasyon:
(klas IIa)
– Akut pulmoner ödem +
hipertansiyon
• Morfin ve analogları:
– Distres, anksiyete, göğüs
ağrısı
– 2,5 – 5 mg IV
– Bulantı
– Hipotansiyon
– Bradikardi, AV blok
Kontrendikasyon:
– Kardiyojenik şokta ve RV
yetersizliğinde dikkat !
– Bilinç bozukluğu olanlarda
– Mekanik ventilasyon
gereğinde
– Ağır KOAH
“Loop” diüretikleri
• Yüksek doz diüretik ?
• Diüretik direnci
• Dopamin
• Dobutamin infüzyonu
– Furosemid IV
+
– Hidroklorotiazid 25 mg
– Spironolakton 25 – 50
mg
– Metalazon 2,5 - 10 mg
Renal yetmezlik
Hiponatremi
• Ultrafiltrasyon
• Hemodiyaliz
Vazodilatörler
• Akut kalp yetersizlikli
tüm semptomatik
hastalarda
• Hipotansiyon yoksa
• Nitrogliserin
• Aort darlığı
• Renal perfüzyon
• Nitroprussid
• Nesiridit
–
–
–
–
IV
Sprey
Ağız mukozasına uyg.
Taşiflaksi !
• Kalsiyum antagonistleri
klas III
ACE inhibitörleri
• Klas Ia
• EF < % 40 tüm hastalar
•
•
•
•
•
Anjiyoödem
Bilateral renal arter stenozu
Serum K > 5 mEq/L
Serum Cr > 2,5 mg/dl
Ağır aort darlığı
Beta Bloker tedavisi
• Klas Ia: EF ≤ % 40
Hafif ağır derece semptomatik hastalar
(NYHA II-IV)
• Stabil hemodinamik durum
– Övolemik
• ACE inh / ARB ile birlikte
• Yavaş titrasyon
• Dekompanse olan hasta; diüretik dozuyla destek
ARB
• EF ≤ % 40
• Hafif-ağır derecede semptomatik
• ACE inh alamayan
Veya
• ACE inh ile hala semptomatik
– Klas I, klinik iyileşme / hastaneye yatış vb
– Klas IIa, kardiyovasküler sağkalım
Aldosteron antagonistleri
• EF < % 35 ve ileri semptomatik KY, (NYHA III-IV)
• Klas Ib
• Hastaneye yatışta azalma
• Sağkalım oranında artış
• Renal fonksiyon
• Hiperkalemi sıklığında artış
Vazpressin antagonistleri
• V1a
• V2 reseptör
antagonisti
– Conivaptan V1a/V2
resetör antagonist
– Tolvaptan V2
antagonist
• “EVEREST”
JAMA. 2007 Mar 28;297(12):1319-31
İnotropik tedavi
• Düşük sistolik basınç
• Düşük debi
• Organ
hipoperfüzyonu
• Konjesyon
• Akut hemodinamik
etki
• Olası en kısa süre
• Yüksek dozda
periferik direnç artışı
• Dilate kalp
• Sistolik disfonksiyon
• Miyokard iskemisi
• Aritmi
• Kısa-uzun dönem
mortalite artışı
– Dobutamin IIa
– Dopamin IIb
– Dopamin + Dobutamin
Levosimendan
• Kalsiyum “sensitizörü”
–
–
–
–
–
Vazodilatasyon
İnotropik etki
Kalp debisi
Strok völüm
Pulmoner wedge
basınç
– Sistemik direnç
• REVIVE II
–
–
–
–
EF < % 35
Vazodilatör + diüretik
İlk 48 saat
Plasebo kontrollü
• SURVIVE
– EF < % 30
– Vazodilatör + diüretik
– Dobutamin
Levosimendan
BNP düzeyi
Levosimendan
• Akut kalp yemezliğinde kontrollü, prospektif az sayıdaki
çalışmalar arasında
• AF riskinde artış
• Hipotansiyon riskinde artış
• Beta bloker almakta olan hastalar için iyi bir seçenek
• Klas IIa (ESC, 2008)
Kan basıncına göre tedavi yaklaşımı
Vazopressörler
• “İnotropik ajan + sıvı” ya karşın hipotansiyon
varlığında,
• Sepsis + akut KY
• Noradrenalin / Adrenalin ???
– Noradrenalin; Klas IIb
• Santral yolla verilmeli
İlaç dışı tedavi
• İntraaortik balon pompası
• LV “assist device”
• Ekstrakorporeal dolaşım
Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu KY
• Kanıtlanmış kontrollü ajan ?
• Kan basıncı kontrolü ve hipertansif atakların önlenmesi
• Kalsiyum antagonistleri ve diğer antihipertansif ilaçlar
• Diüretik dikkat !
• Ancak belirgin konjesyon varsa kullanılabilir.
Kaynaklar
1. Curr Opin Crit Care 2008:14;340–347.
2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure. European Heart Journal 2008;29, 2388–2442.
3. The European Journal of Heart Failure 2006;8: 105 – 11.
4. JAMA. 2007;297(17):1883-1891
5. ACC / AHA Guidelines, Diagnosis and Management of Heart Failure in
Adults. Circulation 2009;119;1977-2016 .
Teşekkür ederim.
Dr. Ali Serdar Fak