Karaciğer Tümörleri

KARACİĞER TÜMÖRLERİ
Doç. Dr. Tamer Akça
I. Primer Malign Tümörler
A. Primer Epitelyal Karsinoma
a. Hepatoselüler karsinoma (%80-90)
b. Kolanjyokkarsinoma
c. Hepatoblastoma
B. Mezenkimal Tümörler
a. Mikst tümörler, rabdomiyosarkoma, anjiyosarkoma, sarkoma
II. Metastatik (sekonder) Malign Tümörler (en sık)
III. Benign Tümörler
PRİMER MALİGN TÜMÖRLER
İnsidans
•
•
•
•
•
•
Primer Malign Tümörler
Çocuklarda genellikle 2 yaşından önce
Yetişkinlerde daha çok erkeklerde ve 50-60 yaş
Hepatoblastoma; en sık çocukluk çağı primer
malign tümörü
Primer karaciğer tümörlerinin 2/5’i hepatoselüler
karsinoma ve hepatoblastoma
Fibrolameller karsinoma, hepatoselüler Ca’nın bir
türü
Son yıllarda anjiyosarkoma oranlarında belirgin
bir artış mevcut
Etyoloji
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspergillus flavustan açığa çıkan aflotoksin
Kwashiorkor
Siroz
Malnütrisyon veya alkolizme sekonder olarak
gelişen Laennec sirozu en fazla sorumlu tutulan
siroz tipi
Hemokromatozis
Hepatitis B
Doğum kontrol hapları (benign tümörler)
Anjiyosarkomaların etyolojisinde, thorotrast, vinil
klorür ve arsenik gibi bazı karsinojenler
Patoloji
•
•
•
•
•
Hepatoselüler Ca, en sık görülen primer karsinom
Tümör hücreleri parankim hücrelerini andırır
En sık kronik hepatit B ve alkolizm sonucu
Kolanjiyo Ca safra yolları epitelinden gelişir
Hepatoblastoma, hepatik hücreli Ca’nın tam
gelişmemiş bir tipidir
Here is an hepatocellular carcinoma. Such liver cancers arise in the setting of cirrhosis. Worldwide, viral hepatitis is the most common cause, but in
the U.S., chronic alcoholism is the most common cause. The neoplasm is large and bulky and has a greenish cast because it contains bile. To the
right of the main mass are smaller satellite nodules.
The satellite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric
origin of the tumor
Here is another hepatocellular carcinoma with a greenish yellow hue. One clue to the presence of such a neoplasm is an elevated serum alphafetoprotein. Such masses may also focally obstruct the biliary tract and lead to an elevated alkaline phosphatase
Yayılım
• Sentrifugal yayılım;
– nodüler genişleme çevre karaciğer dokusuna baskı
• Parasinüzoidal yayılım;
– parasinüzoidler veya sinüzoidler arasından tümör çevre
parankim dokuya ilerler.
• Venöz yayılım;
– tümör, retrograt olarak ana portal vene ulaşır
• Uzak metastazlar;
–
–
–
–
lenf kanallarına veya vasküler sisteme invazyon ile
bölgesel lenf nodüllerinde
kemiklerde
akciğerde (hepatosellüler Ca)
Klinik Belirti ve Bulgular
• Karakteristik bir klinik belirtisi yok
• %86 hastada kilo kaybı ve halsizlik
• 1/2 veya 2/3’ünde karın ağrısı (epigastrium veya
•
•
sağ üst karında, sırta veya göğüse yayılır)
Nekrotik nodüllerin veya kan damarlarının
erozyonuna bağlı %8-10 olguda peritona kanama
Paraneoplastik sendrom
– hiperkalsemi
– polisitemia
– ateş
• Sorun; karaciğerin primer karsinomu ile sirozu
•
•
ayırt etmekte
Genellikle sirotik hastalarda semptom ve
bulguların hızla artması ve genel durumun
bozulması hepatik karsinomayı düşündürmeli
Çocuklarda karında bir kitle ile ortaya çıkar
– %25’inde ateş, karın ağrısı, iştahsızlık ve halsizlik
– Sarılık ve asit nadir
Laboratuvar Bulguları
• Karaciğer fonksiyonlarını değerlendirecek tek bir
•
•
•
•
•
laboratuvar testi yok
Primer veya metastatik karaciğer karsinomunu
gösteren veya her ikisini ayırt etmeye yarayan bir
test mevcut değil
En fazla anormal bulunan bromsülfalein (BSP)
retansiyon testi (ancak nonspesifik)
Alkalen fosfataz da, % 30-50 oranında yükselen
karaciğer fonksiyon testlerinden
SGOT ve SGPT %50’den azında artar
Serum bilirübin değerleri
• AFP; hepatoselüler Ca’nın tanı ve araştırılmasında
•
•
•
•
•
•
•
en önemli ve yararlı test
%30-75 arasında pozitif
CEA daha çok metastatik karaciğer tm.tanısında
Au antijeni daha çok siroz olasılığı
Çocuklarda AFP hepatoblastomaların çoğunda,
hepatoselüler Ca.larda %90 oranında pozitif
Rezeksiyonu takiben değerler genellikle düşer
Anjiyosarkomların ½ - 1/3’ünde trombositopeni
Alkalen fosfataz ve SGOT %70-85 pozitif
Radyolojik Çalışmalar
• Karaciğer sintigrafisi.
– 2.5 cm.den büyük
lezyonlarda etkili
– karaciğerin primer
lezyonlarında %92 etkili
• Ultrasonografi
– Ucuz, yararlı ve yan etkisi
yok
– Karaciğerin kistik
lezyonları ve apselerinin
metastatik tümörlerden
ayırt edilmesinde faydalı
• Bilgisayarlı Tomografi
– Metastatik tümörlerin
solid veya multipl
olduğunun
gösterilmesinde yararlı
• Anjiyografi.
– En invaziv.
– 2 cm.den daha küçük
hipervasküler lezyonların
araştırılmasında
bilgisayarlı tomografiden
daha yararlı
Peritoneoskopi
• Lokal anestezi
• Tanıyı koyma ve karaciğerin tümörünün
•
•
•
operabilitesini tayin etmek mümkün
İğne Biyopsisi
Koagülasyon bozukluğu olmamalı
Trombositler normal bulunmalı
Karaciğer hemanjyomu veya kist hidatikten kuşku
duyulduğu zaman uygulanmamalı
Tedavi
•
•
•
•
•
•
•
Hepatik Rezeksiyon
Primer karaciğer Ca’nın tedavisi cerrahi rezeksiyon
Hepatik Rezeksiyon Kriterleri
Hastanın genel durumu iyi olmalı
Metastaz bulgusu olmamalı
Lezyon karaciğerin bir lobunda veya rezeksiyon
yapılabilir bir kısmında bulunmalı
Karsinoma ile birlikte ciddi bir siroz olmamalı
Karaciğer fonksiyonlarında önemli bir bozukluk,
belirgin bir sarılık veya asit olmamalı
Karaciğerin %70-80’inin rezeksiyonu mümkün
•
•
•
•
•
•
Kemoterapi
Karaciğerin primer karsinomunda küratif değil
Çocuklarda görülen hepatoblastoma, kemoterapi
ile nonrezektabl durumdan, rezektabl duruma
dönüştürülebilir
5 FU, Mtx, Cp), vinblastin ve nitrojen mustard
Hepatik Arter Bağlanması
Kemoterapi ile birlikte kullanılması daha etkili
Radyoterapi
Tedavide fazla bir yeri yok, palyatif
Karaciğer Transplantasyonu
Önemi giderek artmakta
METASTATİK (SEKONDER)
MALİGN TÜMÖRLER
• Karaciğerin en sık görülen malign tümörleri
• Karaciğer metastazı bulunma oranları:
– kolon %65,
– mide %45,
– böbrek %27
• İnce barsak tümörleri arasında karaciğere en
sık metastaz yapan karsinoid tümör
•
•
Metastatik Tümörlerin Ulaşım Yolları
Portal venöz sistem (en sık)
Lenfatik kanallar
– meme lezyonları
– akciğer lezyonları
• Hepatik arteryel sistem
– akciğer lezyonları
– melanomalar
• Çevre organlardan doğrudan yayılım
– safra kesesi ve yolları
– mide tümörleri
– kolon tümörleri
Note the numerous mass lesions that are of variable size. Some of the larger ones demonstrate central necrosis. The masses are
metastases to the liver. The obstruction from such masses generally elevates alkaline phosphatase, but not all bile ducts are
obstructed, so hyperbilirubinemia is typically not present. Also, the transaminases are usually not greatly elevated.
This computed tomographic (CT) scan without contrast of the abdomen in transverse view demonstrates multiple mass lesions resulting in a
markedly enlarged liver extending from right to nearly the left side of the upper abdomen. These are metastases from a colonic adenocarcinoma. A
normal sized spleen is seen at the lower left.
Here are liver metastases from an adenocarcinoma primary in the colon, one of the most common primary sites for
metastatic adenocarcinoma to the liver.
This computed tomographic (CT) scan with contrast of the abdomen in transverse view demonstrates multiple mass lesions representing
metastases from a colonic adenocarcinoma. A normal spleen appears at the lower right in the image (on the patient's left).
Belirti ve Bulgular
• % 67’sinde
–
–
–
–
–
–
ağrı
asit
sarılık
hepatomegali
iştahsızlık
kilo kaybı
• Fizik muayenede;
– palpasyonla
hepatomegali
– karaciğerde duyarlılık
– %50’sinde nodülarite
• Karsinoid sendromda;
– yüzde kızarma
– sulu diare vb. de
karaciğer metastazına
bağlıdır
Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
%80’inde alkalen fosfataz yükselir
2/3’ünde SGOT değerleri de artar
AFP negatif
Kolorektal Ca’ya bağlı karaciğer met. CEA artar
Metastatik karsinoid tümörlerde –özellikle
semptomatik olanlarda- 5 HIAA kısmen duyarlı
Ultrasonografi
Bilgisayarlı tomografi
Manyetik rezonans
Tedavi
Cerrahi rezeksiyon için bulunması gereken
şartlar
• Primer tümörün tedavisinin sağlanmış olması
• Başka karın içi veya sistemik metastaz
bulunmaması
• Hastanın genel durumunun büyük bir
ameliyatı kaldıracak kadar iyi olması
• Metastatik lezyonun cerrahi rezeksiyon için
uygun olması
• En iyi sonuçlar kolon-rektum ve Wilm’s
tümörlerinden oluşan karaciğer
metastazlarında
• Ayrıca dearteriyelizasyon ve kontrollü
embolizasyon
• Hepatik arterden verilen kemoteröpotikler
BENİGN TÜMÖRLER
•
•
•
•
Benign solid lezyonlar çok az görülür
En Sık Görülenler
Hemanjiyom
Hepatoselüler adenom
Fokal nodüler hiperplazi
Mezenkimal hamartom
A.
a.
b.
c.
B.
a.
b.
Epitelyal Tümörler
Hepatoselüler yapıdakiler
Hepatoselüler Adenoma
Fokal Nodüler Hiperplazi
Nodüler Değişim Gösterenler
Kolanjioselüler yapıdakiler
Adenom
Bilier Kistadenoma
II.
A.
B.
C.
D.
Mezenkimal Tümörler
Hemanjiyoma
Lipoma
Lieyomiyoma
Benign mezotelyoma
I.
III.
Mikst Epitelyal ve Mezenkimal Tümörler
A. Mezenkimal hamartoma
B. Benign teratoma
Hemanjiyom
• En sık görülen benign tümördür
• %10’u multipl, genellikle 30-40 yaşları
• Etyoloji; benign, vasküler tümörler,
•
•
konjenital hamartoma veya doğumsal doku
malformasyonları
Hemen daima kavernöz, tek veya multipl
Karaciğer ve pankreas kistleri ile birlikte
•
•
•
•
•
•
•
4 cm.nin üstünde bası, ağrı, karın içi kanama
Nadiren tıkanma sarılığı, biliyer kolik
FM; epigastrium veya sol üst karında kitle
Spesifik bir laboratuvar testi yok
En önemli tanı yöntemi anjiyografi
Sıklıkla takip edilir
Cerrahi tedavinin yeri de tartışmalı
Adenoma
• Oral kontraseptif kullanma süresi ve dozu ile
•
•
•
•
ilişkili olarak adenoma gelişme olasılığı artar
Patoloji; genellikle düzgün, yumuşak tümör
Klinik olarak dört ayrı şekilde kendilerini
gösterir
BT ve US’de tesadüfen görülürler.
Karaciğerde bir kitle olarak ortaya çıkarlar
• Muhtemelen tümör içine kanama, kapsülde
•
•
•
gerilme sonucu sağ üst kadranda ağrı
Karın içine rüptürü, periton içi kanama ve şok
Genellikle karaciğerin malign tümörü olasılığı
ortadan kaldırıldıktan sonra konservatif tedavi
Akut abdominal ağrı veya karın içi kanamada
cerrahi rezeksiyon
At the upper right is a well-circumscribed neoplasm that is arising in liver. This is an hepatic adenoma
The cut surface of the liver reveals the hepatic adenoma. Note how well circumscribed it is. The remaining liver is a pale yellow brown because of fatty change from chronic alcoholism.