Ayak Bileği

Ayak Bileği
Ayak bileği sinovyal bir eklemdir ve tibia, fibula ve talus
kemiklerinden oluşur. Vücut ve ayak arasında oldukça stabil bir
köprü oluşturur. Ayak bileği vücudun yer çekimi merkezinin
dışında olduğu için varus ve değişik kompresif streslere açıktır.
Eklemin kemik yapısına baktığımızda iç ve dış tarafta tibia ve
fibula kemiklerinin malleolleri ile tavanını tibianın düzgün
yüzeyinin yaptığını görürüz. Fibulanın malleollü tibianın
maleolüne göre daha aşağıda ve arkadadır. Bu nedenle malleoller
arasında ki eksen bacağın koronal plandaki eksenine göre
yaklaşık 15 derece dış rotasyondadır. Ayak bileği eklemine
anterior talofibular ligaman önde derinlik kazandırır ve tibianın
malleolünün arka kısmı ve posterior tibiofibular ligaman ise
arkadan ekleme destek sağlarlar. Bu kemik çerçevenin içinde
talus kemiği yer alır. Talus her iki malleolle eklem yüzeyi
oluşturur ve esas eklemi tibianın platosu ile oluşturur (talus
dome). Talusun dome’u ön tarafa doğru genişler bu özelliği
nedeni ile ayak bileğinin dorsifleksiyonunda bir köprü görevi
görür. Bu nedenle ayak bileğinin hareketleri fleksiyonekstansiyon ve çok azda öne ve arkaya kayma hareketi olarak
sınırlanmıştır.
Ayak bileği vücut ve ayak arasında yüklerin iletiminden birinci
derecede sorumlu olduğu halde diğer sinovyal eklemlerde görülen
dejeneratif değişiklikler dışında ki yaralanma şekillerine
bağışıklığı vardır. Bu özelliği, ayak bileğinin eklem hareket
açıklığın sınırlı olması, stabilitesinin çok iyi oluşu, açısal ve
torsiyonel kuvvetlerin ayak tarafından azaltılması tarafından
oluşturulur.
Ayak bileğinin ligamanlar tarafından sağlanan stabilitesi aşırı
derecede oluşabilecek inversiyon-eversiyon, anteroposterior ve
torsiyonel hareketleri engellemeye yardımcı olur. Dış yan tarafta
bu ligaman desteği anterior talofibular, kalkeneofibular ve
posterior talofibular ligamanlar tarafından sağlanır ŞEKİL.
Anterior talofibular ligaman ayağın uzunlamasına eksenine
paralel ve bacağın uzun eksenine diktir. Talusun öne doğru yer
değiştirmesini engeller. En sık yaralanan ligamandır. Yaralanma
mekanizması ayak bileğinin inversiyon ve plantar fleksiyonda
zorlanmasıdır. Muayenede palpasyon ve dinamik testler
kullanılır. Fibulanın malleolunun üzerinde ve tibianın dış yan
tarafı arasında palpe edilir. Dinamik muayenede ön çekmece testi
kullanılır. Bu test ilgili ayak bileğinin bulunduğu taraf dizinin 90
derece fleksiyonda ve ayak bileğinin yaklaşık 10 derecelik plantar
fleksiyon pozisyonunda iken bir el ayak bileğini arkadan topuktan
kavrarken diğer el bacağı stabilize eder ve topuktan kavrayan elle
talus öne yer değiştirecekmiş gibi öne doğru çekilir. Burada öne
doğru oluşan hareket sağlam tarafla kıyaslanarak eklemin öne
doğru stabilitesi belirlenir.
Kalkaneofibular ligaman ayak bileğinde dikine yerleşik bulunan
ligamandır. Kalkaneusun inversiyon (supinasyon) hareketine
engel olur. Dış malleolün en alt kısmının ön tarafında palpe
edilebilir.
Üçüncü lateral ligaman ise posterior talofibular ligamandır. Ayak
bileği ligamanları içerisinde en küçük olandır ve yumuşak
dokular içinde en derinde yer alır. Lateral malleolun
posteromedial yüzeyinden orijinini alır. Ayak bileği kemik
çerçevesi içerisinde talusun arkaya doğru yer değiştirmesine zayıf
bir şekilde engel olmaya çalışır.
Ayak bileğinin iç tarafında ise Deltoid ligaman bulunur. Genişlik
itibari ile ayak bileğinin en büyük ligamanıdır. Ayak bileğinin iç
tarafında yelpaze şeklinde uzanır. İç malleolün alt tarafından
orijinini alır ve iki tabaka halinde bulunur. Yüzeyel tabaka önde
naviküler kemiğe aşağıda ise kalkaneusun sustantekulum
talusuna ve arkada talusa yapışır. Derin tabaka ise talusun iç
tarafına yapışır. Deltoid ligamanın görevi subtalar ve ayak bileği
eklemlerinin abduksiyon eversiyon hareketini engellemektir. Aynı
zamanda talusun eversiyon, pronasyon ve öne yer değiştirmesini
de engeller.
İnterossöz ligaman veya membran tibianın iç kenarına yapışır ve
aşağıya doğru uzanır ve fibulanın iç kenarına yapışır.Tibia ve
fibula arasında ki bu bağ ön talofibuler ligaman ile birlikte ayak
bileğinin bütünlüğünü sağlarlar.
Deltoid ligamanın tibiofibular interossöz sindesmoz ile birlikte
yırtılması ayak bileği kemik yapısının genişlemesine yol açar.
Fonksiyonel olarak bu ayak bileğinde mediolateral instabiliteye
yol açar. Sonuç olarak iyi tolere edilmeyen bu durum ayak bileği
ekleminde osteoartrite neden olur. Bu durum klinik olarak
muayenede mediolateral stress testi ile ortaya çıkarılır.
Subtalar eklem
Talokalkaneal eklem olarakta bilinen bu eklem çok az derecede
inversiyon ve eversiyondan sorumludur. Sinovyum döşeli tarsal
kanal ile bölünmüştür. Kanal içinde talus ve kalkaneusu
birleştiren talokalkaneal ligaman bulunur. Talokalkaneal ligaman
kanal içindeki pozisyonu nedeni ile inversiyonda sertleşir
eversiyonda gevşer. Bu supinasyonda bulunan ayağın daha stabil
olmasını sağlar. Subtalar eklemi ayak bileği tam dorsifleksiyon
pozisyonda iken kalkaneusu hareket ettirerek muayene edebiliriz.
Ayak
Ayakta birinci metatarsal sesamoid kemikleride sayarsak 28
kemik vardır. Bu kemikler ligamanlar tarafından birbirine
bağlanır ve desteklenir. Ayağın birincil görevi vücuda stabil bir
platform desteği sağlamak, hareket sırasında ekstremiteye
binecek yükleri dengelemek ve vücudun öne doğru hareketine
ivme kazandırmaktır. Bu amaca hizmet etmek için ayakta
bulunan 28 kemik birbirleri ile çeşitli yarı oynar eklemler
yapmıştır. Bu kemikler harekete ve yüklenmelere karşın özel bir
takım şekillenmelere uğramıştır. Bu düzenlenmeler uzunlamasına
ve yatay eğriler şeklinde bulunmaktadır. Ayağı arka, orta ve ön
ayak olarak bölümlere ayırabiliriz.
Arka ayak;
Ayağın yaklaşık üçte birini oluşturur. Ayakta bulunan en büyük
iki kemik bu bölgede bulunur. Bunlardan en büyük olan
kalkaneus’tur ve talusu destekler. Aralarında subtalar eklemi
oluştururlar. Talus ayak ve ayak bileği arasındaki tek kemik
bağlantıdır. Bu bölüm ile ilgili değerlendirme yukarıda anlatıldı.
Orta ayak;
Ayağın yaklaşık altıda birini oluşturur. Beş tarsal kemikten
oluşmuştur (naviküler, kuboid ve 3 kuneiform kemik). Bu
kemikler birbirlerine sıkı bir şekilde eklem yaparak transvers
arkı oluşturmuşlardır. Arka ayak ile eklemleşmedeki hareket
yeteneği ayağın sert ve düzensiz zeminlere uyum sağlamasını
kolaylaştırır. Orta ayak ön tarafla düzensiz bir şekilde eklem
yapar. Tarsal kemiklerin metatarsal kemiklerle yaptığı eklem çok
özeldir.
Ön ayak;
Minyatür uzun kemiklerden oluşmuştur. Beş metatarsal ve 14
falankstan oluşur. Falankslar yalnızca fleksiyon ve ekstansiyon
hareketlerini yaparlar.
Ayağın yapısal bütünlüğü artiküler geometrisine ve yumuşak
doku desteğine bağlıdır. Ayaktaki tüm eklemler sinovyal
eklemdir. Yumuşak doku desteği statik olarak ligamanlar
tarafından dinamik olarak ta muskülotendinoz yapılar tarafından
sağlanır. Artiküler veya yumuşak dokuların yapısal bütünlükleri
yetersiz duruma düştüğünde mekanik bozukluklar, performansın
düşmesi, artroz ve kemik yetersizlikler (stres kırıkları) gibi
durumlar ortaya çıkar.
Ayakta iki tane ark vardır. Bunlardan birisi uzunlamasına ark
diğeri de enine olan arktır. Yürüyüşte topuk vuruşunu takiben
yükün dağılımını bu arkı oluşturan yapılar yönlendirir. Ayağın
alt tarafında bütün yürüyüşte etkin rol alan derin ve yüzeyel
destek yumuşak doku yer alır. Bunların en güzel örneğini plantar
ligaman oluşturur. Yapıştığı yere ve derinliğine göre değişik
isimler alır. Ancak tümü kalkaneusun tuberesitası ile enine arkı
oluşturan metatarsal kemiklerin altına yapışır. Plantar
ligamanlar içerisinde Spring ligamanın farklı bir özelliği vardır.
Bu Ligaman kalkeneonaviküler boşlukta bulunur. Medial
longitudinal arkı desteklediği gibi talusun başının yukarı doğru
kalkmasına da destek olur. Ayrıca orta ayağın aşırı derecede
pronasyonuna da engel olur. Tüm bu yumuşak dokuların üzerini
plantar aponeurosis ve iç ve dış plantar fasya örter.
Ayağın alt tarafında sesamoid kemikler bulunur, bunlar çeşitli
kemiklerin içerisinde ki kemik adacıklarını temsil ederler.
Bunların görevleri tendonlarda sivri ve sert kemik yüzeylerin
üstünden geçerken oluşabilecek sürtünme kuvvetini azaltmak ve
tendonların mekanik etkinliğini artırmaktır. Bunlara en güzel
örnek baş parmağın metatarsafalangeal ekleminin alt kısmında
bulunan fleksör hallucis tendonunun iç ve dış sesamoid
kemikleridir.
Ayak ve ayak bileği arasında ki yapısal mekanik düzeneğin
anahtarı talus kemiğidir. Ayak bileği ekleminin ve “mortisin” bir
parçası olarak fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinden
pronasyondan sorumlu ayağın bir kısmı olarak da medial
rotasyon ve plantar fleksiyondan sorumludur. Yürüyüş sırasında
bu hareketlerin simültane bir şekilde yapılması gerekir. Bu
nedenle talusun pronasyonu alt ekstremitenin özellikle iç rotasyon
hareketlerinde önemlidir.
Ayak ve ayak bileğinin kasları
Tüm bacak kasları ayak ve ayak bileğinin motor ve dinamik
stabilizatörü olarak çalışır. Bu nedenle bacağın kaslarıdört
kompartmana ayrılır; ön, yan, yüzeyel arka ve derin arka
kompartmanlar.
Ön kompartmanda ayak bileği, ayak ve parmakların
dorsifleksörleri bulunur. Bunlar; anterior tibialis, ekstansör
hallusis longus, ekstansör dijitorum longus ve peranous tertiustür.
Bu kaslar bacağın ön yan yüzünde yer alırlar ve tendonları ayak
bileği ekleminin ön tarafından geçer. Her tendonun ayak sırtına
geçtiği yerde sinovyal bir kılıfı vardır ve açık “v” şeklinde bir
ekstansör retinakulum tarafından aktif dorsifleksiyon
hareketinde tesbit edilerek öne doğru eğilme hareketleri
engellenir. Bu kasların en büyüğü anterior tibialistir. Tendonu
orta ayağın orta kısmına yapışır. Fonksiyonu ayağın
dorsifleksiyon ve supinasyonunu sağlamaktır. Antagonist kası
peranous longustur.
Yan kompartmanda peranous longus ve peranous brevis kasları
vardır. Bu kasların tendonları dış malleolün arkasından ve
altından geçerken kolayca palpe edilebilir. Ayağın plantar
tarafında 1. metatars, cuneiformun orta kısmı ve beşinci
metatarsa yapışırlar. Bu bölgede fibroossöz tüneller içinde
retinakulumlar tarafından stabilize edilirler ve sinovyal kılıfları
kalkaneofibular ligaman ile birleşiktir. Peranous kasları ayağın
eversiyon ve plantar fleksiyonundan sorumludur. Ayak bileği
burkulmalarında ki sıklıkla inversiyon tipi burkulmalar olmakta,
burada peroneal kaslarla dış yan bağlar birlikte yaralanmaktadır.
Klinik olarak tanımlanması oldukça kolaydır çünkü burada ki
yapılar yüzeyel olarak seyrederler. Tendon kılıfları boyunca veya
beşinci metatarsal kemiğin altında şişlik, ekimoz ve eritem
bulunması burkulma veya beşinci metatarsal kemikte avulsyon
kırığını düşündürür.
Bacağın arkasında bulunan kaslar iki kompartmanda bulunur.
Yüzeyel arka kompartmanda gastroknemius ve soleus kasları
bulunmaktadır. Ayak bileğine doğru bu iki kas birleşerek Aşil
tendonunu oluşturur. Aşil tendonu kalkaneal tuberasiteye
yapışmadan önce hafifçe iç rotasyon yapar. Sonuç olarak arka
grup kasları kasıldığı zaman bu tendon topuğun plantar
fleksiyon-supinasyon hareketini sağlar. Aşil tendonunun
kalkaneal tuberesitasa yapışma yeri distale doğrudur. Bu nedenle
tendonla kemik arasında oluşacak sürtünme kuvvetini azaltmak
için bir tendokalkaneal bursaya gereksinim oluşmuştur. Bu
bölgede aşırı yüklenmeler bursanın enflamasyonuna neden olarak
şişlik, ağrı ve duyarlılığa yol açar.
Yüzeyel arka grup kasları ön kompartmanda ki kasların direkt
antagonistidir. Arka grup kaslarında esnekliğin azalması ön grup
kaslarının hareketlerini daha zorlanarak yapmalarına neden
olacaktır. Buda ayak bileği ve ayağın dorsifleksiyonunu sert olan
arka kaslar nedeniyle artan direnci karşı yapmaları ve aşırı
yüklenmeleri anlamına gelir. Sonuç olarak ön kompartman
sendromu dediğimiz tablo ortaya çıkar.
Derin arka kompartmanda ise tibialis posterior ve fleksör hallusis
ve digitorum longus kasları bulunur. Tibialis posterior kası ve
tendonu bu kasların içinde en büyüğüdür ve orta ayağın plantar
kesimine yapışarak Ayağın dinamik olarak inversiyon ve
supinasyonundan sorumludur. Siklik olarak pronasyon
yüklenmesi olan uzun mesafe koşusu gibi sportif aktivitelerde
tibialis posterior kasının aşırı yüklenmesi söz konusu olur ve “shin
splint” denilen tibialis posterior kasının ve tendonunun kronik
aşırı kullanım sendromuna yol açar. Bu sendroma yol açan bazı
altta yatan nedenlerde vardır. Bunlar; Tibiali posterior kasının
kuvvetinin ve dayanıklılığının yetersiz olması, Talusun kemik ve
ligamentöz yapısının aşırı pronasyona direnç göstermede yetersiz
kalması. Talusun özellikle ligaman desteğinde aşırı laksite olması
ve valgus açısının >5 derece olması bu durumun klinik olarak
açıklamasıdır.
Ayağın tabanını özelleşmiş bir deri tabakası oluşturur. Bunun
altında özellikle kalkaneusun tuberesitasının üzerinde kalın bir
yağ yastığı bulunur. Bu yastığın altında aşil tendonunun
fasyasının devamı olan plantar fasya vardır. Bu fasya
kalınlaşarak kalkaneusun tuberesitasından parmakların
köklerine kadar uzanarak ayağın tabanına bir destek oluşturur.
Ayak Bileği ve Ayağın sinir ve damar yapıları
Bu bölgeye ulaşan iki ana arter ön ve arka tibial arter ile bir
minör peroneal arter ve üç tana ana sinir arka tibial ve yüzeyel ve
derin peroneal sinirler bulunur. Ön tibial arter ve derin peroneal
sinir ön kompartmanda bulunur. Peroneal arter ise derin arka
kompartmanda yer alır. Yüzeyel peroneal sinir saf duyu dalı olan
bir sinirdir. Yan kompartmanda ki kasları innerve eder.
Arka tibial arter ve sinir ayağa giden en büyük sinir ve arterdir.
Derin arka kompartmanın yüzeyel katmanında bu kompartmanı
örten fasyanın hemen altında bulunur. Fleksör hallusis ve
digitorum longus tendonlarının arasından geçerek ayağa arka
orta hattan girerler. Bu girdikleri noktada özellikle abduktor
hallusis kası ve kalkaneus ve talus kemikleri arasında oluşan bir
tünel bulunur. Bu tünele Tarsal Tünel adı verilir. Eldeki karpal
tünele benzer bir yapıdır ve ayağa giren nöral yapıların
sıkışabileceği ve tuzak nöropatisine yol açabileceği bir alandır.
Ayak parmaklarına giden digital sinirler yüzeyel ve derin
transvers metatarsal ligamanlar arasında bulunur. Bu kesimde
özellikle 3. ve 4. parmaklar arasındaki düzeyde tekrarlayan orta
yan kompresyon travmaları (dar ayakkabı...) sonucu inflamasyon
ve sinirde fibrozis ve nöroma oluşabilir. Bu da Morton Nöroma
olarak bilinir.
Ayak Bileği ve Ayağın muayenesi;
Fizik muayenede aşağıda belirtilen araştırmalar yapılmalıdır.
a. Yürüyüş sırasında fonksiyonu,
b. Ayakta dururken ve otururken aksların dizilimi,
c. Derinin kalitesi,
d. Kas kuvveti,
e. Nörovasküler bütünlük,
f. Eklem hareket açıklığı,
g. Eklemin stabilitesi,
h. İnflamasyon bulguları.
Fizik muayene hastanın odaya girişi ile başlar. Hastanın
yürüyüşünün gözlenmesi önemlidir. Yürüyüşte uyum, adım
uzunluğu ve denge dikkatle gözlenmelidir. Topallama varlığı
ağrıya veya kuvvetsizliğe mi yoksa anatomik bir bozukluğa mı
bağlı olduğu sorgulanmalıdır. Gözlem, ayak bileği-ayak
diziliminin ayakta dururken, otururken ve yürürken izlenmesi ile
devam eder. Özel dikkat edilmesi gereken bölgeler tibia-kalkaneal
açı (topuğun valgus açısı) ile medial longitudinal açının
bütünlüğüdür ( düz tabanlık, medial arkın çökmesi ve halluks
valgus oluşumu). Ayak tabanının derisinin kalitesi (kuru, pullu,
sıcak ve renk değişikliği açısından) değerlendirilmelidir. Vasküler
sistem nabazanların palpe edilmesi ile araştırılmalı kuşkulu bir
durum varsa inceleme derinleştirilmelidir. Nörolojik muayene
hastanın kas kuvvetlerinin bakılması , duyu ve refleks
muayenesinin yapılaması ile tamamlanır.
Eklem hareket açıklığı ve eklemin stabilitesinin değerlendirilmesi
hasta muayene masasının kenarına otururken diz fleksiyon ve
ayak bileği hafif dorsifleksiyonda iken pasif bir şekilde yapılır.
Normal ayak bileğinin yaklaşık 15 derece dorsifleksiyonu, 30
derece plantar fleksiyonu, 20 derecelik eversiyon ve inversiyonu
vardır. Orta ayakta ise 5-10 derecelik varus-valgus ve pronasyon supinasyon hareketi bulunur.
Ayak bileğinin stabilitesini değerlendirmek için ön çekmece ve
mediolateral stress testleri kullanılır. Ön çekmece testi özellikle ön
talofibular ligamanın bütünlüğünü değerlendirmek için yapılır.
Medial stress testi ise tibiatalar eklemin ve tibia ve fibula arasında
bulunan intraossöz ligamanın bütünlüğünün değerlendirilmesinde
yararlıdır.
Ayak ve Ayak Bileğinde Ağrıya Neden Olan Özel Durumlar;
Aşil tendiniti:
Bir aşırı kullanım yaralanmasıdır. Aslında “Tendinosis” olarak
tanımlamak gerekir çünkü histopatolojik olarak olay tendonun
anjiyo-fibroblastik hiperplazisidir (tendinosis). Tendonun
dejeneratif hastalığına peritonon da inflamatuar bir yanıt
oluşmasıdır.
En belirgin semptom aşil tendonunda ağrı ve duyarlık olmasıdır.
Yürmede ve merdiven inip çıkmada zorluktan yakınma sıkça
görülür. Hasta anemnez verirken ağrının olduğu sırada bir ses
duyduğunda bahsederse o zaman aşil tendonunda kısmi veya tam
bir yırtık düşünülebilir. Aşil tendonunun kritik zonunda,
kalkaneusa yapışma yerinin 5-6 cm yukarısında, şişlik ve duyarlık
olması, Aşil tendonunun çok sert ve ayak bileğinin
dorsifleksiyonunda 90 dereceye zorlukla gelmesi, tendon boyunca
palpe edilebilen bir defekt olması ve Thompson testinin ( baldır
kaslarının sıkıştırılması ile ayağın plantar fleksiyona gelmesi)
pozitif olması aşil tendinosisini veya yırtığı düşündürür.
Muayenede ayak (pes cavus, pes planus açısından), hamstringler
sertlik açısından değerlendirilmelidir.
Radyolojik olarak değerlendirmede ultrasound ve MRI tanı
yönünden değerlidir.
Tedavide başlangıçta ağrı ve duyarlılık azaltılmaya çalışılır. Bu
amaçla istirahat, soğuk uygulama ve SOAİİ kullanılabilir.
Topuğun yükseltilmesi tendona binen yükü azaltacağı için
uygulanması önerilir. Kronik devrede rehabilitasyonun hedefi
tendonun restorasyonuna yöneltilir. Bu amaçla elektrik
stimülasyon ve ultrason tedavileri ve egzersizin birlikte
uygulandığı protokoller uygulanır. Terapötik egzersizler kuvvet,
dayanıklılık ve esneklik hedeflenerek reçete edilmelidir.
Tendonun tam yırtığı düşünüldüğünde cerrahi konsültasyon
yapılmalıdır.
Ayak Bileği Burkulması;
En sık görülen yaralanma şeklidir. Özellikle dış yan bağların
yaralanması görülür. İç yan tarafta deltoid ligaman kuvvetli
olduğu için yaralanma az görülür. En sık yaralanan bağ anterior
talo fibüler bağdır.
Burkulmalar tanımlanırken üç kategoriye ayrılır. Birinci derece
olanlarda ligamanda kısmi yırtık ve hafif bir şişlik vardır,
instabilite yoktur. İkinci derece burkulmalarda kısmi yırtık, hafif
instabilite ve orta derecede şişlik ve ağrı vardır. Üçüncü derece
burkulmalarda tam yırtık, belirgin şişlik, instabilite ve ağrı
vardır.
Fizik muayenede şişlik ve ekimoz yanı sıra anterior talofibular ve
kalkaneofibular ligaman muayeneleri yapılır. Ön çekmece testi ve
inversiyon stress testleri, deltoid ligaman içinde eversiyon stress
testi yapılır. Ayak dış rotasyon test ile tibia fibula arasında ki
membran test edilir. Kemik bütünlük için topuk vurma ve
sıkıştırma testleri uygulanabilir.
Ayırıcı tanıda kırık olasılığını ortadan kaldırmak için normal
grafiler yararlı olur. MRI iyileşmenin olmadığı veya geciktiği
durumlarda yumuşak dokuyu ve kıkırdağı değerlendirmek için
yararlı olur.
Tedavide eklemi korumaya almak, istirahat, soğuk uygulama,
kompresyon ve elevasyon öncelikle uygulanmalıdır. Üstüne ağırlık
verildiğinde ağrı ortaya çıkıyorsa baston ile destek sağlanmalı,
ağrı geçer geçmez bırakılmalıdır. Ayak bileğinin plantar fleksiyon
sarkıtılmamasının önemi hastaya anlatılmalı bu şekilde anterior
talofibular bağın aşırı gerilmesi önlenmiş olunur.
Rehabilitasyon çalışmaları şişlik ve ağrıyı azaltmaya yönelik
olduğu gibi tekrar burkulmaları önlemek hedefini de taşımalıdır.
Bu amaçlarla elektrik stimülasyon ve ultrason tedavilerin yanında
aşil germe egzersizleri, eklem hareket açıklığını korumayı
amaçlayan egzersizler öncelikli başlanmalıdır. Egzersiz programı
ağrı ve şişlik durumuna göre giderek ağırlaştırılarak
uygulanmalıdır.
Ayak bileği ve ayak bursitleri:
Ayak bileği ve ayaktaki her tendonun bir bursası vardır. Bunların
içinde en bilinenleri aşil tendonu ile kalkaneus arasındaki
retrokalkaneal bursa ve halluks valgus üzerinde bulunan bunyon
bursadır. Genellikle bursaların bulunduğu bölgede ağrı ve
duyarlıkla karşımıza çıkar. Bu nedenle eklemdeki diğer ağrılı
durumlarla ayırıcı tanısı yapmak için bunların anatomik
lokalizasyonlarını iyi bilmek gerekir. Tanı tamamen klinik
muayene bulgularına dayandırılır.
Tedavi başlangıçta soğuk uygulama ile başlar. Ağrı oluşturacak
aktivitelerden kaçınılması istenir. Anestezik ve kortikosteroid
karışımı lokal enjeksiyon yapılabilir ancak enjeksiyon öncesi
bursanın aspirasyonu mutlaka yapılmalı ve sinovyal sıvı
incelenmelidir. Uzun dönem tedavi seçenekleri arasında ayakkabı
seçimi önemlidir. İlgili eklem ve kaslar egzersizlerle
kuvvetlendirilmelidir.
Metatarsalji;
Metatars kemiklerinin başlarının bulunduğu ayağın plantar
yüzündeki ağrıdır. Primer ve sekonder olabilir. Metatarsların
başlarında iç veya dış kaynaklı biyomekanik sorunların
sonucunda yükün artmasına bağlı olarak oluşur. Ayakta aşırı
pronasyon deformitesi, yüksek topuklu veya sivri uçlu ayakkabı
giymek, destek yapısı kötü ayakkabı giymek, obezite, pes planus
biyomekanik nedenler arasında sayılabilir ve primer metatarsalji
nedenleridir. Sekonder metatarsaljiye ise gout, romatoid artrit,
sesamoidit, travma veya stress kırıkları neden olabilir.
Özellikle yürürken ayağın ön tarafındaki ağrı ile karakterizedir.
Hastalar “yürürken ayakkabımın içinde sanki çakıl var “ diyerek
ağrılarını ifade ederler. Fizik muayenede ayak hem yük taşırken
hem de ağırlıksız olarak değerlendirilir. Ayakta şişlik, kitle ve
nasır yönünden inceleme yapılır. Nasırlar aşırı yük binmenin tipik
belirtileridir. Ayak parmakları muayenesinde 2. metatarsalın
uzun birinci metatarsalın kısa olması ( Morton Ayağı)
değerlendirilmelidir. Bu durumda 2. metatarsal normalin
üzerinde yük taşımak durumunda kalır. Metatarsal arkın
değerlendirilmesi yapılmalı ve çökme varsa buna eşlik eden
parmak deformiteleri gözden geçirilmelidir. Ayağın arka kısmı
varus/valgus deformiteleri yönünden değerlendirilmelidir.
Metatars başı ve boynu arasının palpasyonunda ağrı olması bu
bölge bursitlerini (intermetatarsal bursit), metatarsların
kompresyonu ile ağrı oluşması ise Morton Nöromayı düşündürür.
Birinci metatars başının altının palpasyonunda ağrı oluşması
sesamoiditi akla getirmelidir. Sekonder metatarsalji nedenlerinde
( romatoid artrit, gout gibi) ağrı yaygın ve şişliğe eklem sertliği de
eklenmiştir.
Metatarsalji tanısı koyulan hastalar pelvis simetrisi, bacak boyu
uzunluk farkı, skolyoz, kalça, femur ve dizde rotasyon olması, diz
ve ayak bileğinde varus ve valgus deformitesi açısından
değerlendirilmelidir.
Tedavide başlangıçta ağrının azaltılması amacı ile analjezik ve
antiinflamatuar ilaçlar kullanılır. Ayakkabı düzenlenmesi ve
ortotikler özellikle önemlidir. Metatars başı yastıkçıkları,
tabanlıklar ve destekler ayağın durumuna göre verilebilir. Postür
bozuklukları var ise bunlar düzeltilmeye çalışılır. Ayak kaslarının
kuvvetlendirilmesi çalışmaları yapılır.
Morton Nöroma;
İntermetatarsal sinirler ana posterior tibial sinirin kolları olan
medial plantar ve lateral plantar sinirlerin devamıdır.
Tekrarlayan travmalar sonucu 3. intermetatarsal sinirin
“schwann kılıfında” kollejenöz madde birikimi sonucu oluşan
perinöral fibrozis nedeni ile sinirin genişlemesi Morton Nöroma
olarak adlandırılmıştır.
Keskin bıçak batar tarzda ağrı, parestezi, uyuşukluk ve
parmaklarda kramp ile kendini gösterir. Semptomlar genelikle 3.
parmağın 4. parmağın iç tarafına doğru yayılır. Genellikle tek
taraflıdır. Genellikle yürürken veya ayakta dururken ağrılar
artar. Hastalar özellikle araba kullanırken ayağın dorsifleksiyon
pozisyonunda bulunmasının ağrılarını ortaya çıkardığından
yakınırlar. Diğer tipik bir bulgu ağrı olduğunda ayakkabılarını
çıkarıp ayak altlarına masaj yapmalarıdır.
Bu bölgenin palpasyonu oldukça ağrılıdır. 3. ve 4. parmakların
arası ayakta dururken hafif ayrık olarak gözlenebilir. Bu bölgenin
(3. ve 4. parmakların arası) parmaklarla sıkıştırılması ağrıyı
artırır.
Tedavide genellikle ayakkabı düzenlenmesi ve ortotikler
kullanılması yeterli olur. Ağrının devam ettiği durumlarda lokal
analjezik ve steroid injeksiyonları yapılabilir.
Plantar Fasciitis;
Plantar fasya medial kalkaneal tuberesitastan başlayarak
metatars kemiklerinin başlarına ayrı ayrı yapışan çok katlı fibröz
bir aponörozdur. Plantar fasciitis fasyanın özellikle kalkaneusa
yapışma yerinde tekrarlayan mikrotravmalar sonucu oluşan bir
aşırı kullanım yaralanmasıdır. Sporcularda özellikle koşucularda
antrenman programında yapılan değişiklikler sonucu görülür.
Sporcu olmayan kişilerde ise uzun süreli sert zeminde yürüme,
ayakta durma veya merdiven çıkma sonrasında görülür. Pes
planus, pes cavus ve ayakta bulunan arkların sert oluşu, aşırı
pronasyon ve kötü ayakkabı bu duruma katkıda bulunan
olaylardır.
Hastalar ayakların altında özellikle plantar fasyanın kalkaneusa
yapıştığı yerde şiddetli ağrıdan yakınırlar. Ağrı genellikle ayakta
dururken veya sabah uyandığında ilk adımlarda veya uzun süreli
oturmayı takiben kalkıp adım atarken şiddetlidir. Antrenmanın
başlangıcında şiddetli iken egzersiz yaptıkça ağrı azalır.
Muayenede bu bölgenin palpasyonunda ağrı vardır. Baş parmak
dorsifleksiyonu ağrılı olabilir.
Tedavide istirahat, soğuk ve bandaj ilk dönemde uygulanabilir.
Soğuk uygulama özellikle akşamları kişi eve geldiğinde buz masajı
şeklinde uygulanırsa çok yararlı olabilir.
Rehabilitasyon programı plantar fasyanın germe ve
kuvvetlendirilmesine hedeflenmelidir. Gastro-soleus, quadriceps,
hamstring, ve kalça fleksör ve ekstansörleri de bu programın
devamında ele alınmalıdır. Uygun ayakkabı ve ortotikler ayakta
bulunan patolojileri düzeltmek için gereklidir.
Tarsal Tünel Sendromu;
Tibial sinir veya dallarının fleksör retinaculum altında sıkışması
sonucu oluşan bir tuzak nöropatisidir. Tibial sinirin tarsal tünelde
sıkışabilecek dalları medial veya lateral plantar sinir, lateral
plantar sinirin birinci dalı ve medial kalkaneal sinirdir. Tarsal
tünel anatomik olarak fibro-ossöz bir yapıdır. Medial malleolün
hemen arkasından başlar, fleksör retinakulum tavanını yapar,
tabanını ise posterior tibialis, fleksör dijitorum longus ve fleksör
hallusis longus kaslarının tendonları yapar. Diğer tuzak
nöropatileri ile karşılaştırıldığında tarsal tünel sendromu oldukça
ender görülür.
Travma ve post-travmatik değişiklikler, yer işgal eden lezyonların
kompresyonu, sistemik hastalıklar, eklem yapısı veya deformitesi
ile ilişkili biyomekanik nedenler ve idyopatik nedenler etyolojide
yer aldığı düşünülen olaylardır.
Hastalar genellikle ayak tabanında ağrı ve paresteziden
yakınırlar. Ağrı yanıcı tarzda olabilir, kramp veya ayak
tabanında sertlik hissedilmesi de görülen yakınmalardır.
Semptomlar uzun süre ayakta durmak veya yürümekle artar.
Tarsal tünel sendromu genellikle tek taraflıdır.
Fizik muayenede Tinel testi kullanılır. Tibial sinir üzerine
vurmakla tibial sinir boyunca ağrı ve parestezi bulguları
oluşturulur. Baş parmağın ekstansiyonu ve ayak bileğinin pasif
eversiyonu ile de semptomlar oluşturulabilir. İlgili tibial sinir
dallarının duyu muayenesinde azalma saptanabilir. İlerlemiş
olgularda kaslarda atrofi gözlemlenebilir.
Tanıda elektrodiagnostik testler değerlidir. Hem iğne
elektromiyografisi hem de sinir ileti çalışmaları yapılmalıdır.
MRI tünelin anatomik yapısını göstermek yönünden yararlı
olabilir.
Tedavide ağrı ile uğraşmak planlanmalıdır. Eğer biyomekanik
olarak ayakta bir bozukluk varsa ortotiklerle düzeltilmelidir.
Fizik tedavi modaliteleri uygulanabilir (ultrason, iyontoforez
gibi). Egzersizler germe ve kuvvetlendirme egzersizleri şeklinde
düzenlenebilir.