HD.RB.48 AŞİL TENDONU AMELİYATI AYDINLATILMIŞ HASTA

AŞİL TENDONU
AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU: HD.RB.48
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K □ E
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek
zararları hakkında bilgi sahibi olmak, ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında
durdurmak hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi bilgilendirmek ve
onayınızı almak için hazırlanmıştır. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza
verilebilir..
Bu form sizi aşil tendon rüptürü cerrahisi’nin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu
tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu
imzalayınız.
Ortopedi hekimleri tarafından aşil tendon rüptürü için kullanılan değişik teknikler mevcuttur. Primer tamir, çapalar ve iplerini kullanarak yapılan
primer tamir, ayak bileği etrafında bulunan tendonların transfer edilmesi ile yapılan tamir bu konuda kullanılan tekniklerdendir.
Size aşil tendon rüptürü tanısı konulmuş olup; Primer tamir, çapalar ve iplerini kullanarak yapılan primer tamir, ayak bileği etrafında bulunan
tendonların transfer edilmesi ile yapılan tamir tekniklerinden birine cerrahi sırasında karar verilerek uygulanması planlanmıştır.
Amaç; Bu ameliyatların amaçları temel olarak;
1. Ayak bileği hareketlerinin tekrar yapılmasını sağlamak
2. Erken dönemde yük verilmesine ve hasta hareketine izin vermektir.
3. Ayak bileği arkasında oluşabilecek ağrıyı önlemek
Ameliyat yöntemi; Ameliyat genel anestezi veya spinal anestezi altında yapılacaktır. Uygun saha temizliği sonrasında steril koşullarda ayak bileğinizin
arkasından insiziyonla girilerek aşil tendonun uçları bulunacaktır. Daha sonra uçlar sütüre edilcektir. Eğer tendon uçları arasında açıklık kalırsa ve ayak
bileği aşırı plantar fleksiyona zorlanırsa ayak bileği etrafındaki tendonlardan biri alınarak tendon transferi yapılacaktır. Ameliyat sonrasında dren adı
verilen yara yerinde kan toplanmasını engelleyen hortum ve torbalar kullanılabilir. Daha sonra kesilmiş olan dokular yerlerine dilerek ameliyat
tamamlanır. Dikişler 2-3 hafta içerisinde alınmaktadır.
Her cerrahi işlemin olduğu gibi aşil tendon rüptürü cerrahisinin de riskleri vardır ve sizin bu riskleri anlamanız önemlidir. Bireylerin bir cerrahi
müdahaleyi kabul etmeleri o işlemin yarar-zarar dengesine bağlıdır. Aşağıda sayılacak komplikasyonlar hastaların çoğunluğunda gözlenmemekle
beraber bu olası komplikasyonları hekiminizle tartışmalı ve aşil tendon rüptürü cerrahisinin tüm olası sonuçlarını kavradığınızdan emin olmalısınız.
Ameliyat Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kesi yapılırken kanama
2. Dokularda delinme ya da zedelenme
3. Çevre sinir ve damar yapılarında yaralanma ve buna bağlı geçici veya kalıcı fonksiyon bozuklukları
Ameliyat Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Ayakta damar problemlerine bağlı kalıcı veya geçici şişlik
2. Enfeksiyon
3. Eklemde kuvvet kaybı
4. Eklemde hareket kaybı
5. Dikilen aşil tendonunun yeniden kopması
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
1. Ayak bileğinde hareket kaybı, kuvvet kaybı
2. Sürekli ağrı
1. Ben..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru sebebim
olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçlara varmak ve
uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere GÖLHİSAR DEVLET HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve DİĞER SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ ve
UZMAN DOKTORLARI ile birlikte ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
2. Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne olduğu, sebepleri,
rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri sırasında
olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni ve rızam olup olmadığını sormuşlardır. Ben tamamen kendi
rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
3. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi
uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce
değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
4. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde
tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini yada hiç
uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
5. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu başvuruda
bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik durumum/hastamızın
durumu için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan yeni ve teşhis yada
AŞİL TENDONU
AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:AH.RB.48
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:2
tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi cihazların
tatbik edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği
baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik yada
uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde
kullanılmalarını onaylıyorum.
7. Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları, şok,
böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AIDS dahil, erken yada geç dönemde
tespit olunabilecek bulaşıcı hastalık riskinin var olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor; ve lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep
ediyorum.
8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lokal/bölgesel, spinal, epidural/omurilik anestezisi yada genel anestezi ile ağrı
kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave bir risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek
ateş, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölümü içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
9. Tedavi olmamam durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı
olarak, yaygın görüldüğünü bildiğim kansızlık/anemi, menenjit dahil olmak üzere mikrop kapma/enfeksiyon, toplardamar ve akciğerlerde kan
pıhtılaşması, ameliyat yerinde yada ameliyat yerinden uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku ödemi, sara krizi, geçici yada kalıcı organ yada
sistem fonksiyon bozukluğu, iflası yada ölüm gibi olaylarla karşılaşabileceğim bana açık ve anlayabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin hafif
rahatsızlık, kesi-ponksiyon bölgesinde uyuşukluk hissi yada kalıcı nedbe/skar izi yada kemik çıkarılması-eklenmesi sonucu kafada, kollarda yada
bacaklarda yada vücutta şekil bozukluğu, ameliyat yada ponksiyon yerinden beyin suyu gelmesi, baş ağrısı yada uzun süreli/kronik ağrı, ses teli
felci sonucu geçici yada kalıcı ses kaybı, yüz, kaş, diş, işitme, yutkunma, göz ve göz hareketleri, idrar veya büyük abdest kontrolüyle ilgili, yada
kişilikle ilgili geçici yada kalıcı fonksiyon kaybı, bir doku yada organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme yada ömür boyu ilaç yada hormon
kullanma gereksiniminin ortaya çıkması ve uygulamalar sırasında pozisyonlamaya bağlı kısa yada uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler
olduğunu biliyorum ve bu riskleri kabul ediyorum.
10. Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, yada dokunun, yada görüntülerinin yada bunlardan
üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine,
yada üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
11. Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar ameliyat veya
ameliyatlar gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul ediyorum. Bunlar dışında başka merak
ettiğim her konuda soru sorarak bilgi aldım.
12. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah edildi.
Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma ve
değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk
ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar
hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle
onay veriyorum.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda aşil tendon rüptürü cerrahi tedavisi hakkında yeterince bilgilendirildim. İşbu onam formunu içeriği hakkında
aydınlandıktan sonra, özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim ………………………………. ve ekibinin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında cerrahi veya
invaziv girişimin üzerimde / temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 2 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □
Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi: NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir. Diğeri hasta dosyasına konulur.
Bir nüshasını teslim aldım. Hasta adı soyadı:
İmza: